код по мкб 10 единственная почка после нефрэктомии
Агенезия почки односторонняя
Рубрика МКБ-10: Q60.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Отсутствие закладки органа встречают с частотой 1 на 1000 новорождённых. Двустороннюю почечную агенезию отмечают в 4 раза реже односторонней и преимущественно у представителей мужского пола (в соотношении 3:1).
Примерно 56% случаев отмечается слева. Наследование аутосомно-доминантное.
Этиология и патогенез [ править ]
Односторонний почечная агенезия может быть вызвана мутациями целого ряда генов: RET (10q11.2), BMP4 (14q22-q23), FRAS1 (4q21.21), FREM1 (9p22.3 ) or UPK3A (22q13.31), PAX2 (10q24.31), HNF1B (17q12), DSTYK (1q32). Односторонняя почечная агенезия может возникать в рамках различных полиорганных синдромов, в том числе синдром Каллмана, бранхио-ото-ренальный синдром, синдром ди Джоржи, синдром Фрейзера, ассоциации MURCS, синдром Поланда, синдром кисты почек и диабета, а также синдром Уильямса.
Сахарный диабет у матери или использование определенных лекарств во время беременности также может привести к недоразвитию почек.
Клинические проявления [ править ]
Односторонняя почечная агенезия связана с отсутствием образования нефробластемы с одной стороны. При этом, как правило, отсутствует соответствующий мочеточник, отмечают недоразвитие половины мочевого пузыря и нередко полового аппарата. Единственная почка обычно гипертрофирована и полностью обеспечивает выделительную функцию. В таких случаях аномалия протекает бессимптомно.
Однако, артериальная гипертензия, протеинурия и почечная недостаточность может развиваться в долгосрочной перспективе (20-50% случаев в возрасте до 30 лет). Часто отмечаются аномалии других органов (до 44%), в основном сердца (например, дефекты предсердной или межжелудочковой перегородки) и желудочно-кишечного тракта (например, анальная атрезия).
Агенезия почки односторонняя: Диагностика [ править ]
Подозрение на солитарную почку возникает при пальпации увеличенной безболезненной почки, однако диагноз можно поставить лишь на основании углублённого рентгеноурологического исследования (экскреторная урография, цистоскопия, почечная ангиография).
При урографии появление контраста на стороне агенезии отсутствует. Цистоскопия выявляет отсутствие соответствующего устья мочеточника и гемиатрофию мочепузырного треугольника. Ангиография указывает на отсутствие почечной артерии.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз включают в себя одностороннюю почечную дисплазию, инволютированные поликистозные диспластические почки и почечную эктопию.
Беременность при единственной почке
Беременность при единственной почке — это гестация, наступившая у женщины с неразвитой или удаленной почкой. При нормальной работе оставшегося органа специфическая симптоматика отсутствует. При наличии расстройств состояние проявляется изменением объема и цвета мочи, утренними отеками лица, болями в пояснице, головными болями, головокружениями, субфебрилитетом, слабостью. Диагностируется с помощью УЗИ почек, для оценки функциональной активности используются лабораторные анализы крови и мочи, тепловидение. При неосложненном течении профилактически назначаются фитоуросептики, для коррекции осложнений применяются антибиотики, гормоны, токолитики, спазмолитики и другие препараты.
МКБ-10
Общие сведения
Под наблюдение акушеров-гинекологов беременные пациентки с единственной функционирующей почкой попадают сравнительно редко. По результатам исследований, распространенность такой патологии не превышает 4,4-9,0% случаев на 1 000 родов. Это обусловлено низкой частотой аплазии почек (0,067-0,11%) с преимущественным поражением мужчин, а также повышением эффективности консервативной терапии урологических болезней. Несмотря на сужение количества прямых показаний к нефрэктомии, хирургическое вмешательство часто становится единственным возможным методом лечения при доброкачественных и злокачественных опухолях почки, разрушении органа вследствие воспалительных, деструктивных процессов, тяжелых травм.
Причины
Расстройство, как правило, возникает задолго до текущей гестации и этиологически с ней не связано. Однако физиологические изменения, которые происходят в организме беременной и влияют на уродинамику, способны ухудшить состояние здоровья пациентки. Урологическая патология бывает врожденной и приобретенной. Существует две основных клинических ситуации, при которых почка является единственной:
Патогенез
При наличии единственной почки функциональная нагрузка на ее нефроны возрастает. Орган увеличивается в размерах, почечный кровоток усиливается на 30-50%. При врожденных пороках компенсаторные изменения развиваются постепенно, после нефрэктомии — двухэтапно. Сначала возникает относительная функциональная недостаточность оставшейся почки с активацией всех нефронов. Происходит мобилизация резервных возможностей органа для выведения в первую очередь воды и хлористого натрия. Накопление в крови азотистых соединений способствуют объемно-функциональной гипертрофии клубочковой и канальцевой зон. Со временем фильтрующие способности органа увеличиваются на 85-95%, восстанавливается функциональный резерв нефронов. Для достижения полной функциональности почке требуется от 1,5 до 2 лет.
Несмотря на высокие резервные возможности органа, в котором в норме функционирует до 25% паренхимы, дополнительные нагрузки при беременности способствуют функциональному истощению единственной почки. К развитию почечной патологии у беременных приводят увеличение объема циркулирующей крови, дилатация чашечно-лоханочной системы, расширение, удлинение, снижение сократительной активности мочеточников, смещение органов мочевыделительной системы под давлением растущей матки. В результате кровоснабжение почек и почечная фильтрация возрастают на 35-40%, возникают рефлюксы, способствующие восходящему распространению инфекций. Поскольку единственная почка имеет меньший функциональный резерв, расстройства уродинамики провоцируют декомпенсацию состояния.
Особенности течения беременности
При анатомически правильном положении и удовлетворительном уровне функционирования органа течение гестации не отличается от обычного. О поражении оставшейся почки свидетельствуют увеличение или уменьшение объема выделяемой мочи, изменение ее цвета (помутнение, появление примесей крови), боли в поясничной области с возможной иррадиацией в пах, наружные гениталии, бедро, утренняя отечность на лице, повышение артериального давления с головокружениями, головными болями, звоном в ушах. Усиливаются астенические признаки беременности — слабость, сонливость, быстрая утомляемость. При сочетании гестации с воспалительной почечной патологией температура тела повышается до 37,5-38,0 °С и более, возможны ознобы.
Осложнения
Самой распространенной урологической патологией, которая осложняет гестацию с одной почкой, является пиелонефрит, выявляемый у 78% пациенток (для сравнения — у беременных женщин с двумя почками такое расстройство диагностируется в 2-20% случаев). Более тяжелое течение воспаления отмечается после нефрэктомии, что связано с повышением предрасположенности к инфицированию спустя 4-5 лет после операции.
При наличии мочекаменной болезни грозным осложнением становится экскреторная анурия, при возникновении которой требуется проведение срочного хирургического вмешательства. В I триместре беременности при единственной почке чаще отмечается угроза самопроизвольного выкидыша. Распространенность гестозов повышается в 1,87 раза, отслойки нормально расположенной плаценты — в 1,96 раза, преждевременных родов — в 2,46 раза, задержки внутриутробного развития плода — в 2,92 раза. Пренатальная смертность может достигать 6,1%. В 39,4% случаев гестация завершается выполнением кесарева сечения.
Диагностика
При наличии данных о перенесенной нефрэктомии постановка диагноза не представляет каких-либо трудностей. Поскольку до беременности у пациенток с аплазией часто отсутствуют клинические проявления несостоятельности почек, при появлении жалоб, характерных для почечной патологии, необходимо исключить врожденное недоразвитие. Важной задачей диагностического поиска является оценка функциональных возможностей имеющегося органа. Наибольшей информативностью обладают такие исследования, как:
Хотя с наибольшей достоверностью врожденную почечную аплазию можно подтвердить в ходе аортографии и флебографии, а функциональные возможности органа удобно оценивать с помощью динамической сцинтиграфии, при беременности с единственной почкой такие исследования не проводятся из-за радиационной нагрузки на плод. При отсутствии сведений о нефрэктомии состояние дифференцируют с урологической патологией — гестационным пиелонефритом, обострением гломерулонефрита, нефролитиазом, объемным новообразованием, бессимптомной бактериурией. К ведению пациентки привлекается уролог. При необходимости назначаются консультации терапевта, нефролога, офтальмолога, фтизиатра, онколога.
Ведение беременности при единственной почке
Основными врачебными задачами при обнаружении такого состояния являются определение возможности пролонгации гестации, своевременное выявление и коррекция возможных осложнений. Абсолютными противопоказаниями для сохранения беременности считаются гидронефроз, нефролитиаз, туберкулез, другие заболевания единственной почки, азотемия и артериальная гипертензия. В таких случаях рекомендовано проведение медицинского аборта до 10-12 недели гестационного периода.
При отсутствии патологических процессов и функциональной состоятельности имеющегося органа необходимо динамическое наблюдение акушера-гинеколога и уролога, регулярное скрининговое исследование мочи. С профилактической целью в течение всего срока гестации беременной показан прием растительных уросептиков. При выявлении признаков воспаления или акушерских осложнений осуществляется медикаментозная терапия с назначением таких групп препаратов, как:
При обнаружении других акушерских осложнений используют соответствующие протоколы лечения. Сроки и способ родоразрешения определяют с учетом течения беременности и функционального состояния оставшейся почки. Досрочные роды показаны при появлении и нарастании симптомов почечной недостаточности. В остальных случаях предпочтительно естественное родоразрешение. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний (клинически узкого таза, преждевременной отслойки или предлежания плаценты, угрозы разрыва матки и других угрожающих жизни женщины или плода состояний).
Прогноз и профилактика
Исход беременности у женщин с единственной сохраненной почкой зависит от этиологии основного заболевания, сроков проведения нефрэктомии, функциональной полноценности оставшегося органа. При правильном медицинском сопровождении и своевременной коррекции возникающих осложнений прогноз благоприятен в 95% случаев. По данным наблюдений в сфере акушерства, женщины с единственной левой почкой легче переносят беременность. Гестацию рекомендуется планировать с учетом мнения уролога не раньше, чем спустя 2 года после нефрэктомии.
Для профилактики осложнений необходима ранняя постановка на учет в женской консультации, коррекция диеты с ограничением количества потребляемой воды, поваренной соли, белка, дополнением рациона фруктами, овощами, злаками, обезжиренными молокопродуктами, отказом от кофе. Важно не допускать переохлаждений, нормализовать режим работы и отдыха, отказаться от подъема тяжестей.
Трансплантация почки
Общая информация
Краткое описание
Трансплантация почки – это органозамещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки от донора реципиенту при терминальных стадиях хронических заболеваний почек.
Дата разработки протокола: 2014 год.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Лечение
• отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения).
микофеноловая кислота 360 мг или мофетила микофенолат 1000 мг.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.
Операционный доступ: производится «клюшкообразный» разрез кожи в правой или левой подвздошной области. Поверхностные фасции и апоневроз передней брюшной стенки рассечены до брюшины. Брюшина отодвинута в медиальную сторону. Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.
Другие уточненные болезни почек и мочеточника
Рубрика МКБ-10: N28.8
Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая стадия характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия. С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем, прежде всего, происходит ее приспособление к выведению воды и натрия хлорида. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, служат инициирующим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как клубочковой, так и канальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная. Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. После нефрэктомии кровоток оставшейся почки увеличивается на 30-50% и функциональная способность ее сохраняется на близком к нормальному уровне. Функции утраченной почки компенсируются долго. Некоторые авторы считают, что компенсация завершается лишь через 1-1,5 года после операции. В результате ликвидации одной почки удваивается нагрузка на оставшиеся нефроны, напряженная деятельность которых постепенно проводит к функциональному истощению оставшегося органа. По мнению урологов, перенесших нефрэктомию лиц нельзя считать абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Единственная почка не способна полностью взять на себя функции двух. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо и экзогенные воздействия.
Синонимы: Опущение почки, подвижная, мобильная, «блуждающая» почка.
Для предотвращения развития нефроптоза необходимо избегать факторов, постоянно повышающих внутрибрюшное давление: подъёма избыточных тяжестей, хронических запоров, лёгочных заболеваний, сопровождаемых хроническим кашлем. Для профилактики нефроптоза, особенно у лиц астенической конституции, необходимо правильно питаться и не допускать быстрой значительной потери массы тела.
Нефроптоз развивается постепенно, чаще на фоне предрасполагающих факторов (астеническое телосложение, пониженное питание). При физической нагрузке происходит смещение почки вниз в связи с эпизодическим повышением внутрибрюшного давления. Макрогематурия возникает редко и, как правило, характеризует внезапные и острые расстройства венозной гемодинамики опущенной почки. Патологическая подвижность почки редко нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы.
При физическом обследовании больных нефроптозом следует помнить, что пальпация неизменённого нижнего сегмента почки возможна и при опухоли её верхнего сегмента. Поэтому при обнаружении почки, доступной для пальпации, обязательно следует провести УЗИ почек. Особое внимание, с учётом патогенеза артериальной гипертензии при нефроптозе, следует уделять измерениям АД лёжа и стоя, с каждой стороны. Повышение системного АД более чем на 20 мм рт.ст. в ортостатическом положении на стороне поражения может говорить о функциональном стенозе артерии опущенной почки. Для органического фибромускулярного стеноза на стороне поражения более характерна постоянная артериальная гипертензия с повышением АД в ортостазе. Парадоксальная артериальная гипертензия свидетельствует о возможном стенозировании вены опущенной почки.
Показатели периферической крови и биохимические параметры, а также концентрационная способность почек у больных нефроптозом не изменяются. Признаками нарушения венозного кровотока при исследовании мочи могут быть микрогематурия, нарастающая в ортостазе и после физической нагрузки, а также макрогематурия. При фазово-контрастной микроскопии осадка мочи больных нефроптозом характерны изменения эритроцитов, выделяемых почкой. Следует особо подчеркнуть, что выявление микро- и особенно макрогематурии в дифференциально-диагностическом аспекте должно непременно предусматривать прежде всего исключение новообразований и конкрементов почек и мочевых путей с применением УЗИ, экскреторной урографии, рентгеновской мультиспиральной томографии и МРТ, цистоскопии и при необходимости уретеропиелоскопии.
Неоценимую роль в оценке гемодинамики почек при нефроптозе играет ультразвуковая допплерография почечных сосудов, которую также следует проводить сравнительно, в положении лёжа и стоя. При неинвазивном исследовании магистральных почечных сосудов могут быть диагностированы функциональный и органический стеноз почечной артерии, стеноз почечной вены, признаки ишемии почки и венной почечной гипертензии. Результаты исследования могут служить основой показаний к различным видам коррекции нефроптоза.
В связи с широким внедрением УЗИ к рентгеновским исследованиям (экскреторная урография) сегодня прибегают значительно реже. Для диагностики нефроптоза необходимо сравнение положения почек в орто- и клиностазе.
Радионуклидные исследования в диагностике нефроптоза диагностического значения не имеют, поскольку не предусматривают раздельного обследования больного лёжа и стоя.
Различают консервативное и оперативное лечение больных нефроптозом. Для оперативной коррекции нефроптоза предложено более 200 способов, которые включают фиксацию почки к куполу диафрагмы, XII ребру, большой поясничной мышце, применение фасциальных, мышечных лоскутов, брюшины, паранефральной клетчатки, околопочечной фасции, аллогенных материалов и др. Операции выполняют традиционным, малоинвазивным и лапароскопическим доступом.
При неосложнённом нефроптозе прогноз благоприятный. Артериальная гипертензия, осложняющая нефроптоз, требует медикаментозной, а при необходимости и оперативной коррекции. Микрогематурия, обусловленная нефроптозом, не бывает угрожающей, зависит от двигательного режима, требует контроля и наблюдения, специальное лечение, как правило не применяют.
Кистозный пиелит, кистозный уретерит, кистозный цистит
Кистозные изменения мочевых путей характеризуются образованием мелких щелевидных или округлых полостей (в отличие от сплошных гнезд Брунна). Кистозный цистит на самом деле весьма распространен, являясь единственным изменением слизистой оболочки мочевого пузыря у 60% взрослых. Размеры полостей вариабельны, как и количество окружающих их слоев эпителия. Внутри полостей определяется эозинофильный белковоподобный материал. При кистозном пиелите и кистозном уретерите полости могут достигать таких размеров, что становятся хорошо различимыми при макроскопическом исследовании.
— одноэтапная уретероцистостомия с рассечением уретероцеле даже при практически нефункционирующей почке или её половине;
— пиело- или уретеро-уретеростомия при сохранённой функции почки с иссечением (рассечением) или без уретероцеле;
— геминефрэктомия с иссечением (рассечением) или без уретероцеле.
Этой тактики придерживаются большинство детских урологов.
Агенезия и другие редукционные дефекты почки
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Агенезия и другие редукционные дефекты почки»
Код по МКБ-10:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [11 Всесоюзный съезд урологов, Киев, 1978]:
Аномалии количества:
1. Аплазия (односторонняя, двусторонняя).
2. Удвоение почек (полное, неполное).
3. Добавочная почка.
Аномалии величины: гипоплазия.
Аномалии и расположения:
1. Дистопия грудная.
2. Дистопия поясничная.
3. Дистопия подвздошная.
4. Дистопия тазовая.
5. Дистопия перекрестная.
Аномалии взаимоотношения (сращения):
Аномалии структуры
Дисплазия почки:
1. Рудиментарная почка.
2. Карликовая почка.
Кистозные заболевания почек:
1. Мультикистоз.
3. Простые кисты почек (солитарные, мультилокулярные, дермоидные).
Аномалии чашечно-лоханочной системы:
1. Аномалии количества, аплазия лоханки.
2. Удвоение, утроение и т.д. лоханки.
Аномалии структуры:
— полимегакаликс;
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области живота, отеки, изменения в анализах мочи.
Физикальное обследование: пальпируется дистопированная в тазу почка, боли в области живота или в проекции почки, пастозность век, лица, признаки хронической интоксикации.
Лабораторные исследования: лейкоцитоз, анемия различной степени, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, снижение функции концентрирования.
Инструментальные исследования
Минимум обследования при направлении в стационар:
3. Проба Зимницкого.
4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.
4. Определение общего белка, сахара.
5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
7. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.
8. Общий анализ мочи.
9. Посев мочи с отбором колоний.
10. Анализ мочи по Нечипоренко.
11. Анализ мочи по Зимницкому.
12. УЗИ органов брюшной полости.
13. Допплерография сосудов почек.
14. Внутривенная урография.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Восходящая пиелография.
2. Компьютерная томография почек с контрастом.
3. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).
Дифференциальный диагноз
Признак
Врожденная гипоплазия почки
Врожденный поликистоз почки
Часто диагностика случайная либо на стадии нарушения почечных функций
На поздних стадиях заболевания
На поздних стадиях заболевания
Дети младшего возраста
Дети старшего возраста
Повышается не всегда
Проявляется при нарастании ХПН
Отставание в физическом развитии
Боли в пояснице, в области проекции почек
Боли в пояснице, в области проекции почек, почечная колика
При инфекции мочевых путей
При инфекции мочевых путей
При присоединении пиелонефрита
Синдром пальпируемой опухоли
Чаще, с постепенным нарастанием
Снижение концентрационной функции почек
Гипо-, изостенурия при проявлениях ХПН и при двустороннем процессе
С возрастом ребенка нарастает
Уменьшение размеров, истончение паренхимы
Увеличение размеров, истончение паренхимы, наличие кист
Допплерография сосудов почек
Нарушение почечного кровотока
С возрастом возрастает нарушение почечного кровотока
Снижение функции почек, уменьшение размеров
Увеличение размеров почек, истончение паренхимы, симптом раздвигания чашечек
Выявляется иногда ПМР в гипоплазированную почку
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
1. Лечение пиелонефрита и улучшение микроциркуляции почек.
Медикаментозное лечение: антибактерильная терапия с учетом этиологии (цефалоспорины, аминогликозиды, уросептики) симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Профилактические мероприятия:
— санация очагов инфекций;
— вакцинация против гепатита В;
— прием ингибиторов АПФ при признаках артериальной гипертензии.
Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, контрольное рентгенологическое исследование, вакцинация против вирусного гепатита В.
Основные медикаменты:
2. Гентамицин, бруламицин, 80 мг
3. Фурагин, таб., нитроксалин, таб.
4. Спирт, марля, раствор йод-повидона
5. Декстран, натрия хлорид
7. Тиамин, пиридоксин
9. Бриллиантовый зеленый
10. Устройство для вливания
11. Новокаин, лидокаин
Дополнительные медикаменты:
2. Гепарин, 25000 МЕ, фл.
Основные операционные медикаменты:
2. Раствор йод-повидона, перекиси водорода, раствор 3%
4. Кетгут, шелк, викрил, шт.
5. Перчатки, пластырь
6. Катетеры мочевые, уретральные
Основные медикаменты для анестезии:
2. Шприц 2,0 мл, 10,0 мл, 20,0 мл
4. Раствор натрия хлорида
5. Декстран, декстроза
8. Плазма замороженная
10. Катетер периферический, устройство для вливаний
Индикаторы эффективности лечения:
— улучшение функции почек;
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков;
— стабилизация нарушенных функций почек;
— улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, анемии;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации: плановое, для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения, купирования воспалительного процесса, определения степени нарушения функций почек.