код по мкб 10 цас
Хроническая ишемия мозга
Общая информация
Краткое описание
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 4
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— определение гликолизированной глюкозы.
— УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
— сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
— пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
— Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Лечение
2) Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).
— глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
— толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.;
— ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.;
— бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
— Толперизон – таблетки по 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
— Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
— Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий
Общая информация
Краткое описание
Определение: Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий – это стенозы, окклюзии и патологические деформации сонных и позвоночных артерий[1].
Название протокола: Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
I70.0 Атеросклероз аорты
I70.8 Атеросклероз других артерий
I70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз
I73.8 Другие уточненные болезни периферических сосудов
I73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
I77.3 Мышечная и соеденительно-тканная дисплазия артерий
I65.0 Закупорка и стеноз позвоночной артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.2 Закупорка и стеноз сонной артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.3 Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.8 Закупорка и стеноз других прецеребральных артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.8 Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I67.2 Церебральный атеросклероз
I67.7 Церебральный артериит, не классифицированный в других рубрика
I67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга
I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная
I72.0 Аневризма сонной артерии
I72.1 Аневризма артерии верхних конечностей
I74.2 Эмболия и тромбоз артерии верхних конечностей
I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий
I77.2 Разрыв артерии
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I79.1 Неспецифический аортоартериит
M31.4 Синдром Такаясу
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД – артериальное давление КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения ТГД – триглицериды ТИА – транзиторная ишемическая атака УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование УД – уровень доказательности |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, неврологи, ангиохирурги, нейрохирурги, интервенционные рентгенхирурги, радиологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация патологической извитости [3,4]:
· удлинение артерии – удлинение внутренней сонной или позвоночной артерии, которое приводит к образованию изгибов по ходу сосуда;
· кинкинг – перегиб артерии под острым углом;
· койлинг – образование петли сонной или позвоночной артерии.
Диагностика
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· КТ/МРТ головного мозга при наличии в анамнезе ОНМК;
· КТА/МРА при пролонгированном стенозе, извитости/другой анатомических особенностей экстракраниальных артерии.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС сонных артерий;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· реакция Вассермана;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «C» в сыворотке крови ИФА-методом;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ангиография сосудов шеи.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ.
Диагностические критерии [9]:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· головная боль;
· шум в ушах;
· головокружение;
· слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны;
· нарушение зрения;
· расстройство речи.
Анамнез:
· сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА;
· поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
· наследственная гиперлипидемия;
· сопутствующий сахарный диабет;
· вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
· артериальная гипертония;
· тромбофилия;
· избыточный вес.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиленная пульсация сосудов шеи;
· дефицит неврологического статуса (гемипарезы, нарушение речи и т.д.) при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА.
пальпация:
· асимметричная пульсация сонных, позвоночных и поверхностных височных артерий;
· отсутствие или снижение пульса на сонных, лучевых артериях.
аускультация:
· сосудистый шум в проекции бифуркации сонной артерии;
· сосудистый шум в проекции позвоночной артерии;
· сосудистый шум в проекции подключичной артерии;
· разница АД с обеих сторон верхних конечностей.
Лабораторные исследования
биохимические анализы:
· повышение уровня общего холестерина;
· повышение уровня ЛПВП;
· повышение ЛПНП;
· повышение ТГД;
· повышение коэффициента атерогенности.
коагулограмма:
· повышение свертываемости крови.
Инструментальные исследования.
УЗАС сонных артерий:
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
· наличие тромбов в сосудах;
· наличие аномалий отхождения сосудов;
Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
· патологическая извитость экстракраниальных артерий.
КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
· патологическая извитость экстракраниальных артерий.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца;
· консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля;
· консультация офтальмолога при нарушении остроты и полей зрения;
· консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы;
· консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочеполовой системы;
· консультация акушера-гинеколога у женщин при наличии беременности или генитальной патологии;
· консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
· консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
| Синдром | Каротидный бассейн | Вертебробазилярный бассейн |
| Моторный дефицит | Слабость или паралич на противоположной стороне тела | Слабость или паралич на противоположной стороне тела |
| Сенсорный дефицит | Онемение, утрата чувствительности или парестезии на противоположной стороне тела | Двустороннее или непостоянные онемение, утрата чувствительности или парестезии |
| Речевой дефект | Дизартрия или дисфазия | Дизартрия в сочетании с другими стволовыми признаками |
| Нарушение зрения | Односторонняя полная или частичная слепота (amaurosis fugax) на той же стороне, окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей | Полная или частичная утрата зрения с обеих сторон |
| Атаксия | — | Неустойчивость, нарушение равновесия, не обусловленные вертиго |
| Дропатаки | — | Эпизодическая утрата мышечного тонуса без потери сознания |
Лечение
· профилактика развития первичного или вторичного инсульта.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим – I, II, III;
Диета – №10.
Медикаментозное лечение:
Гиполипидемическая терапия (выбор препаратов остается на усмотрение врача) (УД –B)[20]:
· ловастатин 20-80 мг 1 раз в сутки перорально;
· аторвастатин 10 и 20 мг 1 раз в сутки перорально;
· парвастатин 10 и 20 мг 1 раз в сутки перорально;
· симвастин 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки 1 раз в сутки перорально;
· флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг) 1 раз сутки перорально.
Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от общего уровня холестерина крови.
Антиагрегантная терапия (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· ацетилсалициловая кислота таблетки 100 мг, 150 мг 1 раз в сутки перорально (УД – А) [20];
· дипиридамол 25 мг, 75 мг 1 раз в сутки перорально (УД – B)[20];
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально (УД – B)[20];
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.
Другие виды лечения: нет.
Показания к операции:
· гемодинамически значимый стеноз или окклюзия прецеребральной артерии с декомпенсацией коллатерального кровотока;
· стенозы более 70% с проявлениями декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии;
· симптомный ипсилатеральный стеноз более 50% с клиникой ТИА;
· наличие гемодинамически значимой патологической извитости одной или нескольких экстракраниальных артерий.
Противопоказания к операции:
· наличие тяжелой или рассеянной внутричерепной патологии;
· наличие кист головного мозга.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у кардиолога, ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий 1 раз в год;
· консервативная сосудистая терапия ежегодно у невропатолога.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение неврологических симптомов у пациентов;
· устранение стеноза/окклюзии прецеребральной/патологической извитости артерии по данным инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Ловастатин (Lovastatin) |
| Правастатин (Pravastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Флувастатин (Fluvastatin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации [5]:
· транзиторная ишемическая атака, малый инсульт при наличии критического стеноза/острой окклюзии в течение 24 ч. после начала заболевания;
· эмболоопасные «нестабильные» бляшки.
Показания для плановой госпитализации:
· «симптомные», «асимптомные» стенозы сонных артерий более 60-70 %.
· гемодинамически значимые патологические извитости экстракраниальных артерий;
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, главный внештатный ангиохирург МЗ РК, заведующий отделом ангиохирургии РГП на ПХВ «ННЦХ им. А.Н.Сызганова».
2) Каменова Салтанат Уалихановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры по неврологии РГП на ПХВ «Казахский национальный университет имени С.Д. Асфендиярова».
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».
4) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Бесбаев Абдимажит Тасыбекович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Окклюзия сосудов сетчатки
Общая информация
Краткое описание
Тромбоз ретинальных вен – это острое нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. [1,2].
Синонимы: Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей – это острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях, вызванное эмболией, тромбозом или спазмом [1,2].
Синонимы: Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоэмболия ЦАС и её ветвей; острое нарушение кровообращения в артериях сетчатки.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
Н.34 Окклюзии сосудов сетчатки
Н 34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии
Н 34.0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия.
Н 34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия.
Н 34.2 Другие ретинальные артериальные окклюзии.
Н 34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнённая
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Уровень доказательности | Тип доказательности |
| I | Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
| II | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
| III | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. |
| IV | Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев. |
| V | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах. |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1,2]
Тромбоз ретинальных вен:
По стадии и локализации процесса:
I. Претромбоз:
1) центральной вены сетчатки;
2) артериовенозной аркады:
· верхневисочной;
· нижневисочной;
· верхненосовой;
· нижненосовой.
II. Тромбоз или ретромбоз:
1) центральной вены сетчатки:
· полный;
· неполный.
2) артериовенозной аркады:
· верхневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
· нижневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
· верхненосовой;
· нижненосовой.
III. Посттромботическая ретинопатия:
По течению:
· острое – 1-1,5 месяца;
· подострое – 1,5-3 месяца;
· хроническое – более 3 месяцев.
По степени облитерации сосуда:
· полный;
· неполный.
Непроходимость ретинальных артерий [1,2]
По локализации поражения:
непроходимость центральной артерии сетчатки
непроходимость артериальной ветви:
· верхневисочной;
· нижневисочной;
· верхненосовой;
· нижненосовой.
По степени облитерации сосуда:
· полная;
· неполная.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии постановки диагноза 5:
Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
· когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
· наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
· какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
· выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.
Полный тромбоз ЦВС – картина «раздавленного помидора», структуры глазного дна не различимы, лишь местами выступают отдельные участки застойных вен. Характерно наличие ишемических зон различной формы и величины.
При тромбозе ветви ЦВС вдали от ДЗН чёткость его контуров сохраняется, при поражении ветви ЦВС у края ДЗН – его контуры в этом секторе стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки. Пораженная ветвь полнокровна, патологически извита, может иметь форму чёток, отличается более тёмной окраской, соответствующая ей артерия имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» или «медной» проволоки. По ходу пораженного сосуда сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её, отмечается большое количество кровоизлияний в виде языков пламени. Ишемический компонент (очаги мягкого экссудата – зоны инфарктов сетчатки) тем более выражен, чем больше поражен артериальный сосуд. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного перекреста.
· циклоскопия – позволяет оценить состояние периферии сетчатки
· оптическая когерентная томография: выявляет вид макулярного отека (диффузный, кистозный, наличие витрео-ретинальной тракции), утолщение сетчатки, накопление интраретинальной жидкости.
· зрительные вызванные потенциалы – снижение амплитуды и удлинение латентности
· Ультразвуковая допплерография позволяет выявить окклюзирующие поражения в бифуркации каротидных артерий.
· УЗИ глаза – наличие гемофтальма, витреоретинальных тракций.
Диагностический алгоритм
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
· когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
· наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
· какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
· выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
Физикальное обследование:
· наружный осмотр глазного яблока [7].
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень
Дифференциальный диагноз
Таблица 1 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей
Таблица 2 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной артерии сетчатки и ее ветвей
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Афлиберцепт (Aflibercept) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Калия аспарагинат (Potassium aspartate) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Магния аспарагинат (Magnesium aspartate) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Ранибизумаб (Ranibizumab) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Триметазидин (Trimetazidine) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фторурацил (Fluorouracil) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) 19
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.
· Медикаментозная терапия;
· Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;
· Лазерная коагуляция сетчатки;
· Хирургическое лечение.
Перечень основных лекарственных средств:
Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2
Другие виды лечения:
Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
Противопоказания к ИВВИА:
• витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
• макулярные разрывы;
• наличие любого воспалительного процесса в глазу;
• перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
Применяемые препараты (УД- А) 16:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.
Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:
· правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);
· исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
· прием антиоксидантов, дезагрегантов;
· контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости крови;
· наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога или врача другой специальности (в зависимости от основного заболевания).
Индикаторы эффективности лечения:
При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
· при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
Медикаментозное лечение 5
Перечень основных лекарственных средств:
Ретинопротекторы:
· аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13].
Витаминотерапия:
· тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12];
· пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].
Антиоксидантная терапия:
· токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12].
Препараты, улучшающие обменные процессы:
· калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электролитного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С) [1,2,7,10,12].
Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Витаминотерапия:
· цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].
Хирургическое вмешательство:
Дозированная криоретинопексия с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (УД – В) [7, 24]
Показания к дозированной криоретинопексии:
· посттромботическая ретинопатия при наличии общих противопоказаний к проведению витреоретинальнорй хирургии.
Другие виды лечения
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)16:
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
Противопоказания к ИВВИА:
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· наличие любого воспалительного процесса в глазу;
· перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
Применяемые препараты:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.
Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
· наличие эпиретинальной мембраны;
· разрыв сетчатки в макулярной зоне;
· витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
· неваскуляризация и/или наличие витреоретинального компонента.
Показания к экстренной госпитализации:
· тромбоз ретинальных вен, неполная непроходимость ЦАС, полная и неполная непроходимость ветвей ЦАС в острый период заболевания;
· полная непроходимость ЦАС в первые 7 дней от момента заболевания.
Информация
Источники и литература
Информация
| ВГД | – | внутриглазное давление |
| ДЗН ЗВП ЗН | – – – | диск зрительного нерва зрительные вызванные потенциалы зрительный нерв |
| ИБС ИОЛ | – – | ишемическая болезнь сердца интраокулярная линза |
| ИВВИА | – | интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза |
| ИФА | – | иммунофлюоресцентный анализ |
| КП | – | компьютерная периметрия |
| ЛК МРТ | – – | лазерная коагуляция магниторезонансная томография |
| ОСТ ТРВ | – – | оптическая когерентная томография тромбоз ретинальных вен |
| ПЛК | – | панлазеркоагуляция |
| УЗДГ | – | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ФАГ ФЭК ЦАС ЦВС ЭРГ | – – – – – | флюоресцентная ангиография факоэмульсификация катаракты центральная артерия сетчатки центральная вена сетчатки электроретинограмма |
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.