код мкб удаление матки
Экстирпация
Экстирпация (от лат. exstirpatio — удаление с корнем) — хирургическая операция полного удаления какого-либо органа или анатомической части тела. Чаще всего проводится при поражении органа злокачественной опухолью.
Пример экстрипации слизисто-подслизистого слоя пищевода с замещением участком ободочной кишки
Для больных с запущенной формой ахалазии кардии, с S-образным изгибом пищевода, выраженным расширением органа (мегаэзофагус), практически полным отсутствием его моторно-эвакуаторной деятельности проводится экстирпация слизисто-подслизистого слоя пищевода с замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр (Дурлештер В. М., Рябчун В. В., Гончар О. Я.):
Рис. 9. Этап экстирпации слизисто-подслизистого слоя пищевода: №№ 1, 2, 3, 4 — 8-образные швы (искусственные пищеводно-диафрагмальные связки); А — абдоминальный участок пищевода после резекции прекардиального сегмента; Б — зона кардии желудка с выделенным слизисто-подслизитым слоем; В — слизисто-подслизистый слой пищевода фиксируется к зонду-экстирпатору; 1 — лоскут малого сальника, 7, 8 — передний и задний вагусы, 9 — зонд-экстирпатор.
Рис. 10. Этап экстирпации слизисто-подслизитстого слоя пищевода: №№ 1, 2, 3, 4 — искусственные пищеводно-диафрагмальные связки; А . А — удаление слизисто-подслизистого слоя; Б — выделенный и пересечённый слизисто-подслизистый слой на шее; В — сохранённый мышечный слой пищевода; 7, 8 — передний и задний вагусы; Б . Этап проведения трансплантата в сохранённом мышечном футляре пищевода: А — трансплантат (левая половина ободочной кишки расположена антиперистальтически); Б — средняя ободочная артерия; В — мышечный футляр пищевода; Г — проксимальная культя пищевода; 1— малый сальник.
Миома матки (лейомиома матки)
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Миома матки (лейомиома матки)
Код протокола: О
Код (коды) по МКБ-10:
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная
Дата разработки протокола: 20.04.2013 г.
Категория пациентов: больные женщины с миомой матки
Пользователи протоколов: врач акушер-гинеколог, онкогинеколог
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация (1,2):
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Жалобы: меноррагии (гиперполименорея, метрорагия, боли, анемия (III, 3,4).
2. Физикальное обследование:
— бимануальное исследование: матка увеличена в размерах, определяются узлы, матка и узлы плотные (III, 3,4).
3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологи.
4. Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками: размеры, количество, локализация, эхогенность, структура узлов, наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии яичников (III, 5).
— В сомнительных случаях с целью диф.диагностики с опухолями яичников проводится МРТ малого таза (III, 5).
— Гистероскопия проводится для выявления подслизистых миоматозных узлов и патологии эндометрия (Ш, 6).
— Диагностическая лапароскопия проводится при необходимости дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоли яичников) (Ш).
— Допплерография для распознания вторичных изменений в миометрии, особенности васкулиризации узлов (5).
На догоспитальном уровне проводятся следующие методы обследования:
— изучение жалоб,
— вагинальное исследование,
— определение гемоглобина,
— УЗИ органов малого таза,
— МРТ малого таза,
— допплерография узлов и органов малого таза (матки).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
У большинства женщин миома матки имеет бессимптомное течение, однако 20-30% пациенток выявляют жалобы, которые являются клиническими проявлениями осложнений миомы:
— тазовая боль, тяжесть внизу живота;
— при возникновении таких осложнений, как некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, может развиться картина «острого живота». Могут быть резкие боли внизу живота и в пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела;
— увеличение частоты мочеиспускания;
— другие симптомы сдавления смежных органов: сдавливание окружающих тканей узлом миомы, который растет, способствует возникновению нарушений кровообращения с варикозным расширением, тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами, некрозом опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда высокой температурой тела;
— при субсерозной локализации миом в зависимости от их расположения могут возникать нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки);
— при увеличении размеров опухоли более 14 недель беременности возможно развитие миелопатичного и радикулалгичного синдромов:в случае миелопатичного варианта, который является результатом спинальной ишемии, больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 минут после начала ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха;при радикулалгичном синдроме, который развивается вследствие сдавливания маткой сплетений малого таза или отдельных нервов, женщин волнуют боли в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, расстройство чувствительности в виде парестезий.
— маточные кровотечения – одно из наиболее частых осложнений.Маточные кровотечения способствуют развитию анемии.
Физикальное обследование
Вагинальное исследование:
— матка увеличена в размерах,
— определяются узлы,
— матка и узлы плотные (III, 3,4).
Лабораторные исследования:
— снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Инструментальные исследования:
— УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками.
— УЗИ щитовиднойжелезы.
— МРТ малого таза, лапароскопия, гистероскопия, допплерометрия матки.
Женщинам с неопределенным диагнозом миомы после проведения трансвагинального ультразвукого исследования и трансвагинальной соногистерографии или тем, которые отказываются от проведения трансвагинальной ультрасонографии в связи с возможным дискомфортом, можно рекомендовать МРТ (С).
Женщинам, с диагностированной миомой матки,целесообразно определить состояние щитовидной железы, так как у 74% пациенток миома матки развивается на фоне патологии щитовидной железы (С).
При размерах лейомиомы больше 12 недель предпочтительно призводить трансабдоминальное УЗИ (С).
Метод трансвагинальной эхографии высокоинформативное для диагностики гиперплазии эндометрия, однако при этом методе исследования часто не возможно определить субмукозную миому матки и полип эндометрия (А).
Применение трансвагинальной эхографии и трансвагинальной соногистерографии имеет большую диагностическую ценность при определении локализации субмукозных узлов по сравнению с гистероскопией (А). Предварительное проведение трансвагинальной соногистерографии у женщин с внутриматочной патологией в 40% случаев позволяет избежать гистероскопию (А).
При проведении гистероскопии необходимо использовать следующие рекомендации:
— более целесообразным является использование физраствора (А);
— процедура выполняется под анестезией (А).
Женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение. Они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (С).
Женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, в связи с неблагоприятным прогнозом течения миомы размерами более 12 недель, несмотря на тормозящее действие гормонотерапии при больших размерах миомы, консервативная миомэктомия рекомендуется женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции(С).
Показания для консультации специалистов:
— Консультация онкогинеколога при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
— Консультация терапевта при анемии, для определения консервативного лечения.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
— ликвидация симптомов заболевания,
— уменьшение размеров узлов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: не существует
Медикаментозное лечение
Показания к консервативной терапии миомы матки:
1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Клинически малосимптомное течение заболевания.
3. Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности.
4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
5. Миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.
6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (С).
Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы, могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита и других показателей гемограммы и могут применяться для гемостаза (В).
Даназол не рекомендуется в качестве начального лечения миомы, поскольку он не является эффективным как АГН-РГ и имеет андрогенные побочные эффекты (В).
Прогестагены используются в комплексе медикаментозного лечения миомы, которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии. Используются препараты, дозы и режимы, обеспечивающие стромальную супрессию эндометрия (дидрогестерон 20-30мг с 5 по 25 день менструального цикла (МЦ)), норэтистерон (10 мг с 5 по 25 день МЦ) и линестрол (20мг с 5 по 25 день МЦ) (В).
Лечение агонистами Гн-РГ эффективно уменьшает размер узлов и матки, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (А). Женщинам с миомой, имеющих гиперпластические процессы эндометрия, рекомендуется применение Гн-РГ (гозерелин) совместно с назначением дидрогестерона по 20 мг с 5 по 25 день (в течение первого цикла) (С).
Лечение агонистами Гн-РГ (гозерелин) в комбинации с ЗГТ («add-back» терапия эстрогенами и прогестинами) приводит к уменьшению размеров миомы, не вызывает проявлений медикаментозной менопаузы и является альтернативным методом лечения для женщин, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению или информированный отказ от операции (В).
Женщинам с диагнозом миома, имеющих кровянистые выделения при применении ЗГТ, рекомендуется уменьшить дозу эстрогенов, или увеличить дозу прогестерона (С).
Наблюдений относительно подтверждения уменьшения размеров миомы при применении ВМС, выделяющие прогестаген, недостаточно, однако положительная динамика клинических проявлений позволяет рекомендовать этот метод в лечении миомы матки (С).
Таблица – Рекомендуемые препараты для гормональной терапии миомы
| Уровень достоверности и эффективности | Прекращение симптомов | Уменьшение размеров узлов | Максимальная длительность применения | Возможные побочные эффекты | |
| КОК (при маточних кровотечениях) | В | Положительный эффект | Отсутствие эффекта | Не ограничена при отсутствии противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний | Тошнота,головная боль, масталгия |
| Аналоги Гн-Рг (трипторелин 3,75мг 1 раз на 28 днів) | А | Положительный эффект | Положительный эффект | 6 мес | Симптомы медикаментозной менопаузы |
| ВМС с левоноргестрелом | В | Положительный эффект | Воздействие не доказано | 5 лет | Нерегулярные мажущие выделения,экспульсия |
| Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий (при сопутствующей гиперплазии эндометрия) | В | Положительный эффект | Воздействие не доказано | 6 мес | Тошнота, головная боль, масталгия |
| Даназол | А | Исследований мало | Положительный эффект | 6 мес | Андрогенный побочный эффект |
Другие виды лечения: не существует.
Хирургическое лечение
Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов (С):
— Женщинам с большими размерами матки (более 18 недель) или наличием анемии перед проведением хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн-РГ (гозерелин, трипторелин) в течение 2 месяцев (B) при отсутствии онкогинекологического анамнеза.
— Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическая миомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).
— Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными миомами, заинтересованным в сохранении матки, как альтернатива гистерэктомии, рекомендуется миомэктомия (C) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс-исследованием удаленного узла.
Не применима лапароскопическая миомэктомия женщинам, планирующим беременность, в связи с данными об увеличении риска разрыва матки (C).
Нет достаточных данных рекомендовать применение адгезивных средств при кровотечениях на фоне миомы (В).
Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина, вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери (В).
Нет достаточных данных для оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальной термотерапии, миолизиса или криомиолизиса (С).
Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии (С).
Комбинированная терапия миомы
Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ в до- и послеоперационном периоде).
Показания для комбинированной терапии (применение агонистов и лейомиомэктомии):
1. Заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции.
2. Миома с большим количеством узлов.
3. Миома с узлом размером более 5 см.
Этапы комбинированной терапии:
I этап – 2 инъекции АГН-РГ с интервалом 28 дней.
II этап – консервативная миомэктомия.
III этап – третья инъекция АГН-РГ.
Показания к миомэктомии, как II этап комбинированного лечения:
1. Отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн-РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН-РГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.
2. Сохранение клинической симптоматики (боль, нарушение функции смежных органов и т.д.) даже при положительной динамике размеров узла.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН-РГ:
— уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
— уменьшение времени операции;
— уменьшение времени нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.
Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов).
2. Размер миомы 13-14 недель и более.
3. Наличие субмукозного узла.
4. Подозрение на нарушение питания узла.
5. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн-РГ).
7. Миома в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.
8. Бесплодие вследствие миомы матки.
9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза.
Принципы выбора доступа гистерэктомии:
1. Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания и противопоказания.
2. В ряде случаев показана ВГ с лапароскопической асистенции (ЛАВГ)
3. Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом, то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ> ЛАВГ> АГ.
Показания и условия для выполнения ВГ:
— Отсутствие сопутствующей патологии приложений;
— Достаточная подвижность матки;
— Достаточный хирургический доступ;
— Размеры матки до 12 недель;
— Опытный хирург.
Противопоказания к проведению ВГ:
— Размеры матки больше 12 недель;
— Ограниченность подвижности матки;
— Сопутствующая патология яичников и маточных труб;
— Недостаточный хирургический доступ;
— Гипертрофия шейки матки;
— Недостижимость шейки матки;
— Операция по поводу пузырно-влагалищной свища в анамнезе;
— Инвазивный рак шейки матки.
Состояния, при которых предоставляется преимущество применению АГ:
— Есть противопоказания к ВГ, ЛАВГ затруднена или рискованно;
— Обязательное выполнение овариоэктомии, что невозможно выполнить другим способом;
— Спаечный процесс, вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию);
— Подозрение на малигнизацию сопутствующей опухоли яичника;
— Миома широкой связки;
— Сомнения в доброкачественности эндометрия;
— Сопутствующая экстрагенитальная патология.
Показания к субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки):
1. В случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки, при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции.
3. Выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз, в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений.
4. Необходимость срочной гистерэктомии в исключительных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства).
Объем оперативного вмешательства в отношении придатков матки базируется на основе принципов:
Преимущества эмболизации сосудов:
— Меньший объем кровопотери;
— Низкая частота инфекционных осложнений;
— Низкий уровень летальности;
— Сокращение сроков выздоровления;
— Сохранение фертильности.
Возможные осложнения эмболизации:
— Тромбоэмболические осложнения;
— Воспалительные процессы;
— Некроз субсерозного узла;
— Аменорея.
Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации
Показанния/ситуация
Доступ
Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.
Индикаторы эффективности лечения:
— индукция ремиссии,
— купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация для хирургического лечения.
Экстренная госпитализация при:
— маточных кровотечениях,
— клинике острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла),
— выраженном болевом синдроме (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола.
1. Число оперативных вмешательств при миоме матки
2. Количество осложнений
3. Виды операции
Список разработчиков протокола:
Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, зав.кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Рецензенты:
врач высшей категории,д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: при появлении новых доказанных данных.
IV. Приложение
1. Диагностические следования
Миома матки
Общая информация
Краткое описание
Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| Коды МКБ-10 | Коды МКБ-9 |
| D25 Лейомиома матки D25.0 Подслизистая лейомиома матки D25.1 Интрамуральная лейомиома матки D25.2 Субсерозная лейомиома матки D25.9 Лейомиома матки неуточненная | 39.7944 Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий. 68.4110 Лапароскопическая консервативная миомэктомия или гистерорезекция субмукозных узлов. 68.51 Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия. 68.411 Лапароскопическая полная гистерэктомия. 67.30 Другие виды иссечения или деструкции пораженного участка или ткани шейки матки. 67.39 Другие методы иссечения или деструкции пораженного участка или ткани шейки матки. 68.31 Лапароскопическая надвлагалищная экстирпация матки. 68.41 Лапароскопическая полная абдоминальная гистероэктомия. 68.29 Другие виды иссечения или деструкции пораженного участка матки. 68.30 Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки. 68.39 Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии. 68.40 Полная абдоминальная экстирпация матки. 68.49 Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии. 68.50 Влагалищная экстирпация матки. 68.59 Другие вагинальные гистероэктомии. 68.81 Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий. 68.90 Другая и неуточненная экстирпация матки. 69.09 Другие виды дилатации и кюретажа матки. |
Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).
Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи, онкологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований.
| Уровень доказательности | Классификация рекомендаций | ||
| I | Доказательства, полученные, по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования | А | Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий. |
| II-1 | Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации | В | Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий |
| II-2 | Данные полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследованиях случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп | С | Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий |
| II-3 | Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию | D | Хороший уровень доказательности не рекомендующий применение клинических превентивных действий |
| III | Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов | E | Высокий уровень доказательности против применения клинических превентивных действий |
| L | Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того чтоб дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решения |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Согласно FIGO (2011 г.) [2].
По клиническим проявлениям:
· бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
· симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Жалобы:
· аномальные маточные кровотечения;
· тазовая боль;
· тяжесть внизу живота;
· увеличение живота;
· нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
· нарушение функции кишечника (дисхезия)
· бесплодие.
Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
· отсутствие беременности и родов;
· раннее менархе,
· увеличение частоты менструации;
· длительность дисменореи;
· отягощенная наследственность;
· повышенная масса тела;
· артериальная гипертензия;
· сахарный диабет;
· возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).
Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
· матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.
Лабораторные исследования:
· ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Инструментальные исследования:
NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.
NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Физикальный осмотр:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.
Осмотр и пальпация живота:
· щадящее положение женщины;
· болезненность при пальпации нижних отделов живота;
· положительные симптомы раздражения брюшины при перекруте ножки узла и некрозе узла.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите диагностические критерии на амбулаторном уровне.
Диагностический алгоритм:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально,
· гистеросонография малого таза;
· гистероскопия;
· МРТ малого таза.
NB! В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследование | Критерии исключения диагноза |
| Аденомиоз | Одинаковая клиническая картина, отсутствие специфических симптомов | УЗИ, МРТ Гистологическое исследование | Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия; |
| Рак матки/Саркома матки | Отсутствие специфических симптомов | Анамнез, УЗИ, МРТ | Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы |
| Полип эндометрия | Отсутствие специфических симптомов | УЗИ, МРТ | Хорошо очерченное полиповидное образование с структурой схожей с эндометрием. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Гестоден (Gestodene) |
| Даназол (Danazol) |
| Дезогестрел (Desogestrel) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диеногест (Dienogest) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Транексамовая кислота (Tranexamic acid) |
| Улипристал (Ulipristal) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) [1,4,5].
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
· желание больной сохранить репродуктивную функцию;
· миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
· миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
· медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
NB! ОК и ВМС-ЛНГ эффективны в отношении маточных кровотечений, но неэффективны в уменьшении объемов миоматозных узлов.
NB! Даназол – уменьшает объем узлов на 20-25%, эффективно снижает объем тяжелых менструальных кровотечений, однако недостаточно данных в отношении эффективности длительной терапии миомы.
Перечень основных лекарственных средств:
· улипристала ацетат – 5 мг;
· А-ГнРг – 11,25 мг;
· ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;
· Даназол;
· этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
· этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
· этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· НПВС;
· препараты железа;
· тренакса.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет
Таблица – 1. Таблица сравнения препаратов:
| Наименование ЛС | УД | Прекращение Симптомов | Уменьшение размеров узла | Максим-я длительность терапии | Возможные побочные эффекты |
| Улипристала ацетат | А | + | + | 4 курса по 3 мес | Головная боль, тошнота, изменение настроения, PAEC |
| А-ГнРг | А | + | + | 6 мес | Симптомы медикаментозной менопаузы |
| ВМС с ЛНГ | В | + | — | 5 лет | Нерегулярные мажущие выделения, экспельсия |
| КОК | В | + | — | Не ограничена, если нет противопоказаний со стороны ЭГЗ | Тошнота, головная боль, масталгия |
| Даназол | А | Исследований мало | + | 6 мес | Андрогенный побочный эффект |
| Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий | В | + | Воздействие не доказано | 6 мес | Тошнота, головная боль, масталгия |
Показания для консультации специалистов:
· консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
· консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.
· консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.
Профилактические мероприятия: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
· предотвращение рецидивов заболевания.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузионная терапия кристаллоидами при массивном кровотечении:
· раствор натрия хлорид;
· натрия ацетат;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат,
· калия хлорид;
· раствор Рингера Локка;
· раствор глюкозы.
· обезболивание при выраженном болевом синдроме:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/ 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг.
· антифибринолитическая терапия – для уменьшения кровопотери:
тренакса таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
· антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений;
· антибиотикотерапия при экстренной госпитализации по поводу некроза или перекрута ножки узла;
· адекватная обезболивающая терапия;
· инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами по показаниям;
· коррекция анемии;
· профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Перечень основных лекарственных средств
Антифибринолитические прапараты:
· транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.
Препараты железа:
· железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка 320 мг/60мг;
· железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл, железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
· раствор натрия хлорид;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат;
· калия хлорид;
· раствор глюкозы.
Анальгетики:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/2 мл, ампулы; таблетка, 5мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СМПР (улипристал ацетат 5 мг);
· гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
NB! Анемия должна быть коррегирована до плановой операции (УД – II-2А). Селективные модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона эффективны при коррекции анемии и их следует применять до операции (УД-I-А).
NB! Использование вазопрессина, бупивакаина и адреналина, мизопростола, пери-цервикального жгута или тромбиновые матрицы уменьшают потерю крови при миомэктомии и должны быть предусмотрены (УД-I-А).
Хирургическое вмешательство
Хирургическое планирование должно быть основано на точной установке местоположения, размера и количества миоматозных узлов [УД-III-A]. В случаях необходимости использования морцеляции для удаления миоматозного узла из брюшной полости, пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и осложнениях, в том числе о том факте, что в редких случаях миомы могут содержать элементы злокачественности и что лапароскопическая морцелляция может распространять рак, потенциально ухудшая их прогноз [УД – III-B].
Выскабливание полости матки:
Показания:
· при маточном кровотечении/
Гистерэктомия
Показания:
· женщины, завершившие детородную функцию;
· быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики);
· подозрение на наличие лейомиосаркомы.
NB! Женщинам с бессимптомной миомой матки, при низком уровне подозрения на злокачественный процесс, удаление матки не показано [1].
NB! Гистерэктомию не нужно рекомендовать в качестве профилактики возможного будущего роста миомы.
Виды гистерэктомии:
· вагинальной гистерэктомии;
· абдоминальной гистерэктомии;
· существуют четкие показания и противопоказания;
· ВГ с лапароскопической асистенции.
NB! Выбор вида гистерэктомии, вне зависимости от доступа (влагалищный, лапароскопический или лапаротомный), должен быть основан на опыте, предпочтениях хирурга и объективному статусу пациентки (размеры и количество миоматозных узлов, предшествующие оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и т.п.). По возможности, предпочтительнее использовать наименее инвазивный подход к лечению.
Миомэктомия
Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, деформирующего полость матки (наиболее часто подслизистой миомы), миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности [1].
Гистероскопическая миомэктомия
Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре [1].
NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.
Лапароскопическая миомэктомия:
Показания: миомы в сложных локализациях (нижний сегмент или шейка матки), множественных узлов и/ или больших размеров узлов (> 10 см).
Другие виды лечения:
Эмболизация маточных артерий:
Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность.
NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности [УД-II-3A].
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук с МРТ ассистенцией (ФУЗ-абляция)
Показания: размер миомы матки меньше или равной 10 см и общий размер матки меньше или равный 24 недель.
Показания для консультации специалистов:
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС-синдром;
· нарушения сознания, судороги;
· ранний послеоперационный период.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение размеров миомы матки (при ЭМА, ФУЗ абляции);
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· удаление миомы матки и/или матки.
Дальнейшее ведение
Специфической профилактики нет. Пациенткам рекомендуется обязательное обращение к врачу при появлении аномального маточного кровотечения, патологических выделений из половых органов и других симптомов повторного возникновения миомы матки после лечения.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
· размер миомы 13-14 недель и более;
· наличие субмукозного узла;
· подозрение на нарушение питания узла;
· наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
· быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
· миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
· бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.
Показания для экстренной госпитализации:
· маточное кровотечение;
· клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
· выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ЗГТ | – | заместительная гормональная терапия |
| а- ГнРГ | – | агонисты-гонадотропин рилизинг гормонов |
| КОК | – | комбинированные оральные контрацептивы |
| ОК | – | оральные контрацептивы |
| ВМС | – | внутриматочная система |
| ДВС | – | синдром – синдром внутрисосудистого свертывания |
| ВГ | – | вагинальная гистерэктомия |
| АГ | – | абдоминальная гистерэктомия |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ЭМА | – | эмболизация маточных артерий |
| АД | – | артериальное давление |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ПВ | – | протромбиновое время |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| СМРП | – | селективный модулятор рецепторов прогестерона |
| ЭГЗ | – | экстрагенитальная патология |
| PAEC | – | Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (изменения в эндометрии, связанные с антагонистическим действием на рецепторы прогестерона) |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана».
2) Токтарбеков Галымжан Кабдулманович – врач акушер-гинеколог высшей категории, филиал КФ «UMC» ННЦМД.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, врач первой категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.
Конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Калиева Лира Каббасовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.