код мкб утопление в пресной воде
Утопление и несмертельное погружение в воду
Рубрика МКБ-10: T75.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Различают три вида утопления:
• первичное (истинное, или «мокрое»);
Этиология и патогенез [ править ]
Встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев на воде). При первичном утоплении происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и лёгкие, а затем поступление её в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникают выраженные гемодилюция и гиперволемия, развиваются гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается ОЛ (отёк легких) с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, гипертоничной по отношению к плазме крови, развиваются гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие ОЛ (отёк легких) с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.
Развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при повреждённой барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отёк лёгких, как правило, не наступает.
Клинические проявления [ править ]
Утопление и несмертельное погружение в воду: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Утопление и несмертельное погружение в воду: Лечение [ править ]
— использование приёма Селика при интубации трахеи;
— пролонгация комплекса СЛР более 30 мин у больных, поступающих с гипотермией (температура тела менее 34 °С);
Госпитализация целесообразна при утоплении II-VI степени тяжести. Пострадавших с утоплением III-VI степени тяжести госпитализируют в ОРИТ. Больным с утоплением IV-VI степени тяжести, поступившим в ОРИТ без проведения ИВЛ, показаны экстренная интубация трахеи и начало респираторной терапии. Рекомендуют обследование:
• рентгенографию органов грудной клетки;
• общий и биохимический анализ крови.
После подбора оптимального уровня PEEP целесообразно его поддержание в течение 48 ч для восстановления эндогенного сурфактанта. В целом стратегия респираторной терапии аналогична изложенной в рубрике «Острый респираторный дистресс-синдром взрослых». Если отсутствует клинико-лабораторная картина пневмонии, антибактериальная терапия не показана. Новые направления интенсивной терапии больных с утоплением, такие, как применение экзогенного сурфактанта, ингаляции оксида азота (NO), экстракорпоральная оксигенация крови, находятся на этапе научных исследований и разработки.
Случайное утопление и погружение в воду (W65-W74)
[См. вышеуказанные подрубрики кодов места происшествия (V01-Y98)]
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
УТОПЛЕНИЕ
Т75.1. Утопление и несмертельное погружение в воду.
Ежегодно в результате утопления погибают более 500 тыс. людей в мире. Частота утопления зависит от пола и возраста; фактор риска — алкогольное опьянение.
Различают три вида утопления:
первичное (истинное, или «мокрое»);
Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев на воде). При первичном утоплении происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и лёгкие, а затем поступление её в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникают выраженные гемодилюция и гиперволемия, развиваются гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная
гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается ОЛ с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, гипертоничной по отношению к плазме крови, развиваются гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхло- ремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие ОЛ с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.
Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев.
Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при повреждённой барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отёк лёгких, как правило, не наступает.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ
Наиболее значимая составляющая патофизиологических изменений при уто-плении — гипоксия, развивающаяся вследствие аспирации воды или ларингоспаз- ма. Нарушения дыхания зависят в большей степени от объёма аспирированной воды, нежели от её состава (пресная или солёная). Аспирация воды приводит к разрушению сурфактанта, альвеолиту и некардиогенному отёку лёгких, прояв-ляющемуся внутрилёгочным шунтом и гипоксией. Попадание в дыхательные пути воды в объёме 2 мл/кг массы тела приводит к выраженному нарушению вентиля-ции и уменьшению податливости лёгких на 40%. Важно отметить, что утопление редко приводит к выраженным электролитным нарушениям, опасным для жизни пострадавшего. ФЖ, основная причина смерти утонувших, — следствие гипоксии и ацидоза, а не электролитных расстройств. Гипоксия вызывает характерные изменения сердечно-сосудистой системы: снижение СВ, гипотензию, увеличение давления в лёгочной артерии и сопротивления сосудов малого круга кровообращения, нарушение сердечного ритма с развитием электромеханической диссоциации. Кроме того, к характерным патофизиологическим изменениям при утоплении относят увеличение ОПСС, выброс адреналина и гипотермию.
Поскольку в первую очередь у утонувших останавливается дыхание, а затем — кровообращение, основная причина инвалидизации и смерти в стационаре — аноксическое повреждение головного мозга.
Один из важнейших моментов спасения утонувших — организация помощи на всех этапах. При этом «золотой стандарт» — максимальное приближение квалифицированной медицинской помощи к пострадавшему, а не наоборот.
о пролонгация комплекса СЛР более 30 мин у больных, поступающих с гипотермией (температура тела менее 34 °С);
^ прогрессирующее увеличение дозы адреналина при неэффективности стан-дартной дозы (1 мг): начальная доза адреналина при проведении СЛР —
0,01 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 0,1 мг/кг.
® Степень V — остановка дыхания — абсолютное показание к интубации трахеи и проведению ИВЛ. Дальнейшие действия аналогичны описанными в протоколе для степени IV.
Степень IV — ОЛ с гипотензией — показаны интубация трахеи и проведение ИВЛ. Целесообразно использование седации и миоплегии. Для коррекции гипотензии показана инфузионная терапия. Начальная РЮ2 — 1,0, дыхательный объём — 6-8 мл/кг идеальной массы тела, начальный уровень РЕЕР —
см вод.ст. Целесообразно пошаговое увеличение уровня РЕЕР на 2 см вод.ст., пока ра02/РЮ2 не достигнет величины 250 и более или внутрилёгочный шунт не снизится до 20% и более.
® Степень III — ОЛ без гипотензии. Показана кислородтерапия (15 л/мин) через лицевую маску. Такая терапия эффективна только у 27,6% пострадавших. В остальных случаях необходимо использовать протокол для степени IV.
Степень II — влажные хрипы при аускультации — ингаляция кислорода через носовой катетер.
Степень I — кашель без патологических изменений при аускультации — не требуется никакой терапии.
Госпитализация целесообразна при утоплении II—VI степени тяжести. Пострадавших с утоплением III—VI степени тяжести госпитализируют в ОРИТ. Больным с утоплением 1У-У1 степени тяжести, поступившим в ОРИТ без проведения ИВЛ, показаны экстренная интубация трахеи и начало респираторной терапии.
® рентгенографию органов грудной клетки;
® общий и биохимический анализ крови.
После подбора оптимального уровня РЕЕР целесообразно его поддержание в течение 48 ч для восстановления эндогенного сурфактанта. В целом стратегия респираторной терапии аналогична изложенной в главе «Острый респираторный дистресс-синдром». Если отсутствует клинико-лабораторная картина пневмонии, антибактериальная терапия не показана. Новые направления интенсивной терапии больных с утоплением, такие, как применение экзогенного сурфактанта, ингаляции оксида азота (N0), экстракорпоральная оксигенация крови, находятся на этапе научных исследований и разработки.
В1егеп5УеМе Е.А., Вегке1 М., 2аШеп ].]. ЗиЪтешоп т Ше Не1;Ьег1апс1$: Рго^позйс тсИса1:ог5 апс1 гезиИз гезизаШюп // Апп. Етег§. Мес!. — 1990. — Уо1. 19. — Р. 1390-1395.
Ситттз К.О., ЗгрПтап Б. ЗиЪтешоп // АСЬЗ — ТЬе Ке^егепсе ТехЙюок, АСЬЗ Гог Ехрепепсес! РгоуЫегз / Ес!$ К.О. Ситпппз, ].М. ПеЫ, М.Е. Нагтзкь — БаПаз: Атепсап НеаП; АззоааИоп, 2003. — Уо1. 2. — Р. 97-107.
Ог1о\Узк1 ].Р., ЗхрПтап Б. Бго\упт§ — гезсие, гезизпШюп, апс! геаттаИоп: РесНаМс сгШса1 саге: А пе\у тШепшит // РесИа1:г. СИп. ЫоПЬ Ат. — 2001. — Уо1. 48. —Р. 627-646.
К вопросу о кодировании некоторых обстоятельств и причины смерти при погружении человека в воду
Publication in electronic media: 24.05.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/32
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14
После проведения экспертного исследования трупа судебно-медицинский эксперт обязан заполнить «Медицинское свидетельство о смерти», в строке 18 которого необходимо указать коды рубрик XIX и XX классов МКБ-10 (Приказ МЗ РФ, 1998, 2003). Особое внимание уделяется кодам именно ХХ класса «Внешние причины заболеваемости и смертности», используемым для статистического учета и разработки информации о здоровье и смертности населения. При этом следует отметить, что с введением в отечественную медицину МКБ-10 появились принципиально новые требования и подходы к кодированию основной и первоначальной причины смерти. Последняя в МКБ-10 трактуется как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
В случаях наступления смерти при погружении человека в воду причиной смерти судебно-медицинские эксперты указывают, за редким исключением, утопление в воде. При этом следует учитывать, что исходя из определения «утопление», изложенного в письме Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ «Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде» и Большой медицинской энциклопедии (Письмо ГСМЭ МЗ РСФСР, 1989; Утопление, БМЭ, 1985), для признания факта наступления смерти от утопления, необходимым условием является полное (но не частичное – головы или лица) погружение человека в воду.
С позиции логики, в любом понятии должны быть отражены причина и следствие. Утопление как явление есть следствие причины, которой является погружение человека в воду. Таким образом, погружение в воду и утопление не могут отождествляться. К тому же, погружение в воду является лишь одним из составляющих процесса, приводящего к наступлению смерти от утопления.
Кодирование утопления как основной причины смерти проводится по рубрике XIX класса – Т75.1. Однако, этой же рубрикой предусмотрено и «несмертельное погружения в воду», предназначенное для кодирования лечащим врачом случаев, связанных с оказанием медицинской помощи утопавшему. «Утопление» и «погружение в воду» предусмотрено и многочисленными кодами рубрик ХХ класса, включающими в себя различные несчастные случаи и акты насилия.
В связи с этим логично заключить, что термин «погружение в воду» в рубриках ХХ класса следует трактовать как прерванный (не приведший к смерти) процесс утопления – «незавершенное утопление».
Наряду с этим, необходимо обратить внимание на отсутствие в прежней МКБ-9 утопления как самостоятельной причины смерти. Кодирование случаев утопления предлагалось, согласно ссылке кода 799.0 «Асфиксия», по коду 994.7 как виду травматической асфиксии (рубрика 994 «Воздействие других внешних сил»). С учетом современного определения «утопление» как самостоятельного вида смерти, в МКБ-10 оно уже выделено из раздела «Асфиксия» в самостоятельную рубрику (Т75.1).
Согласно «Инструкции по использованию статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра» (Инструкция…МЗ РФ, 2000), при кодировании травм и некоторых других воздействий внешних причин применение союза «и» в рубриках означает отражение одновременного поражения как одного, так и нескольких участков.
Определенные трудности возникают и с толкованием смыслового использования союзов «и/или» между двумя терминами – «утопление» и «погружение в воду» в МКБ-10, а так же очередность их сочетания, что вносит путаницу в трактовку их значений. Для того, чтобы сориентироваться неразберихе сочетаний понятий и определить причины ее возникновения, необходим экскурс в нормы современного русского языка.
В соответствии с нормами современного русского языка, соединительный союз «и» употребляется для соединения однородных членов предложения, представляющих собой однородные сообщения или явления. Вместе с тем, он соединяет два слова, образует сочетание, выражающее единое понятие, или сочетание со значением охвата, объединения предметов, явлений и т.д. какого-либо ряда. Союз «или» является разделительным и употребляется при сопоставлении отдельных членов предложения, по значения исключающих или заменяющих друг друга, для указания на необходимость выбора между ними [6]. Таким образом, если союз «и» соединяет понятия «утопление» и «погружение в воду» и образует выражающее единое понятие сочетание, то разделительный союз «или» оформляет виды отношений между двумя состояниями, подразумевая фактическое их противопоставление и самостоятельное существование с необходимостью выбора между ними.
Возможно, эти неточности и двусмысленности связаны с вольным переводом текста Международной классификации и ее русской адаптацией специалистами, не имеющими четкого представления о возможных последствиях таких сочетаний в практике кодирования обстоятельств несчастного случая и акта насилия, связанных с утоплением.
Утопление ( Гидрогенная асфиксия )
Утопление — это комплекс патологических изменений в работе витальных систем, возникающий при полном погружении в воду и при отсутствии своевременной помощи приводящий к гибели больного. Основные симптомы: тахикардия, гипертензия, вздутие живота и выделение пены из дыхательных отверстий. Кожа синюшная, холодная, зрачковые рефлексы выражены слабо. В период клинической смерти отсутствует дыхание, сознание и пульсация на центральных артериях. Патология диагностируется на основании анамнеза и внешнего вида больного. Специфическое лечение: удаление H2O, ИВЛ, согревание, инфузионные растворы, бензодиазепины, мочегонные препараты и гормоны при развитии отека легких.
МКБ-10
Общие сведения
Утопление (аспирация, гидрогенная асфиксия) — гибель в результате полного погружения в воду. Гибель в других средах (масла, бензин, бочки с алкогольными напитками), при перекрытии водой только носа и рта утоплением не считается. Каждый год в водоемах мира погибает около 450 тысяч человек. 54% пострадавших — люди в возрасте 20-30 лет, 40% — подростки. В России за последние 5 лет насчитывается 63 тыс. погибших на воде, 14 тыс. из них — дети младше 15 лет. Значительная часть умерших умела плавать или просто держаться на поверхности. Абсолютное большинство случаев регистрируется в весенне-летний период, когда население активно купается в открытых прудах и озерах. Посещаемость зоны отдыха практически не имеет значения. Заметить утопающего сложно, поскольку его поведение обычно не соответствует представлениям большинства отдыхающих.
Причины утопления
Смерть в воде может возникать по множеству причин. Около половины случаев среди взрослых и подростков в возрасте 14-18 лет связаны с сильным алкогольным опьянением. Человек, находящийся под действием спиртного, плохо контролирует окружающую обстановку, имеет разрегулированную моторику, оказывается неспособен быстро оценить происходящие события и принять меры, необходимые для собственного спасения. К числу других обстоятельств, при которых возникает утопление, относятся:
Патогенез
Патогенез напрямую зависит от типа утопления. При аспирационной разновидности состояния легкие заполняются водой. Взрослый человек может вдохнуть до 4 литров. Жидкость образует пенистую серо-белую массу, заполняющую просвет бронхов и альвеол. Развивается эмфизема, происходит разрыв стенок дыхательных пузырьков, вода проникает в кровь, вызывая гемолиз эритроцитов, нарушение солевого баланса, фибрилляцию сердца, острую сердечную недостаточность. Продолжительность процесса составляет 5-6 минут. При асфиксической разновидности у пострадавшего наблюдается острое кислородное голодание. Это становится возможным за счет стойкого спазма голосовых связок, подвергшихся раздражению. Аспирации жидкости не происходит. Отмечается острая гипераэрация легочной ткани, повреждение альвеол, дыхательная недостаточность, гипоксия. Возможна воздушная эмболия сердца.
Синкопальное утопление возникает при быстром рефлекторном прекращении респираторной и сердечной активности. Определяется спазм легочных и поверхностных сосудов, длительное сокращение дыхательных мышц, обморочное состояние, анемия и ишемия тканей центральной нервной системы. При смешанном типе все описанные признаки комбинируются. Процесс начинается с ларингоспазма, который впоследствии исчезает, открывая путь воде. Жидкость проникает в легочные мешки, вспенивается. Патологоанатомическим признаком любой из разновидностей считается серозный отек стенок желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки. Это происходит по причине острого депонирования крови в структуре печеночных капилляров.
Классификация
Симптомы утопления
Клиническая картина зависит от периода травмы. Вначале у пострадавшего сохраняется сознание и произвольные движения, обнаруживается психологическое возбуждение или заторможенность, возможно неадекватное поведение. Кожа и слизистые синеватого цвета, дыхание шумное, учащенное, прерывающееся кашлем. Отмечается тахикардия, гипертензия, однако вскоре картина может измениться вплоть до противоположной (снижение АД, ЧСС). Эпигастрий вздут за счет попавшей в желудок воды, наблюдается рвота. Острая симптоматика исчезает сравнительно быстро. Цефалгия, кашель и слабость могут сохраняться на протяжении нескольких дней.
Агональный этап сопровождается развитием бессознательного состояния, однако сердечная и дыхательная деятельность полностью не прекращаются. Кожа резко синюшная, холодная, присутствует пенистые розоватые выделения из носа (при рефлекторном типе этот признак не выявляется). Пульс неритмичный, редкий, определяется только на бедренной и сонной артерии. За счет спазма сосудов толчки на лучевой артерии не пальпируется. Подкожные вены шеи расширены, вздуты. Роговичный и зрачковый рефлексы исчезают, развивается тризм жевательной мускулатуры. Внешний вид больного при клинической смерти не изменяется. Пульс невозможно прощупать на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и болевой чувствительности. Дыхание прекращается, сознание отсутствует.
Осложнения
Распространенное осложнение — отек легких и головного мозга. Встречается в 95-100% случаев морских катастроф и в 30-35% случаев утопления в пресной воде. При воздействии соленой жидкости явление обусловлено разницей осмотического давления внутренних сред и инородного агента. Проникновение в легкие воды с низким содержанием натрия хлорида провоцирует тканевую гипергидратацию путем значительного увеличения ОЦК и изменений со стороны гомеостаза.
При длительной остановке дыхания возможна постгипоксическая энцефалопатия. Она развивается вследствие гибели клеток головного мозга, находящихся в условиях выраженной гипоксии более 4-5 минут. Проявляется расстройствами регуляции внутренних органов и скелетной мускулатуры, ослаблением умственных способностей и неадекватным поведением. Более длительный период апноэ запускает механизм необратимых изменений вплоть до декортикации (смерти мозга). Утопление в холодной воде увеличивает период, в течение которого не происходит необратимых изменений в ЦНС.
Диагностика
Диагноз утопление ставится непосредственно на берегу людьми, которые оказывают первую помощь. Чаще всего это члены бригады СМП или медицинские работники, присутствующие на месте происшествия. Основаниями являются клиническая картина и анамнез пациента. Определенное значение имеют рассказы очевидцев и родственников пострадавшего. Другие виды обследования применяются в стационаре для определения последствий травмы. Могут потребоваться следующие виды исследований:
Неотложная помощь при утоплении
После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких показано только при ее предположительно большом объеме. В 90% ситуаций количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не создают опасности. Начальный период — показание для кратковременной инсуффляции кислорода через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии необходимого оборудования осуществляют дыхание рот в рот. Требуются инфузии соды, гидроксиэтилкрахмала, глюкозы. При психомоторном возбуждении применяют бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина E, антиоксидантов.
Прогноз и профилактика
Чтобы предотвратить утопление, необходимо тщательно следить за родными и близкими на пляжах и в зонах отдыха. Особенного внимания требуют дети, старики и люди, находящиеся в алкогольном опьянении. После употребления спиртного пребывание в воде строго запрещается. Отдыхающие, не умеющие плавать, должны находиться в озерах и реках только в спасательном жилете, имея плавсредства в виде кругов, матрасов и надувных лодок. Нельзя заплывать за пределы отведенной для купания зоны, обозначенной буйками. Перед нырянием в прорубь следует несколько минут постоять раздетым на холодном воздухе, чтобы тело успело адаптироваться к низким температурам. В купель нужно входить постепенно.