код мкб химический ожог конъюнктивы глаза
Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата (T26)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата.
Код(ы) МКБ-10:
АСТ – аспартатаминотрансфераза
В\в – внутривенно
В\м – внутримышечно
ГКС – глюкокортикостеройды
МНО – международное нормализованное отношение
П\б – парабульбарно
П\к – подкожно
ПТИ – протромбиновый индекс
УД – уровень доказательности
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6].
Шкала уровня доказательности:
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
| Степень | Градация |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности |
| B | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными |
| C | Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые |
| D | Слабые или несистематические эмпирические доказательства. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [3]
В зависимости от воздействующего фактора:
· химические;
· термические;
· лучевые;
· комбинированные.
По анатомической локализации повреждений:
· вспомогательных органов (веки, конъюнктива);
· глазного яблока (роговица, конъюнктива, склера, глубжележащие структуры);
· нескольких смежных структур.
По степени тяжести повреждения:
· I степени – легкая;
· II степени – средней степени;
· III (а и б) степени – тяжелое;
· IV степени – очень тяжелое.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор анамнеза и жалоб.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (УД – С)[6];
· офтальмоскопия (УД – С)[6];
· определение дефектов поверхности роговицы (УД – С)[6];
· биомикроскопия глаза (УД – С)[6].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· периметрия (УД – С)[6];
· тонометрия (УД – С)[6];
· эхобиометрия глазного яблока, для исключения повреждения внутренних структур глазного яблока (УД – С)[6];
· рентгенография орбиты (при наличии признаков комбинированного повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока, для исключения инородных тел) (УД – С)[6].
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение НВsAg в сыворотке крови ИФА методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· визометрия (УД – С)[6];
· офтальмоскопия (УД – С)[6];
· определение дефектов поверхности роговицы (УД – С)[6];
· биомикроскопия глаза (УД – С)[6];
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· периметрия (УД – С)[6];
· тонометрия (УД – С)[6];
· эхобиометрия глазного яблока, для исключения повреждения внутренних структур глазного яблока (УД – С)[6]*;
· рентгенография орбиты (при наличии признаков комбинированного повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока, для исключения инородных тел) (УД – С)[6].
Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· боль в глазу;
· слезотечение;
· выраженная светобоязнь;
· блефароспазм;
· снижение остроты зрения.
Анамнез:
· выяснение обстоятельства травмы глаза (вид ожога, тип химического вещества).
Инструментальные исследования:
· визометрия – снижение остроты зрения;
· биомикроскопия – нарушение целостности структур глазного яблока в зависимости от тяжести повреждения;
· офтальмоскопия – ослабление рефлекса с глазного дна;
· определение дефектов поверхности роговицы – площадь повреждения роговицы в зависимости от степени тяжести ожога;
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация терапевта – для оценки общего состояния организма.
Дифференциальный диагноз
| Степень ожога | Кожа | Роговица | Конъюнктива и склера |
| I | гиперемия кожи, поверхностное отшелушивание эпидермиса. | островковое окрашивание флюоресцеином, тусклая поверхность | гиперемия, островковое окрашивание |
| II | образование волдырей, шелушения всего эпидермиса. | пленка, которая легко удаляется, деэпителизация, сплошное окрашивание. | бледность, серые пленки, которые легко удаляются. |
| III а | некроз поверхностных слоев собственно кожи (до росткового слоя) | поверхностное помутнение стромы и боуменовой оболочки, складки десцеметовой оболочки (если и сохранена ее прозрачность). | бледность и хемоз. |
| III в | некроз всей толщи кожи | глубокое помутнение стромы, но без ранних изменений в радужке, резкое нарушение чувствительности на лимбе. | обнажение и частичное отторгание мертвенно-бледной склеры. |
| IV | глубокий некроз не только кожи, но и подкожной клетчатки, мышц, хряща. | одновременно с изменениями в роговице вплоть до отслоения десцеметовой оболочки («фарфоровая пластинка») депигментация радужки и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры и хрусталика. | расплавления обнаженной склеры до сосудистого тракта, помутнение влаги передней камеры и хрусталика, стекловидного тела. |
| Характер повреждения | Щелочной ожог | Кислотный ожог |
| вид повреждения | колликвационный некроз | коагуляционный некроз |
| интенсивность первичного помутнения роговицы | выражена слабо | выражена сильно |
| глубина повреждения | помутнение роговицы не соответствует глубине повреждения ткани | помутнение роговицы соответствует глубине повреждения ткани |
| повреждение полостных структур глаза | быстрое | медленное |
| развитие иридоциклита | быстрое | медленное |
| нейтрализаторы | 2% раствор борной кислоты | 3% раствор двууглекислой соды |
Лечение
Цели лечения:
· уменьшение воспалительной реакции тканей глаза;
· купирование болевого синдрома;
· восстановление поверхности (эпителизации) глаза.
Тактика лечения [3,6,7,8]:
· при ожогах I степени – лечение проводится амбулаторно, под наблюдением офтальмолога;
· при ожогах II-IV степеней – показана экстренная госпитализация в стационар.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Ожоги II степени:
· местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) в виде инстилляций перед промыванием конъюнктивальной полости, непосредственно перед оперативным вмешательством, облегчение болевого синдрома при необходимости (УД – С)[6];
· при химическом ожоге обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатором для щелочей (2% раствор борной кислоты или 5% раствор лимонной кислоты или 0.1% раствор молочной кислоты или 0.01% раствор уксусной кислоты), для кислот (2% раствор натрия гидрокарбоната). Химические нейтрализаторы используются в течение первых часов после ожога, в последующем применение данных препаратов нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожженные ткани (УД – С)[6];
· при термическом ожоге промывание прохладной (120-180С) проточной водой/водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты).
· промывание не проводят при термохимическом ожоге при обнаружении проникающего ранения;
· местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6];
· антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) – детям старше 1 года и взрослым 2-3 раза в день на ожоговую поверхность (по показаниям) (УД – С)[6];
· нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак глазной 0,1%) – по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно (при отсутствии эпителиальных дефектов) в течение 8-10 дней. (УД – С)[6];
· мидриатики – атропин глазной 1% (взрослым), 0,5%, 0,25%, 0,125% (детям) по 1 капле 1 раз в день эпибульбарно, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки с целью профилактики и лечения воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6];
· стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. С целью улучшения трофики передней поверхности глазного яблока, ускорения заживления эрозий (УД – С)[6];
· при повышении внутриглазного давления: неселективные «В» блокаторы (тимолол 0,25% и 0,5%) –. Противопоказаны при: бронхиальной обструкции, брадикардии менее 50 ударов в мин, системной гипотонии; Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид 2%, или бринзоламид 1%) – эпибульбарно по 1 капле 2 раза в день (УД – С)[6];
· при болях – анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) по мере необходимости (УД – С)[6];
Ожоги III—IV степени (к вышеперечисленному дополнительно назначаются):
· противостолбнячная сыворотка 1500-3000 МЕ п/к для уменьшения интоксикации при загрязнении ожоговой раны;
· нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней (УД – С)[6];
· ГКС (дексаметазон 0,4%) п/б по 0,5 мл ежедневно/через день (не раньше 5-7 дней – по показаниям, не в острую фазу триамцинолон 4% 0,5 мл п/б 1 раз). С противовоспалительной, противоотечной, антиаллергической, антиэкссудативной целью (УД – С)[6];
· антибактериальные препараты (по показаниям при тяжелых ожогах в 1 и 2 стадию ожоговой болезни) энтерально/парентерально – азитромицин 250 мг, 500 мг – по 1 тб 2 раза в день в течение 5-7 дней, 0.5 или 0.25 мл в\в 1 раз в день в течение 3 дней; цефуроксим 750 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, цефтриаксон 1.0 в/в 1 раз в день в течение 5-7 дней (УД – С)[6].
Немедикаментозное лечение:
· режим общий II-III, стол №15.
Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства при ожогах глаз III—IV стадии:
· конъюнктивотомия;
· некрэктомия конъюнктивы и роговицы;
· блефаропластика, блефароррафия;
· кератопластика послойная и сквозная, биопокрытие роговицы.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Конъюнктивотомия (МКБ-9: 10.00, 10.10, 10.33, 10.99):
Показания:
· выраженный отек конъюнктивы;
· риск ишемии лимба.
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Некрэктомия конъюнктивы и роговицы (МКБ-9: 10.31, 10.41, 10.42, 10.43, 10.44, 10.49, 10.50, 10.60, 10.99, 11.49).
Показания:
· наличие очагов некроза.
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Блефаропластика (ранняя первичная), блефароррафия (МКБ-9: 08.52, 08.59, 08.61, 08.62, 08.64, 08.69, 08.70, 08.71, 08.72, 08.73, 08.74, 08.89, 08.99):
Показания:
· тяжелые ожоговые повреждения век, с невозможностью полного смыкания глазной щели;
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Кератопластика послойная/сквозная, биопокрытие роговицы (МКБ-9: 11.53, 11.59, 11.61, 11.62, 11.63, 11.64, 11.69, 11.99).
Показания:
· угроза перфорации/перфорация роговицы, с лечебной и органосохранной целью.
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Дальнейшее ведение:
· при ожогах легкой степени тяжести лечение амбулаторное под наблюдением врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинического уровня;
· после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к врачу-офтальмологу по месту жительства (до 1 года) с необходимыми рекомендациями (объем и частота диспансерных осмотров).
· реконструктивно-восстановительная хирургия (не ранее, чем через год после травмы) – пластика век, конъюнктивальной полости, кератопротезирование, кератопластика.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· полная эпителизация роговицы;
· восстановление прозрачности роговицы;
· повышение зрительных функций;
· отсутствие рубцовых изменений века и конъюнктивы;
· отсутствие вторичных осложнений;
· формирование васкуляризированного бельма роговицы.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Атропин (Atropine) |
| Борная кислота (Boric acid) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дорзоламид (Dorzolamide) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Лимонная кислота (Citric acid) |
| Молочная кислота (Lactic acid) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Уксусная кислота (Acetic acid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циклопентолат (Cyclopentolate) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания к экстренной госпитализации:
· ожоги глаз и его придатков средней и более степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации: нет
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет» заведующий кафедрой офтальмологии.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Ожоги глаз. Клинические рекомендации.
Ожоги глаз
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АМ – амниотическая мембрана
АТП – аутотенонопластика (тотальная, циркулярная, секторальная)
ВГД – внутриглазное давление
ВПГ – вторичная послеожоговая глаукома
ВХН – вторичная хирургическая некрэктомия
ВХО – вторичная хирургическая обработка
ГТ – гипотензивная терапия
КБ – кровавая блефарорафия
МКЛ – мягкая контактная линза
ОХН – отсроченная хирургическая некрэктомия
ОХО – отсроченная хирургическая обработка
ОКТ- оптическая когерентная томография
ПКП – послойная кератопластика
ПХН – первичная хирургическая некрэктомия
ПХО – первичная хирургическая обработка
СКП – сквозная кератопластика
УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия
ЭЭК – экстракапсулярная экстракция катаракты
Термины и определения
Вторичная ХН (ВХН) – повторная хирургическая некрэктомия, проведенная вследствие расширения зон некроза (развития вторичного некроза).
Вторичная ХО (ВХО) – повторная хирургическая обработка, проведенная следствие расширения зон некроза (развития вторичного некроза).
Ишемия конъюнктивы – кратковременное (преходящее) нарушение кровообращения в сосудах конъюнктивы в результате ожоговой травмы глаза.
Некроз тканей глаза – гибель тканей глаза в результате ожоговой травмы.
Отсроченная ХН (ОХН) – некрэктомия, проведенная спустя неделю и более после травмы.
Отсроченная ХО (ОХО) – обработка, проведенная спустя сутки и более после травмы.
Первичная ХО (ПХО)- обработка, проведенная в первые 24 часа после травмы.
Реваскуляризирующие операции – вмешательства, направленные на восстановление кровообращения в оболочках глаза (как правило, закрытие дефектов оболочек после некрэктомии собственными жизнеспособными тканями).
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Эпидемиология
Частота ожогов глаз составляет от 6,1% до 38,4% от всех трав глаз и зависит от степени развития государства и производства [1,2].
1.3 Этиология и патогенез
Повреждающим фактором при ожогах глаз могут быть химически активные вещества (кислоты, щелочи, спирты и другие), пламя, твердые и жидкие горячие вещества.
Ожог глаз происходит при контакте человека с вышеуказанными веществами вследствие несчастного случая (в том числе детской шалости, нарушения техники безопасности на производстве, неосторожного обращение в быту), или преднамеренных действий (криминальная травма).
Течение ожоговой болезни имеет определенные стадии, характеризующиеся преобладанием разных патогенетических процессов.
Пучковская Н.А. выделяет условно два этапа (первичное повреждение тканей глаза и развитие основных звеньев ожогового процесса) и четыре стадии:
1 стадию первичного некроза;
2 стадию острого воспаления;
3 стадию выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией;
4 стадию рубцевания и поздних дистрофий [2].
Гундорова Р.А. и Бордюгова Г.Г. делят ожоговую болезнь на четыре стадии:
1-я — стадия ожогового шока, продолжается до 2 суток;
2-я — острая ожоговая токсемия, длится 8–18 суток;
3-я — септикопиемия, длится от 2–3 недель до 2–3 месяцев;
4-я — стадия реконвалесценции [1].
1.4 Кодирование по МКБ-10
Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата (Т26):
1.5 Классификация ожогов глаз
Период лечения и реабилитации пациентов условно разделен на 4 этапа [1]:
4 этап (12 и более месяцев) — функциональная реабилитация (аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация, кератопластика, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева).
1.6 Клиническая картина
Клиническими проявлениями ожога глаз являются следующие симптомы: светобоязнь, блефароспазм, боль, слезотечение, ухудшение зрения; гиперемия, образование пузырей, некроз кожи век, лагофтальм, заворот, трихиаз, выворот век; гиперемия, ишемия, некроз онъюнктивы; отек эпителия, эрозия, отек, помутнение стромы, язва, перфорация роговицы; гипопион; помутнение хрусталика; повышение ВГД. Степень проявления симптомов зависит от тяжеститравмы.
1.7 Организация оказания медицинской помощи
Легкий ожог: динамическое наблюдение офтальмолога поликлиники.
Ожог средней тяжести: оказание первой помощи, экстренная госпитализация в глазной стационар, динамическое наблюдение офтальмолога поликлиники.
Тяжелый, особо тяжелый ожог глаз:Составление плана социальной реабилитации. Спустя год после травмы составление плана хирургической реабилитации [1,2].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.png» />Жалобы на светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения.
Анамнез заключается в выявлении характера ожогового агента (кислота, щелочь, обстоятельств травмы, объема оказанной первой помощи [1,2].
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a)
Комментарии: Оценка состояния пострадавшего проводится на основании анализа внешнего вида, поведения, характера дыхания, пульса, показателей артериального давления пострадавшего. Специфический запах свидетельствует о характере повреждающего вещества. Необходимо исключить или подтвердить сочетанный или комбинированный характер травмы [1, 2].
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: тест-пробы: слезная жидкость, сыворотка крови, лейкоциты периферической крови пациентов, методы исследования – иммуноферментный анализ, реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция прямой гемагглютинации (показатели иммунитета клеточная сенсибилизация, антитела к антигенам роговицы, сетчатки, хрусталика, иммуноглобулины G, A, M) [1].
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2a)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2a)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2a)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует отметить диагностическую ценность новых УЗ и лазерных методов исследований при определении хирургической тактики лечения осложнений ожоговой болезни. Оба метода позволяют получить четкое представление об анатомии и топографии передней камеры (УЗБМ и ОКТ), задней камеры и плоской части цилиарного тела (УЗБМ) глазного яблока при мутной роговице. Если проведение УЗБМ невозможно при наличии ожоговых ран и симблефаронах, то переднее ОКТ возможно и в этих случаях [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Лечение тяжелых ожогов проводится в зависимости от стадии ожогового процесса на момент поступления.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
3.2. Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Тяжесть поражения кожи век (то есть степень деформации век) во многом определяет динамику заживления ран и является одной из важных причин продолжающейся деструкции тканей глаза на 2-й неделе и более после травмы.
Блефарорафия должна проводиться в ранние сроки с целью профилактики лагофтальма, трихиаза и последующего изъязвления, и перфорации оболочек глаза при сопутствующих ожогах кожи век III степени и тяжелых поражениях конъюнктивы сводов и век, а также после тенонопластики с укорочением сводов.
Свободную кожную пластику век при их изолированном поражении и отсутствии ксероза проводить спустя 8–12 месяцев после травмы. В случаях одновременного ожога III–IV степени кожи параорбитальной области необходимо проводить раннюю аутодермопластику совместно с хирургами-комбустиологами, завершая операцию кровавой блефарорафией (КБ).
В отношении тяжелых ожоговых пациентов с сочетанными поражениями глаз, находящихся в травматологических отделениях, ожоговых центрах, отделениях интенсивной терапии, при отсутствии возможности осуществления специализированной помощи в полном объеме необходимо как можно раньше проводить некрэктомию, аутотенонопластику (АТП) и блефарорафию или, как минимум, КБ [1].
Сроки проведения операции
Рана без признаков воспаления, подозрение или наличие инородных тел, уточнение тяжести поражения
Рана с признаками воспаления, подозрение или наличие инородных тел, уточнение тяжести поражения
Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН)
Рана без признаков воспаления
Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН)
Рана с признаками воспаления
Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН)
После первичной или вторичной при их не радикальности
5–7 суток и более после последней операции
Рана с наличием некротических тканей
Сроки не определены
Таблица 3— Классификация операций по методу закрытия дефектов тканей
Аутоконъюнкти-вальная пластика роговицы
Лоскутом на ножке с фиксацией к роговице.
ПоKuhnt, Gunderson, Levenstain и др.
Свободным лоскутом со здорового глаза
Секторальная аутотенонопластика лимба.
Циркулярная аутотенонопластика лимба.
Пластика кадаверной роговицей
Послойная кератопластика (ПКП).
Сквозная кератопластика (СКП).
Пластика аутослизистой губы, влагалища, крайней плоти, полости носа.
Пластика аллогенной твердой мозговой оболочкой.
Пластика кадаверной конъюнктивой
Пластика дефектов тканей аллоплантом
Пластика ксеногенными тканями
Кровавая блефарорафия (КБ)
Свободная кожная пластика век
Расщепленным лоскутом кожи
Полнослойным лоскутом кожи
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Состояние кожи век
Оптимальные сроки выполнения
1-е сутки после травмы
Ожог III–IV степени
При поступлении спустя сутки после травмы (в день госпитализации)
Ожог III–IV степени
ПХН + секторальная АП
1–5-е сутки после травмы
Ожог III–IV степени
ПХН + секторальная АТП + КБ
ВХН + секторальная АТП
Более 5 суток после ПХН
Ожог III–IV степени
ВХН + секторальная АП + КБ
ОХН + секторальная АТП
При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)
Ожог III–IV степени
ОХН + секторальная АТП + КБ
Тенденция к завороту век
После некрэктомии, аутотенонопластики, более 2 недель после травмы
ПХН + ПКП + циркулярная (тотальная) АТП +КБ*
1–2-е сутки после травмы (или в день госпитализации при поступлении в 3–5-е сутки после травмы)
ОХН +ПКП (или СКП) + тотальная АТП + КБ*
При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)
* При невозможности закрыть дефект теноновой капсулой рекомендуется использование косых мышц или аллогенных тканей.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Показаниями к амниопластике при ожоговой травме и ее последствиях являются: ишемия конъюнктивы и эрозия роговицы, в подобных случаях нежелательно использование мягкой контактной линзы (МКЛ), так как высока вероятность дальнейшего ухудшения микроциркуляции лимбальной зоны; предпочтительно использование свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ; повторная трансплантация при дислокации мембраны и/или через 5–7 дней после определения состояния конъюнктивы и роговицы в случае положительной динамики; лизис АМ наступает на 3–4-й неделе после трансплантации; персистирующая эрозия или язва роговицы. При использовании пластифицированной АМ «Флексамер» достаточно бесшовной фиксации с помощью МКЛ, смены трансплантата при дислокации или через 3–5 дней (до 3–5 трансплантаций для усиления положительного эффекта); применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата или положительной динамике; вероятность медленной эпителизации роговицы или роговичного трансплантата при послойной, сквозной кератопластике, аллолимбальной и аутолимбальной трансплантации (лимбально-клеточная недостаточность); предпочтительно применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата.
Во всех случаях для надежности фиксации МКЛ и АМ возможна временная срединная блефарорафия, которая не служит препятствием для контроля за положением трансплантата и эффектом лечения и позволяет перевести пациента на амбулаторное лечение.
Максимальный эффект применения АМ возможен только в комплексе с активной хирургической тактикой и медикаментозной терапией ожоговой травмы [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Своевременное выполнение ПХН, реваскуляризации лимба при отсутствии кадаверного материала позволяет достичь органосохранного эффекта даже без пересадки роговицы; показания к кератопластике спустя неделю после ожоговой травмы на фоне изъязвления (и тем более — перфорации) роговицы возникают вследствие неадекватной терапии и хирургической тактики; адекватная хирургическая тактика в первые дни снижает потребность в кадаверном материале в 2–3 раза, что существенно в связи с проблемами, возникшими в последние годы в трансплантологии; максимальный эффект оказывает ПКП, проведенная в первые дни после ожога одновременно с ПХН и реваскуляризацией лимба, до развития ожоговой болезни — комплекса иммунологических и биохимических нарушений; основными причинами изъязвления и перфорации роговицы являются длительное сохранение некротически измененной конъюнктивы лимба и отсутствие эпителизации пораженной роговицы; решение этой проблемы заключается в своевременной некрэктомии и реваскуляризации лимба; кератопластика как способ профилактики этих осложнений имеет второстепенное значении [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Цель проведения КБ: улучшение кровоснабжения склеры и роговицы путем активного формирования симблефарона; устранение механического воздействия поврежденной внутренней поверхности век и ресниц на роговицу; устранение механического воздействия патологически измененной внутренней поверхности век на роговичный трансплантат и создание оптимальных условий для его приживления; профилактика осложнений синдрома «сухого глаза» (ксероза); создание постоянного неподвижного каркаса для приживления пересаженных кожных и слизистых лоскутов и устранение возможного вследствие контракции последних заворота век [1].
4. Реабилитация
4.1 Медико-психологическая реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
4.2 Хирургическая реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Этап лечения, сроки после травмы
1 этап (1 день- 2 недели)
Поступление в первые дни после травмы
Поступление спустя неделю
Наличие некроза тканей
Наличие глубокого дефекта роговицы
3 этап (4-12 месяцев)
ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ ТДЦ+КБ, ЭДЦ + КБ.
При устранении анкилоблефарона мутная роговица (неблагоприятный прогноз кератопластики) бельмо 5 категории
Пластика сводов+ укрепление бельма отдельным полнослойным лоскутом слизистой с губы +КБ.
Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной ракови-ны+ЭЭК+КБ
При устранении анкилоблефарона полупрозрачная роговица (благоприятный прогноз кератопластики) бельмо 2 – 4 категории
Пластика сводов+Аллолимбальная трансплантация+КБ+ иммуносуп-рессия циклоспорином до 12 месяцев.
4 этап (12 и более месяцев)
При сохранении благоприятного прогноза кератопластики
ПКП (СКП)+ иммуносупрессия циклоспорином до 12 месяцев (по показателям иммунологического исследования)
При изменении благоприятного прогноза кератопластики на неблагоприятный (сформировано бельма 5 категории)
Укрепление бельма полнослойным лоскутом аутослизистой с губы.
Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины + ЭЭК
Бельмо укреплено аутослизистой и аутохрящем на 3 этапе
Кератопротезирование протезом Федорова-Зуева (После ЭЭК)
(удлиненная задняя и выступающая части цилиндра соответственно толщине бельма)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Профилактикой ожогов глаз в быту и на производстве является строжайшее соблюдение правил работы с агрессивными веществами. Профилактики криминальных ожогов не существует.
5.2 Диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Вторичная послеожоговая глаукома
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Чаще всего ВПГ манифестирует на 2-м и 3-м этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: По мере осуществления этапов хирургической реабилитации возможны неоднократные декомпенсации ВГД, что требует коррекции гипотензивной терапии и/или применения на одном глазу различных хирургических методов лечения ВПГ (к примеру: экстракция набухающей катаракты на 1-м этапе, синусотрабекулоэктомия с транссклеральнойдиодлазернойциклодеструкцией (ТДЦ) на 2-м этапе, имплантация дренажа Ahmed на 3-м этапе, кератопластика с реконструкцией передней камеры и ТДЦ на 4-м этапе [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Для проведения ТДЦ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм, энергия одиночного импульса 1,0–1,5 Вт, экспозиция 1 с; сеанс завершается при нанесении 16–24 коагулята.
Эффективность ТДЦ составляет 87,1%. Компенсация ВГД через год и более после процедуры сохраняется в 45,2% случаев. Единственным «негативным» последствием проведения процедур является возможное отсутствие гипотензивного эффекта, других каких-либо осложнений, связанных с проведением ТДЦ, не выявлено [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: ЭДЦ является эндовитреальным хирургическим вмешательством под эндоскопическим визуальным контролем с высоким риском развития характерных для данного типа операций осложнений [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Непосредственный гипотензивный эффект СТЭ имеет место во всех случаях, однако в 71,4% случаев не превышает полугода [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: В целом имплантация дренажа Ahmed является высокоэффективным способом хирургического лечения ВПГ в тех случаях, когда ни один из использованных методов не дает компенсации ВГД. Однако в раннем постоперационном периоде после имплантации дренажа Ahmed одновременная пересадка лоскутов слизистой значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, а при невозможности пластики свода высока вероятность повреждения элементов дренажа на последующих этапах реабилитации. Декомпенсация ВГД или манифестация ВПГ на промежуточных этапах реабилитации ожоговых пациентов является следствием проведением плановых хирургических вмешательств, связанных с хирургической травмой лимбальной зоны и цилиарного тела; достоверно высокая частота компенсации ВГД после различных методов лечения нивелируется её относительно короткими сроками и необходимостью в большинстве случаев предпринимать очередное хирургическое вмешательство каждые 6–12 месяцев (до завершения этапов реабилитации пациента) [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)