код по мкб н40
Глаукома
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
Повышение ВГД, сужение полей зрения, снижение остроты зрения, экскавация диска зрительного нерва.
Следует заподозрить глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на радужные круги, прогрессирующим снижением зрительных функций, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации, головную боль, тошноту и рвоту.
Обследование включает в себя определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.
Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метацин, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутомол, формотерол, тербуталин).
Пациентам старше 40 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно не реже 1 раза в год.
Дифференциальный диагноз
Лечение
При глаукоме с нормальным ВГД эффективность предполагается: снижение ВГД, если удастся устранить побочный эффект трабекулэктомии, вызывающий катаракту.
Врожденная глаукома. Основной принцип – медикаментозное лечение первичной врожденной глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги (β-адреноблокаторы): 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%).
При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) – дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы. При отсутствии компенсации ВГД – системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) – оперативное лечение.
Гиперплазия предстательной железы
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
В России не утратила своего значения усовершенствованная классификация Гюйона, согласно которой выделяют три стадии болезни:
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Клинически ДГПЖ проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям:
— необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
— уменьшением напряжения струи мочи;
— ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;
— наличием трудно сдерживаемых позывов на мочеиспускание.
Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяют под общим названием симптомы нижних мочевых путей. При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности.
Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии.
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы предназначено для определения её размеров, признаков рака предстательной железы (РПЖ), тонуса сфинктера прямой кишки (например, для исключения неврологических заболеваний).
Лабораторный и инструментальные исследования
Общий анализ мочи необходим для диагностики заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.
Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается в 15-30% случаев при ДГПЖ.
К обязательным методам исследования, которые могут быть использованы при установлении показаний к оперативному лечению, относят:
— УЗИ простаты (желательно трансректальным датчиком);
— определение объёма остаточной мочи.
Показания к комбинированному уродинамическому исследованию:
— возраст пациента моложе 50 лет;
— объём остаточной мочи 300 мл и более;
— максимальная объёмная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более;
— подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
— состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного) органов таза.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Всем больным с ДГПЖ для исключения рака предстательной железы (РПЖ) целесообразно исследовать концентрацию простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, несмотря на то, что до 50% больных ДГПЖ имеют повышенный уровень ПСА (более 4 мкг/л), как правило, коррелирующий с её размерами. Для более точной постановки диагноза учитывают другие характеристики ПСА (свободный и связанный ПСА, их соотношение, время удвоения ПСА и др.).
В связи с этим с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты и рака предстательной железы (РПЖ) в настоящее время проводятся исследования по выявлению других белков-маркёров этих заболеваний. Существуют таблицы, оценивающие ПСА при использовании таких параметров, как возраст, масса тела, раса и др.
Гиперплазия предстательной железы: Лечение [ править ]
Показано пациентам с незначительной симптоматикой и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению.
Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в успокоении, обучении, динамическом наблюдении пациента и в рекомендациях по изменению образа жизни.
Больному рекомендуются следующие мероприятия:
— уменьшить потребление жидкости перед сном;
— обязательно мочиться перед сном;
— стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.
Приблизительно 85% мужчин остаются под динамическим наблюдением в течение года, в последующие 5 лет число пациентов, нуждающихся только в выжидательном наблюдении, сокращается до 65%. В таких случаях необходимо помнить о возможном наличии недиагностированного рака простаты. В то же время исследования последних лет показали, что у мужчин с симптомами нижних мочевых путей вероятность наличия рака простаты не выше, чем у их сверстников без каких-либо симптомов.
Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию его симптомов следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента).
а) Пациентам с симптомами ДГПЖ при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с α-адреноблокаторов.
— Теразозин начинают с дозы 1 мг на 1 ч сна с увеличением дозы до 20 мг/сут
— Альфузозин в дозе 5 мг 2 раза в сутки.
— Доксазозин начинают с дозы 1 мг/сут с увеличением дозы до 8 мг/ сут.
— Тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина среди других α-адреноблокаторов обладают более высоким профилем безопасности и отличаются удобством приёма (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
б) Больным с объёмом предстательной железы 40 см 3 и более или повышенным значением ПСА (>1,4-1,6 нг/мл) следует дополнительно назначить ингибиторы 5-α-редуктазыА, которые при нормальной переносимости необходимо принимать пожизненно, чтобы избежать операции.
в) Антагонисты мускариновых рецепторов
Применяются для лечения расстройств мочеиспускания, причина которых кроется в нарушении иннервации мочевого пузыря.
г) Органотропные препараты на основе экстракта простаты.
Механизм действия до конца не изучен (имеются отдельные исследования, подтверждающие положительный эффект препарата), известно об отсутствии отрицательного влияния на половую функцию, что позволяет применять препарат пациентам среднего возраста.
д) Препараты из растительного сырья.
е) Аналоги вазопрессина.
Комбинированная медикаментозная терапия
а) Комбинированное применение ингибиторов 5-α-редуктазы и α-адреноблокаторов
б) Комбинированное применение α-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов
Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств. Немногочисленные работы по комбинированному назначению этих препаратов освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, солифенацином и толтеродином. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжёлой симптоматикой при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи
Больным с тяжёлой симптоматикой ДГПЖ по шкале IPSS (декомпенсированная стадия) следует незамедлительно рекомендовать оперативное вмешательствоD, дренирование мочевого пузыря с последующим радикальным лечением.
У пациентов с умеренной и выраженной симптоматикой ДГПЖ по шкале IPSS (субкомпенсированная стадия) радикальное оперативное лечение более эффективно, чем просто наблюдение.
Малотравматичные методики (интерстициальная лазерная коагуляция, трансуретральная игольчатая абляция, лазерная трансуретральная инцизия предстательной железы, трансуретральная или трансректальная гипертермия, трансуретральная микроволновая либо радиочастотная термотерапия, трансуретральная радиочастотная термодеструкция, экстракорпоральная пиротерапия, трансуретральная электровапоризация и др.) обладают такой же эффективностью в начальных стадиях заболевания, как трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) и открытые оперативные вмешательства, но имеют значительно меньшую частоту осложнений.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
За последние десятилетия прогноз при ДГПЖ стал значительно более благоприятным. Это связано с внедрением:
— лекарств, воздействующих на этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни;
— малоинвазивных оперативных технологий при этом заболевании (ТУР и др.) в повседневную клиническую практику, что позволяет добиться лучших послеоперационных результатов при минимальном количестве осложнений, угрожающих жизни больных.
Кроме того, появившиеся современные диагностические технологии способствуют выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития болезни, а динамическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно начинать лекарственную терапию либо проводить малоинвазивное оперативное вмешательство, не дожидаясь осложнений болезни.
Подозрение на глаукому
Рубрика МКБ-10: H40.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Обнаружение повышенного уровня ВГД (внутриглазное давление) при отсутствии характерных изменений в ДЗН (диск зрительного нерва) и состоянии поля зрения зачастую не позволяет выставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН (глаукомная оптическая нейропатия) может возникать и при так называемом нормальном офтальмотонусе. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.
Этиология и патогенез [ править ]
Факторами риска развития глаукомы при этом являются:
— возраст старше 65 лет;
— тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
— отношение Э / Д по вертикали больше 0,5;
— снижение общей светочувствительности или наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна или изменение показателя MD >0,04 дБ в год при обследовании на компьютерном периметре.
При обследовании следует учитывать также наличие других менее значимых факторов риска: артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, миопии, мигрени и других вазоспастических состояний, диабета, склонности к эпизодам ночной артериальной гипотонии.
Диагностические критерии офтальмогипертензии
Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям не только при первом исследовании, но и при длительном, в течение нескольких лет наблюдений за пациентом:
— уровень ВГД (Pt) постоянно выше 25 мм рт.ст.;
— уровень ВГД симметричен или при асимметрии офтальмотонуса на парных глазах не более 2-3 мм рт.ст.;
— открытый УПК (угол передней камеры);
— отсутствие признаков ГОН: характерных изменений в ДЗН, СНВС (слой нервных волокон сетчатки) и/или отсутствие установленных факторов, выступающих в качестве возможных причин вторичной глаукомы.
Особое внимание при офтальмогипертензии (включая более частые осмотры) должно быть уделено пациентам с наличием одного или нескольких признаков, которые рассматриваются как основные факторы риска. К таким факторам относятся:
— возраст старше 65 лет;
— уровень ВГД (Pt) выше 28 мм рт.ст.;
— суточные колебания уровня ВГД ≥5 мм рт.ст.;
— тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
— отношение Э / Д (экскавации к диаметру ДЗН) по вертикали больше 0,5;
— наличие скотом в поле зрения.
При регулярном наблюдении у ряда пациентов выявляются симптомы первичной или вторичной глаукомы. При наличии патологии щитовидной железы, патологического климакса, диэнцефального синдрома проводится необходимое лечение у соответствующего специалиста (эндокринолога, невропатолога). В случае стероидной гипертензии необходимо снизить дозировку глюкокортикостероидов или отменить их, если это возможно. Все медицинские услуги оказываются амбулаторно.
Клинические проявления [ править ]
Подозрение на глаукому: Диагностика [ править ]
При подозрении на глаукому целью диагностики является выявление у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития ГОН (глаукомная оптическая нейропатия), сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 мес.
Зачастую такой срок не является достаточным в силу ряда объективных и субъективных причин. В таком случае обследование может быть продолжено до установления признаков заболевания.
Подозрение на глаукому может быть выставлено при наличии нескольких из нижеперечисленных признаков у пациента старше 40 лет (или старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие первичной глаукомой):
• жалоб пациента на дискомфорт, затуманивание зрения;
• установлении уровня ВГД (внутриглазное давление) выше толерантного либо наличии асимметрии офтальмотонуса на парных глазах от 3 мм рт.ст. и выше;
• обнаружении характерных для глаукомы биомикроскопических и гониоскопических изменений:
— атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы ее зрачкового края, выраженная асимметрия этих показателей, элементы псевдоэксфолиаций;
— клювовидный или узкий УПК (угол передней камеры), наличие гониосинехий;
— интенсивная пигментация трабекулярного аппарата;
• определении изменений в ДЗН (диск зрительного нерва), которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы:
— расширение экскавации ДЗН и истончение НРП (нейроретинальный поясок), особенно в верхних и нижних отделах диска;
— асимметрия экскавации на парных глазах;
— наличие кровозлияний в ДЗН и СНВС (слой нервных волокон сетчатки);
• определении изменений в поле зрения, подозрительных в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения и/или зоне Бьеррума и др.).
Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии:
— фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография);
— исследование толщины роговицы.
Суточная тонометрия проводится в условиях поликлиники и/ или стационара в течение 3-5 дней.
Тонография проводится в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока ВГЖ на обоих глазах.
Нагрузочные пробы для исследования регуляции уровня ВГД информативны в дифференциальной диагностике офтальмогипертензии и глаукомы.
Фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография) проводятся при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяются по необходимости повторно не реже 1-2 раза в год.
Компьютерная периметрия проводится при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяется по необходимости повторно не реже 1-2 раза в год. В учреждениях, не оснащенных компьютерными периметрами, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии.
Исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д).
Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации.
Глаукома первичная открытоугольная
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
«Декомпенсированная глаукома» – превышение нормальных значений офтальмотонуса.
«Компенсированная глаукома» – течение заболевания с нормальным ВГД
Начальная (I), развитая (II), далекозашедшая (III), терминальная (IV) – термины, обозначающие соответствующие стадии заболевания и отражающие этапы его последовательного прогрессирования.
Нормальное, умеренно повышенное, высокое ВГД – уровни повышения офтальмотонуса в соответствии с классификацией глаукомы (см табл.1).
1. Краткая информация
1.1 Определение
Глаукома – заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:
периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);
атрофией зрительного нерва (с экскавацией);
характерными изменениями поля зрения (ПЗ).
1.2 Этиология и патогенез
В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой при которой патологические процессы возникают в углу передней камеры (УПК), дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы.
Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.
1.3 Эпидемиология
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.
В России выявлено более 1 млн. пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.
1.4 Кодирование по МКБ-10
H40.0 – Подозрение на глаукому
H40.1 – Первичная открытоугольная глаукома
1.5 Классификация глаукомы
Глаукома сопровождается триадой признаков:
периодическим или постоянным повышением уровня ВГД;
атрофией зрительного нерва (с экскавацией);
характерными изменениями поля зрения (ПЗ).
Таблица 1 – Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)
Форма
Стадия
Состояние уровня ВГД
Динамика зрительных функций
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.
Таблица 2 – Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме
Уровень ВГД
ВГД истинное, Р0
Умеренно повышенное (В)
Таблица 3 – Классификационная схема глаукомы по течению болезни
Течение глаукомы
Клиническая характеристика
Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)
При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей.
Несоответствие уровня ВГД «целевому давлению».
По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:
— открытоугольную – прогрессирование патологической триады при наличии открытого УПК;
— закрытоугольную – основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.
В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций.
Таблица 4 – Классификационная схема стадий глаукомы
Стадии
Признаки
Iначальная
границы ПЗ нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах
экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края
IIразвитая
выраженные изменения ПЗ в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах
экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер
IIIдалекозашедшая
граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации
краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена, доходит до его края
IVтерминальная
полная потеря остроты и ПЗ или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе
Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1].
Комментарии: Характерно отсутствие жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование не информативно.
2.3 Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика глаукомы не применяется.
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)
Комментарии: Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт ст, тонометрического уровня ВГД (Pt) – от 12 до 25 мм рт ст.
Примечание: Рт – показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г. Р0 – истинное ВГД – показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и так далее).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Комментарии: Оно позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах центральная толщина роговицы (ЦТР) варьирует в широких пределах, чаще 521-560 мкм, среднее значение – 555 мкм Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт ст на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)
Комментарии:
— выявление веретена Крукенберга
— мелкая неравномерная передняя камера
— атрофия стромы и пигметной каймы радужки
— мелкие новообразованные сосуды
— изменения хрусталика (катаракта, помутнения под передней капсулой)
— потеря эндотелиальных клеток роговицы, распыление пигмента на эндотелии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину угла передней камеры (УПК), наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией – наличие функциональной или органической блокады УПК, степень пигментации структур, наличие новообразованных сосудов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Комментарии: При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.
Количественная оценка ДЗН:
Качественная оценка ДЗН:
Комментарии: Технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом гейдельбергской ретинотомографии является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Технологию используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние ДЗН, ПЗ, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии:
тип влияния на гидродинамику глаза;
степень возможного понижения уровня ВГД;
наличие противопоказаний к применению;
необходимую частоту применения.
Таблица 5 – Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия
Фармакологическая группа
Форма выпуска, упаковка
Улучшающие отток внутриглазной жидкости
глазные капли по 2,5 мл
глазные капли по 2,5 мл
монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт., либо флакон 2,5 мл
глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-капельницах или во флаконах по 5, 10 и 15 мл
Снижающие продукцию внутриглазной жидкости
глазные капли по 5-10 мл
глазные капли по 5 мл во флаконах-
бутиламиногидроксипропоксифеноксиметилметилокса диазол 1%; 2%
глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-
капельницах, по 5 мл во флаконах-
Ацетазоламид** 250 мг
глазная суспензия по 5 мл
глазные капли по 5-10 мл
Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости
глазные капли по 5-10 мл
Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.
Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.
Рекомендовано начинать лечение с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели и уровень офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
3.2 Лазерное лечение
Лазерное лечение рекомендуется при:
невозможности соблюдения медикаментозной терапии;
неэффективности медикаментозной терапии;
наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;
категорического отказа больного от операции.
Преимущества лазерных вмешательств:
малая травматичность процедуры;
отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;
возможность лечения в амбулаторных условиях;
возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.
Лазерные вмешательства подразделяются на:
1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости:
лазерная десцеметогониопунктура и другие;
2) снижение продукции внутриглазной жидкости:
лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).
Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно повышенном уровне ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: Механизм лечебного действия ЛТП – рубцевание после лазерных ожогов приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.
При СЛТ воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулярной зоны (селективность). Применяется большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.
Не рекомендуется при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, закрытом УПК, плохой визуализации структур УПК [1; 2].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: ЛТП неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из-за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипертензию.
Лазерная иридотомия (иридэктомия) рекомендована при полном или частичном закрытии УПК [1; 2].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Механизм лечебного действия – формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.
Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) рекомендована при повышении ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии [2].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Механизм лечебного действия – создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке – трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне, проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.
При высоком ВГД и отсутствии предметного зрения рекомендована лазерная транссклеральная циклокоагуляция.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Механизм лечебного действия – подавление продукции внутриглазной жидкости.
3.3 Хирургическое лечение
Общие принципы антиглаукомных операций (АГО):
Показания к хирургическому лечению:
неэффективность других методов лечения;
невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;
невозможность осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и комплаентностью пациента;
наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.
Требования, предъявляемые к современной АГО:
высокий гипотензивный эффект;
минимальный риск осложнений;
стабилизация глаукомного процесса;
повышение качества жизни пациента.
Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:
проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока;
циклодеструктивные, способствующие угнетению внутриглазной жидкости (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерная контактная или бесконтактная, или эндоциклокоагуляция).
Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет усилить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.
Аутодренажи – лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани) для расширения угла передней камеры и супрацилиарного пространства. Их недостатками является быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.
Аллодренажи — биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант»
Эксплантодренажи — синтетические, из полимерных (и другие) материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.
Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и другие. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.
4. Реабилитация
После оперативного лечения больной минимум месяц должен находится под наблюдением окулиста.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Специфической профилактики глаукомы не существует.
Диспансерное наблюдение является залогом длительной стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций.
Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в 3 месяцев (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.
Отрицательная динамика, выявленная при исследовании ПЗ или офтальмоскопической оценке ДЗН или перипапиллярной области, декомпенсация или субкомпенсация офтальмотонуса требуют пересмотра тактики ведения больного глаукомой, в первую очередь коррекции гипотензивной терапии для достижения целевого давления. Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы нуждаются в индивидуальных сроках наблюдения в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, сопутствующей патологии, используемых ЛС. Исходя из конкретных задач текущего мониторинга, определяют периодичность посещений офтальмолога и объем необходимых обследований.
При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Название группы: глаукома
МКБ коды: H40.0/H40.1
Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная
Возрастная группа: взрослые
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно.
Форма оказания медицинской помощи: плановая