код мкб шизофрения обострение
Код мкб шизофрения обострение
Частная психиатрия
Начиная с Э.Крепелина прогрессирующее течение шизофрении с формированием эмоционально-волевого дефекта считалось обязательным атрибутом этой болезни, её главным отличием от других эндогенных расстройств (устар. «маниакально-депрессивного психоза»). В дальнейшем, с расширением диагностических границ шизофрении, неблагоприятное течение перестало восприниматься в качестве облигатного диагностического признака шизофрении, и уже во второй половине XX века длительные катамнестические исследования свидетельствовали о том, что лишь приблизительно у 50% больных отмечаются неблагоприятные исходы заболевания, заключающие в потере социо-функционального статуса, утрате самостоятельности, необходимости в медицинской и социальной помощи.
В связи с этим, было предложено выделять несколько типов течения шизофрении (рекуррентный, приступообразно-прогредиентный, непрерывный). Теория типов течения шизофрении особенно активно разрабатывалась в советской психиатрии (школа академика А.В.Снежневского). Предполагалось, что клиническая картина заболевания (особенности психопатологической симптоматики) имеют прочную связь с вариантами течения и отдаленным прогнозом заболевания, поэтому по клинической картине в первые годы заболевания можно предполагать отдаленный прогноз болезни. Однако на практике выделение типов течения оказалось плохо воспроизводимо (слишком субъективно) и малоинформативно (низкая прогностическая валидность).
Для снижения субъективности оценок в настоящее время рекомендуется использовать только констатацию количества перенесенных прежде эпизодов. В МКБ-11 (2019) предлагаются следующие варианты:
Первый эпизод выделяют в связи с тем, что лица с первым эпизодом психоза нуждаются в особых подходах к лекарственной терапии и социально-психологической помощи. Предполагается, что наибольшие изменения в мозге больных шизофренией и формирование негативных и когнитивных нарушений происходят в первые 5 лет болезни, поэтому качественная помощь при первом эпизоде болезни особенно важна (см. подробнее).
В длительной перспективе можно выделить (в достаточной мере условно) несколько вариантов течения шизофрении:
1. Единственный эпизод — однократный психотический эпизод (т.е. продуктивная симптоматика), который завершается полной ремиссией, отсутствуют какие-либо значимые неблагоприятные последствия болезни (т.е. негативная симптоматика), а пациент сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.
2. Множественные эпизоды без нарастания дефекта (прежн. рекуррентное течение) — ряд психотических эпизодов, после которых формируется полноценная ремиссия без значимых неблагоприятных последствий, пациент сохраняет удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.
3. Множественные эпизоды с нарастающим дефектом (прежн. приступообразно-прогредиентное, «шубообразное» (нем. schub — сдвиг) течение) — один или несколько психотических эпизодов, между которыми отмечается нарастающая негативная симптоматика, ухудшается качество ремиссий. В большинстве случаев у пациентов наблюдается прогрессирующее нарушение социального функционирования, они вынуждены получать инвалидность.
4. Непрерывный тип — на протяжении длительного времени (н., более года) отсутствуют ремиссии (сохраняется продуктивная симптоматика), либо ремиссии неполные, лекарственные или достаточно короткие по отношению с общей длительности заболевания. Также может отмечается нарастание негативной симптоматики, нарушения социального функционирования, утрата трудоспособности. Степень (скорость) прогрессирования болезни, нарастания негативной симптоматики может в значительной степени различаться у разных больных — от изменений, которые становятся очевидными через многие годы болезни, до очень быстрого (в течение нарастания грубого дефекта (более характерно при раннем начале заболевания — юношеская злокачественная, гебефреническая шизофрения).
На отдаленных этапах непрерывного и приступообразно-прогредиентного типа течения обычно наблюдается редукция или «потускнение» продуктивной симптоматики (в т.ч. уменьшение эмоционального напряжения, которая она вызывает у пациента), в психическом статусе преобладает негативная симптоматика. В этих случаях говорят о резидуальной (остаточной) шизофрении или об апато-абулическом (шизофреническом) дефекте (см. далее). Таким образом, с учетом современных представлений о шизофрении, как о патологии нейроразвития и этапах её прогрессирования, схематично общее течение шизофрении можно изобразить так, как представлено на рисунке.
Кроме того, необходимо отметить, что нарастание негативных и когнитивных расстройств может быть связано не только с самой болезнью, но и с внешними факторами: неблагоприятными условиями жизни, госпитализмом, чрезмерным лечением антипсихотиками, депрессией и пр.
Детский тип шизофрении
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Детский тип шизофрении
Детский тип шизофрении – вариант шизофрении, дебютирующий в детском (до 8-10 лет) возрасте. Характеризуется распадом высших психических функций, преобладанием негативной симптоматики. Продуктивная симптоматика (если имеется) характеризуется возрастными особенностями [1,8].
Код протокола:
Код МКБ-10:
F20.8 Другой тип шизофрении (детский тип).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВВК – военно-врачебная комиссия В\м – внутримышечно В\в – внутривенно КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственные средства МЗСР – Министерство здравоохранения и социального развития МНН – международное непатентованное название (генерическое название) МРТ – магнитно-резонансная томография МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОКИ – острые кишечные инфекции ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЭГ – реоэнцефалография РК – Республика Казахстан Р-р – раствор СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СПЭК – судебно-психиатрическая экспертная комиссия ЭКГ – электрокардиограмма ЭПО – экспериментально-психологическое обследование ЭЭГ – электроэнцефалограмма ЭхоЭГ – эхоэлектроэнцефалограмма |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: детские психиатры, детские психотерапевты.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии [1,8-10]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: отставание в психоречевом развитии, неадекватное поведение
Анамнез:
· Период нормального развития в анамнезе;
· Распад речевой функции;
· Утрата приобретенных навыков;
· Стереотипные действия;
· Эхолалии;
· Нарастание негативной симптоматики.
Физикальное обследование: диагностических значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.
Диагностика
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).
Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз 9:
Таблица 1 – Дифференциальная диагностика
| Параметры | Детский тип шизофрении | Аутизм |
| Клиническая картина | На начальных этапах похожа с картиной аутизма | Признаки искаженного психического развития |
| Динамика | Отчетливые признаки прогредиентности | Отсутствие прогредиентности |
| Инструментальное обследование | Не информативно | |
Лечение
Цели лечения: Устранение психопатологических нарушений, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
Тактика лечения 5:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 2 – Основные медикаменты:
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Клозапин (УД – А) | 12,5- 100 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет- до полной стабилизации поведения и психического состояния |
| Галоперидол (УД – А) | 2,5- 15 мг\сутки внутрь | |
| Трифлуоперазин (УД – А) | 2,5- 15 мг\сутки внутрь | |
| Левомепромазин (УД – В) | 12,5- 100 мг\сутки внутрь | |
| Галоперидол – деканоат (УД – А) | 25-100 мг\ в 4 недели в\м | |
| Флуфеназин (УД – В) | 12,5-50 мг\ в 4 недели в\м |
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Амитриптилин (УД – В) | До 75мг\сутки внутрь | До исчезновения депрессивных проявлений |
| Сертралин (УД – А) | До 100мг\сутки внутрь | |
| Флувоксамин (УД – А) | 25-100мг\сутки внутрь | |
| Хлорпротиксен (УД – В) | До 100 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Тиоридазин (УД – В) | До 100мг\сутки внутрь | |
| Карбамазепин (УД – В) | До 400 мг\сутки внутрь | До признаков стабилизации эмоционального фона |
| Вальпроевая кислота (УД – В) | 300-600 мг\сутки внутрь | |
| Ламотриджин (УД – А) | До 100 мг\сут внутрь | |
| Тригексифенидил (УД – В) | 2-6мг\сутки внутрь | До исчезновения экстрапирамидных симптомов |
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Клозапин (УД – А) | 50-200 мг\сутки |
В течение пребывания в стационаре
(УД – А)
(УД – А)
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Амитриптилин (УД – А) | До 75мг\сутки внутрь и 20мг\сутки в\м | До исчезновения депрессивных проявлений |
| Сертралин (УД – А) | До 100мг\сутки внутрь | |
| Хлорпротиксен (УД – В) | До 100 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Тиоридазин (УД – В) | До 100мг\сутки внутрь | |
| Карбамазепин (УД – В) | До 400 мг\сутки внутрь | До признаков стабилизации эмоционального фона |
| Вальпроевая кислота (УД – В) | 300-600 мг\сутки внутрь | |
| Ламотриджин (УД – А) | До 150 мг\сут внутрь | |
| Диазепам (УД – А) | 10-20 мг\сутки внутрь и в\м | До исчезновения тревожных расстройств (диазепам в\м не более 5-6 дней) |
| Диазепам (УД – А) | 10мг\сутки в\м | |
| Феназепам (УД – А) | 0,5-1мг\сутки внутрь | |
| Клоназепам (УД – А) | До 2 мг\сутки внутрь | |
| Тригексифенидил (УД – В) | 2-8мг\сутки внутрь | До исчезновения экстрапирамидных симптомов |
| МНН | Терапевтический диапазон |
| Левомепромазин (УД – В) | до 50 мг\сутки в\м |
| Хлорпромазин (УД – В) | до 50 мг\сутки в\м |
| Диазепам (УД – А) | 10-20 мг\сутки в\м |
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: нет
Индикаторы эффективности лечения:
· Непсихотический уровень психопатологических расстройств;
· Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
· Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) (Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Галоперидол (Haloperidol) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Клозапин (Clozapine) |
| Клоназепам (Clonazepam) |
| Ламотриджин (Lamotrigine) |
| Левомепромазин (Levomepromazina) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Тиоридазин (Thioridazine) |
| Тригексифенидил (Trihexyphenidyl) |
| Трифлуоперазин (Trifluoperazine) |
| Флувоксамин (Fluvoxamine) |
| Флуфеназин (Fluphenazine) |
| Хлорпромазин (Chlorpromazine) |
| Хлорпротиксен (Chlorprothixene) |
Госпитализация
Показания для госпитализации [2,3]:
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
· психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
· решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
· непосредственную опасность для себя и окружающих;
· беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
· существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.
Профилактика
Профилактические мероприятия 8:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.
Информация
Источники и литература
Информация
Разработчики:
1) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
2) Мукушев М.Х. – заместитель главного врача Восточно- Казахстанского психоневрологического диспансера (Усть–Каменогорск).
3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор«Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
Конфликта интересов нет.
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
PsyAndNeuro.ru
Шизоаффективное расстройство в МКБ-11
Работа над 11-й версией Международной классификации болезней (МКБ-11) близится к завершению. Главной задачей в разделе по психическим расстройствам было “улучшить клиническое применение” МКБ-11 по сравнению с МКБ-10. Особый интерес представляют рекомендации по диагностике шизоаффективного расстройства, поскольку наиболее специфичные критерии данной нозологической единицы в до сих пор не выявлены.
Мета-анализ 49 исследований показал, что согласованность диагноза шизоаффективного расстройства гораздо ниже, чем согласованность диагнозов шизофрении, биполярного расстройства и униполярной депрессии. Трудность постановки диагноза заключается в том, что при шизоаффективном расстройстве психотические симптомы проявляются вместе с аффективными симптомами одной из полярностей, которые непросто отделить от симптомов других расстройств.
В МКБ-11 шизоаффективное расстройство определяется как расстройство, в котором есть все признаки шизофрении, и вместе с ними наблюдаются депрессивные/маниакальные симптомы на протяжении нескольких дней. Шизоаффективное расстройство по DSM-5 имеет одно важное дополнение: данное расстройство должно проявляться галлюцинациями и бредом минимум две недели без симптомов настроения. Но при таком подходе, как полагают эксперты ВОЗ, есть небольшая погрешность: на практике и пациенты, и врачи не всегда могут быть полностью уверены в том, что психотические эпизоды или симптомы настроения не достигают клинического уровня.
В предыдущей версии МКБ-10 сказано, что для шизоаффективного расстройства необходим хотя бы один из основных симптомов шизофрении вместе с двумя симптомами настроения. Такое суждение оборачивалось тем, что эпизоды не соответствовали диагностическим критериям ни шизофренического, ни депрессивного или маниакального эпизода. Поэтому случаи, в которых не было достаточных оснований для постановки диагноза шизофрении или расстройств настроения, могли отнести к шизоаффективным расстройствам. В то же время, согласно МКБ-10, если одновременно присутствуют симптомы шизофрении и расстройств настроения, рекомендовалось ставить диагноз шизоаффективного расстройства, даже если все шизофренические симптомы указывают на шизофрению. Вероятно, в МКБ-11 такая путанница могла бы быть решена, если требованием для постановки диагноза будет наличие всех признаков шизофрении вместе с хотя бы одним депрессивным эпизодом средней тяжести, или маниакальным, или смешанным эпизодом.
В одном из исследований ВОЗ, целью которых является проверка правильности рекомендаций МКБ, D.L. Peterson et al. коснулись проблемы шизоаффективных расстройств. Для этого они провели опрос на шести языках (английский, испанский, китайский, русский, французский, японский), в котором приняли участие 2629 специалистов в области психиатрии. Участники должны были определить диагноз пациентов, указанных в 10 описанных случаях, с помощью МКБ-10 и МКБ-11.
Результаты оставляют желать лучшего. Лучше всего справлялись с диагностикой маниакальных эпизодов с психотическими симптомами (причём лучше по критериям более старой версии МКБ: 87.67% правильных ответов против 81.33); шизоаффективных расстройств (44% по МКБ-11, 30.82% по МКБ-10). Шизофрению, депрессивные эпизоды с психотическими симптомами и другие диагнозы определяли хуже всего, причём лучше по критериям МКБ-10.
Исследователи предполагают, что прежние методы работы с руководствами уже неэффективны, а именно, простые уточнения и дополнения к указаниям в предыдущей версии. Они советуют разработать подробные схемы для постановки точного диагноза.