код мкб hellp синдром

HELLP-синдром

HELLP-синдром — тяжелое осложнение беременности, для которого характерна триада признаков: гемолиз, повреждение печеночной паренхимы и тромбоцитопения. Клинически проявляется быстро нарастающей симптоматикой — болями в области печени и в животе, тошнотой, рвотой, отеками, желтушностью кожи, повышенной кровоточивостью, нарушением сознания вплоть до комы. Диагностируется на основании общего анализа крови, исследования ферментной активности и состояния гемостаза. Лечение предполагает экстренное родоразрешение, назначение активной плазмозамещающей, гепатостабилизирующей и гепатопротекторной терапии, препаратов, нормализующих гемостаз.

МКБ-10

Общие сведения

Хотя в последние годы HELLP-синдром наблюдается нечасто, он в 4-12% случаев осложняет течение тяжелых гестозов и при отсутствии адекватного лечения отличается высокими показателями материнской и детской смертности. Синдром как отдельная патологическая форма впервые был описан в 1954 году. Название расстройства образовано первыми буквами терминов, определяющих ключевые проявления заболевания: H – hemolysis (гемолиз), EL – elevated liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), LP – low level platelet (тромбоцитопения).

Синдром HELLP обычно возникает в 3-м триместре беременности на 33-35 неделе. В 30% случаев он развивается на 1-3 сутки после родов. По результатам наблюдений, группу риска составляют светлокожие беременные старше 25 лет с выраженными соматическими расстройствами. С каждой последующей беременностью вероятность развития заболевания возрастает, особенно если речь о вынашивании двух и более плодов.

Причины

На сегодняшний день этиология расстройства окончательно не определена. Специалистами в сфере акушерства и гинекологии предложено более 30 теорий возникновения этой острой акушерской патологии. Вероятнее всего, она развивается при сочетании ряда факторов, усугубляемых течением гестоза. Некоторые авторы рассматривают беременность как один из вариантов аллотрансплантации, а синдром HELLP как аутоиммунный процесс. В числе наиболее частых причин заболевания называют:

Патогенез

Пусковым моментом в развитии HELLP-синдрома становится уменьшение выработки простациклина на фоне аутоиммунной реакции, возникшей вследствие воздействия антител на клеточные элементы крови и эндотелий. Это приводит к микроангиопатическим изменениям внутренней оболочки сосудов и высвобождению плацентарного тромбопластина, который поступает в кровоток матери. Параллельно с повреждением эндотелия возникает спазм сосудов, провоцирующий ишемию плаценты. Следующим этапом патогенеза синдрома HELLP становится механическое и гипоксическое разрушение эритроцитов, которые проходят через спазмированное сосудистое русло и подвергаются активной атаке антител.

На фоне гемолиза усиливается адгезия и агрегация тромбоцитов, снижается их общий уровень, кровь сгущается, возникает множественный микротромбоз с последующим фибринолизом, развивается ДВС-синдром. Нарушение перфузии в печени приводит к формированию гепатоза с некрозом паренхимы, образованием субкапсулярных гематом и повышением уровня ферментов в крови. Из-за спазма сосудов повышается артериальное давление. По мере вовлечения в патологический процесс других систем нарастают признаки полиорганной недостаточности.

Классификация

Единая систематизация форм HELLP-синдрома пока отсутствует. Некоторые зарубежные авторы предлагают при определении варианта патологического состояния учитывать данные лабораторных исследований. В одной из существующих классификаций выделяют три категории лабораторных показателей, которые соответствуют скрытым, подозреваемым и явным признакам внутрисосудистой коагуляции. Более точным является вариант, основанный на определении концентрации тромбоцитов. По этому критерию различают три класса синдрома:

Симптомы

Начальные проявления заболевания неспецифичны. Беременная или роженица жалуется на болезненность в эпигастрии, области правого подреберья и брюшной полости, головную боль, головокружение, чувство тяжести в голове, болезненные ощущения в области мышц шеи и плечевого пояса. Нарастает слабость и быстрая утомляемость, ухудшается зрение, возникает тошнота и рвота, отечность.

Клиническая симптоматика очень быстро прогрессирует. По мере усугубления состояния в местах инъекций и на слизистых формируются участки геморрагий, кожа становится желтушной. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания. При тяжелом течении заболевания возможны судорожные припадки, появление крови в рвотных массах. В терминальных стадиях развивается коматозное состояние.

Осложнения

Для синдрома HELLP характерны полиорганные нарушения с декомпенсаций основных жизненных функций организма. Почти в половине случаев заболевание осложняется ДВС-синдромом, у каждой третьей пациентки возникают признаки ОПН, у каждой десятой — отек мозга или легких. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит и легочный дистресс-синдром.

В послеродовом периоде возможно профузное маточное кровотечение с геморрагическим шоком. В редких случаях у женщин с HELLP-синдромом отслаивается клетчатка, возникает геморрагический инсульт. У 1,8% пациенток выявляются субкапсулярные гематомы печени, разрыв которых обычно приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению и гибели беременной или роженицы.

Синдром HELLP представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Если патология развивается у беременной, возрастает вероятность преждевременных родов или отслойки плаценты с коагулопатическим кровотечением. В 7,4-34,0% случаев плод погибает внутриутробно. Практически у трети новорожденных отмечается тромбоцитопения, приводящая к кровоизлияниям в мозговую ткань и последующим неврологическим расстройствам.

Часть детей рождается в состоянии асфиксии или с респираторным дистресс-синдромом. Серьезным, хотя и нечастым осложнением заболевания становится некроз кишечника, выявляемый у 6,2% младенцев.

Диагностика

Подозрение на развитие у пациентки синдрома HELLP является основанием для экстренного выполнения лабораторных анализов, верифицирующих поражение системы гемостаза и печеночной паренхимы. Дополнительно обеспечивается контроль основных жизненных параметров (частоты дыхания, температуры пульса, артериального давления, которое повышено у 85% больных). Наиболее ценными в диагностическом плане являются следующие виды обследований:

Следует отметить, что типичные лабораторные признаки синдрома HELLP могут отклоняться от нормативных показателей неравномерно, в таких случаях говорят о вариантах заболевания — ELLP-синдроме (отсутствует гемолиз эритроцитов) и HEL-синдроме (содержание тромбоцитов не нарушено). Для экспресс-оценки состояния печени проводят ее ультразвуковое исследование.

Поскольку при тяжелых формах заболевания нарушается функция почек, уменьшение суточного количества мочи, появление протеинурии и повышение содержания в крови азотистых веществ (мочевины, креатинина) считается прогностически неблагоприятным фактором. С учетом патогенеза заболевания рекомендованы ЭКГ, УЗИ почек, исследование глазного дна. В дородовом периоде для мониторинга состояния плода, гемодинамики плода и матери выполняют КТГ, УЗИ матки, допплерометрию.

Дифференциальная диагностика

HELLP-синдром необходимо дифференцировать от тяжелого течения гестозов, жирового гепатоза беременных, вирусных и лекарственных гепатитов, наследственной тромбоцитопенической пурпуры и гемолитического уремического синдрома. Дифференциальную диагностику также проводят с внутрипеченочным холестазом, синдромами Дабина-Джонсона и синдрома Бадда-Киари, системной красной волчанкой, цитомегаловирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом и другими патологическими состояниями.

С учетом серьезности прогноза заболевания в последнее время отмечается его гипердиагностика. В сложных клинических случаях к диагностическому поиску привлекают гепатолога, невропатолога, окулиста, инфекциониста и других специалистов.

Лечение HELLP-синдрома

Врачебная тактика при выявлении заболевания у беременной направлена на прерывание беременности в течение 24 ч от момента постановки диагноза. Пациенткам со зрелой шейкой матки рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути, однако чаще в экстренном порядке выполняется кесарево сечение под эндотрахиальным наркозом с применением негепатотоксичных анестетиков и продленной ИВЛ. На этапе интенсивной предоперационной подготовки за счет введения свежезамороженной плазмы, кристаллоидных растворов, глюкокортикоидов, ингибиторов фибринолиза максимально стабилизируется состояние женщины, по возможности компенсируются нарушенные полиорганные нарушения.

Комплексная медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию ангиопатий, микротромбозов, гемолиза, воздействие на различные звенья патогенеза, восстановление функции печени, других органов и систем, активно продолжается в послеоперационном периоде. Для лечения синдрома, профилактики или устранения его возможных последствий рекомендованы:

С учетом показателей гемодинамики пациенткам с синдромом HELLP проводят индивидуализированную гипотензивную терапию, дополненную спазмолитиками. Для предотвращения возможных инфекционных осложнений используют антибиотики за исключением аминогликозидов, которые обладают гепато- и нефротоксичным действием. По показаниям назначают ноотропные и церебропротекторные лекарственные средства, витаминно-минеральные комплексы. При возникновении проявлений острой почечной недостаточности в зависимости от выраженности расстройств выполняют плазмаферез и гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Прогноз HELLP-синдрома всегда серьезный. В прошлом летальность при заболевании достигала 75%. В настоящее время благодаря своевременной диагностике и патогенетическим методам терапии материнскую смертность удалось снизить до 25%. В профилактических целях повторнородящим женщинам с хроническими соматическими заболеваниями рекомендуется ранняя постановка на учет в женскую консультацию и постоянное наблюдение акушера-гинеколога.

При обнаружении признаков гестоза важно тщательное выполнение назначений лечащего врача, нормализация диеты, соблюдение режима сна и отдыха. Быстрое ухудшение состояния беременной с возникновением симптоматики тяжёлой эклампсии и преэклампсии является показанием к экстренной госпитализации в акушерский стационар.

Источник

HELLP-синдром

Рубрика МКБ-10: O14.2

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

В 10-20% HELLP-синдром не сопровождается артериальной гипертензией и протеинурией, что еще раз свидетельствует о более сложных механизмах его формирования. Избыточная прибавка массы тела и отеки предшествуют развитию HELLP-синдрома у 50% беременных. HELLP-синдром относится к одному из самых тяжелых вариантов поражения печени и острой печеночной недостаточности, связанной с беременностью: перинатальная смертность достигает 34%, а летальность у женщин до 25%.

Этиология и патогенез [ править ]

— нарушение тонуса и проницаемости сосудов (вазоспазм, капиллярная утечка);

— активация нейтрофилов, дисбаланс цитокинов (увеличены IL-10, IL-6-рецептор, и TGF- β3, а CCL18, CXCL5, и IL-16 значительно уменьшены);

— отложение фибрина и микротромбообразование в сосудах микроциркуляции;

— увеличение ингибиторов активаторов плазминогена (PAI-1);

— нарушение метаболизма жирных кислот [дефицит длинной цепи 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD)], характерное для жирового гепатоза. Огромное значение в развитии HELLP-синдрома имеет антифосфолипидный синдром и другие варианты тромбофилий, различные генетические аномалии, играющие роль и в развитии преэклампсии. В целом, выявлено 178 генов, которые относятся к преэклампсии и HELLP-синдрому.

HELLP-синдром может повториться в последующей беременности с частотой 19%.

Клинические проявления [ править ]

HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. HELLP-синдром в 30% случаев проявляется в послеродовом периоде.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов.

Первоначальные проявления неспецифичны и включают:

— головную боль, чувство тяжести в голове;

— слабость и утомление;

— мышечные боли в области шеи и плеч;

— боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье или диффузные.

— кровоизлияния в местах инъекций;

— рвота содержимым, окрашенным кровью;

— желтуха и печеночная недостаточность;

Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. HELLP-синдром может проявляться:

— клинической картиной тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности;

В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения.

HELLP-синдром: Диагностика [ править ]

Помимо определения АСТ и АЛТ к ранним признакам поражения печени относится определение глутатион S-трансферазы (GST-a1 или a-GST).

К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома относится тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома.

Дифференциальный диагноз [ править ]

HELLP-синдром: Лечение [ править ]

Клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым различным вариантам течения. Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом.

Заместительная терапия компонентами крови (СЗП, криопреципитат, эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, рекомбинантный VII фактор, концентрат протромбинового комплекса) потребуется в 32-93% случаев пациенток с HELLP-синдромом, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. Абсолютным показанием для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами) свертывания крови является сумма баллов по шкале диагностики явного ДВС-синдрома более 5 баллов.

При развитии коагулопатического кровотечения показана терапия антифибринолитиками (транексамовая кислота 15 мг/кг.) Применение гепарина противопоказано. При количестве тромбоцитов более 50-10х10 9 /л и отсутствии кровотечения профилактически тромбоцитарная масса не переливается. Показания к трансфузии тромбоцитарной массы возникают при количестве тромбоцитов менее 20х10 9 /л и предстоящем родоразрешении. Для восстановления синтеза факторов протромбинового комплекса в печени используется витамин К 2-4 мл.

Для остановки кровотечения используются преимущества факторов концентратов факторов свертывания:

— возможность немедленного введения, что позволяет опередить введение эффективной дозы свежезамороженной плазмы (15 мл/кг) практически на 1 час;

— иммунологическая и инфекционная безопасность;

— уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).

— снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

При развитии массивного внутрисосудистого гемолиза инфузионная терапия имеет свои особенности, изложенные ниже.

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При развитии артериальной гипотонии начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (модифицированного желатина) в объеме 500-1000 мл, а далее и инфузия норадреналина 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин или дофамина 5-15 мкг/кг/ч для поддержания систолического АД более 90 мм рт.ст.

В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза. При подтверждении олигурии (темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) нарастании уровня креатинина в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25% (или уже развития почечной дисфункции и недостаточности) необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сутки и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

Метод анестезии при родоразрешении

При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100-10 9 ), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, используя такие препараты как кетамин, фентанил, севофлуран.

Источник

Болезни печени, связанные с беременностью

Общая информация

Краткое описание

В данном протоколе рассматриваются следующие заболевания/состояния, связанные с беременностью:
· неукротимая рвота беременных;
· внутрипеченочный холестаз беременных;
· острая жировая дистрофия печени беременных;
· HELLP-синдром.

Внутрипеченочный холестаз беременных – доброкачественный холестаз неясной этологии, возникающий во втором и третьем триместрах (чаще после 30 недели), очень редко в первом триместре и характеризующийся зудом, который ощущается на любых участках тела, но чаще на подошвах и ладонях, особенно в ночное время.
Примечание*: Частота ВХБ: 1случай на 2000-6000 беременностей.

HELLP-синдром – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во втором-третьем триместрах беременности и в послеродовом периоде, характеризующееся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов, уменьшением количества тромбоцитов, и приводящее к развитию острой печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, разрывам печени и гематомам различной локализации. Аббревиатура HELLP включает: Нemolysis (гемолиз), Еlevated Liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low Plateles (уменьшение количества тромбоцитов).
Примечание*: Частота HELLP: 1-6 случаев на 1 000 беременных.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
O21	Чрезмерная рвота беременных	–	–
O21.1	Чрезмерная или тяжёлая рвота беременных с нарушениями обмена веществ	–	–
O21.2	Поздняя рвота беременных	–	–
О26.6	Внутрипеченочный холестаз беременных	–	–
О26.6	Острая жировая дистрофия печени беременных	–	–
O14.2	HELLP-синдром	–	–
O80	Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение	–	–
O82.0	Проведение элективного кесарева сечения. Повторное кесарево сечения БДУ	–	–
O82.1	Проведение срочного кесарева сечения	–	–
O82.2	Проведение кесарева сечения с гистерэктомией	–	–
O82.8	Другие одноплодные роды путем кесарева сечения	–	–
O82.9	Роды путем кесарева сечения неуточненного	–	–
O04	Медицинский аборт	–	–

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, акушеры-гинекологи, инфекционисты.

Категория пациентов: Беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация НРБ

Симптомы	Легкая	Средняя	Тяжелая
Аппетит	умеренно снижен	выраженно снижен	отсутствует
Тошнота	умеренная	значительная	постоянная, мучительная
Саливация	умеренная	выраженная	густая вязкая
Частота рвоты (в сутки)	3-5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса	80-90	90-100	свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм.рт.ст.	110-100 мм.рт.ст.	менее 100 мм. рт. ст.
Удержание пищи	в основном удерживают	частично удерживают	не удерживают
Снижение массы тела	1-3 кг (до 5% от исходной массы)	3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы)	более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
Головокружение	редко	у 30-40% больных (выражено умеренно)	у 50-60% больных (выражено значительно)
Субфебрилитет	норма	наблюдается редко	у 35-80% больных
Желтушность склер и кожи	отсутствует	у 5-7% больных	у 20-30% больных
Гипербилирубинемия	отсутствует	21-40 мкмоль/л	выше 40 мкмоль/л
Сухость кожи	-/+	++	+++
Стул	норма	один раз в 2-3 дня	задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	менее 700 мл
Ацетонурия	отсутствует	периодически у 20-50%	у 70-100%

не было	1 час и меньше	2-3 часа	4-6 часов	более 6 часов
1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов

7 или более раз	5-6 раз (4)	3-4 раза (3)	1-2 раза (2)	не было
5 баллов	4 балла	3 балла	2 балла	1 балл

Не было	1-2 раза	3-4 раза	5-6 раз	7 раз или больше времени
1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов

Оценка тошноты и рвоты во время беременности:

Степень	Баллы
Легкая тошнот/рвота	≤6 баллов
Умеренная	7-12 баллов
Выраженная	≥13 балов

Факторами риска НРБ являются:
· НРБ в анамнезе;
· гипертиреоз;
· психические расстройства;
· СД;
· высокий ИМТ;
· плод женского пола;
· Нр-инфекция (требует дальнейшего изучения);

Классификация ВХБ: общепринятой классификации ВХБ не существует.
Факторами риска ВХБ являются:
· холестаз на фоне приема контрацептивов в анамнезе;
· семейный анамнез ВХБ;
· многоплодная беременность.

Классификация ОЖДБП: общепринятой классификации ОЖДПБ не существует.
Факторами риска ОЖДПБ являются:
· анамнез ОЖДПБ при предшествующей беременности;
· анамнез нарушения окисления ЖК и синдрома Reye у детей;
· старший возраст;
· многоплодная беременность;
· преэклампсия;
· плод мужского пола;
· низкий ИМТ;
· прием НПВП.

Классификация HELLP-синдрома: общепринятой классификации HELLP-синдрома не существует.
Факторами риска HELLP-синдрома являются:
· первородящие пациентки старшего возраста;
· наличие преэклампсии;
· многоплодная беременность;
· многоводие;
· семейный анамнез преэклампсии, сахарного диабета, артериальной гипертонии.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

При беременности происходит ряд нормальных физиологических и биохимических изменений (Таблица 1), которые следует иметь ввиду при интерпретации результатов обследования.

Анатомические, физиологические и биохимические изменения при нормальной беременности:

Повышение	Снижение	Без изменений
· ОЦК, сердечный выброс; · ЩФ (за счет плацентарной функции); · Факторы свертывания; · 5’ нуклеотидаза	· Сократимость ЖП; · Hb; · Ht; · Мочевая кислота; · Альбумин; · Общий белок; · Антитромбин III	· Объем и размеры печени; · Печеночный кровоток; · АЛТ, АСТ; · ГГТП; · Билирубин; · ПВ

До беременности	1 триместр	2 триместр	3 триместр	Послеродовый период
Предсуществующие	ХВГ, ПБЦ, ПСХ, АИГ, БВК, НАСГ, АСГ (в том числе ЦП в их исходе), синдром Бадда-Киари и другие сосудистые заболевания
Острые, не связанные с беременностью	ОВГ, ЖКБ с клиническими проявлениями, лекарственно-индуцированный гепатит, острый алкогольный гепатит
Связанные с беременностью	Неукротимая рвота беременных	—	—	—
	—	(Пре) эклампсия –HELLP
	—	—	Острая жировая дистрофия печени беременных
—	—	Внутрипеченочный холестаз беременных		—

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Нозология	Перечень основных мероприятий	Перечень дополнительных мероприятий
НРБ	• ОАК+тромбоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор, магний); • КОС; • анализ мочи на определение кетоновых тел; • УЗИ ОБП; • ЭКГ	• глюкоза крови/мочи; • острофазовые показатели (СРБ); • БАК: панкреатическая амилаза; • НbA1C; • тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ; • маркеры ВГ: Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA (качественный), ПЦР HВV DNA (качественный); • диастаза мочи; • копрограмма; • эластаза кала; • кал на скрытую кровь; • бактериологическое исследование кала; • ЭГДС; • УЗИ щитовидной железы; • УЗДГ сосудов шеи и головы; • ЭЭГ; • МРТ ОБП; • МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
ВХБ	• ОАК+тромбоциты; • БАК: ЩФ, ГГТП, альбумин; • МНО; • УЗИ ОБП.	• ретикулоциты; • ОАМ; • БАК: глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак; • желчные кислоты; • коагулограмма (ПВ, фибриноген); • маркеры ВГ: Anti-HAV IgM, Anti-HEV IgM, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA (качественный); • ПЦР HВV DNA (качественный); • ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA; • Ig M, Ig G; • АМА, AMA-M2, рANCA; • прямая проба Кумбса; • МРТ в холангиорежиме (MRCP); • МРТ ОБП; • ЭГДС.
ОЖДПБ	• ОАК+тромбоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ, амилаза, креатинин, мочевина, глюкоза, аммиак); • КЩС; • коагулограмма; • УЗИ ОБП.	• Ig E; • ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA; • АМА, AMA-M2; • Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA(качественный); • ПЦР HВV DNA (качественный); • ОАМ; • суточная протеинурия; • УЗИ плевральных полостей; • LBx.
HELLP-синдром	• ОАК+тромбоциты, ретикулоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ; • коагулограмма; • УЗИ ОБП.	• прямая проба Кумбса; • ОАМ; • суточная протеинурия; • LBx.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии диагноза
Неосложненная тошнота и рвота (в более чем 50% случаев, НРБ – в 0,5-1,5%)

Наличие рвоты как общего симптома• ОАК+тромбоциты
• БАК: АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор, магний, альбумин;
• кетоны мочи.

• рвота реже 5 раз в сутки;
• отсутствие электролитно-метаболических нарушений;
• отсутствие кетонов в моче;
• отсутствие дегидратации, потери весаХГ, ЯБ• ОАК+ тромбоциты;
• кал на скрытую кровь;
• ЭГДС;
• консультация хирурга.• Наличие эндоскопического/морфологического изменения СОЖ и ДПКИнфекционый гастроэнтерит• ОАК+
тромбоциты;
• острофазовые показатели (СРБ);
• копрограмма;
• бактериологическое исследование кала;
• консультация инфекциониста.• острое начало;
• признаки интоксикации;
• диарейный синдром;
• обнаружение патогенных микроорганизмов в кале.ВГ• ОАК+
тромбоциты;
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM ;
— Anti-HEV Ig M ;
— Anti-HCV;
— HBsAg.
• ПЦР HCV RNA
(качественный);
• ПЦР HВV DNA
(качественный);
• УЗИ ОБП• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатита

Гипертиреоз• тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ;
• УЗИ щитовидной железы;
• консультация эндокринолога• ↓ ТТГ;
• ↑Антител к ТТГ;
• ↑Т4 свободного;
• на УЗИ ЩЖ наличие гиперваскуляризации и повышения объема щитовидной железыДиабетический кетоацидоз• глюкоза крови/мочи;
• НbA1C;
• КОС;
• анализ мочи на определение кетоновых тел;
• консультация эндокринолога.• наличие СД в анамнезе;
• гипергликемия;
• ↑ НbA1C;
• глюкозурия;
• кетонурия.Мигрень• ЭЭГ;
• МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника;
• УЗДГ сосудов шеи и головы;
• консультация офтальмолога, невропатолога.• наличие характерной клинической картины (гемикрании) при отсутствии органической патологииПанкреатит• ОАК+тромбоциты;
• БАК: панкреатическая амилаза, электролиты;
• диастаза мочи;
• эластаза кала;
• копрограмма;
• УЗИ ОБП;
• МРТ ОБП.• болевой синдром;
• стеаторея, креаторея;
• на УЗИ/МРТ ОБП: увеличение поджелудочной железы, наличие кист, кальцинатов, ГПП более 2 см, гетерогенность паренхимы ПЖ, повышение эхогенности стенки протоков, неровность
контуров.

Дифференциальный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии диагноза
Дерматит	Наличие кожного зуда как общего симптома

• БАК: АЛТ, АСТ;
• ЩФ, ГГТП, общий билирубин;
• МНО;
• консультация дерматолога.· наличие кожного зуда, следов расчесов при отсутствии изменений ФППВГ• Маркеры ВГ:
o Anti-HAV IgM;
o Anti-HEV Ig M;
o Anti-HCV;
o HBsAg.
• ПЦР HCV RNA
(качественный);
• ПЦР HВV DNA (качественный);
• УЗИ ОБП.• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатитаЖКБ• ОАК+ тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин;
• УЗИ ОБП;
• консультация хирурга.• наличие ультразвуковых признаков конкрементов в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках на УЗИ ОБПОЖДПБ

• ОАК+тромбоциты;
• ОАМ;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак;
• Коагулограмма (ПВ, фибриноген);
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM ;
— Anti-HEV Ig M ;
— Anti-HCV ;
— HBsAg.
• УЗИ ОБП;
• МРТ ОБП.

• превалируют симптомы интоксикации при исключении маркеров ВГ и других причин ↑ ФПП;
• ↑ АСТ, АЛТ (300-500 МЕ/л);
• ↑ билирубина (обычноАИГ• БАК: АЛТ, АСТ;
• Ig G;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA.• ↑ трансаминаз;
• ↑ IgG;
• наличие специфических аутоантител.ПБХ• БАК: ЩФ, ГГТП;
• Ig M;
• АМА, AMA-M2.• ↑ ЩФ, ГГТП, Ig M;
• наличие АМА/АМА-М2ПСХ• БАК: ЩФ, ГГТП;
• Ig M, Ig G;
• рANCA;
• МР-энтерография
• (MRCP).• ↑ ЩФ, ГГТП;
• наличие ANCA;
• наличие стриктур желчных протоков по данным МР-энтерографии (MRCP).Гемолитическая анемия• ОАК+тромбоциты;
• БАК: билирубин по фракциям;
• ретикулоциты;
• проба Кумбса;
• консультация гематолога.• ретикулоцитоз;
• положительная проба Кумбса.

Дифференциальный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии диагноза
ЛИПП (вызванные Парацетамолом и другими препаратами)

Наличие цитолиза как общего синдрома

• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин по фракциям;
• Ig E;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA;
• АМА, AMA-M2;
• Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV HBsAg;
• ПЦР HCV RNA (качественный);
• ПЦР HВV DNA (качественный).• недавний прием гепатотоксичных препаратов в анамнезе;
• исключение других заболеваний, вызвавших цитолиз.

HELLP-синдром• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ;
• коагулограмма;
• ОАМ;
• суточная протеинурия.

• ↓ Hb;
• шистоциты, эхиноциты в мазке;
• ↑ непрямой фракции билирубина;
• АСТ > 70 МЕ/л;
• Тц 600 МЕ/л;
• нарушения коагуляции;
• протеинурия (87%)Эклампсия, преэклампсия

• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ;
• ОАМ;
• суточная протеинурия.

• развивается после 20-ой недели беременности;
• стойкое повышение АД;
• отеки;
• протеинурия.Синдром Reye у взрослых

• БАК: АЛТ, АСТ, общий билирубин, ЩФ, аммиак, глюкоза, альбумин;
• коагулограмма.• Через 5-6 дней после начала вирусного заболевания;
• в анамнезе — приём ацетилсалициловой кислоты или АСК-содержащих препаратов;
• нормальный уровень билирубина, ЩФ.ВГ• ОАК+тромбоциты;
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM;
— Anti-HEV Ig M;
— Anti-HCV;
— HBsAg.
• ПЦР HCV RNA;
(качественный);
• ПЦР HВV DNA
(качественный);
• УЗИ ОБП.• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатитаАИГ• БАК: АЛТ, АСТ;
• Ig G;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA.• ↑ трансаминаз;
• ↑ IgG;
• наличие специфических аутоантител.

• ОАК+тромбоциты;
• УЗИ/КТ ОБП, малого таза;
• диагностическая лапараскопия;
• консультация хирурга;
• консультация акушера-гинеколога;
• консультация уролога.• положительные симптомы раздражения брюшины;
• острофазовые показатели;
• на УЗИ/КТ ОБП, малого таза утолщение червеобразного отростка более 6мм, наличие кальцификатов или копролитов в просвете в сочетании с признаками периаппендикулярного воспаления.ЖКБ• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин;
• УЗИ ОБП;
• консультация хирурга.• наличие ультразвуковых признаков конкрементов в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках на УЗИ ОБПГематома• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ;
• коагулограмма;
• КТ/МРТ ОБП.• визуализация гематомы посредством УЗИ ОБП,
КТ/МРТ ОБПОЖДПБ• ОАК+тромбоциты;
• ОАМ;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак;
• коагулограмма (ПВ, фибриноген);
• маркеры ВГ:
— Anti-HAV IgM;
— Anti-HEV Ig M ;
— Anti-HCV;
— HBsAg.
• УЗИ ОБП;
• МРТ ОБП.

• превалируют симптомы интоксикации при исключении маркеров ВГ и других причин ↑ ФПП.
• ↑ АСТ, АЛТ (300-500 МЕ/л);
• ↑ билирубина (обычноИммунная и тромботическая ТЦПП

• ОАК+тромбоциты;
• БАК: Общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЩФ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ЛДГ, глюкоза, С– реактивный белок;
• коагулограмма;
• прямая проба Кумбса;
• миелограмма;
• иммунологическое
исследование ;
• гистологическое
исследование биоптата (селезенка, лимфоузел, гребень подвздошной кости);
• УЗИ ОБП;
• консультация невропатолога

• тромбоцитопения вплоть до единичных при нормальном или даже ↑ уровне мегакариоцитов;
• морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых голубых клеток, также их пойкилоцитоз и уменьшение отростчатых форм тромбоцитов;
• анемия при значительных кровотечениях;
• миелограмма:↑ количества
мегакариоцитов, отсутствие или малое количество свободно лежащих тромбоцитов, отсутствие других изменений (признаков роста опухоли) в костном мозге;
• не характерны признаки гипокоагуляция;
• иммунологическое исследование: обнаружение в крови антитромбоцитарных тромбоцитоассоцированных(TpA-IgG)антител;
• При тромботической ТЦПП:
— наличие неврологической симптоматики;
— образование множественных тромбов.
• суставной синдром;
• кепатоспленомегалия.Гемолитический уремический синдром• ОАК+тромбоциты;
• БАК: Креатинин, мочевина, электролиты, общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, С-реактивный белок, ЛДГ;
• коагулограмма;
• КОС;
• ANA, ENA, ANCA,
антитела к двуцепочечной ДНК;
• проба Реберга-Тареева;
• УЗИ почек.• гиперкалиемия;
• гипонатриемия;
• ↑ креатинина;
• ↓ СКФ;
• ↑ мочевины;
• ↑ ЛДГ.

СКВ• ОАК+тромбоциты;
• ОАМ;
• БАК: Общий белок, альбумин, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, С-реактивный белок, холестерин, креатинин, глюкоза, сывороточное железо;
• коагулограмма;
• ANA, Антитела к одноцепочечной, двуцепочечной ДНК;
• С3-С4 компоненты комплимента;
• волчаночный антикоагулянт;
• антитела к фосфолипидам;
• антитела к кардиолипину.• соответствует большим и малым критериям диагностики согласно соответствующему протоколу

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral))

Гидралазин (Hydralazine)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доксиламин (Doxylamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Колестирамин (Colestyramine)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Ондансетрон (Ondansetron)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Плазма свежезамороженная

Прометазин (Promethazine)

Ретинол (Retinol)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Триметобензамид (Trimethobenzamide)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения предусматривает режимные мероприятия, немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозные методы лечения болезней печени, связанных с беременностью, представлены.

Немедикаментозные методы лечения болезней печени, связанных с беременностью:

Нозология	Немедикаментозные методы лечения
НРБ	• Исключение триггеров (ароматы, парфюмерия, курение, приготовление пищи, определенная пища: острая, соленая, жирная) (УД А) [1,9,12]; • Физиологический покой ЖКТ (УД А) [1,4, 8, 9,12]; • Дробное питание с ограничением жира (УД В) [1,4, 8, 9,12]; • Имбирь (УД В) [1,9,12]; • Акупунктура (УД С) [1,9,12]; • Сапплементация мультивитаминами (УД С) [1, 4, 8, 9,12].
ВХБ	• Тщательный фетальный мониторинг (УД А) [4,6,8,12]
ОЖДПБ	• Тщательный фетальный мониторинг (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17]
HELLP-синдром	• Тщательный фетальный мониторинг (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]

Медикаментозные методы лечения:
При назначении лекарственных препаратов при беременности следует знать их класс безопасности (категории FDA).

Категории FDA для лекарственных средств, при беременности [http://www.fda.gov/]

Категории	Интерпретация лекарственного средства
A	• Контролируемые исследования на животных и беременных женщинах не выявили риск в 1 триместре и возможный вред для плода в последующем
B	• Исследования на животных не выявили риск для плода, но контролируемые исследования на беременных женщинах не проводились; • Исследования на животных выявили нежелательные явления, которые не подтвердились в контролируемые исследования на беременных женщинах
C	• Исследования на животных выявили нежелательные явления, а контролируемые исследования на беременных женщинах не проводились; • Исследования на животных и людях отсутствуют; • Препараты назначают только в случае превышения пользы над риском
D	• Выявлены потенциальные риски для плода, но польза превышает риск при жизнеугрожающих состояниях
X	• Исследования на животных и людях выявили аномалии плода; • Препараты противопоказаны

Нозология	Медикаментозые методы лечения
НРБ	1 линия	• пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12]
	2 линия	• прометазин 12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12]
ВХБ	• УДХК 1 г/сутки; • холестирамин 10-12 г/сутки (менее эффективен, применять с осторожностью, может вызвать коагулопатию у новорожденного) (УД В) [4,6,8,12]; • сапплементация жирорастворимыми витаминами A, D, E и K, особенно при назначении холестирамина (УД В) [4,6,8,12].
ОЖДПБ	• лечение проводится в условиях стационара (пункт 12.4.4 настоящего протокола) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12]
HELLP-синдром	• лечение проводится в условиях стационара (пункт 12.4.5 настоящего протокола) (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]

НРБ	• консультация хирурга с целью исключения осложнений ЯБ; • консультация эндокринолога с целью исключения гипертиреоза, диабетического кетоацидоза; • консультация инфекциониста с целью исключения инфекционного; • гастроэнтерита, ВГ; • консультация невропатолога, офтальмолога с целью исключения мигрени.
ВХБ	• консультация дерматолога с целью исключения дерматита; • консультация гематолога с целью исключения гемолитической анемии; • консультация хирурга с целью исключения ЖКБ; • консультация инфекциониста с целью исключения В.
ОЖДПБ	• консультация инфекциониста с целью исключения ВГ; • консультация акушера-гинеколога с целью исключения кровотечений из влагалища.
HELLP-синдром	• консультация хирурга с целью исключения ЖКБ, аппендицита, осложнений ЯБ; • консультация инфекциониста с целью исключения ВГ; • консультация гематолога с целью исключения иммунной и тромботической ТЦПП; • консультация ревматолога с целью исключения СКВ; • консультация акушера-гинеколога при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменорею, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты; • консультация уролога с целью дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей; • консультация невропатолога с целью исключения неврологических проявлений тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Нозология	Профилактические мероприятия
НРБ	• сапплементация витаминами (УД С) [1,9,12]
ВХБ	• не предусматриваются (УД В) [4,6,8,12]
ОЖДПБ	У беременных с факторами риска ОЖДПБ: • диета с низким содержанием жира (УД С) [4, 6, 8]; • недопустимость голодания (УД В) [4, 6, 8]
HELLP-синдром	• не предусматриваются (УД С) [4, 8, 12, 14, 18]

НРБ	• уменьшение кратности или исчезновение рвоты (нормализация ФПП, электролитно-метаболических нарушений, исчезновения кетонурии); • рождение жизнеспособного ребенка.
ВХБ	• исчезновение/уменьшение кожного зуда, желтухи, нормализации показателей ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, желчных кислот; • рождение жизнеспособного ребенка.
ОЖДПБ	• нормализация ФПП, регрессия показателей печеночной недостаточности; • регрессия/исчезновение симптомов/выздоровление; • рождение жизнеспособного ребенка.
HELLP-синдром	• купирование гемолиза, нормализация ФПП, тромбоцитов; • регрессия/исчезновение симптомов/выздоровление; • рождение жизнеспособного ребенка.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Диагностика болезней печени, связанных с беременностью, на этапе скорой неотложной помощи

Нозология	Диагностика на этапе скорой неотложной помощи
НРБ	• глюкоза крови/мочи; • определения кетоновых тел в моче/крови; • сбор жалоб, анамнеза; • физикальное обследование (осмотр, ЧСС, АД); • ЭКГ.
ВХБ	• не предусматривается
ОЖДПБ	• измерение АД; • ЭКГ.
HELLP-синдром

Нозология	Медикаментозное лечение на этапе скорой неотложной помощи
НРБ	• Инфузионная терапия с целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений (УД А) [1,9,12]; • Пошаговая фармакотерапия согласно пункту 12, подпункт 4, Таблица 18 настоящего протокола
ВХБ	• Не предусматривается (УД А) [4,6,8,12]
ОЖДПБ	• Стабилизация и поддержание АД
HELLP-синдром

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

предусматривает режимные мероприятия, немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение: см.амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:
Фармакотерапия НРБ

1 линия	• пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12]
2 линия	• прометазин 12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12]
3 линия	• при отсутствии дегидратации: метоклопрамид 5-10 мг в/м или внутрь каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15]; Прометазин 12,5-25 мг в/м, внутрь или ректально каждые 4 часа (УД В) [1,9,12] или триметобензамид 200 мг (после регистрации) ректально каждые 6-8 часов (УД-В) [1,9,12, 15]; • при наличии дегидратации: в/в инфузии, метоклопрамид 5 –10 мг в/в каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15] или прометазин 12,5-25 мг в/в каждые 4 часа (УД А) [1,9, 11,12, 15].
4 линия	• + метилпреднизолон (с осторожностью) 16 мг каждые 8 часов в/в 3 дня со снижением дозы в течение 2 недель или ондансетрон 8 мг в/в каждые 12 часов (УД-А) [1,9,11, 12, 15];

Кроме того, необходимы адекватная регидратация, коррекция электролитного дисбаланса (инфузионная терапия), парентеральное питание (по показаниям), а также назначение тиамина (витамина В1) в дозе 100 мг в сутки в целях профилактики энцефалопатии Вернике (Wernicke).
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение десаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
· Фармакотерапия ВХБ: смотреть пункт 9, подпункт 4, Таблица 10. В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [4,6,8,12].
· Фармакотерапия ОЖДПБ:
специфического лечения нет. Требуется срочное (минуты, часы) родоразрешение (УД А). Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
— коррекция гипогликемии (инфузии 5% декстрозы) под контролем уровня глюкозы до восстановления функции печени и возможности энтерального питания (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— введение продуктов крови (по показаниям) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— коррекция водно-электролитного дисбаланса (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— терапия осложнений (ОПП, тубулярного некроза, ГРС, ДВС, мультиорганной недостаточности и других) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— плазмаобмен, гемодиафильтрация, плазмаферез, альбуминовый диализ (требует дальнейшего изучения) (УД С) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— продолжение интенсивной терапии и, возможно, перевод в центры ТП особенно в случаях коагулопатии, ПЭ, гипогликемии в том числе после родов (УД В) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— прерывание беременности в соответствии с установленными показаниями, смотреть пункт 12, подпункт 5, Таблица 21 настоящего протокола (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17].
· Фармакотерапия HELLP-синдрома:
Единственным эффективным способом считается немедленное родоразрешение (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]. Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
Введение тромбоконцентрата:
− при количестве Тц МННФармакотерапевтическая группаКатегория безопасности при беременности по FDAпиридоксинВитамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11НА02АтиаминВитамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11DA01АдоксиламинH1-антигистаминные средства. Снотворные препараты.
Код АТХ: N05CМВпрометазинБлокаторы гистаминовых Н1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Код АТХ: R06AD02СдифенгидраминАнтигистаминные препараты системного применения. Аминоалкильные эфиры. Дифенгидрамин. Код АТХ: R06A A02ВметоклопрамидПротиворвотные препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы.
Код ATX: A03FA01ВметилпреднизолонКортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды.
Код ATX: H02AB04СондансетронПротиворвотные средства.
Серотонинергические средства.
Код ATX: A04AA01Вурсодезоксихолевая кислотаПрепараты, влияющие на функции печени
Код АТХ A05AA02Вхолестирамин· Секвестранты желчных кислот.
· Код АТХ: C10AC01· С

Перечень дополнительных лекарственных средств:

МНН	Фармакотерапевтическая группа	Категория безопасности при беременности по FDA
р-р натрия хлорида	Солевые растворы. Натрия хлорид. Код ATX: B05CB01.	В
р-р декстрозы	Средства углеводного питания. Код ATX: B05BA03	С
р-р калия хлорида	Препараты, восполняющие дефицит калия в организме. Код ATX: B05XA01	С
р-р магния сульфата	Вазодилатирующие средства. Код ATX: В05ХА05	D
р-р альбумина	Плазмозамещающие препараты. Препараты человеческого альбумина. Код ATX: B05AA01	C
СЗП	Компоненты крови
тромбоконцентрат	Компоненты крови
криопреципитат	Компоненты крови
токоферол	Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: A11HA03	А
ретинол	Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: A11CA01	А
дексаметазон	Кортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды. Код АТХ: H02AB02	C
гидралазин	Антигипертензивные препараты. Миолитики прямые. Гидразинофталазиновые производные. Код АТХ: C02DB02	С
смеси для парентерального питания	Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы] (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines [Fat emulsions + Dextrose + Multimineral]). Код АТХ: B05BA10	—

Хирургическое вмешательство: при родоразрешающей операции, смотреть клинический протокол диагностики и лечения «Кесарево сечение». Показания для прерывания беременности при связанных с ней болезнях печени представлены в Таблице 21.

Показания для прерывания беременности

Нозология	Показания для прерывания беременности
НРБ	• непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; • выраженная некупируемая тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (свыше 100 мкмоль/л).
ВХБ	• нет единого мнения по сроку родов при ВХБ; • больше данных за целесообразность родоразрешения после 37 недель (при отсутствии акушерских показаний к более раннему родоразрешению).
ОЖДПБ	• незамедлительное родоразрешение независимо от срока беременности; • метод родоразрешения зависит от следующих факторов: − статус плода: Во многих случаях развивается асфиксия и гипоксия, поэтому необходим тщательный мониторинг; − коагуляционный статус матери: Пациентка может нуждаться в замещении факторов свертывания перед планируемым кесаревым сечением; − вероятность успешной индукции родов: Если роды не могут быть безопасно индуцированы в течение 24 часов с момента диагностики ОЖДПБ, оптимально произвести кесарево сечение.
HELLP-синдром	• при сроке > 34 недель: − незамедлительное родоразрешение. • при сроке

см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Нозология	Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
НРБ	• постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей; • изменение показателей жизненных функций, психического статуса; • потеря веса; • неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ВХБ	• нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция); • прогрессирующий рост признаков холестаза и цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЖчК); • неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ОЖДПБ	• все беременные при подозрении на ОЖДПБ или установленном диагнозе ОЖДПБ должны быть экстренно госпитализированы
HELLP-синдром	• все беременные при подозрении на HELLP-синдром и установленном диагнозе HELLP-синдрома должны быть экстренно госпитализированы

Индикаторы эффективности лечения см. амбулаторный уровень.

Прогноз болезней печени, связанных с беременностью:

Нозология	Прогноз для матери	Прогноз для плода (ребёнка)
НРБ	• В целом, исходы = таковым в общей популяции с минимальными осложнениями (нарушения КОС, электролитного баланса); • редко тяжелые осложнения: — разрыв пищевода; — кровоизлияния в сетчатку; — пневмоторакс; — ОПП; — энцефалопатия Wernicke (чаще возникает при алкоголизме и приводит к смерти в 10-20%).	• при своевременном лечении исходы = таковым в общей популяции; • в тяжелых случаях сниженный вес; • иногда преждевременные роды; • возможен риск СД2 и ССЗ.
ВХБ	• в целом, хороший ВХБ спонтанно разрешается после родов; • рецидивирует в 45-70% случаев последующих беременностей; • незначительный риск персистенции после родов и манифестации в качестве хронического заболевания	• в 30-44% сл. преждевременные роды; • каждый 1 мкмоль/л повышения ЖчК увеличивает риск осложнений на 1-2%; • у 11-20% новорожденных повышен риск заболеваемости, включая развитие РДС; • повышен риск перинатальной смерти (3,5%).
ОЖДПБ	· случаи выздоровления до родов (родоразрешения) не описаны; · в большинстве случаев улучшение функции печени наступает в течение 48- 72 часов после родов, но может затянуться на недели и месяцы; · ранее смертность составляла до 70%, в настоящее время при своевременном лечении (родоразрешении) – 5-18%.	· 75% преждевременных родов при среднем сроке 34%; · ранее смертность составляла до 85%, в настоящее время – 9-23%.
HELLP-синдром	• риск смерти 1-3,5%; • многообразные осложнения: отек легких, ОПП, ДВС, разрыв плаценты, печеночная недостаточность, гематомы и разрывы печени, ОРДС, отслойка сетчатки, гемотрансфузионные осложнения; • HELLP синдром в анамнезе – фактор риска преждевременных родов, преэклампсии (5-22%), повторного HELLP синдрома (3-27%) при последующей беременности, особенно если диагностировался до 28 недели гестации, артериальной гипертонии (33%).	• риск смерти 7,4-20%, в зависимости от срока гестации (наибольший – при сроке

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:

Нозология	Показания для экстренной госпитализации
НРБ	• постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей; • потеря веса более 5% от исходного веса и/или появление кетонурии, несмотря на проводимую терапию; • изменение показателей жизненных функций, психического статуса; • неэффективность лечения на амбулаторном уровне; • диагностированная рвота беременных вне зависимости от степени тяжести при наличии сопутствующего заболевания, требующего назначения антибактериальных препаратов.
ВХБ	• нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция); • прогрессирующий рост показателей холестаза и цитолиза (↑АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЖчК); • неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ОЖДПБ	• все беременные при диагностике и подозрении ОЖДПБ должны быть • экстренно госпитализированы
HELLP-синдром	• все беременные при диагностике и подозрении HELLP-синдрома • должны быть экстренно госпитализированы

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АГ	артериальная гипертония
АД	артериальное давление
АИГ	аутоиммунный гепатит
АЛТ	аланинаминотрансфераза
Анти-ТГ	антитела к тиреоглобулину
Анти-ТТГ	антитела к рецептору тиреотропного гормона
АСГ	алиментарный стеатогепатит
АСТ	аспартатаминотрансфераз
БАК	биохимический анализ крови
БВК	болезнь Вильсона-Коновалова
ВГ	вирусный гепатит
ВХБ	внутрипеченочный холестаз беременных
Вч	внутричерепное
ГГТП	гамма-глутамилтранспептидаза
ГМ	головной мозг
ГПП	главный панкреатический проток
ГРС	гепаторенальный синдром
ГЧ	гиперчувствительность
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК	двенадцатиперстная кишка
ЖК	жирные кислоты
ЖКБ	желчнокаменная болезнь
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ЖчК	желчные кислоты
ИМТ	индекс массы тела
КОС	кислотно-основное состояние
КС	кортикостероиды
КТ	компьютерная томография
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
ЛИПП	лекарственно-индуцированное повреждение печени
МНО	международное нормализованное отношение
МРТ	магнитно-резонансная томография
МРХПГ	магнитно-резонансная холангиография
НАСГ	неалкогольный стеатогепатит
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
НРБ	неукротимая рвота беременных
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОБП	органы брюшной полости
ОВГ	острый вирусный гепатит
ОЖДПБ	острая жировая дистрофия печени беременных
ОНМК	острое нарушение мозгового кровообращения
ОПП	острое повреждение почек
ОРДС	острый респираторный дистресс синдром
ОЦК	объем циркулирующей крови
ПБЦ(Х)	первичный билиарный цирроз (холангит)
ПВ	протромбиновое время
ПЖ	поджелудочная железа
ПСХ	первичный склерозирующий холангит
ПЦР	полимеразная цепная реакция
Пч	печеночная
ПЭ	печеночная энцефалопатия
РДС	респираторный дистресс синдром
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
Р-р	раствор
СД	сахарный диабет
СЗП	свежезамороженная плазма
СКВ	системная красная волчанка
СОЖ	слизистая оболочка желудка
СРБ	С-реактивный белок
ССЗ	сердечно-сосудистые заболевания
Т4	тироксин
ТП	трансплантация печени
ТТГ	тиреотропный гормон
Тц	тромбоциты
ТЦП	тромбоцитопения
ТЦПП	тромбоцитопеническая пурпура
УДХК	урсодезоксихолевая кислота
УЗДГ	ультрозвуковая допплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФПН	фульминантная печеночная недостаточность
ФПП	функциональные пробы печени
ХВГ	хронический вирусный гепатит
ХГ	хронический гастрит
ЦП	цирроз печени
ЩЖ	щитовидная железа
ЩФ	щелочная фосфатаза
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭЭГ	электроэнцефалография
ЯБ	язвенная болезнь
ANA	антинуклеарные антитела
ANCA	антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Anti-HAV IgM	антитела класса IgM к вирусу гепатита А
Anti-HCV	антитела к антигенам вируса гепатита C
Anti-HEV Ig M	антитела класса IgM к вирусу гепатита Е
ASMA	антитела к гладкой мускулатуре
FDA	Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов)
Hb	гемоглобин
HbA1C	гликированный гемоглобин
HBsAg	поверхностный антиген вируса гепатита B
HCV RNA	рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С
HELLP	Hemolysis(гемолиз), Elevatedliver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low platelet count (снижение количества тромбоцитов)
Ht	гематокрит
HВV DNA	дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
LBx	биопсия печени
LKM	антитела к микросомам печени
MRCP	магнитно-резонансноная холангиопанкреатография
pANCA	перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела
SLA	антитела к растворимому антигену печени
ULN	верхняя граница нормы
АМА/АМА-М2	антимитохондриальные антитела антинейтрофильные цитоплазматические антитела антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Нр	Нelicobacter pylori
↑	повышение, увеличение
↓	снижение, уменьшение

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Нерсесов Александр Витальевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, председатель Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, AASLD, APASL, Комитета экспертов ВОЗ, Алматы, Казахстан;
2) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – д.м.н., руководитель Центра гепатологии и гастроэнтерологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» КФ «UMC», главный внештатный гастроэнтеролог-гепатолог МЗСР РК, заместитель председателя Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Астана, Казахстан;
3) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – д.м.н., профессор, проректор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Казахского медицинского университета непрерывного образования, Алматы, Казахстан;
4) Базылбекова Зейнеп Омирзаковна – д.м.н., заведующая отделением патологии беременности НЦ акушерства и гинекологии МЗСР РК, Алматы, Казахстан;
5) Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии Института последипломного образования Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан;
6) Джумабаева Алмагуль Еркеновна – магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы, Казахстан
7) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Пальгова Л. К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, член EASL, APASL, г. Санкт-Петербург, Россия;

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Источник