код по мкб новообразование легкого неуточненное

Новообразования неопределенного или неизвестного характера (D37-D48)

Примечание. Рубрики D37-D48 классифицируют по локализации новообразования неопределенного или неизвестного характера (т.е. новообразования, вызывающие сомнения в том, являются ли они злокачественными или доброкачественными). В классификации морфологии опухолей такие новообразования кодируются по их характеру кодом /1.

Исключено: периферических нервов и вегетативной нервной системы (D48.2)

Полицитемия истинная была реклассифицирована в МКБ-O третьего пересмотра со злокачественным кодом. Код D45 будет по-прежнему использоваться, хотя он находится в главе о новообразованиях неопределенного или неизвестного характера. Модификация его классификации зарезервирована для пересмотра МКБ.

Миелодиспластический синдром, связанный с алкилирующим агентом

Миелодиспластический синдром, связанный с эпиподофиллотоксином

Миелодиспластический синдром, связанный с терапией БДУ

Исключено: медикаментозная апластическая анемия (D61.1)

Исключен: нейрофиброматоз (незлокачественный) (Q85.0)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

Рубрика МКБ-10: C34.9

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

В России заболеваемость раком легкого в последние 20 лет выросла более чем в 2 раза. Ежегодно его диагностируют более чем у 50 тыс. пациентов, в настоящее время данная патология занимает первое место (12%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (соотношение 9:1).

I. Центральная форма.

II. Периферическая форма.

Международная гистологическая классификация опухолей легкого включает многообразие эпителиальных опухолей:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный; б) рак из клеток промежуточного типа; в) комбинированный овсяноклеточный рак.

III. Железистый рак (аденокарцинома):

а) ацинарная аденокарцинома; б) папиллярная аденокарцинома; в) бронхиолоальвеолярный рак; г) солидный рак с образованием слизи.

IV. Крупноклеточный рак:

а) крупноклеточный нейроэндокринный; б) базалоидный; в) лимфоэпителиоподобный; г) светлоклеточный; д) крупноклеточный с рабдоподобным фенотипом.

V. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак; б) мукоэпидермоидный рак; в) другие типы.

Классификация регионарных лимфатических узлов

Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока. В настоящее время многие торакальные хирурги пользуются классификацией, предложенной T. Naruke.

Классификация рака легкого по стадиям и системе TNM

С целью систематизации распространенности опухолевого процесса общепринята Международная классификация рака легкого по системе ТNМ. Критерии оценки характеристик первичной опухоли (Т), регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (М) постоянно пересматриваются. В 2009 г. принята новая редакция (7-й пересмотр) классификации.

Этиология и патогенез [ править ]

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышлен ности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производства; у контактирующих с соединениями хрома, подвер гающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, шоферов. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с курением. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промышленности, заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Однако около 10% больных раком легкого в США никогда не курили.

Клинические проявления [ править ]

Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах.

У 10% пациентов наблюдаются паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина), тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера ).

Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в грудной клетке и одышка. Прорастание в бронхи сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не являются ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от центрального рака легкого.

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара-Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластических образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.

Перкуссия может помочь определить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация, один из ведущих методов клинического обследования (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера), имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностики осложнений.

Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации: Диагностика [ править ]

При подозрении на рак легкого, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования.

Рентгенография и продольная томография органов грудной клетки

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях.

Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяженность поражения), характере и степени распространения опухоли на легочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Независимо от клинико-анатомической формы рака легкого выполняют томограммы в прямой и боковой проекциях на органы средостения, позволяющие уточнить состояние различных групп средостенных лимфатических узлов (бифуркационных, паратрахеальных, клетчатки переднего средостения).

Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но и выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли.

Магнитно-резонансная томография не имеет преимуществ перед КТ в диагностике рака легкого.

В последние годы имеющиеся недостатки методологии ПЭТ (отсутствие возможности четкого отображения анатомических структур, пространственного взаимоотношения выявляемых изменений в легком и др.) компенсированы результативностью КТ путем совмещения исследований с одновременной оценкой локализации, степени распространенности и характера выявленных изменений.

Менее инвазивным методом морфологической верификации увеличенных лимфатических узлов средостения является их трансбронхиальная и транстрахеальная пункция при ФБС в сочетании с эндосонографией. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 71-92%.

Трансторакальная (чрескожная) пункция

Трансторакальную (чрескожную) пункцию под ультразвуковым, рентгенологическим или КТ-контролем с морфологическим исследованием полученного материала применяют при периферическом раке легкого в отсутствие морфологического подтверждения диагноза другими методами.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Использование эндоскопических датчиков при ФБС позволяет визуализировать периферический рак легкого, расположенный в прикорневой зоне, увеличенные бронхопульмональные, трахеобронхиальные, претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы и выполнить их трансбронхиальную пункцию. При наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов возможна пункционная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ при эзофагоскопии.

Диагностическая торакотомия и видеоторакоскопия

Данные диагностические операции показаны больным с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. Удельный вес таких операций среди всех торакотомий по поводу рака легкого составляет 9%. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом резекции легкого, а при необходимости дополняют медиастинальной лимфаденэктомией.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации: Лечение [ править ]

Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли, степень ее анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем.

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является наиболее эффективным методом, дающим реальные перспективы излечения.

Противопоказания к хирургическому лечению

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются морфологически подтвержденные метастазы в отдаленные лимфатические узлы (шейные, надключичные) или внутренние органы и ткани (головной мозг, плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую оболочку пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиальном фрагменте; вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий; опухолевая инфильтрация клетчатки средостения; специфический плеврит, перикардит.

К функциональным противопоказаниям относят сердечную недостаточность II и III степеней, обусловленную различными заболеваниями сердца; выраженные органические изменения в сердце; декомпенсацию дыхания и снижение показателей ФВД на 40% должных величин; гипертоническую болезнь, не контролируемую медикаментозно; выраженную почечную или печеночную недостаточность; кахексию.

В последние годы большое распространение получили альтернативные методы эндоскопического лечения: лазерная деструкция, электроэксцизия опухоли, фотодинамическая терапия как в качестве самостоятельного варианта лечения, так и в сочетании с лучевой терапией. Основными критериями в отборе больных для малоинвазивного эндоскопического лечения являются отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие перибронхиального компонента опухоли по данным КТ.

Послеоперационная химиотерапия как второй этап комбинированного лечения имеет значимые теоретические предпосылки (воздействие на субклинические отдаленные метастазы), но, несмотря на проведенные исследования, до сих пор нет единого мнения в отношении такого стандарта лечения.

Профилактика [ править ]

Согласно терминологии ВОЗ, профилактические мероприятия подразделяются на первичные и вторичные.

Первичной (онкогигиенической, иммунобиологической, законо дательно-правовой) профилактикой является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными и играющими значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, а также борьба с производственными (профессиональными) вредностями и курением табака.

Основным и единственным методом раннего активного выявления рака легкого в нашей стране является профилактическая флюорография, эффективность которой при центральной форме болезни низка, позволяя лишь заподозрить бессимптомную, но уже распространенную стадию заболевания. Проведение флюорографического исследования в одной (прямой) проекции снижает ценность метода в диагностике даже периферических округлых теней в легком.

Прочее [ править ]

Синонимы: пневмобластома, легочная бластома

Определение и общие сведения

Бластома легкого – это двухфазная первичная опухоль легкого, относящееся к группе саркоматоидной карциномы. Бластома легкого содержит как высокодифференцированный эпителиальный компонент с трубчатой архитектурой, напоминающей нормальное легкое у плода, так и мезенхимальную недифференцированную строму с так называемой “бластема-подобной” конфигурацией, которая напоминает легкгое эмбриона.

Пневмобластома – это редкая разновидность опухоли, на ее долю приходится менее 0,25% всех случаев первичных злокачественных опухолей легкого. В медицинской литературе до сих пор было описано лишь около 350 случаев заболевания. Легочная бластома встречается практически исключительно у взрослых, пик заболеваемости приходится на возраст от тридцати до сорока лет (раньше, чем при других формах саркоматоидной карциномы), чаще у женщин (70% случаев) и зачастую ассоциируется с курением.

Этиология и патогенез

Молекулярные исследования обнаруживают, что мезенхимальный и эпителиальный компоненты пневмобластомы происходят из одной клетки-предшественника. В некоторых случаях легочной бластомы идентифицированы мутации генов TP53, CTNNB1 и EGFR.

Для окончательной диагностики легочной бластомы необходимо выявление как мезенхимального, так и эпителиалього компонентов опухоли при гистологическом исследовании биоптата. Иногда в качестве методов диагностики используются бронхоскопия или тонкоигольная аспирационная биопсия.

Бластома легкого – агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом, 5-летняя выживаемость составляет 30%. По результатам последних отчетов, выживаемость, с поправкой на стадию, выше, чем выживаемость при немелкоклеточном раке легкого, особенно в случае полной резекции. Широко распространены рецидивы (случаются у 30-40% пациентов) и метастазы.

Источник

Новообразования (C00-D48)

Этот класс содержит следующие широкие группы новообразований:

Примечания

Злокачественные новообразования первичные, неточно обозначенные и неуточненных локализаций

Рубрики C76-C80 включают злокачественные новообразования с неточно обозначенной первичной локализацией или те, которые определены как «диссеминированные», «рассеянные» или «распространенные» без указаний на первичную локализацию. В обоих случаях первичная локализация рассматривается как неизвестная.

Функциональная активность

К классу II отнесены как новообразования независимо от наличия или отсутствия у них функциональной активности. Если необходимо уточнить функциональную активность, ассоциирующуюся с тем или иным новообразованием, можно использовать добавочный код из класса IV. Например, катехоламинпродуцирующая злокачественная феохромоцитома надпочечников кодируется рубрикой C74 с добавочным кодом E27.5; базофильная аденома гипофиза с синдромом Иценко-Кушинга кодируется рубрикой D35.2 с добавочным кодом E24.0.

Морфология

Имеется ряд больших морфологических (гистологических) групп злокачественных новообразований: карациномы, включая плоскоклеточные и аденокарциномы; саркомы; другие опухоли мягких тканей, включая мезотелиомы; лимфомы (Ходжкина и неходжкинские); лейкоз; другие уточненные и специфические по локализации типы; неуточненные раки.
Термин «рак» является общим и может использоваться для любой из вышеуказанных групп, хотя он редко употребляется по отношению к злокачественным новообразованиям лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Термин «карцинома» иногда неверно используется как синоним термина «рак».

В классе II новообразования классифицируются преимущественно по локализации внутри широких группировок, составленных на основе характера течения. В исключительных случаях морфология указывается в названиях рубрик и подрубрик.

Для желающих идентифицировать гистологический тип новообразования приведен общий перечень отдельных морфологических кодов. Морфологические коды взяты из второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-О), которая представляет собой двухосную классифицированную систему, обеспечивающую независимое кодирование новообразований по топографии и морфологии.

Морфологические коды имеют 6 знаков, из которых первые четыре определяют гистологический тип, пятый указывает на характер течения опухоли (злокачественная первичная, злокачественная вторичная, т.е. метастатическая, in situ, доброкачественная, неопределенного характера), а шестой знак определяет степень дифференциации солидных опухолей и, кроме того, используется как специальный код для лимфом и лейкозов.

Использование подрубрик в классе II

Понятие «поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций» подразумевает, что вовлеченные области являются смежными (одна продолжает другую). Последовательность нумерации подрубрик часто (но не всегда) соответствует анатомическому соседству локализаций (например, мочевой пузырь C67.–), и кодировщик может быть вынужден обратиться к анатомическим справочникам, чтобы определить топографическую взаимосвязь.

В качестве примера можно указать карциному желудка и тонкой кишки, которую следует кодировать в подрубрике C26.8 (поражение органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций).

Злокачественные новообразования эктопической ткани

Злокачественные новообразования эктопической ткани следует кодировать в соответствии с упомянутой локализацией. Например, эктопия поджелудочной железы злокачественным новообразованием яичников кодируются как образование яичника (C56).

Использование Алфавитного указателя при кодировании новообразований

При кодировании новообразований в дополнение к их локализации следует учитывать морфологию и характер течения заболевания и прежде всего необходимо обратиться к Алфавитному указателю для морфологического описания.

Использование второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-0)

Для некоторых морфологических типов класс II предоставляет довольно узкую топографическую классификацию или вовсе не дает таковой. Топографические коды МКБ-0 используются для всех новообразований по существу с помощью тех же трех- и четырехзначных рубрик, которые используются в классе II для злокачественных новообразований (C00-C77, C80), тем самым обеспечивая большую точность локализации для других новообразований [злокачественных вторичных (метастатических), доброкачественных, in situ, неопределенного или неизвестного характера].

Таким образом, учреждениям, заинтересованным в определении локализации и морфологии опухолей (таким, как регистры рака, онкологические больницы, патологоанатомические отделения и другие службы, специализирующиеся в области онкологии), следует пользоваться МКБ-0.

При необходимости используйте дополнительный код (U85), чтобы идентифицировать резистентность, невосприимчивость и преломляющие свойства новообразования к противоопухолевым препаратам.

Источник

Рак легкого

Общая информация

Краткое описание

Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез. [1,2,3,4,5] (УД-А)

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ [6] (УД-А):

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО TNM [6] (УД-А)

Определение распространения первичной опухоли (Т)

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

Отдаленные метастазы (М)

М₀ – нет отдаленных метастазов
М₁ – есть отдаленные метастазы
М_1a – отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом (3)
М_1b – отдаленные метастазы

Примечание: (1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T_1а.
(2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T_2a, если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T_2b, если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см.
(3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный выпот не связан с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М_0.

G – гистопатологическая дифференцировка
G_Х – степень дифференцировки не может быть определена
G₁ – высокодифференцированная
G₂– умереннодифференцированная
G₃ – низкодифференцированная
G₄ – недифференцированная

pTNM патологическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.
pN0 – гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.
Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям

R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:
R_X – наличие остаточной опухоли не может быть оценено,
R₀ – нет остаточной опухоли,
R₁ – микроскопическая остаточная опухоль,
R₂ – макроскопическая остаточная опухоль.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· Фибробронхоскопия диагностическая;
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Фиброэзофагоскопия;
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;
· Компьютерная томография головного мозга;
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· Общий анализ крови;
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
· Общий анализ мочи;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· Фибробронхоскопия диагностическая;
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;
· Спирография;
· Электрокардиографическое исследование;
· ЭХО кардиография ( после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
· Фиброэзофагоскопия;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза
жалобы и анамнез
клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:
· кашель с мокротой или без
· наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье)
· одышка при физической нагрузке
· слабость
· потливость по ночам
· субфебрильная температура
· похудание.
Анамнез: симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Физикальное обследование
· ослабление дыхания на стороне поражения
· осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв)
· одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену)

Лабораторные исследования
· Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Показания для консультации специалистов:
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
· Консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.
· Консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма

Клинические проявления

Лечение

Цели лечения:
· Ликвидация опухолевого процесса;
· Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса;
· Продление жизни пациента.

Тактика лечения:

Немелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказа пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше

Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
Немелкоклеточный рак:

Платиносодержащие схемы:
Паклитаксел 175 мг/м 2 в 1-й день за 3 часа
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день

Паклитаксел 135–175 мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно в течение 30 минут после введения паклитаксела в 1-й день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Карбоплатин АИС – 5 в 1 день

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й дни
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день
Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Карбоплатин – 5 в 1 день

Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 80-100 мг/м 2 в 1-й день

Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 120 мг/м 2 в 1–3-й дни

Циклофосфамид 500 мг/м 2 в 1-й день
Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 50 мг/м 2 в 1-й день

Винорелбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни
Цисплатин 30 мг/м 2 в 1–3-й дни
Этопозид 80 мг/м 2 в 1–3-й дни

Иринотекан 90 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни
Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 3 недели

Митомицин 10 мг/м 2 в 1-й день
Винбластин 5 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 50 мг/м 2 в 1-й день

Митомицин 10 мг/м 2 в 1-й день
Ифосфамид (+ месна) 2,0 г/м 2 в 1, 2, 3, 4, 5-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 2-3 недели

Паклитаксел 135–175 мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Навельбин 20-25 мг/м 2 в 1; 8-й день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Винорелбин 20-25 мг/м 2 в 1; 8-й день

Акутивные режимы химиотерапии НМРЛ
Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 120 мг/м 2 в 1–3-й дни
Интервал между курсами 21 день

Паклитаксел 135–175 мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно в течение 30 минут после введения паклитаксела в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Карбоплатин АИС – 5 в 1 день
Интервал между курсами 21 день

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 80-100 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 – 28 день

Паклитаксел 175 мг/м 2 в 1-й день за 3часа
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Карбоплатин АИС – 5 в 1 день
Интервал между курсами 21 день

Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Химиотерапия в зависимости от морфологических вариантов НМРЛ
Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака легкого в 1-й линии химиотерапии преимущество имеют схемы пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин с бевацизумабом или без него. Для лечения плоскоклеточного рака легкого рекомендованы гемцитабин + цисплатин, доцетаксел + цисплатин, винорелбин + цисплатин.

Длительность химиотерапии НМРЛ
На основе анализа публикаций о длительности лечения больных НМРЛ ASCO дает следующие рекомендации:
1. При проведении первой линии химиотерапия должна быть прекращена в случаях прогрессирования болезни или неэффективности лечения после 4 циклов.
2. Лечение может быть прекращено после 6 циклов даже у больных, у которых отмечен эффект.
3. При более длительном лечении увеличивается токсичность без какой-либо пользы для больного.

Индукционная (неадъювантная, предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) химиотерапия НМРЛ
Активность различных индукционных режимов ХТ (гемцитабин+цисплатин, паклитаксел+карбоплатин, доцетаксел+цисплатин, этопозид+цисплатин) при НМРЛ стадии IIIА N_1-2 равна 42-65%, при этом у 5-7% больных отмечается патоморфологически доказанная полная ремиссия, а радикальную операцию удается выполнить у 75-85% пациентов. Индукционная химиотерапия описанными выше режимами проводиться, как правило, 3 циклами с интервалом 3 недели. Проведенный в 2014 году большой мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (2358 больных с IА-IIIА стадиями НМРЛ) показал, что предоперационная химиотерапия повышала общую выживаемость, снижая риск летального исхода на 13%, что увеличивало 5-летнюю выживаемость на 5% (с 40% до 45%). Увеличивалась также выживаемость без прогрессирования и время до появления метастазов.
Адъювантная химиотерапия. По данным Американского общества клинической онкологии, адъювантная ХТ на основе цисплатина может быть рекомендована при IIА, IIБ и IIIА стадиях НМРЛ. При стадиях IА и IБ НМРЛ адъювантная химиотерапия не показала преимуществ в увеличении выживаемости по сравнению с одной операцией и поэтому при этих стадиях не рекомендуется.

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия может быть рекомендована пациентам, которые отвечали на 1-ю линию химиотерапии, а также больным с общим состоянием по шкале ECOG-WHO 0-1 бал. При этом пациентам нужно предложить выбор:
· или проведение поддерживающей терапии
· или наблюдение до прогрессирования
Поддерживающая терапия может проводиться тремя вариантами:
1. той же схемой комбинированной терапии, которая проводилась в первой линии;
2. одним из препаратов, который был в комбинированной схеме (пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел);
3. таргетным препаратом эрлотинибом.

Поддерживающая терапия проводиться до прогрессирования заболевания и лишь затем назначается 2-я линия химиотерапии.
Увеличение общей выживаемости отмечено только при использовании пеметрексед. Пеметрексед в дозе 500мг/м 2 1 раз в 21 день показан в монорежиме для поддерживающей терапии пациентов с местнораспространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых нет прогрессии заболевания после 4 циклов терапии первой линии с препаратами платины. Пеметрексед рекомендован в поддерживающей терапии как по типу «переключение», так и по типу «продолжение».
Лучшие результаты достигаются при использовании алимты при неплоскоклеточном раке, и гемцитабин при плоскоклеточном раке с хорошим общим состоянием пациента (0-1 бал), эрлотиниб – у больных с мутациями EGFR.

Выбор линии химиотерапии
Пациентам с клиническим или рентгенологическим прогрессированием после первой линии химиотерапии, независимо от назначения поддерживающего лечения, с PS 0-2 должна быть предложена вторая линия химиотерапии.
В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендованы пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб. Для второй линии ХТ могут быть использованы так же этопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.
Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом (при плоскоклеточном раке легкого и при мутации EGFR) ингибитор тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации). Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, которые обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.

Эрлотиниб 150мг. Схема использования – 150мг/сутки внутрь в качестве 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ с активной мутацией EGFR, либо в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет признаков прогрессирования заболевания после 4-х курсов ПХТ первой линии с препаратами платины, а также во 2-й линии после неэффективности предыдущего режима ПХТ.

Новые достижения в лекарственной терапии НМРЛ связаны с идентификацией нового белка EML-4-ALK, который присутствует в 3-7% НМРЛ и взаимно исключает мутации KRAS и EGFR. Препарат Кризотиниб – является ALK-киназным ингибитороим. Пр наличии мутаций ALK эффективность кризотиниба составляет более 50-60%. При наличии ALK перестройки, кризотиниб следует рассматривать в качестве терапии 2-й линии, поскольку крупномасштабное исследование фазы III, сравнивающее кризотиниб с доцетакселом или пеметрекседом продемонстрировало значительные преимущества в отношении частоты объективного ответа и выживаемости без прогрессирования для кризотиниба [уровень доказательности I, A, ESMO 2014]. Кризотиниб является новым целевым препаратом, селективно ингибирующим тирозинкиназы ALK, MET и ROS. За счет подавления ALK-гибридного белка блокируется передача сигналов в ядро клеток, что приводит к остановке роста опухоли или к ее уменьшению. Кризотиниб показан пациентам с местно-распространенным или метастатическим НМРЛ, у которых обнаружена патологическая экспрессия гена киназы анапластической лимфомы (ALK). В 2011 году кризотиниб получил разрешение FDA США для лечения местно-распространенного или метастатического НМРЛ при наличии мутации ALK. Одновременно был разрешен и FISH-тест для определения даного вида мутации. Препарат с 2014 года разрешен к применению на территории РК.

Мелкоклеточный рак (МРЛ):
ЕР
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 100 мг/м 2 в 1–3-й дни
1 раз в 3 нед

ЕС
Этопозид 100 мг/м 2 в 1–3-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день

IP
Иринотекан 60 мг/м 2 в 1, 8 и 15-й дни
Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 нед
IС
Иринотекан 60 мг/м 2 в 1, 8 и 15-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
1 раз в 3 нед

САV
Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день
Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 нед

СDЕ
Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1-й день
Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 100 мг/м 2 в 1,2,3-й или 1, 3, 5-й дни
1 раз в 3 нед

СОDЕ
Цисплатин 25 мг/м 2 в 1-й день
Винкристин 1 мг/м 2 в 1-й день
Доксорубицин 40 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 80 мг/м 2 в 1-3-й день
1 раз в 3 нед

Паклитаксел 135 мг/м 2 в 1-й день за 3ч
Карбоплатин АUC 5-6 в 1-й день
1 раз в 3–4 недели

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 недели

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 70 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 недели

Доксорубицин 60 мг/м 2 в 1-й день
Циклофосфамид 1 г/м 2 в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день
Метотрексат 30 мг/м 2 в 1-й день

Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день
Ифосфамид 5000 мг/м 2 в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 180 мг/м 2 в 1; 2-й день

Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день
Доксорубицин 60 мг/м 2 в 1-й день
Метотрексат 30 мг/м 2 в 1-й день

Темозоломид 200 мг/м 2 в 1-5 день
Цисплатин 100 мг/м 2 в 1день

Топотекан 2 мг/м 2 в 1-5 день и при MTS головного мозга МРЛ
Интервал между курсами 3 недели

Вторая линия химиотерапии МРЛ
Несмотря на определенную чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии. У большинства больных отмечается «рецидив» заболевания, и в этих случая выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия 2-й линии) зависти от ответа пациентов на 1-ю линию лечения, интервала времени, прошедшего после его окончания и от характера распространения (локализация метастазов).
Принято различать больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ (имевших полный или частичный ответ от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания терапии) и больных с «рефрактерным» рецидивом, прогрессировавших в процессе химиотерапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания.

Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ

При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии.

Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ

При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии. Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV, как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ, которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й линией лечения МРЛ.
Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или замедлению темпа прогрессирования.

Третья линия химиотерапии МРЛ
Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, как в монотерапии так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином.

Таргетная терапия МРЛ
Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ (иматиниб, бевацизумаб, сорафениб, эверолимус, эрлотиниб, гефитиниб), однако не один из них не изменил клинические подходы и возможности терапии этого заболевания и не привел к увеличению жизни пациентов.

Хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне:
Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I–II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого.
Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.

Адъювантная терапия
Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 40 Гр (2 Гр за фракцию, 20 фракций) + полихимиотерапия.
Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии.

Лечение рецидивов и метастазов рака легкого:
· Хирургическое
При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.

· Химиолучевое
I. Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах
При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30–40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30–60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия.

II. Метастазы в головном мозгу
Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирур­гического удаления проводится облучение головного мозга.
Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов.
Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр + полихимиотерапия.

III. Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй мета­хронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хи­рургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.

IV. Метастатическое поражение костей
Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.

Другие виды лечения.
Лучевая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией
Виды лучевой терапии:
· конвекциональная
· комформная
Показания к лучевой терапии:
· радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием
· при отказе больного от хирургического лечения
· при неоперабельности процесса

Противопоказания к лучевой терапии:
· наличие распада в опухоли
· постоянное крово­хар­канье
· наличие экссудативного плеврита
· тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе)
· активная форма туберкулеза легких
· сахарный диабет III стадии
· сопут­ствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек)
· острые воспалительные заболевания
· повышение температуры тела свыше 38°С
· тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее)

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого:
Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей. Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного мета­стазирования.
Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого – на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах – на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы.
При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения.
Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого:

Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1–5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.
Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр.
С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При мета­ста­тическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.
После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение.

Паллиативная лучевая терапия:

· Синдром сдавления верхней полой вены

1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем про­водится лучевая терапия:
При немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3–4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр.
2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5–1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50–60 Гр.

· Отдаленные метастазы
I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия.
II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского (см приложение 1) и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: лучевая терапия

Другие виды лечения, оказываемые на стационаром уровне: лучевая терапия.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 5 лет.
Методы обследования:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови)
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
Наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак легкого (I-III стадии).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Карасаев Махсот Исмагулович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2. Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет

Рецензенты: Кайдаров Бахыт Касенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Источник