код мкб тэла легочной артерии
Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце (I26.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце. Острое легочное сердце БДУ
Острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце) характеризуется острым расширением сердца и легочной артерии, выраженной гипертензией в них, снижением сократительной функции правых отделов сердца, нарушаем диффузии газов в легких и гипоксемией, застоем в большом круге кровообращения.
Диагностика острого легочного сердца основывается на быстрой оценке клинической ситуации, использовании в целях экспресс-информации ЭКГ и рентгенографии, зондирования правых отделов сердца и легочной артерии с последующей селективной ангиопульмонографией, изучении газового состава артериальной крови.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
С целью более адекватной диагностики ТЭЛА были предложены различные шкалы для подтверждения вероятности ее развития. Одной из наиболее используемых из этих шкал был Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА. В данной шкале все факторы риска развития ТЭЛА распределялись по баллам, а суммарное количество баллов говорило о величине вероятности развития ТЭЛА у конкретного пациента.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Начало заболевания, как правило, острое. Клиническая картина зависит от характера основного процесса, степени поражения легочных сосудов и выраженности дыхательной недостаточности. Одним из характерных симптомов ТЭЛА и острого легочного сердца является внезапное появление одышки. Возникает также резкая кинжальная боль за грудиной, как при инфаркте миокарда. Кровохарканье и боль в груди как признаки развития инфаркта легкого вначале появляются редко. Головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, судороги — признаки циркуляторной гипоксии мозга и в общем не патогномоничны для ТЭЛА. При объективном обследовании нередко отмечаются признаки кардиогенного шока со снижением артериального давления, симптомами гипоперфузии периферических тканей, цианоз, вздутие шейных вен (повышение венозного давления), возможно быстрое набухание и болезненность печени, во втором и третьем межреберье слева усиленная пульсация. При аускультации над легочной артерией 2-й тон усиливается, появляется систолический, а иногда и диастолический шум; у мечевидного отростка нередко выслушивается ритм галопа.
Диагностика
– зубец Р в отведениях II и III становится высоким, иногда заостренным (так называемая Р-pulmonale), возрастает амплитуда его положительной фазы в отведении V1.
Рентгенография органов грудной клетки
Характерные рентгенологические симптомы в начале заболевания отсутствуют. В последующем может определяться расширение ствола легочной артерии, увеличение правого желудочка, выпячивание правой дуги и верхней полой вены. При ТЭЛА — рентгенологическая картина обтурации крупных ветвей. Рентгенологические симптомы обтурации крупных ветвей легочной артерии без развития инфаркта легкого:
1) выбухание легочного конуса и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия;
2) резкое расширение корня легкого (реже двустороннее), его обрубленность, деформация, фрагментация;
3) ампутация на уровне устья долевой артерии с регионарным исчезновением или ослаблением сосудистого рисунка;
4) локальное просветление дисковидных ателектазов в легких;
5) высокое стояние диафрагмы на стороне поражения.
В диагностике степени выраженности правожелудочковой сердечной недостаточности первостепенное значение придается инвазивным методам исследования гемодинамики с зондированием правых отделов сердца, легочной артерии и с последующей артериографией легких. В начале заболевания имеется прямая зависимость между объемом поражения сосудов легких и внутрисердечным давлением. Центральное венозное давление также возрастает и превышает нормальный уровень 0,7—0,9 кПа (5—7 мм рт. ст.) в 1,5—2, а то и в 3 раза. Систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии повышается до 5,3— 8 кПа (40—60 мм рт. ст.), возрастает также ДДЛА (до 20—24 ми рт. ст.), в то время как давление «заклинивания» в легочных капиллярах остается нормальным (1,1—1,5 кПа — 8—11 мм рт. ст.). Такие различия в уровне давления в разных участках сосудов малого круга кровообращения (особенно между ДДЛА и давлением «заклинивания») являются важными диагностическими критериями ТЭЛА. По мере прогрессирования сердечной недостаточности систолическое давление в правых отделах сердца и легочной артерии снижается, наряду с этим уменьшается и сердечный выброс. В случаях же быстрого лизироваиия сгустка и восстановления проходимости по артериальному руслу легочная гипертензия также уменьшается, однако при этом сердечный выброс возрастает.
У больных с острой правожелудочковой недостаточностью снижается р02 артериальной крови ниже 10,7 кПа (80 мм рт. ст.). Немаловажное значение в диагностике ТЭЛА приобретает сравнительное определение р02 артериальной крови при дыхании атмосферным воздухом и 100 % кислородом в течение 30 мин. Снижение р02 в артериальной крови менее 8,7 кПа (65 мм рт. ст.) и отсутствие его значительного повышения при дыхании 100% кислородом (в норме до 40—53 кПа — 300—400 мм рт. ст.) с большой вероятностью указывает на ТЭЛА.
Тромбоэмболия легочной артерии
Общая информация
Краткое описание
ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Риск ранней смертности при ТЭЛА | Маркеры риска | Стратегия лечения | |||
| Клинические (шок или гипотония) | Дисфункция правого желудочка | ||||
| Невысокий | Промежуточный | — | + | + | Госпитализация |
| + | — | ||||
| — | + | ||||
| Низкий | — | — | — | Ранняя выписка или лечение на дому | |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).
• определение количественного Д-димера в плазме крови.
Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.
• боль в правом подреберье.
Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.
Инструментальные исследования
Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.
С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Диагностика
Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.
На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.
На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.
Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.
Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.
Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.
Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.
Тромбоэмболия легочной артерии
Общая информация
Краткое описание
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I26 | Легочная эмболия | 38.39 | тромбэктомия, реконструктивная операция на сосуда |
Дата пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, акушер-гинекологи, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Класс рекомендаций | |
| Класс I | Доказательства и/или единое мнение, что диагностическая процедура или вид лечения является эффективным и полезным. |
| Класс II | Противоречивые данные и мнения об эффективности/ пользе лечения |
| Класс II a | Соотношение данных/мнений в пользу эффективности/ пользы лечения |
| Класс II b | Соотношение данных/мнений в отношении эффективности/пользы не совсем установлено. |
| Класс III | Данные или единое мнение, что лечение/процедура не является полезной, эффективной, а в ряде случаев может быть даже опасной. |
| Уровни доказательности | |
| Уровень A | Данные получены по результатам множества рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. |
| Уровень B | Данные получены по результатам 1-го рандомизированного исследования или масштабных исследований с неопределенными результатами. |
| Уровень C | Единое мнение экспертов и/или небольшие неконтролируемые исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
· Высокого риска;
· Низкого риска.
В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
· ТЭЛА высокого риска;
· ТЭЛА промежуточного риска;
· промежуточный – высокий риск;
· промежуточный – низкий риск;
· ТЭЛА низкого риска.
Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.
| Риск смерти | Маркеры риска | ||||
| Шок, гипотензия | Класс ИТ ТЭЛА IV-V или у ИТ ТЭЛА≥1 (a) | Дисфункция ПЖ (b) | Сердечные биомаркеры (с) | ||
| Высокий | + | (+) (d) | (+)* | (+) (d) | |
| Промежуточ- ный | высокий | _ | + | + оба | |
| низкий | – | + | + один или отрициальные оба (е) | ||
| Низкий | — | — | Оценка при необходимости, но при анализе оба маркера отрицательны (е) | ||
Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА
| Параметры | Исходная версия | Упрощенная версия | ||
| Возраст, в годах | Возраст, в годах | 1 балл (если возраст >80 л) | ||
| Мужской пол | +10 баллов | — | ||
| Рак | +30 баллов | 1 балл | ||
| Хроническая сердечная недостаточность | +10 баллов | 1 балл | ||
| Хроническое заболевание легких | +10 баллов | |||
| Пульс ≥ 110 в мин | +20 баллов | 1 балл | ||
| Систолическое артериальное давление | +30 баллов | 1 балл | ||
| Частота дыхания ≥ 30/мин | +20 баллов | — | ||
| Температура | +20 баллов | — | ||
| Изменение психического состояния | +60 баллов | — | ||
| Насыщение артериальной крови кислородом | +20 баллов | 1 балл | ||
| Статификация риска (а) | ||||
| Класс I: ≤ 65 баллов Очень низкий 30-дневный риск смертности (0-1,6%); Класс II: ≤ 66-85 баллов низкий риск смертности (1,7-3,5%) Класс III: 86-105 баллов умеренный риск смертности (3,2-7,1%) Класс IV, 106-125 баллов высокий риск смертности (4-11,4%) Класс – V >125баллов очень высокий риск смертности (10-24,5%) | 0 баллов = 30 дневный риск смертности 1% (95% ДИ 0,0%-2,1%) | |||
>1 балла(ов) = 30 дневный риск смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%-13,2%)
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии.
Жалобы:
· на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.
Анамнез:
· наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.
NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.
Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.
| Критерий Wells | Клиническое решение | |
| Оригинальная версия | Упрощенная версия | |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 1,5 | 1 |
| ЧСС ≥ 100 в мин | 1,5 | 1 |
| Недавняя операция/иммобилизация в течение последних 4 недель | 1,5 | 1 |
| Кровохарканье | 1 | 1 |
| Активный рак | 1 | 1 |
| Клинические симптомы ТГВ | 3 | 1 |
| Альтернативный диагноз маловероятен | 3 | 1 |
| Клиническая вероятность | – | – |
| 3-уровневая оценка | – | – |
| Низкая | 0-1 | Н/П |
| Промежуточная | 2-6 | Н/П |
| Высокая | ≥7 | Н/П |
| 2-уровневая оценка | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-4 | 0-1 |
| ТЭЛА вероятна | >5 | >2 |
| Пересмотренная шкала Genova | Оригинальная версия | Упрощенная версия |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 3 | 1 |
| ЧСС 75-94 в мин ЧСС ≥95 в мин | 3 5 | 1 2 |
| Операция или перелом в течение месяца | 2 | 1 |
| Кровохарканье | 2 | 1 |
| Активный рак | 2 | 1 |
| Боль в одной ноге | 3 | 1 |
| Боль в глубоких венах н/к при пальпации и асимметричный отек | 4 | 1 |
| Возраст >65 лет | 1 | 1 |
| Клиническая вероятность | ||
| 3-уровневая оценка | ||
| Низкая | 0-3 | 0-1 |
| Промежуточная | 4-10 | 2-4 |
| Высокая | ≥11 | ≥5 |
| 2-уровневая оценка | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-5 | 0-2 |
| ТЭЛА вероятна | ≥6 | ≥3 |
Лабораторные исследования:
· чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.
Физикальное обследование:
· необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.
NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.
Инструментальные исследования:
· компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
· трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
.
Диагностический алгоритм:
Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).
NB! В рамке указаны перечень необходимых диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.
| Рекомендации [2] | Класс | Уровень |
| КУЗИ вен нижних конечностей | ||
| Проведение КУЗИ вен нижних конечностей для диагностики ТГВ необходимо проводить выборочно у больных, с подозрением на ТЭЛА, для исключения необходимости проведения дальнейших визуализирующих обследований в случае положительного результата | IIb | B |
| При наличии проксимального тромбоза глубоких вен по данным КУЗИ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА подтверждается | I | B |
| При наличии только дистального ТГВ по данным КУЗИ необходимо проведение дальнейших обследований для подтверждения ТЭЛА | IIa | B |
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень
NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.
NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.
NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.
NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.
NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации
| Рекомендации [2] | Класс | Уровень |
| МДКТ ангиография | ||
| Нормальные данные МДКТ ангиографии исключают наличие ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной клинической вероятностью и ТЭЛА маловероятна | I | A |
| Нормальные данные МД КТ ангиографии надежно исключают наличие ТЭЛА у больных с высокой клинической вероятностью или если у больных наличие ТЭЛА возможно | IIа | B |
| Визуализация сегментарного или более проксимального тромба на МДКТ ангиографии подтверждает наличие ТЭЛА | I | B |
| Можно рассмотреть возможность проведения дальнейших обследований для подтверждения ТЭЛА в случаях обнаружения изолированного тромбоза субсегментарной артерии | IIb | C |
| В/П сцинтиграфия (а) | ||
| Нормальные показатели снимков при перфузионной сцинтиграфии легких исключают ТЭЛА | I | A |
| Картина высокой вероятности ТЭЛА при В/П сканировании подтвержает диагноз ТЭЛА | IIa | B |
| Отсутствие диагностических изменений при В/П сцинтиграфии позволяет исключить ТЭЛА при отсутствии проксимального тромбоза по данным КУЗИ у больных с низкой клинической вероятностью или ТЭЛА маловероятна | IIa | B |
Диагностический алгоритм:
NB! Если у стационарного пациента подозревается ТЭЛА невысокого риска необходимо полностью следовать алгоритму 9.2.
Рисунок – 2. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА высокого риска с шоком и гипотензией
Перечень основных диагностических мероприятий:
· трансторакальная эхокардиография;
· чреспищеводная эхокардиография;
· мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алтеплаза (Alteplase) |
| Апиксабан (Apixaban) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин (Heparin) |
| Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Ривароксабан (Rivaroxaban) |
| Сулодексид (Sulodexide) |
| Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: выбор тактики лечения зависит от степени риска ТЭЛА (низкого, промежуточного и высокого) и степени тяжести ТЭЛА (смотрите ниже в разделе лечения на стационарном этапе).
Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – для верификации высокой вероятности диагноза ТЭЛА и направления в стационар;
Профилактические мероприятия:
· профилактика ТГВ с помощью утвержденных схем, особенно, у больных высокого риска развития ТГВ длительно лежащие больные с тяжелыми терапевтическими заболеваниями ХСН, после инсульта, с ревматоидным артритом, после тяжелых хирургических вмешательств, включая травматологические, ортопедические, онкологические операции, пациенты на химиотерапии. При этом антикоагулянты необходимо применять после оценки риска кровотечения и пользы профилактики;
· соблюдение длительности лечения ТГВ с помощью антикоагулянтов;
· в случае спровоцированного ТГВ длительность антикоагулянтной терапии должна быть минимум 3 мес (антагонисты витамина «К», НОАК);
· в случае неспровоцированного ТГВ, особенно, у мужчин, и у пациентов с повышенным уровнем «Д-димера» минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии должна составить 3 месяца. Однако эти пациенты нуждаются в более длительной антикоагулянтной терапии с помощью АВК и НОАК.
· у больных с высоким риском кровотечения, особенно, у пожилых, у молодых, кто отказывается прекратить спортивную активность, необходимо рассмотреть применение Сулодексида 500 липасемических ЕД до 2 р в сутки.
Мониторинг состояния пациента:
Направить пациента в стационар для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести ТЭЛА и подбора антикоагулянтной терапии
Индикаторы эффективности лечения:
· минимальная длительность антикоагулянтной терапии до 3 мес;
· нормализация показателей правых отделов сердца;
· отсутствие посттромботического синдрома;
· отсутствие развития хронической посттромботической легочной гипертензии;
· отсутствие кровотечения, время нахождения больного в терапевтической зоне в случае применения АВК.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение:
· оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%;
· НФГ однократно в/в только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре;
· у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин;
· у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Пациенты высокого и промежуточно-высокого риска нуждаются в тромболитической терапии. В случае неэффективности тромболитической терапии требуется проведения катетер-направленной тромболитической терапии или хирургической легочной эмболэктомии. Больные промежуточно-низкого риска и низкого риска нуждаются в антикоагулянтной терапии. Необходимо проведения симптоматической терапии в зависимости от уровня сатурации кислорода, уровня АД.
Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА с шоком и гипотензией (высокого риска) [2]
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендовано начать внутривенную антикоагулянтную терапию НФГ без промедления у больных ТЭЛА с высоким риском | I | C |
| Рекомендуется проведение тромболитической терапии | I | B |
| Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется тем больным, кому противопоказана тромболитическая терапия или в случае неудачи или отсутствия эффекта (a) | I | C |
| В случае противопоказаний к применению тромболитической терапии в полной дозе или в случае неудачи терапии необходимо обсудить возможность проведения чрезкожной катететер-направленной терапии как альтернативы хирургической эмболэктомии. | IIа | A |
Медикаментозное лечение
Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА без шока и гипотензии (умеренный и низкий риск) [2].
| Рекомендации | Класс | Уровень | |
| Антикоагулянтная терапия: комбинация парентеральной терапии с АВК | |||
| Рекомендуется начать парентеральную антикоагулянтную терапию без промедления у больных с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА в процессе обследования для постановки диагноза | I | C | |
| У большинства больных рекомендуется применение НМГ или Фондапаринукса в качестве парентеральной антикоагулянтной терапии в острой фазе | I | А | |
| Параллельно к парентеральным антикоагулянтам рекомендуется применение АВК с целевым уровнем МНО 2,5 (в пределах от 2 до 3) | I | В | |
| Антикоагулянтная терапия: новые пероральные антикоагулянты (НОАК) | |||
| Как альтернатива комбинированной парентеральной антикоагулянтной терапии с АВК рекомендуется терапия ривароксабаном (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки) | I | В | |
| Как альтернатива комбинированной парентеральной анти-коагулянтной терапии АВК, рекомендуется терапия апиксабаном (10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) | I | В | |
| Как альтернативная терапии АВК, рекомендуется применение дабигатрана 150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки у больных ≥ 80 лет, или при сопутствующем лечении верапамилом, после острого периода парентеральной антикоагулянтной терапии | I | B | |
| Новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) не рекомендуются у больных с тяжелым нарушением функции почек (a) | III | A | |
| Реперфузионная терапия (b) | |||
| Рутинное применение первичного системного тромболизиса не рекомендуется у больных без шока или гипотензии | III | В | |
| Рекомендуется тщательное мониторирование больных с промежуточно-высоким риском ТЭЛА для раннего выявления гемодинамической декомпенсации и своевременной инициации «спасительной» реперфузионной терапии | I | В | |
| Тромболитическая терапия должна рассматриваться и применена при промежуточно-высоком риске ТЭЛА, и клинических признаках гемодинамической декомпенсации | IIa | B | |
a- Клиренс креатинина ≤30 мл/мин для ривароксабана, дабигатрана и ≤25 мл/мин для апиксабана.
b- при наличии надлежащей экспертизы и надлежащих ресурсов в учреждении.
Утвержденные режимы назначения тромболитической терапии
| Алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) | 100 мг в течение 2 часов; или |
| 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг) |
Противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные противопоказания:
· геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности;
· ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
· повреждение или новообразование ЦНС;
· недавняя крупная (множественная) травма/операция/повреждение в течение последних 3 недель;
· желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
· имеющийся известный риск кровотечения.
Относительные противопоказания
· транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
· прием пероральных антикоагулянтов;
· беременность, или ранний послеродовой период (в течение первой недели после родов);
· состояние после пункции (в недоступной для последующей компрессии зоне);
· пункция органа, не доступного для компрессии;
· травматичная реанимация;
· рефрактерная артериальная гипертония (систолическое АД > 180 мм рт ст);
· прогрессирующее заболевание печени;
· инфекционный эндокардит;
· активная пептическая язва.
NB! абсолютные риски могут быть классифицированы как относительные у пациентов с жизнеугрожающей тромбоэмолией легочных артерий высокого риска.
Перечень основных лекарственных средств:
| Международное непатентованное наименование | Разовая доза лекарственных препаратов | Интервал |
| Основные | ||
| Фибринолитические средства | ||
| В течение 15 минут или 2 часов | ||
| Парентеральные антикоагулянты, при стратегии «оверлап» НМГ или Фондапаринукс плюс Варфарин | ||
| Нефракционированный гепарин | До 10 000 МЕ | Под контролем АЧТВ |
| Надропарин (a) | 86 МЕ/кг 171 МЕ/кг | Через 12 часов Один раз в сутки (a) |
| Фондапаринукс (b) | 5 мг (при массе тела 100 кг) | Один раз в сутки |
| Эноксапарин | 1.0 мг/кг 1.5 мг/кг (A) | Через 12 часов Один раз в сутки (a) |
| Варфарин (b) | В комбинации с НМГ или фондапаринуксом | 1 раз в сутки |
| Стратегия перевод с НМГ или Фондапаринукса на НОАК | ||
| Дабигатрана этексилат (b) | 150 мг. У больных > 80 лет или при сопутствующем лечении верапамилом 110 мг приблизительно после 10 дней лечения НМГ или Фондаринуксом | 2 раза в сутки |
| Стратегия монотерапии НОАК | ||
| Ривароксабан (b) | 15 и 20 мг | 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 20 мг 1 раз в сутки |
| Апиксабан (b) | 10мг и 5 мг | 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг один раз в сутки |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· норэпинефрин 2 мг 1 мл;
· адреналин 0,1% 1мл;
· добутамин 250 мг/50 мл и/или допамин 50 мг или 200 мг 5 мл;
· сулодексид 500 липасемическая ЕД;
· левосимендан 0,25% 5 и 10 мл.;
· натрия хлорид.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях.
Рисунок – 2. Алгоритм действий при неотложных ситуациях при подозрении на ТЭЛА.
Примечание:
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Можно рассмотреть возможность хирургической легочной эмболэктомии при промежуточно-высоком риске у больных с возможным высоким риском кровотечения на фоне тромболитической терапии (а) | IIb | С |
| При возможности высокого риска кровотечения на фоне тромболитической терапии у больных промежуточного, но высокого риска необходимо обсудить возможность проведения катетер-направленной терапии (а) | IIb | B |
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10. Режим- 1,2
Хирургическое вмешательство:
Хирургическая эмболэктомия из ЛА:
Показание к операции:
· абсолютная противопоказания к ТЛТ;
· неэффективности ТЛТ;
· внутрисердечный тромб при открытом овальном окне.
Катетерная эмболэктомия из ЛА:
Показание к операции:
· абсолютная противопоказания к ТЛТ;
· неэффективности ТЛТ.
Другие виды лечения:
· кислородотерапия при сатурации кислорода меньше;
· установка венозных фильтров при ТЭЛА.
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Фильтры в НПВ следует рассматривать для имплантации только при абсолютном противопоказании к применению антикоагулянтной терапии | IIа | С |
| Фильтры в НПВ следует рассматривать для имплантации у больных с рецидивом ТЭЛА, несмотря на терапевтический уровень антикоагулянтной терапии | IIа | С |
| Рутинное применение кава-фильтра при ТЭЛА не рекомендуется | III | B |
Показания для консультации специалистов:
· консультация интервенционного кардиолога для проведения катетер-направленного тромболизиса;
· консультация кардиохирурга для проведения хирургической тромбоэмбоэктомии из легочных артерий.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· ТЭЛА высокого риска и при степени тяжести ТЭЛА IV и V класса.
Индикаторы эффективности лечения:
· количество успешной ТЛТ при ТЭЛА высокого риска;
· клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ).
Дальнейшее ведение:
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Ранняя выписка и амбулаторное лечение | ||
| Больные с острой ТЭЛА низкого риска могут быть выписаны раньше, но с продолжением антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях. При этом необходимо обеспечить правильное амбулаторное наблюдение с адекватной антикоагулянтной терапией | IIa | В |
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
· все пациенты с подозрением на ТЭЛА независимо от степени риска
Информация
Источники и литература
Информация
| АВК | – | антагонист витамина К |
| ОКС | – | острый коронарный синдром |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| УВМ | – | ударов в минуту |
| МНП | – | мозговой натрийуретический пептид |
| АД | – | артериальное давление |
| СВ | – | сердечный выброс |
| КТ | – | компьютерная томография/томограмма |
| ХТЭЛГ | – | хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия |
| КУЗИ | – | компрессионная венозная ультрасонография |
| ТГВ | – | тромбоз глубоких вен |
| EОК | – | Европейское общество кардиологов |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| НПВ | – | нижняя полая вена |
| НМГ | – | низкомолекулярные гепарины |
| ЛЖ | – | левый желудочек, левожелудочковый |
| МДКТ | – | мульти детекторная компьютерная томография (ангиография) |
| МРА | – | магнитно резонанансная ангиография |
| НОАК | – | новые витамин К независимые пероральные антикоагулянты |
| НТ МНПН | – | протерминальный промозговой натрийуретический пептид |
| ЛАГ | – | легочная артериальная гипертензия |
| ТЛТ | – | тромболитическая терапия |
| ТЭЛА | – | тромбоэмболия легочных артерий |
| ЛЭЭ | – | легочная эндоартериоэктомия |
| ИТ ТЭЛА | – | индекс тяжести ТЭЛА |
| ЛГ | – | легочная гипертензия |
| ртАП – | – | рекомбинантный тканевой активатор плазминогена |
| ПЖ | – | правый желудочек, правожелудочковый |
| УД в мин | – | ударов в минуту |
| уИТ ТЭЛА | – | упрощенный индекс тяжести ТЭЛА |
| TAPSE | – | систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана |
| ТГВ | – | тромбоз глубоких вен |
| ТЭЭ | – | трансэзофагиальная эхокардиография |
| ТК | – | трикуспидальный клапан |
| НФГ | – | нефракционированный гепарин |
| В/П | – | Вентиляционно/перфузионная сцинтиграфия |
| ВТЭ | – | венозная тромбоэмболия |
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| ХОБЛ | – | хроническая обструктивная болезнь легких |
| ХСН | – | хроническая сердечная недостаточность |
| ОИМ | – | острый инфаркт миокарда |
| КАГ | – | коронарная ангиография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность, место работы, ученая степень | Подпись |
| Сугралиев Ахметжан Бегалиевич | Кандидат медицинских наук, член рабочей группы по тромбозам ЕОК, член АСС, тромбокардиолог, ангиолог ЦИО ЦКБ МЦ УДП РК. | |
| Абсеитова Сауле Раимбековна | Доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр» главный научный сотрудник отдела инновационных технологий в кардиологии и кардиохирургии, главный внештатный кардиолог МЗСР РК. | |
| Калиева Шолпан Сабатаевна | Кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, главный внештатный клинический фармаколог МЗСР РК. |
Конфликт интересов: нет.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Список рецензентов:
1) Артыкбаев Жанибек Токенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК.