код мкб туберкулома легких
Туберкулема легких
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Туберкулёму обнаруживают у 2-6% впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания, преимущественно у взрослых в возрасте 20-35 лет. Более половины больных выявляются при контрольных флюорографических обследованиях, так как у большинства из них явные клинические признаки заболевания отсутствуют.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Причины туберкулемы легких
Развитие туберкулёмы происходит на фоне гиперергической реакции клеточных элементов лёгочной ткани на микобактерии туберкулёза и повышенной активности фибропластических процессов в зоне туберкулёзного воспаления. Формировании туберкулёмы может способствовать не вполне адекватное лечение заболевания, которое приводит к более длительному сохранению популяции возбудителя в зоне поражения.
[17], [18], [19], [20], [21]
Возбудители
Патогенез
При неполноценном обратном развитии туберкулёзного воспаления рассасывание и уменьшение размера инфильтрата сочетаются с увеличением объёма казеозно-некротических масс в его центральных отделах. Такую динамику наблюдают при наличии в инфильтрате высоко вирулентных штаммов микобактерий, а также при повышенной напряжённости общего и локального клеточного иммунитета. Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза появляется слой грануляций, а вдоль его наружных границ образуются коллагеновые волокна и начинает формироваться тонкий фиброзный слой.
Небольшой инфильтрат с выраженными казеозно-некротическими изменениями центре может сформироваться и при слиянии нескольких казеозных очагов. Такой инфильтрат также довольно быстро подвергается инкапсуляции и трансформируется туберкулёму.
Туберкулёмы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулём: солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).
Солитарная гомогенная туберкулёма представлена округлым казеозно-некротическим фокусом, окружённым двухслойной капсулой. Конгломератная гомогенная туберкулёма состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединённых единой двухслойной капсулой. В слоистых туберкулёмах казеозное ядро окружено концентрическими слоями фиброзированных коллагеновых волокон, которые чередуются со сдоями казеозного некроза. Это указывает на волнообразное течение процесса.
Во многих прогрессирующих туберкулёмах можно обнаружить участки деструкции, образовавшиеся вследствие расплавления казеозных масс и резорбции их фагоцитами. Такие процессы происходят лишь в периферических отделах, в центральных отделах туберкулём отсутствуют кровеносные сосуды, и протеолитические ферменты и фагоциты в эти отделы не проникают. В результате распад в туберкулёме имеет краевое расположение. При расплавлении капсулы туберкулёмы возникают условия для сообщения полости распада с бронхом. В этом случае казеозные массы отторгаются в просвет бронха и размеры полости распада увеличиваются.
Различные неблагоприятные воздействия, подавляющие клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в организме, могут привести к выраженному прогрессированию туберкулёмы с развитием казеозной пневмонии или кавернозного туберкулёза с последующей трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких.
Для стационарного течения данной формы туберкулёза характерно отсутствие перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулёме. В окружающей туберкулёму ткани видны изменения, обусловленные пневмофиброзом. а также плотные. без явных признаков активности очаги.
При последовательном регрессирующем течении туберкулёмы казеозные массы со временем уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулёмы медленно уменьшаются, она постепенно пропитывается солями кальция. На её месте может образоваться плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза. Иногда при регрессирующем течении туберкулёмы может произойти почти полное отторжение казеозных масс, после чего остаётся небольшая тонкостенная полость, стенки которой являются бывшей капсулой туберкулёмы. В дальнейшем такая полость чаще всего рубцуется. При инволюции туберкулёмы в окружающей лёгочной ткани обычно выявляют немногочисленные фиброзные очаги, тяжи, образованные облитерированными мелкими сосудами и бронхами.
Своеобразным вариантом туберкулёмы считают заполненную каверну, которую называют ложной туберкулёмой, или псевдотуберкулёмой. Блокированная каверна постепенно заполняется некротическими массами, лимфой и клеточными элементами и трансформируется в округлое, отграниченное от окружающей ткани объёмное образование. Фиброзный слой, окружающий такую ложную туберкулёму, обычно довольно широкий, а в казеозных массах отсутствуют альвеолярные перегородки и другие структурные элементы лёгочной ткани.
Клиническое течение туберкулёмы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим.
[22], [23], [24], [25]
Туберкулома легкого
Туберкулома легкого – это осумкованный казеозный очаг в легочной ткани диаметром более 1 см, образующийся в исходе различных форм туберкулеза. Туберкулома легкого чаще всего бессимптомна, поэтому в большинстве случаев обнаруживается случайно. При прогрессировании сопровождается признаками интоксикации, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем. Основной способ выявления туберкуломы легкого – рентгенологический. Отмечается положительная туберкулиновая реакция; МБТ в мокроте обнаруживаются не всегда. В отношении туберкулом легких применяется консервативная тактика (специфическая химиотерапия), в некоторых случаях – хирургический подход (сегментэктомия, лобэктомия).
МКБ-10
Общие сведения
Более чем в половине случаев туберкулома легкого обнаруживается во время профилактической флюорографии, поскольку не сопровождается явными клиническими проявлениями. Вместе с тем, распад туберкуломы вызывает обострение туберкулезного процесса и представляет опасность не только для пациента (в силу бронхогенной диссеминации), но и для окружающих людей (в силу заразности). Эти обстоятельства исключают возможность пассивного наблюдения за пациентами с бессимптомными туберкуломами легких, а требуют активной позиции со стороны фтизиатров-пульмонологов.
Причины
Большинство туберкулом легкого образуются в результате эволюции вторичных форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного), реже формируются из первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза ВГЛУ. При этом 80% туберкулом являются исходом неадекватного лечения легочного туберкулеза и только 20% возникают без предшествующей терапии. Известная роль в патогенез заболевания отводится гиперсенсибилизации организма. В число факторов, благоприятствующих формированию туберкуломы в легком, исследователи включают обменные нарушения: в частности, данная форма туберкулеза сравнительно часто развивается у пациентов с сахарным диабетом.
Патогенез
Макроскопически туберкулома легкого представляет одиночный, реже множественный очаг округлой или овальной формы, величиной более 1-1,5 см в диаметре. Локализуются туберкуломы в периферических отделах легкого, с одинаковой частотой выявляются как в левом, так и в правом легком.
Классификация
В патоморфологическом отношении туберкуломы легкого делятся на инфильтративно-пневмонические, солитарные (гомогенные и слоистые) и конгломератные. Инфильтративно-пневмоническая форма возникает в результате неполной инволюции инфильтративного туберкулеза; характеризуется чередованием участков казеоза с эпителиоидно-клеточными гранулемами, наличием тонкой фиброзной капсулы. Солитарная (одиночная) туберкулома может иметь гомогенную или слоистую структуру. В первом случае она представлена казеозно-некротическим ядром, окруженным двухслойной капсулой; во втором – концентрически расположенными участками казеоза, разделенными фиброзными волокнами, что указывает на волнообразное течение процесса. Конгломератная туберкулома представляет собой несколько близко расположенных фокусов казеоза, заключенных в общую капсулу.
Истинную туберкулому легкого следует отличать от псевдотуберкуломы (казеомы), которая образуется в результате облитерации дренирующего бронха и заполнения каверны казеозом. По величине туберкуломы легкого делятся на мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром до 4 см), крупные (диаметром до 6 см) и гигантские (диаметром более 6 см).
Клиническое течение туберкуломы легкого может быть:
Симптомы туберкуломы легкого
Опухоли свойственен бессимптомный или малосимптомный характер течения. В первом случае больные жалоб не предъявляют. Во втором случае вне обострения может отмечаться утомляемость, потливость, снижение аппетита, редкий кашель (сухой или со скудной мокротой), периодический субфебрилитет. Субплевральное расположение туберкуломы легкого обусловливает появление болей тянущего или ноющего характера на стороне поражения, связанных с дыханием.
В период распада туберкуломы интоксикация становится более выраженной, появляется стойкое повышение температуры, кашель с мокротой, у части пациентов возникает кровохарканье. Прогрессирующее течение туберкуломы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага.
Диагностика
Диагностика туберкуломы легкого связана с определенными трудностями, вызванными частым отсутствием туберкулезного анамнеза, слабовыраженными клиническими и физикальными данными. Туберкулинодиагностика может давать различные результаты: чаще всего выявляется повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину, однако на фоне химиотерапии проба Манту может быть умеренной или слабоположительной.
Основой для верификации диагноза остается рентгенография легких. Характерный рентгенологический признак – наличие ограниченного затемнения правильной округлой формы, с четкими контурами и преимущественно однородной структурой. В стадии обострения контуры туберкуломы легкого становятся размытыми за счет появления перифокальной инфильтрации.
Дифференциальную диагностику туберкулом проводят с гамартомой легкого, периферическим раком легкого, метастазами в легкие, аспергилломой, эхинококковой кистой. Исключить нетуберкулезный процесс помогает проведение бронхоскопии, КТ легких, торакоскопия, биопсия легкого. В последние годы с целью этиологической верификации инфекционного процесса используются тесты крови in vitro (квантифероновый, Т-СПОТ.ТБ), помогающие с высокой долей вероятности выявить тубинфицированность.
Лечение туберкуломы легкого
При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается III режим химиотерапии: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев – 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук).
Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев.
Прогноз и профилактика
Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки. Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкуломы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких.
Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61
Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, к рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду [1].
Название протокола: Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| A15 | Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически |
| A16 | Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
БОИ-большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ – микобактерии туберкулеза
МКБ – международная классификация болезней
МОИ – малые остаточные изменения
НЯ –нежелательные явления
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ПАСК – парааминосалициловая кислота
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СНЯ – серьезные нежелательные явления
ТБ – туберкулез
МЛУ – множественная лекарственная устойчивость
ФБС – фибробронхоскопия
GPP – рекомендованная лучшая практика
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол
Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Осложнения ТБ:
По фазам процесса:
Типы случаев регистрации:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**
Диагностические критерии
Жалобы:
Анамнез:
Физикальное обследование[2]:
Лабораторные исследования [1,4]:
Инструментальные исследования:
Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.
| Клинические формы | Рентгенологические признаки |
| Первичный туберкулезный комплекс (осложненный) | |
| Туберкулез внутригрудных лимфоузлов | Изменение формы легкого: Контуры: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой) наружные контуры – размытые; корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция; проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется; легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет увеличенных лимфатических узлов. |
| Очаговый | затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные- от 4 до- 10 мм. |
| Инфильтративный туберкулез | неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры. |
| Туберкулема легкого | Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого. |
| Кавернозный туберкулез | Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза. |
| Цирротический туберкулез | Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы». |
| Плеврит | Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. |
Консультации узких специалистов: по показаниям
Диагностический алгоритм[1]: 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких
| Признаки | Инфильтративный туберкулез | Пневмония | Эозинофильный инфильтрат | Периферический рак |
| Начало заболевания | Чаще подострое, малосимптомное | Чаще острое | Чаще острое, малозаметное | Чаще незаметное |
| Характерные данные анамнеза | Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ | Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония | Отягощенный аллергологи-ческий анамнез | Нет |
| Влажные хрипы в легких | Возможно, особенно при деструкции | Часто | Редко | Нет |
| Изменения гемограммы | Лейкоцитоз с нейтрофилезом | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Эозинофилия крови | Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях |
| Бактериология мокроты | МБТ(+) | Вирусно-бактериальная патогенная флора | — | Обычная сапрофитная флора |
| Цитология Мокроты | — | — | Эозинофилы | Иногдаатипические клетки |
| Бронхоскопия | У 20-40% ТБ бронхов | Катаральный эндобронхит | — | Возможно опухолевое поражение бронхов |
| По рентгенологическим признакам. | ||||
| Локализация тени | Чаще верхнезадние отделы | Чаще средние и нижние отделы | ||
| Характер Тени | Зависит от типа инфильтрата | Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) | Гомогеннаямалой интенсивности, может быть много теней | Единичная интенсивная |
| Легочной Рисунок | Усилен | Не изменен | ||
| Вовлечение корня легкого | Редко | Часто | Редко | |
| Динамика | При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес | Быстрое исчезновение теней | Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах | Удвоение тени за полгода |
| Признаки | Туберкулома | Периферический рак | Доброкачественные опухоли | Аспергиллома | |
| Жалобы | Только при прогрессировании | Постепенно нарастают | Нет | Синдром интоксикации | |
| Характерные данные анамнеза | Легочной туберкулез | Нет | Нет | Длительный прием антибиотиков | |
| «Рентген архив» | Да | Нет | Да | Нет | |
| Реакция Манту | Положительная, гиперергия | Отрицательная, анергия | Любые результаты | ||
| Бактериология мокроты | МБТ(+) при обострении | МБТ отсутствует | МБТ отсутствует | Аспергиллы | |
| Цитология мокроты | Изменении нет | Иногда атипические клетки | Изменении нет | Изменении нет | |
| Гистология пунктата | Казеозный некроз, эпителиоидные клетки | Клетки злокачественной опухоли | Клетки доброкачественной опухоли | Мицелий гриба | |
| Бронхоскопия | Возможен ТБ бронхов | Возможно опухолевое поражение бронхов | Изменении нет | Катаральный эндобронхит | |
| По рентгенологическим признакам | |||||
| Локализация тени | Чаще верхнезадние отделы | Чаще средние и нижние отделы | Нет строгой локализации | Чаще нижнецентральная | |
| Множественность теней | Нередко | нет | |||
| Наружные контуры тени | Четкие вне обострения | Нечеткость | Четкие | Нечеткие | |
| Наличие просвета дренирующего бронха | При деструкции | Нет | Возможно | ||
| Увеличение тени | Очень медленное, при распаде | Удвоение тени за полгода | Отсутствует | Отсутствует | |
| Наличие деструкции | При обострении | Возможно | Нет | Ложное впечатление распада | |
| Форма деструкции | Чаще серповидная у медиальной стороны | Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость | Нет | Полулунное просветление | |
| Очаги диссеминации | При обострении | Редко | Нет | ||
| Кальцинаты в легком | Часто | Нет | Редко | Нет | |
| Симптом «погремушки» | Нет | Нетипичен | Нет | Типичен | |
| Уменьшение тени | Возможно, но редко | Нет | Возможно | ||
| Признаки | Сухой плеврит | Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит) |
| Условия возникновения боли в грудной клетке | Боль связана с дыханием, кашлем | Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками |
| Связь боли с наклоном туловища | Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) | Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону |
| Пальпация межреберных промежутков | Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры | Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины |
| Шум трения плевры | Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках | Отсутствует |
| Увеличение СОЭ | Бывает часто | Не характерно |
| Повышение температуры тела | Бывает часто | Не характерно |
| Признаки | Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит | Фибринозный перикардит |
| Локализация боли | Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца | В прекардиальной области |
| Усиление боли при дыхании и кашле | Характерно | Может быть, но менее характерно |
| Локализация шума трения | Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца | Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится |
| Синхронность шума трения с деятельностью сердца | Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца, | Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца |
| Признаки | Фибринозный парамедиастинальный плеврит | Инфаркт миокарда |
| Локализация боли | Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца | За грудиной |
| Иррадиация боли | Как правило, не иррадиирует | В левую руку, лопатку, плечо |
| Характер боли | Острая боль, не нарастающая | Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу |
| Холодный пот, падение артериального давления | Не характерны | Характерны |
| Ритм галопа, аритмии сердца | Не характерны | Характерны |
| Сроки появления шума трения | Появляется с самого начала заболевания | Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера |
| Длительность сохранения шума трения | В течении 5-7 дней, иногда дольше | Как правило, в течении первых суток |
| Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ | Не характерны | Характерны |
| Изменения ЭКГ | Характерных изменений нет | Изменения, характерные для инфаркта |
| Признаки | Цирротический туберкулез | Пневмония | Экссудативный плеврит |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом | Контакт не установлен | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом |
| Начало заболевания | Подострое, редко острое | Острое | Острое, подострое |
| Интоксикация | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела | выраженная, фебрильная или высокая температура тепа | выраженная, фебрильная или высокая температура тепа |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка | Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке |
| Данные физического обследования | асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. | притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации | притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену | выявляются КУБ | Отрицательная | Отрицательная |
| Рентгенологическое обследование | Неоднородное затенение, корень лёгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. | В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. | интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Клофазимин ( Clofazimine) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Канамицин (Kanamycin) |
| Капреомицин (Capreomycin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Линезолид (Linezolid) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Пара-аминосалициловая кислота (Para-aminosalicylic acid) |
| Пиразинамид (Pyrazinamide) |
| Протионамид (Prothionamide) |
| Циклосерин (Cycloserine) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Этамбутол (Ethambutol) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Лечение проводится в индивидуальном режиме, назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z, E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.
Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.
Всем пациентам которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Пиразинамид | Пиразинамид | внутрь | B |
| Этамбутол | Этамбутол | внутрь | B |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | внутрь | B |
| Фторхинолоны | Моксифлокса цин | внутрь | B |
| Аминогликозиды | Канамицин | парентерально | B |
| Аминогликозиды | Амикацин | парентерально | B |
| Аминогликозиды | Капреомицин | парентерально | B |
| Тиоамиды | Протионамид | внутрь | B |
| Другие группы | Циклосерин | внутрь | B |
| Другие группы | Парааминосали циловая кислота | внутрь | B |
| диарилхинолины | Бедаквилин | внутрь | B |
| Деламанид | Деламанид | внутрь | B |
| Другие группы | Клофазимин | внутрь | B |
| Линезолид | Линезолид | внутрь | B |
| Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы | Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема) | внутрь | С |
| Имипенем/ Циластатин | Имипенем/ Циластатин | парентерально | С |
| Карбапенемы | Меропенем | парентерально | С |
Хирургическое вмешательство на амбулаторном этапе: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
Таблица- 5. Шаги построения схемы ИРЛ
| 1 | Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилини линезолид |
| 2 | Включение в схему клофазимина и циклосерина |
| 3 | Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: — этамбутол — деламанид — пиразинамид — имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) — иньекционные ПТП — протионамид -ПАСК |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Пиразинамид | Пиразинамид | внутрь | B |
| Этамбутол | Этамбутол | внутрь | B |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | внутрь | B |
| Фторхинолоны | Моксифлокса цин | внутрь | B |
| Аминогликозиды | Канамицин | парентерально | B |
| Аминогликозиды | Амикацин | парентерально | B |
| Аминогликозиды | Капреомицин | парентерально | B |
| Тиоамиды | Протионамид | внутрь | B |
| Другие группы | Циклосерин | внутрь | B |
| Другие группы | Парааминосали циловая кислота | внутрь | B |
| диарилхинолины | Бедаквилин | внутрь | B |
| Деламанид | Деламанид | внутрь | B |
| Другие группы | Клофазимин | внутрь | B |
| Линезолид | Линезолид | внутрь | B |
| Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы | Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема) | внутрь | С |
| Имипенем/ Циластатин | Имипенем/ Циластатин | парентерально | С |
| Карбапенемы | Меропенем | парентерально | С |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Белова Елена Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор, НУО Казахстанско-Российский медицинский университет, заведующая курсом туберкулеза.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.