код по мкб у беременных с ковид 19

Временное клиническое руководство по ведению беременных с COVID-19

Общая информация

Краткое описание

Согласовано с Национальной палатой инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в январе 2020 г. обновила раздел МКБ-10 «Коды для использования в чрезвычайных ситуациях», добавив специальный код для COVID-19 – U07.1 CОVID-19 (при летальном исходе от CОVID-19 указывается в строке «г») части I медицинского свидетельства о смерти).

2. Предоставление безопасного ухода женщинам с подозрением и/или подтвержденной инфекцией COVID-19.

Врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиолог реаниматологи, терапевты, инфекционисты, акушерки, медсестры.

До настоящего момента накопилось небольшое количество информации о течении коронавирусной инфекции у беременных. В то же время, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили промежуточные руководства по ведению COVID-19, которые включают в себя некоторые аспекты оказания помощи беременным женщинам. В основном, эти рекомендации учитывают опыт ведения беременности, полученный во время предыдущих вспышек коронавирусной инфекции.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее частым серьезным клиническим проявлением COVID-19 в общей популяции является пневмония, характеризующаяся в первую очередь повышением температуры, кашлем, одышкой, появлением билатеральных инфильтратов в легких.

Другие, менее распространенные симптомы включали головную боль, боль в горле и появление насморка (ринорея). Некоторые пациенты, кроме симптомов со стороны органов дыхания, могли предъявлять жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта (например, тошнота и диарея, гипосмия) [11, 20]. В некоторых случаях к симптоматике присоединялись спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), сердцебиение.

Авторы предоставили данные о течении заболевания у 15 пациенток с положительными ПЦР-тестами на SARS-CoV-2, у которых на момент поступления был выставлен диагноз: пневмония легкой степени тяжести.

Возраст пациенток варьировался от 23 до 40 лет, гестационный срок от 12 до 38 недель. У одной пациентки была талассемия и гестационный сахарный диабет, еще одна 10 лет назад перенесла замену митрального и трикуспидального клапанов сердца, у одной из пациенток было полное предлежание плаценты. Из 15 пациенток, у 13 отмечалось повышение температуры на уровне 37.6-39°C, причем лихорадка началась за 2-10 дней до поступления в стационар. Кроме того, девять пациенток предъявляли жалобы на кашель, четыре – на общую слабость, одна жаловалась на боли в горле, еще одна – на диарею. У двоих женщин не отмечалось клинической симптоматики пневмонии, и поэтому начало заболевания установить не удалось. У одной пациентки в послеродовом периоде отмечалось повышение температуры до максимальных значений 38.5°C, при этом состояние ее улучшилось к исходу 1 суток после родов. У 12 женщин отмечалось снижение количества лимфоцитов, у 11 – повышение уровня С-реактивного белка.

К концу исследования беременность закончилась у 11 женщин, 4 продолжали вынашивать. Среди 11 родивших десятерым произведено кесарево сечение, одна женщина родила самостоятельно. Не отмечено случаев неонатальных смертей и развития асфиксии. Во всех случаях оценки по Апгар у новорожденных были в пределах нормальных значений.

В настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что у беременных с COVID-19 имеется повышенный риск прерывания беременности на ранних сроках, риск неразвивающейся беременности. Не прослеживается и убедительная связь между коронавирсуной инфекцией и повышением риска потери беременности во втором триместре. [12]

Диагностика

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата (по показаниям) проводится пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии).

Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;

Исследование должно проводиться во всех подозрительных случаях, учитывая, что риск для плода незначителен. Показано, что чувствительность КТ при диагностике COVID-19 выше метода ПЦР (98% в сравнении с 71%) [4]. Радиологические признаки вирусной пневмонии присутствуют в подавляющем большинстве случаев COVID-19 у беременных. Основными проявлениями пневмонии являются инфильтраты в виде «матового стекла».

При отсутствии возможности проведения КТ выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, цельная кровь, сыворотка, моча, фекалии. Проведение повторных тестов может быть необходимо для подтверждения диагноза.

Лечение

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВСЕХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ

Следующие рекомендации относятся к оказанию помощи беременным во втором и третьем триместре. Уход за женщинами в первом триместре должен включать в себя аспекты профилактики инфекций и диагностику рассматриваемого инфекционного заболевания.

Выявление подозрительных случаев, случаев инфицирования должно проводится в соответствии с Национальным руководством по COVID-19 МЗ РУз (март, 2020).

В таких сомнительных случаях медицинским работникам следует получать дополнительную консультацию специалистов, а при возникновении неотложной ситуации до получения дополнительных консультаций, пациентку необходимо обследовать и вести как больную с COVID-19. Подозрение на COVID-19 не должно быть предлогом для задержки проведения рутинных медицинских вмешательств и мероприятий, применяемых по акушерским показаниям (например, введение антибиотиков при дородовом разрыве плодных оболочек).

В случае поступления в учреждение беременной с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, персоналу надлежит следовать национальным рекомендациям по профилактике и контролю инфекций (Национальное руководство по COVID-19, МЗ РУз, март, 2020). В первую очередь, беременную переводят в изоляционное помещение, медицинские работники надевают средства индивидуальной защиты. Данный аспект может занять какое-то время и стать причиной стресса для беременной и медицинского персонала. Как только предприняты меры по профилактике инфекции, приоритетом должно стать оказание неотложной помощи пациентке. Оказание неотложной акушерской помощи не должно откладываться для того, чтобы провести тестирование/обследование на COVID-19.

Дальнейшее ведение всех беременных продолжается, как ведение больной с COVID-19 до получения отрицательных результатов тестов на инфекцию.

По возможности, в учреждениях следует организовать дистанционное консультирование с кураторами из учреждений более высокого уровня, региональными консультантами, представителями кафедр, консультации смежных специалистов.

После приема ультразвуковые аппараты и другое оборудование необходимо обрабатывать в соответствии с национальными рекомендациями.

После этого медицинская и акушерская помощь таким женщинам оказывается в соответствии с обычными рекомендациями по ведению соответствующей патологии.

Медицинские работники должны быть осведомлены о таком варианте событий, а особенно те, кто проводит постоянное измерение основных жизненных показателей (например, постовая медсестра отделения).

В случае возникновения у женщины симптомов со стороны органов дыхания, либо внезапной необъяснимой лихорадки выше 37.8°C уже после обращения в учреждение/поступления в стационар, персоналу необходимо предпринять меры по изоляции пациентки и проведении мероприятий по контролю за распространением инфекции в соответствии с национальными рекомендациями.

Все женщины с подозрением/подтвержденным диагнозом COVID-19 госпитализируются в специальные родильные учреждения в соответствии с дислокацией, определенной МЗ РУз и местными органами управления здравоохранением. Медперсонал должен использовать средства индивидуальной защиты.

Если система здравоохранения перегружена, то в родильное учреждение женщины могут поступать на другом транспорте, в машине скорой помощи будут перевозиться женщины только с тяжелыми симптомами.

Медперсонал должен использовать средства индивидуальной защиты.

Женщины с индукцией родов должны оставаться в изоляционной комнате на весь период госпитализации.

Привлечь к ведению пациентки квалифицированную мультидисциплинарную команду специалистов – акушера-гинеколога, инфекциониста, анестезиолога, акушерку. Обсужденный в команде план ведения должен быть представлен пациентке.

— коагулограмма с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

Не следует полагать, что любой подъем температуры у пациентки обусловлен наличием COVID-19. Также необходимо провести скрининг на наличие септического состояния.

При необходимости до родоразрешения следует добиться стабилизации состояния матери, так как это является приоритетом, как и при прочих акушерских состояниях, например, как при тяжелой преэклампсии.

Нет доказательств того, что кортикостероиды, вводимые женщине для профилактики респираторного дистресс синдрома плода могут усугубить состояние COVID-19. Глюкокортикоиды необходимо назначать в соответствии с принятыми акушерскими стандартами. Назначение глюкокортикоидов не должно быть причиной отсрочки экстренного родоразрешения.

Рекомендации по интенсивной терапии пациенток с COVID-19 приведены в рекомендациях ВОЗ «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19».

Женщинам, которые решили кормить грудью, должно быть разрешено это делать после соответствующего мытья рук и в маске. Возможно, что мать может передавать антитела младенцу через грудное молоко.

Если необходима реанимация новорожденного, для снижения риска в отношение медицинского персонала можно рассмотреть вопрос о проведении всех мероприятий в отдельном помещении.

Если возможно, выхаживание новорожденных, нуждающихся в респираторной поддержке, следует проводить в кувезах.

Выздоровлением считается получение двух последовательных отрицательных результатов.

При принятии решения о переводе новорождённого в отделение патологии, следует руководствоваться обычными критериями и принятыми стандартами практики по ведению новорожденных.

Плановые рутинные мероприятия и процедуры (например, проверка слуха), можно отсрочить.

Все женщины должны получить практическую поддержку по началу и продолжению грудного вскармливания, решению проблем при возникновении затруднений, включая меры профилактики передачи инфекции. Эту поддержку должны надлежащим образом оказывать подготовленные медицинские работники и консультанты по вопросам грудного вскармливания.

Если состояние матери тяжелое, и она не может ни кормить грудью, ни сцеживать молоко, необходимо рассмотреть возможность кормления новорожденного донорским грудным молоком, либо соответствующими заменителями грудного молока.

Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Симптоматическое лечение

— комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.

Ведение пациентов с быстропрогрессирующей ОДН проводится в соответствии с Национальным руководством по COVID-19 МЗ РУз (март, 2020г).

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

— защищенный аминопенициллин ± макролид;

— линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Информация

Источники и литература

Информация

3. Усмонов С.К. – клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии, подростковой гинекологии Ташкентского педиатрического медицинского института.

2. Камилов А.И. – д.м.н., профессор, член Совета Национальной палаты инновационного здравоохранения.

Стандартное определение случая, рекомендуемое ВОЗ

Выявление и оценка подозрительных случаев должны проводиться медицинским работником на дому, в изоляторе, в медицинском учреждении или на границе, в зависимости от местонахождения пациента.

Поприветствуйте человека дружелюбным, спокойным и обнадеживающим тоном. Скажите следующее: «Здравствуйте. Как вам известно, COVID-19 продолжает быстро распространяться. В этой связи мы проводим активный скрининг с целью выявления потенциальных рисков инфицирования COVID-19. Не могли бы вы ответить на следующие вопросы?»:

Источник

Код по мкб у беременных с ковид 19

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Методические рекомендации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 3» (утв. Министерством здравоохранения РФ 25 января 2021 г.)

1. Введение

В настоящее время имеется недостаточное количество данных, которые носят противоречивый характер, о влиянии НКИ COVID-19 на беременных женщин и детей грудного возраста, не существует конкретных рекомендаций для беременных относительно диагностики и лечения COVID-19.

2. COVID-19 и беременность

Имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных женщин коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы). Так, основываясь на публикациях из Китая, Италии и США, имелись утверждения, что полученные данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей [5], [6], [7].

Однако в настоящее время показано, что заболеваемость у беременных НКИ COVID-19 значительно выше, чем в популяции [104, 105].

В целом, у беременных клинические характеристики НКИ COVID-19 схожи с общей популяцией, часто наблюдается бессимптомное течение [8].

Систематический обзор K. Diriba (2020), включавший 39 исследований и 1316 беременных женщин, показал, что наиболее частыми клиническими признаками у беременных с НКИ были лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%, в то время как лимфоцитопения и С-реактивный белок были наиболее частыми отклонениями от нормы при лабораторных исследованиях (55-100%) [16].

У беременных установлена выше частота лейкоцитоза, чем у небеременных пациентов (27% против 14%), тромбоцитопении (18% против 12,5%) и ниже частота повышения С-реактивного белка (52% против 81%). Частота лейкопении и лимфопении сходная в обеих группах [8].

Пневмония является наиболее часто диагностируемым клиническим симптомом инфекции COVID-19 у беременных с распространенностью от 71 до 89%. Двусторонняя пневмония (57,9%) и симптом «матового стекла» (65,8%) являются наиболее частыми изменениями при КТ [16].

Ранее, по данным RCOG, считалось, что беременные женщины не были более подвержены заражению инфекцией, чем население в целом [11]. В настоящее время установлено, что из-за своих уникальных иммунных характеристик и восприимчивости к респираторным патогенам беременные женщины, инфицированные SARS-CoV-2, должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности.

Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19 99. По данным министерства здравоохранения Швеции, есть сведения, что риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных и послеродовых женщин с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными женщинами аналогичного возраста [9].

У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [10]. Cистематический обзор 2021 года, включивший 10 000 беременных и 128 176 небеременных женщин, сообщил о повышенной частоте смертности беременных относительно небеременных (11,3% (9,6-13,3) против 6,4% (4,4-8,5)) [8].

2.1. Влияние COVID-19 на беременность

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные старше 35 лет, имеющие избыточную массу тела (ИМТ 25-29 ), ожирение (ИМТ 30 и более), сахарный диабет и хроническую артериальную гипертензию до беременности. Дополнительным фактором повышенного риска заражения COVID-19 является работа в здравоохранении или других общественных профессиях [11].

В настоящее время имеется большое количество сообщений об обнаружении РНК или антител к SARS-CoV-2 в пуповинной крови, тканях плаценты, а также генома вируса в биологических средах новорожденных. Однако, убедительные доказательства вертикальной передачи SARS-CoV-2 от матери плоду в настоящее время отсутствуют. Кроме того, нет достоверных данных о выделении данного патогена с грудным молоком. По имеющимся данным, вирус также не обнаруживался в амниотической жидкости и влагалищном секрете.

Госпитализируется в реанимационно-анестезиологическое отделение 3,6-31,3% беременных, потребность в инвазивной ИВЛ составляет около 4,0%, погибает 0,14-2,7% пациенток [8, 16, 105].

Среди перинатальных исходов наиболее часто регистрируются дистресс плода (26,5-30,0%), низкая масса тела при рождении (25,0%), асфиксия новорожденных (1,4%), госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии требуется в 43% случаев, а перинатальная смертность составляет 0,35-2,2% [8, 102-105].

2.2. Формы клинического течения заболевания COVID-19

Классификация COVID-19 по степени тяжести [16]

Легкое течение

— Температура тела ниже 38°C, кашель, слабость, боли в горле.

— Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение

— Лихорадка выше 38°C.

— Одышка при физических нагрузках.

— Пневмония (подверженная с помощью КТ легких).

— СРБ сыворотки крови более 10 мг/л.

Тяжелое течение

— Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч).

— Снижение уровня сознания, ажитация.

— Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час).

— Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л.

Крайне тяжелое течение

— ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких).

— Стойкая фебрильная лихорадка

— Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС.

2.3 Определение случая заболевания COVID-19

Ранжирование случая заболевания COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц производится в соответствии со стандартными подходами [16].

Подозрительный на COVID-19 случай:

Вероятный случай COVID-19

— возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

— работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19.

2. Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса или наличие пневмонии с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки вне зависимости от результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и эпидемиологического анамнеза.

3. Подозрительный на COVID-19 случай при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

Подтвержденный случай COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

Положительный результат на антитела класса IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.

2.4 Примеры формулировки диагнозов у беременных. Кодирование по МКБ

O98.5 Другие вирусные болезни, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период.

Пример формулировки диагноза:

Беременность 26 недель. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония без дыхательной недостаточности. (O98.5/U07.1)

Пример формулировки диагноза:

Беременность 11 недель. Подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ДН III степени (O98.5/U07.2)

3 Особенности применения методов диагностики у беременных

3.1 Лабораторная диагностика:

1. Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Особое значение имеет наличие лимфопении [17].

2. Биохимический анализ крови (креатинин, печеночные ферменты, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа, ферритин, СРБ, прокальцитонин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии [17].

— У беременных и рожениц с НКИ COVID-19 рекомендуется контроль лабораторных показателей: МНО, АЧТВ, фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, учитывая высокий риск развития коагулопатических нарушений и гиперфибринолиза [18]. Кратность обследования зависит от степени тяжести заболевания и применения антикоагулянтов.

— При снижении уровня тромбоцитов или фибриногена, увеличения АЧТВ или МНО, рекомендуется провести анализ тромбоэластографии/тромбоэластометрии [18].

— Исследование протромбинового времени, D-димера, лактат дегидрогеназы (ЛДГ), креатинина и аланин аминотрансферазы (АЛТ) необходимо проводить не реже 2-3 раз в неделю [19].

— При снижении числа тромбоцитов, увеличении МНО (протромбинового времени), повышении уровня D-димера следует подумать о наличии сепсис-индуцированной коагулопатии, как начальной стадии ДВС-синдрома [20].

4. Обязательное лабораторное исследование на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

5. Микробиологическое исследование мокроты (при ее наличии).

3.2 Пульсоксиметрия

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Особое значение имеет наличие лимфопении [17].

Всех пациентов с COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS (National Early Warning Score). Применительно к пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется рассмотреть целесообразность госпитализации в ОРИТ при сумме баллов 5 и выше [17].

Оценка тяжести пациента NEWS 2

Клиническая реакция на оценку баллов NEWS 2
(пороговые значения баллов)

3.3. Лучевая диагностика

3.3.1 УЗИ легких

УЗИ легких является достаточно точным методом визуализации для выявления поражения легких и плевры. Во время беременности существует необходимость в быстрой оценке состояния легких у пациенток с подозрением на наличие COVID-19. УЗИ легких в качестве диагностического инструмента имеет чувствительность выше 90% и специфичность выше 95% [21], [22], [23], [24], [25], [26], в том числе у беременных [27].

Следует отметить, что выполнение УЗ-исследования легких не отменяет и не заменяет выполнение КТ или рентгенографии поскольку позволяет оценить только субплевральные изменения, результаты выполненного исследования достаточно сильно зависят от квалификации специалиста, выполняющего данную процедуру.

Выполнение УЗИ легких у беременных рекомендуется для экстренной предварительной оценки наличия/отсутствия и степени выраженности повреждения легочной ткани (www.rasudm.org).

Типичные результаты ультразвукового исследования пневмонии при COVID-19:

Для облегчения интерпретации данных и удобства динамического контроля предложена оценка ультразвуковых изменений в легких по градациям (здесь далее согласно DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45 Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19):

В настоящее время показана эффективность «программы быстрого обучения УЗИ легких» для акушеров-гинекологов, работающих с беременными женщинами с подозрением на инфекцию COVID-19 [28].

3.3.2 Компьютерная томография органов грудной клетки

Компьютерная томография (КТ), является основным методом лучевой диагностики для выявления вирусных пневмоний (в том числе COVID-19). Беременным женщинам и детям обязательно наличие строгих клинических показаний для проведения лучевых исследований и максимально возможное снижение лучевой нагрузки (принцип ALARA) при проведении данных исследований [29]. КТ беременным следует проводить при тяжелых формах заболевания, в других случаях решение о проведении КТ принимается врачебной комиссией.

При проведении КТ грудной клетки беременная матки и плод никогда не попадают в зону сканирования, тем самым не подвергаются прямому воздействию ионизирующего излучения. Таким образом, при проведении КТ ОГК плод будет подвержен только незначительной дозе рассеянного рентгеновского излучения, тем не менее, в большинстве рекомендаций приветствуется использование средств индивидуальной защиты пациентки во время проведения процедуры [30], [31], [32]. Таким средством является рентгенозащитная юбка, которой необходимо обернуть защищаемую область (область беременной матки, таза). Необходимо получить информированное согласие пациента на проведение КТ [1], [29]. Использование контрастных средств при проведении КТ ОГК является необходимым только при необходимости исключения ТЭЛА.

По результатам выполненной КТ ОГК будут полученные следующие данные [33], [34]:

Вероятность наличия вирусной пневмонии:

1. Высокая (типичная КТ-картина).

2. Средняя (неопределенная).

3. Низкая (указывается альтернативный диагноз).

4. Нормальная картина (патологические изменения не выявлены).

Выраженность изменений легочной ткани (Эмпирическая визуальная шкала [35]):

1. Отсутствие характерных проявлений (КТ-0).

2. Минимальный объем: распространенность 75% объема легких (КТ-4).

1. Ранняя (первые дни заболевания).

2. Прогрессирования (5-8 сутки от начала заболевания).

3. Пиковая (9-13 сутки от начала заболевания).

4. Разрешения (более 14 суток от начала заболевания).

3.3.3 Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография ОГК не выявляет ранних признаков заболевания, использование рентгенографии может быть рекомендовано только пациенткам, которым невозможно выполнить КТ (тяжесть состояния, невозможность транспортировки в отделение КТ, отсутствие оборудования).

Принципы выбора лучевых методов исследований [16]:

3. Имеются симптомы и клинические признаки ОРВИ (легкое течение без признаков дыхательной недостаточности), имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных): применение лучевых исследований не показано.

4. Имеются симптомы и клинические признаки ОРВИ (легкое течение без признаков дыхательной недостаточности), имеется подтверждение COVID-19 (лабораторные данные РНК SARS-CoV-2): применение лучевых исследований не показано.

5. Имеются симптомы и клинические признаки ОРВИ, признаки дыхательной недостаточности, лабораторное подтверждение COVID-19 отсутствует: рекомендуется выполнение компьютерной томографии (рекомендуется рентгенографии ОГК и/или УЗИ ОГК при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии ОГК).

6. Имеются симптомы и клинические признаки ОРВИ, признаки дыхательной недостаточности, имеется подтверждение COVID-19 (лабораторные данные РНК SARS-CoV-2): рекомендуется выполнение компьютерной томографии (рекомендуется рентгенографии ОГК и/или УЗИ ОГК при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии ОГК).

Комментарии: в доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом и при COVID-19, в частности, не целесообразно.

— Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ-симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз.

Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к COVID-19 пневмонии и дифференцировать их с другими пневмониями и невоспалительными заболеваниями. Результаты лучевого исследования не заменяют результаты на наличие РНК SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие COVID-19 инфекции и возможность развития пневмонии после проведения исследования.

— Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением респираторной инфекции с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и нестабильными показателями гемодинамики, требующим лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии:

— оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ до отделения реанимации и интенсивной терапии;

— возможно: выполнение экстренной РГ легких в отделении реанимации/интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) аппарата;

— возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показаниям в дополнении к РГ или КТ.

— Во время беременности рекомендовано проведение КТ при среднетяжелом течении заболевания с целью оценки эффективности лечения и динамики заболевания.

— Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям

— Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при возможности развития у них COVID-19 пневмонии.

Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала. Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ органов грудной полости.

3.4. Эхо-КГ

Рекомендуется проводить беременным, роженицам и родильницам с пневмонией, учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при НКИ COVID-19. У беременных, рожениц и родильниц нередко наблюдается развитие перипартальной кардиомиопатии [36], [37].

3.5. Особенности ультразвукового исследования в период пандемии

Показания к проведению УЗИ у беременных в условиях пандемии СОVID-19 [38]:

1. Плановое УЗИ: проведение 1-го и 2-го скринингов.

2. Экстренное УЗИ (кровотечение, угроза самопроизвольного выкидыша и другие экстренные ситуации).

3. Патология плода, требующая динамического наблюдения (фето-фетальный синдром, неиммунная водянка плода, пороки развития плода, синдром задержки роста плода и т.д.)

— Перенести все плановые визиты, если возможно.

Ультразвуковые исследования у беременных с подтвержденной COVID-19

— Инвазивная пренатальная диагностика в условиях пандемии COVID-19:

Рекомендуется перенос инвазивной диагностики минимально на 14 дней у беременных с COVID-19 [39], [40].

3.6. Материал для забора у женщины при беременности и в послеродовом периоде

— При подозрении на SARS-CoV-2 берется назофарингеальный мазок для исследования методом ПЦР, в случае получения положительного результата следующее лабораторное исследование проводится не ранее чем через 3 календарных дня [41].

— При подтвержденном SARS-CoV-2 при решении вопроса о возможности выписки пациента из стационара необходим однократный отрицательный результат лабораторного исследования методом ПЦР на наличие возбудителя COVID-19 [41].

— У всех новорожденных необходимо проведение тестирования на SARS-CoV-2 при рождении.

— Определение специфических антител (иммуноглобулинов классов M и G) против SARS-CoV-2 в крови [41].

4 Особенности лечения COVID-19 при беременности

4.1 Маршрутизация беременных для лечения COVID-19

Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации при условии, что это возможно с логистической точки зрения и что мониторинг состояния женщины может быть обеспечен без ущерба для безопасности ее семьи [42].

Пациентки с предполагаемым, вероятным или подтвержденным случаем заболевания COVID-19 должны в первую очередь быть направлены в медицинские организации третьего уровня (моностационары [16]), оснащенные помещениями для эффективной изоляции и средствами индивидуальной защиты.

Лечение пациенток с предполагаемым/вероятным случаем заболевания COVID-19 должно проводиться в изолированной палате с одноместным размещением, а пациенток с подтвержденным случаем заболевания и в критическом состоянии необходимо размещать в изолированной палате с отрицательным давлением. Однако стоит отметить, что во многих учреждениях (отделениях) подобные помещения могут отсутствовать [1].

4.2 Лечение пациенток с предполагаемым/вероятным случаем заболевания (FIGO, 2020) [1]

Общее лечение: поддержание водно-электролитного баланса организма; симптоматическое лечение (жаропонижающие, противодиарейные препараты).

Наблюдение за состоянием матери: тщательный и постоянный мониторинг показателей жизненно важных функций и уровня насыщения кислородом для минимизации гипоксии матери; исследование газового состава артериальной крови; повторное радиографическое исследование органов грудной клетки (при наличии показаний); регулярная оценка клинического анализа крови, показателей функций почек и печени, коагулограммы.

Ведение беременных необходимо осуществлять в соответствии с результатами обследования независимо от срока беременности на момент инфицирования.

Консультации специалистами для оказания неотложной акушерской помощи должны организовываться в соответствии с локальными рекомендациями.

Все рутинные консультативные приемы необходимо отложить на 14 дней или до получения положительного результата анализа (или двух последовательных отрицательных результатов).

Наблюдение за состоянием плода: ежедневная оценка сердечной деятельности плода, если гестационный срок достигает предела жизнеспособности плода (22 недели и более). В целом оценка состояния плода должна соответствовать обследованиям, регламентированным согласно сроку беременности: КТГ, УЗИ плода, допплерография [43].

Рекомендуется минимизировать количество персонала, контактирующего с пациенткой [44].

4.3 Лечение пациенток с подтвержденным случаем заболевания

4.3.1 Легкая и среднетяжелая форма заболевания (FIGO, 2020) [1]

В настоящее время эффективность противовирусных препаратов при лечении пациентов с COVID-19 однозначно не доказана [45]; многие из них противопоказаны при беременности, особенно в первом триместре.

Наблюдение за состоянием плода: ежедневный мониторинг частоты сердечных сокращений плода, проведение КТГ с 30 недель гестации.

4.3.2 Тяжелая форма заболевания

Тяжелое течение пневмонии связано с высокой частотой материнской и перинатальной смертности, в связи с этим необходимо проведение интенсивного курса лечения, включающего поддерживающее лечение с гидратацией и оксигенотерапией [1], [12], [46], [47].

Ведение пациентки должно осуществляться в изолированной палате с отрицательным давлением в отделении реанимации и интенсивной терапии, предпочтительно в положении на левом боку, при поддержке мультидисциплинарной команды (акушеров, реаниматологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов или пульмонологов, неонатологов, инфекционистов, клинических фармакологов) [46].

Антибактериальная терапия: соответствующее лечение антибиотиками в сочетании с противовирусными препаратами должно применяться незамедлительно при наличии предполагаемых или подтвержденных вторичных бактериальных инфекций (см. раздел 4.8).

Мониторинг артериального давления и контроль водно-электролитного баланса организма.

Оксигенотерапия: применение кислорода необходимо для поддержания уровня сатурации кислородом на уровне 95% или выше [48].

Респираторная поддержка показана пациентам с гипоксемией и/или находящимся в состоянии шока [49], а метод вентиляции должен быть подобран соответственно состоянию пациентки. Вентиляция должна проводиться с учетом рекомендаций реаниматологов и акушерских анестезиологов [28], [43], [50].

Гепаринотерапия в настоящее время признана обоснованной в случае среднетяжелого и тяжелого течения заболевания [16], [17].

Наблюдение за состоянием плода: ежедневный мониторинг функционального состояния плода (КТГ ежедневно, допплерометрия).

4.4 Показания для перевода в ОРИТ при COVID-19

— быстропрогрессирующая ОДН: ЧД > 25 в 1 мин, ;

— другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).

Рекомендуется учитывать такие же особенности искусственной вентиляции легких, как и при ведении беременных, рожениц и родильниц с пневмонией, ассоциированной с гриппом H1N1 или НКИ COVID-19 [2], [17], [43], [50].

Госпитализировать беременных с НКИ COVID-19 рекомендуется в помещение с отрицательным давлением (если пациентке требуется инсуффляция кислорода, то необходимо поместить носовые канюли под хирургическую маску для лица).

Рекомендуется провести консилиум в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов [43].

4.5 Этиотропное лечение у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный интерферон альфа-2b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Применение рекомбинантного интерферона альфа-2b при беременности проводится по решению врачебной комиссии, и только в случае, когда предполагаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания [16].

4.6 Патогенетическое лечение беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 [8]

Регидратация. При лечении новой коронавирусной инфекции необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут. При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита. При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом пероральной алиментации или зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

Ингибиторы рецепторов ИЛ-6

Вопрос возможности и показаниях к применению в критической ситуации у беременных ингибитора рецепторов интерлейкина 6 обсуждается, поскольку в литературе имеются сведения о применении этих препаратах в единичных случаях [107]. По мнению А. Giampreti (2020), тоцилизумаб можно рассматривать для лечения COVID-19 у беременных, поскольку до сих пор не наблюдалось увеличения частоты пороков развития, однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку данные о безопасности у людей ограничены и нельзя исключить потенциальный риск эмбриотоксичности [108]. На данный момент считается, что применение этой группы препаратов у беременных пока возможно только в рамках клинических испытаний [107].

Глюкокортикостероиды

В настоящее время схемы проведения терапии глюкокортикоидами у беременных с COVID-19 обсуждаются. Так, ранее указывалось, что польза и безопасность кортикостероидов в качестве адъювантной терапии при COVID-19 пневмонии остается спорной [109]. Нет убедительных данных об эффективности применения ГК для профилактики или лечения COVID-19 легкой или среднетяжелой степени (т.е. у пациентов, не получающих кислород) [52, 110].

В настоящее время на основании результатов исследования RECOVERY (2020), проведенного Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) при тяжелой форме заболевания у беременных с COVID-19 рекомендуется проведение терапии ГК: преднизолон 40 мг перорально один раз в день или внутривенно гидрокортизон 80 мг два раза в сутки [8, 51, 52].

Назначение глюкокортикоидов для профилактики преждевременных родов может проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями «Преждевременные роды» [109], требует осторожности и не должно быть рутинным [110, 111].

Из-за риска гипергликемии у женщины показано проведение тщательного мониторинга уровня глюкозы [51], [52].

Тромбопрофилактика

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития тромбозов и венозной тромбоэмболии, поэтому все они должны получать фармакологическую тромбопрофилактику с учетом противопоказаний [49], [53].

Достаточная гидратация (адекватный питьевой режим) и двигательная активность играют ключевую роль в тромбопрофилактике у беременных с COVID-19 как при домашней самоизоляции, так и при госпитализации [54].

Поскольку гипоксия играет решающую роль в сохранении нарушений гемостаза, необходимо поддерживать сатурацию 95% и выше [55].

Продолжительность тромбопрофилактики, в целом, основывается на индивидуальных рисках и может проводиться от 10 дней до 6 недель, в зависимости от тяжести заболевания, особенно у лиц с повышенным риском ВТЭО с низким риском кровотечения.

Необходимо приостановить применение НМГ за 12 часов до предполагаемых родов или до применения регионарной анальгезии.

В настоящее время нет доказательств, позволяющих рекомендовать использование промежуточных или терапевтических доз НМГ для тромбопрофилактики, которые могут увеличить риск кровотечения без снижения риска тромбоза у беременных с COVID-19.

В настоящее время нет данных, подтверждающих или опровергающих роль аспирина в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных или небеременных пациентов с COVID-19.

Кроме того, нет данных, чтобы рекомендовать назначение антицитокиновых и противовирусных средств для профилактики тромбоза у беременных с COVID-19 [54].

— У пациенток с клиренсом креатинина >30 мл/мин должен быть назначен низкомолекулярный гепарин. Профилактические дозы должны быть увеличены при весе пациентки более 100 кг [56].

— Пациенткам с клиренсом креатинина является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией [16], [17].

— Очень важно при проведении кислородотерапии обеспечить положение на боку (semi-pron position) [17].

4.7 Симптоматическое лечение [16]

— комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

— комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие препараты назначают при температуре выше 38,0-38,5°C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах.

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств с помощью mesh-небулайзера (амброксол 4 мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2-4 мл изотонического раствора 3-4 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол с помощью mesh-небулайзера (2,5 мг 3-4 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.

4.8 Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 [16]

Показания к назначению антибактериальных препаратов:

— При подтвержденной COVID-19 инфекции (ПЦР, КТ, клиническая картина) не требуется назначения эмпирических антибиотиков.

— Эмпирические антибиотики должны быть применены лишь в случае, если есть подозрение на бактериальную инфекцию с характерными симптомами (нейтрофильный сдвиг, долевое уплотнение на КТ или рентгене и т.д.). Однако отсутствие этих признаков не исключает бактериальную инфекцию.

— При решении о назначении антибактериальных препаратов необходимо:

— Микробиологическое исследование мокроты назначают до начала антимикробной терапии, но лечение начинают, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. После получения результатов проводят деэскалацию (при положительной динамике) или коррекцию с учетом выделенных возбудителей для пациентов с отрицательной динамикой или без динамики.

— Начать лечение в течение 1 часа, если есть подозрение на сепсис у пациента.

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

Для стартовой терапии пациентов средней степени тяжести с признаками вторичной бактериальной пневмонии показана однокомпонентная схема лечения, включающая ингибитор защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения для беременных женщин. Беременным пациенткам терапию ингибитор защищенными аминопенициллинами и цефалоспоринами целесообразно сочетать с макролидами (азитромицин, джозамицин), учитывая возможность вторичной пневмонии, связанной с внутриклеточными патогенами (микоплазмы, хламидии).

У пациенток в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: ингибитор защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или цефалоспорины 5 поколения (цефтаролина фосамил) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативой после родоразрешения является применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009-2010) и вспышек коронавирусной инфекции (2004, 2012), было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования золотистым стафилококком, в том числе MRSA [2], [16], [43], [58]. Учитывая этот факт, у отдельных категорий пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, обладающих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с азитромицином в/в или респираторным фторхинолоном в/в.

В случае клинической неэффективности, развития нозокомиальных осложнений, выбор антимикробного препарата осуществлять на основании факторов риска резистентных возбудителей, предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

— цефалоспорин III поколения ;

— цефалоспорин IV поколения ;

К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Длительность антимикробной терапии определяется на основании клинической динамики пациента по данным клинического статуса, клинического анализа крови, СРБ, прокальцитонина, но не должна быть менее семи дней. Плановая смена антимикробной терапии без отрицательной динамики в клиническом и лабораторном статусе пациента не является оправданной и не должна использоваться в рутинной практике. Смена на второй и более курс антибактериальной терапии должен быть основан на данных микробиологических исследований, но не проводится эмпирически, поскольку эффективность не повышается, а риск вторичных осложнений, связанных с полирезистентными микроорганизмами, увеличивается.

5 Акушерская тактика при COVID-19

5.1 Основные принципы

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации.

В целях определения степени тяжести пациентки, методов стабилизации ее состояния, оценки состояния плода, проведения дополнительных методов обследования, целесообразности досрочного родоразрешения и выбора метода родоразрешения, необходимо проведение междисциплинарного консилиума [1], [43].

Рекомендуется при оценке состояния у беременных, рожениц и родильниц учитывать физиологические изменения со стороны органов дыхания и газообмена, иммунного статуса и состояния системы гемостаза для правильной интерпретации диагностических исследований и построения лечебной и анестезиологической тактики.

5.1.1 Ультразвуковой мониторинг во время беременности

Если заболевание диагностируется в 1-м или в начале 2-го триместра, детальное морфометрическое исследование плода производится в 18-23 недели, и эти пациенты должны быть отнесены в группу высокого риска осложнений [8]. Необходимо проведение дополнительных исследований в 24-28-32-36 недель с биометрией плода, определением ИАЖ, допплерометрических параметров среднемозговой артерии и артерии пуповины [60], [61].

5.2 Тактика при COVID-19 до 12 недель гестации

При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с опосредованным тератогенным воздействием вирусной инфекции (гипертермия), так и с эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса [62]. При отказе пациентки от прерывания беременности рекомендуется поставить вопрос о проведении биопсии ворсин хориона или плаценты до 12-14-й недель или амниоцентеза с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода, которые проводятся по желанию женщины [16].

Планирование проведения диагностических инвазивных процедур в условиях пандемии COVID-19.

В настоящий момент отсутствуют опубликованные данные о перинатальных осложнениях при COVID-19 в первом и начале второго триместра беременности, когда чаще всего проводятся инвазивные процедуры [40].

Учитывая неустановленный однозначно [40], [39], но вероятный риск [63], передачи возбудителя COVID-19 от матери к плоду, и имеющиеся данные о возможной вертикальной передаче вируса иммунодефицита человека, гепатита B, гепатита C, цитомегаловируса и вируса простого герпеса при инвазивных манипуляциях, у пациенток с подозрением или вероятностью COVID-19 инфекции рекомендуется перенос инвазивной диагностики на 14 дней [40], [39] с предпочтительным проведением амниоцентеза, нежели аспирации ворсин хориона [40].

При необходимости проведения амниоцентеза для выявления внутриутробной инфекции и воспаления необходимо обсудить с пациенткой предполагаемую пользу и возможные риски, получив ее информированное согласие [39].

5.3 Ведение беременности

Амбулаторное наблюдение беременной

Все профессиональные сообщества акушеров-гинекологов едины во мнении, что в условиях пандемии ведение беременности не должно прерываться, все необходимые обследования должны быть выполнены своевременно согласно сроку беременности [11, 53, 64, 74, 112]. Допустимо дистанционное проведение консультативного приема (в т.ч. с использованием ресурсов телемедицины).

Необходимо поддерживать эффективную коммуникацию с беременными в условиях повышенного стресса и неопределенности. Беременным следует быть на связи со своими врачами, разговаривать со своими врачами и акушерками и обсуждать все беспокоящие вопросы о безопасном родоразрешении [1], [47], [64], [112].

Целесообразно дистанционный опрос о состоянии беременной проводить по чек-листу.

Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения (скрининг), т.к. отказ от него приводит к высокому риску материнской и перинатальной смертности [65].

Для оценки клинического состояния беременных, инфицированных COVID-19, важны результаты рентгенологических исследований органов грудной клетки, в частности, компьютерной томографии [66], [67], [68].

5.4 Сроки и способы родоразрешения

Ведение родов у пациенток с подозрением на COVID-19 или подтвержденным COVID-19 (FIGO, 2020) [1]:

— Наличие инфекции COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. При вероятных/подтвержденных случаях COVID-19, в идеале, роды должны проходить в изолированном помещении с отрицательным давлением.

Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования новорожденного [69].

Партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 для снижения риска инфицирования. Также следует максимально уменьшить количество присутствующего медперсонала. При «отрицательном» статусе COVID-19 у роженицы возможны партнерские роды, если у партнера имеется результат ПЦР подтверждающий «отрицательный» статус по COVID-19 давностью не менее, чем за 48 часов до предполагаемой даты родов.

При этом важно сохранить баланс между соблюдением мер социального дистанцирования и необходимостью социальной и эмоциональной поддержки во время важных этапов, таких как беременность и роды [70].

— Срок и метод родоразрешения должны определяться индивидуально, в зависимости главным образом от клинического состояния женщины, срока беременности, состояния плода.

— Для женщин с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в третьем триместре, которые выздоравливают и не имеют медицинских/акушерских показаний для экстренного родоразрешения, разумно отложить запланированное кесарево сечение или индукцию родов до получения отрицательного результата тестирования или отмены статуса изоляции, и, тем самым, минимизировать риск постнатального инфицирования новорожденного.

— Показания к индукции родов должны определяться в индивидуальном порядке (учитывая состояние пациентки) и, по возможности, отложены [1], [70], так как родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения [2], [16], [43].

— При проведении индукции родов применять схему подготовки шейки матки, соответствующей протоколу «быстрой индукции» [1], [70].

— В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах).

— Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ослабить потуги. С целью ускорения процесса родоразрешения необходимо при дистрессе плода, слабости родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.

— При нарастании дыхательной недостаточности, септическом шоке, острой органной недостаточности или дистрессе плода показано экстренное кесарево сечение (или прерывание беременности, в зависимости от срока беременности/до предела жизнеспособности плода). Предпочтительным доступом у пациенток с тяжелой степенью течения коронавирусной инфекции является нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в идеале должно проводиться в операционной с отрицательным давлением.

— Рекомендуется рассмотреть раннюю установку эпидурального катетера роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения (хорошо функционирующий катетер может предотвратить риск конверсии в общую анестезию) (приложение 2) [44], [65]. Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказаны при наличии НКИ COVID-19.

Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. У беременных пациенток чаще, чем небеременных, развивается тромбоцитопения (количество тромбоцитов ), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и, возможно, до удаления эпидурального катетера [8], [17], [71], [72].

— Медперсонал должен иметь соответствующие средства индивидуальной защиты в случае проведения аэрозоль-генерирующих манипуляций, таких, как интубация. Поэтому большинство больниц в мире пытаются по возможности избегать общей анестезии при проведении кесарева сечения [1].

В случаях, требующих досрочного родоразрешения у пациентки в критическом состоянии, эксперты FIGO (2020) призывают быть осторожными в отношении антенатального применения кортикостероидов для профилактики РДС плода, так как это может привести к ухудшению состояния женщины [1], [70]. Более того, антенатальное применение кортикостероидов приведет к отсрочке необходимого для пациентки родоразрешения. Решение об антенатальном применении кортикостероидов принимается совместно инфекционистами, акушерами-гинекологами и неонатологами [73].

— В случае спонтанного развития преждевременных родов у пациентки с COVID-19, не рекомендуется использовать токолитики с целью антенатального применения кортикостероидов [1].

— Рекомендуется во время родов с подозреваемым или верифицированным НКИ COVID-19 постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и у матери ( должна быть более 94%) [65].

— Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям [16], [43].

— Случаи лихорадки в родах или подозреваемого хориоамнионита следует рассматривать с особой осторожностью [70].

— Хирургическая маска для пациента. Разрешается снятие маски во время потуг [74], [75].

Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения [2], [16], [43]. При тяжелой форме течения коронавирусной инфекции предпочтительным доступом является нижнесрединная лапаротомия.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также в случае непредотвратимости/неизбежности летального исхода матери с целью попытки сохранения жизни плода [16].

Рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию роженицам с НКИ COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности (приложение 3) [17], [44].

Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной. Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

Рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении у рожениц с НКИ COVID-19 с применением внутривенного микроструйного введения норадреналина или фенилэфрина (мезатона) [50]. Почти 86% рожениц с НКИ COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию [71].

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения [2], [16], [43].

Рекомендуется при любом способе родоразрешения у рожениц с НКИ COVID-19, использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью. Исключить простагландины из схемы лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку [72].

При нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии с НКИ COVID-19 рекомендуется отменить магнезиальную терапию [72].

У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства [44].

У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок) [17].

— Рекомендуется в послеродовом (послеоперационном) периоде родильницам с НКИ COVID-19 назначать НМГ при отсутствии противопоказаний [20]. Изменения в системе гемостаза во время беременности, способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при НКИ COVID-19 [76], [77].

— При наличии COVID-19 у матери, пуповина должна быть быстро пережата, а новорожденного следует сразу передать неонатологам для оценки состояния [1], [70].

— Абортивный материал и плацента COVID-19-инфицированных женщин должны рассматриваться как потенциально инфицированные ткани и должны быть утилизированы соответствующим образом.

По возможности необходимо провести анализ данного биоматериала на SARS-CoV-2 методом ПЦР в реальном времени [1].

5.5 Ведение послеродового периода у пациенток с вероятным/подтвержденным COVID-19

Меры предосторожности при контакте с пациенткой и использование средств индивидуальной защиты следует соблюдать в течение послеродового периода до получения отрицательного анализа на SARS-CoV-2 у женщины [1]:

— хирургическая маска для пациента;

— отсутствие посещений родственников/партнеров;

— обычный послеродовой уход.

Ранняя выписка пациентов с легкой симптоматикой и без акушерских осложнений на амбулаторный уход и с инструкций по изоляции [75].

5.6 Критерии выписки из стационара беременных и родильниц [65]

— нормальная температура тела в течение 3-х дней;

— отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

— восстановление нарушенных лабораторных показателей;

— отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода);

— однократный отрицательный результат лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 [41].

5.7 Ведение послеродового периода после выписки из стационара

Большинство консультативных приемов в послеродовом периоде могут быть проведены дистанционно, если у пациентки нет особых жалоб, требующих очного осмотра. Определенные жалобы (со стороны молочных желез или послеоперационного рубца) могут быть оценены по видео или фотографиям. Сокращение количества приемов также может быть полезным в случае потенциальной нехватки медицинских работников, поскольку значительная часть сотрудников может быть изолирована из-за контакта с пациентами с COVID-19 [1].

5.8 Оценка показаний к госпитализации в послеродовом периоде (ACOG, 2020) [64]

Большинство консультативных приемов в послеродовом периоде могут быть проведены дистанционно, если у пациентки нет особых жалоб, требующих очного осмотра. Определенные жалобы (со стороны молочных желез или послеоперационного рубца) могут быть оценены по видео или фотографиям. Сокращение количества приемов также может быть полезным в случае потенциальной нехватки медицинских работников, поскольку значительная часть сотрудников может быть изолирована из-за контакта с пациентами с COVID-19.

6 Маршрутизация беременных и их новорожденных

Беременные с установленной и/или подозреваемой НКИ COVID-19 средней и тяжелой степени для лечения коронавирусной инфекции должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации в регионе.

Для оказания акушерской помощи в соответствии с маршрутизацией больных COVID-19 должны быть определены карантинные акушерские отделения многопрофильных стационаров или родильных домов III уровня, в которых возможно изолированное оказание специализированной акушерской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами.

Маршрутизация женщин и их новорожденных определяется результатами тестирования [70].

Мать и младенец должны быть временно разделены до получения результатов лабораторного теста (РНК-ПЦР) на коронавирус;

— если тесты положительные у матери и у новорожденного, то предпочтительно совместное пребывание;

— если результат теста РНК-ПЦР отрицательный у ребенка и положительный у матери, мать и младенец находятся раздельно;

— если у матери результат теста отрицательный, то новорожденный может находиться совместно с матерью при условии профилактики воздушно-капельного распространения инфекции (маска и т.д.) при наличии материально-технического обеспечения больницы, а также местной эпидемиологической по распространению SARS-CoV-2 [70].

7 Организация работы родовспомогательных учреждений в период пандемии COVID-19 [23]

7.1 Амбулаторное (консультативно-диагностическое) отделение

1. Отменить/отложить все амбулаторные посещения, если это необязательно для пациентки и есть возможность наблюдения за беременностью в условиях женской консультации.

2. Внедрить телемедицинское консультирование и дистанционное мониторирование состояния для всех беременных, особенно группы высокого риска.

3. Обязательным является использование средств индивидуальной защиты акушеркой и акушером-гинекологом при контакте с пациентами на всех амбулаторных приемах.

4. Ультразвуковое исследование и кардиотокография проводятся после определения принадлежности пациентки к COVID «+» или COVID «-» зоне.

5. Рекомендуется сокращение пребывания беременной в условиях амбулаторного отделения родовспомогательного учреждения, минимизация перемещений по подразделениям.

6. Активные действия медицинского персонала по рекомендации пациентам в отношении обработки рук и необходимости применения средств индивидуальной защиты.

7.2 Родовспомогательные учреждения

1. Использование телемедицины и дистанционного консультирования для определения сроков плановой госпитализации в отделение, сокращение времени пребывания в стационаре.

2. Перед госпитализацией беременных в родовспомогательные учреждения рекомендуется тестирование их мазков из ротоглотки на наличие генома SARS-CoV-2.

При госпитализации в родовспомогательные учреждения в период высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, а также с целью повышения эффективности проводимых мероприятий по предупреждению распространения COVID-19, ОРВИ и гриппа необходимо в стационарах организовать правильную маршрутизацию и разделение потоков пациентов при плановой и экстренной госпитализации.

В отделениях патологии беременности и послеродовых отделениях провести разграничение палат для госпитализации пациенток с «отрицательным» и «неизвестным» статусом по COVID-19.

По возможности в стационаре необходимо провести разделение медицинского персонала для работы с пациентками с «отрицательным» и «неизвестным» статусом по COVID.

Проведение всех процедур и консультаций, кормление пациенток и новорожденных осуществлять непосредственно в палатах.

3. В случаях госпитализации беременных, тестирование для выявления генома SARS-CoV-2 рекомендуется выполнить всем пациенткам при поступлении в стационар в приемном отделении. До получения результатов теста помощь женщине оказывается с соблюдением всех противоэпидемических требований при инфицировании SARS-CoV-2.

В родовспомогательных учреждениях необходимо произвести разделение потоков пациентов через разные входы в случае плановой госпитализации с «отрицательным» статусом по COVID-19 и экстренной госпитализации с «неизвестным» статусом по COVID-19.

Всем пациентам при плановой госпитализации в стационар необходимо иметь результат ПЦР, подтверждающий «отрицательный» статус по COVID-19, давностью не менее, чем за 3 дня до предполагаемой даты госпитализации (с момента забора биологического материала) в стационар.

При госпитализации пациентов с «отрицательным» COVID-19 статусом беременная госпитализируется в стационар сразу непосредственно в профильное отделение.

Коррекция в маршрутизацию беременной вносится после получения результатов ПЦР-тестов. После подтверждения «отрицательного» статуса по COVID-19 в отделениях патологии беременных и послеродовых отделениях беременная переводится в «чистую» зону.

4. Недопустима задержка или отказ в оказании помощи беременным женщинам на основании отсутствия информации о COVID-19 статусе.

При госпитализации пациенток, нуждающихся в оказании экстренной или неотложной медицинской помощи с «неизвестным» статусом по COVID-19, госпитализировать в одноместные родовые боксы, а после оказания соответствующей медицинской помощи переводить в диагностические палаты послеродового отделения.

Коррекция в маршрутизацию беременной вносится после получения результатов ПЦР-тестов.

5. Палатный режим беременных, исключение скопления пациенток на посту акушерки, у процедурного, диагностических кабинетов и др.

6. Мониторинг плода и дополнительные исследования только при необходимости.

7. Время и способ родоразрешения определяется в индивидуальном порядке.

8. Лихорадку у беременной следует рассматривать с особой осторожностью, т.к. она может иметь разную природу, и под маской респираторной инфекции может протекать инфекционное осложнение беременности.

7.3 Отделения/палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделения/палаты патологии новорожденных

1. Для организации совместного пребывания родителей с новорожденными в отделениях/палатах реанимации и интенсивной терапии, а также отделениях/палатах патологии новорожденных и недоношенных детей, рекомендовано предварительное обследование родителей на носительство SARS-CoV-2 путем тестирования мазков из ротоглотки методом ПЦР.

8 Организация мероприятий по оказанию помощи новорожденным в условиях распространения инфекции COVID-19

8.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика COVID-19 у новорожденных

Несмотря на возрастающее количество сообщений об обнаружении антител к SARS-CoV-2 в пуповинной крови, а также генома вируса в тканях плаценты и биологических средах новорожденных в непосредственной близости к родам, убедительные доказательства возможности вертикальной передачи SARS-CoV-2 от матери плоду в настоящее время отсутствуют. Кроме того, нет достоверных данных о выделении данного патогена с грудным молоком. По имеющимся данным вирус также не обнаруживался в амниотической жидкости и влагалищном секрете [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]. Однако, имеются данные о том, что в случаях инфекции COVID-19 повышаются риски родоразрешения раньше срока, малой массы тела при рождении относительно гестационного возраста [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]. В связи с этим необходимо сохранять высокую настороженность медицинского персонала в отношении возможности антенатального или интранатального заражения плода/ребенка.

Клиническое течение COVID-19 у новорожденных может быть бессимптомным, легким или тяжелым [83], [84], [85], [86], [87], [88].

Клинические данные не являются специфичными, особенно у недоношенных детей. Температура тела новорожденного может быть повышенной, пониженной, нормальной. Могут присутствовать симптомы общего неблагополучия у ребенка: вялое сосание, срыгивание, тахипноэ, шумное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, апноэ, кашель, тахикардия, вздутие живота и диарея [83], [84], [85], [86].

При ПЦР диагностике генетический материал вируса SARS-CoV-2 выявляется в следующих биологических средах: в материале из верхних, нижних дыхательных путей, в крови и в стуле [89], [90], [87].

Таким образом, даже при условии нормального клинического статуса, подозрением на инфицирование SARS-CoV-2 у новорожденного необходимо считать:

— ребенка, рожденного от матери с инфекцией COVID-19, протекавшей в течение 14 предшествующих родам дней;

— ребенка, рожденного женщиной с подозрением, но неустановленным COVID-19 статусом;

— новорожденного до 28 дней постнатального периода в случаях его контакта с инфицированными или потенциально инфицированными SARS-CoV-2 людьми (включая членов семьи, опекунов, медицинский персонал и посетителей).

Все дети с подозрением на инфицирование, развитие болезни COVID-19 находятся под медицинским наблюдением, независимо от наличия клинических симптомов.

Диагноз инфекции COVID-19 у новорожденного считается подтвержденным, если образцы из дыхательных путей, крови или стула, протестированные с помощью флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени, являются положительными для нуклеиновой кислоты вируса SARS-CoV-2.

8.2 Организация мероприятий по оказанию помощи новорожденным в условиях распространения инфекции COVID-19

8.2.1 Общие принципы

В основе организации мероприятий по оказанию помощи новорожденным детям в условиях распространения COVID-19 обязательными исходными положениями необходимо считать:

1. Подозрение на инфицирование или заболевание COVID-19 у матери расценивается, как COVID-19 «+» пока не подтверждено обратное.

2. Подозрение на инфицирование или заболевание COVID-19 у лиц, осуществляющих уход за новорожденным, проживающих вместе с ним и других лиц, контактировавших с ребенком, расценивается, как COVID-19 «+» пока не подтверждено обратное.

До получения двукратных отрицательных лабораторных тестов, выявляющих SARS-CoV-2 в биологических средах новорожденного, все мероприятия, необходимые при маршрутизации, уходе, лечении и наблюдении за ребенком должны проводиться с соблюдением требований, соответствующим таковым при инфекции COVID-19.

1. Родоразрешение и оказание первичной и реанимационной помощи новорожденному проводится в помещениях, соответствующих условиям, далее описанным в настоящих рекомендациях (п. 8.2.2).

2. Персонал, оказывающий помощь новорожденному, должен использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) с максимальной степенью защиты и обязательным герметичным укрытием всех частей тела, головы и шеи, с использованием респиратора FFP3, защитных герметичных очков, двух комплектов перчаток и бахил.

Персонал должен пройти предварительные тренинги по методологии предотвращения вторичной контаминации в процессе надевания и снятия СИЗ. Использование и утилизация СИЗ должны проводиться в соответствии с текущими санитарными требованиями и требованиями по безопасности, в том числе и при утилизации инфицированных отходов [91], [92], [93], [94], [95].

3. Организация работы, передвижения персонала в помещениях и коридорах специально отведенных зон должна предусматривать ограничение излишних посещений персоналом палат и манипуляций с детьми [85], [91], [92], [93], [94], [95].

4. С целью сокращения количества контактов с инфицированными новорожденными и их матерями необходимо использовать технологии дистанционного (внутренняя сеть, телефон, интернет и др.) мониторирования, консультирования и проведения консилиумов, а также общения с матерью и другими родственниками новорожденных.

8.2.2 Во время родоразрешения [83], [85], [91], [92], [93], [94], [95]:

1. Родильный зал должен быть изолирован и организован в соответствии с текущими требованиями по организации изолированных боксов при оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19.

2. После рождения ребенок должен быть сразу перемещен в отдельное, рядом расположенное помещение, оснащенное всеми необходимыми расходными материалами, медикаментами и медицинским оборудованием для оказания медицинской неонатологической помощи.

3. На женщине должна быть хирургическая лицевая маска в течение всего времени контакта с персоналом.

4. С целью минимизации вовлечения медицинских работников в контакты, информированное согласие на оказание медицинской помощи новорожденному ребенку получает врач акушер-гинеколог.

Информацию о состоянии ребенка, о том, куда он будет перемещен и дальнейших планах, женщине сообщает врач-неонатолог с использованием способов дистанционной коммуникации (внутренняя сеть, телефон, интернет и др.) или акушер-гинеколог, который непосредственно оказывает помощь в родах.

5. Врач-неонатолог приглашается в родильный зал/операционную не ранее начала потужного периода или начала анестезии для операции кесарева сечения, и ожидает рождения ребенка на расстоянии не менее 2-х метров от роженицы.

6. В условиях работы с новорожденными, потенциально инфицированными вирусом SARS-CoV-2, все необходимые по состоянию ребенка мероприятия проводятся в соответствии с Методическим письмом МЗ РФ от 04.03.2020 «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале», а также клиническими рекомендациями «Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении», за исключением:

— процедуры отсроченного пережатия пуповины;

— прикладывания новорожденного к груди матери,

что продиктовано необходимостью минимизации пребывания ребенка в контакте с инфицированной матерью и снижением риска постнатального инфицирования ребенка сразу после рождения.

7. После удаления первой влажной пеленки необходима смена верхней пары перчаток. Сразу после рождения ребенка и перемещения его в отдельное помещение для оказания неонатальной помощи проводится гигиеническая ванна с мылом, температура воды не менее 37°C. После ванны ребенка необходимо обсушить и обеспечить максимально возможные условия для сохранения тепла.

8. После гигиенической ванны и антропометрии новорожденного ребенка следует поместить в кувез для изоляции и продолжения оказания медицинской помощи или ухода.

9. Необходимо максимально уменьшить применение технологий, способствующих образованию внешнего инфицированного аэрозоля: аспираций из верхних дыхательных путей, трахеи, контроль за герметичностью применяемых устройств для неинвазивной и инвазивной респираторной поддержки. Все манипуляции с оборудованием, ребенком, пеленками и т.д. должны выполняться аккуратно, с применением технологий, препятствующим образованию дополнительного аэрозоля и дальнейшему распространению инфицированного материала по воздуху и с биологическими жидкостями. К потенциально опасным в отношении распространения инфицированного аэрозоля относятся следующие процедуры:

— вентиляция легких с помощью саморасправляющегося мешка;

— малоинвазивное введение сурфактанта;

— респираторная терапия: подача кислорода через носовые канюли при скорости более 2 л/кг в минуту, постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) и/или вентиляция любого типа с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

В случае применения этих технологий необходимо уделить особенное внимание использованию в составе СИЗ респиратора FFP3 и защите глаз герметичной маской. Персональные очки не являются средством защиты.

10. Необходимо использовать вирусно-бактериальных фильтры на всех устройствах поддержки дыхания новорожденного, особенно в магистралях выдоха, а также между маской/интубационной трубкой и Т-коннектором или между маской/интубационной трубкой и коннектором саморасправляющегося мешка при проведении ручной ИВЛ.

8.3 Рекомендации по дальнейшей госпитализации новорожденных

С подозреваемой/подтвержденной инфекцией COVID-19

1. Дальнейшая, постнатальная госпитализация/перегоспитализация новорожденных производится в соответствии с локальными распоряжениями по маршрутизации новорожденных в регионе.

2. При подготовке распоряжений по маршрутизации новорожденных с подозрением на инфицирование или инфицированных вирусом SARS-CoV-2 необходимо учитывать следующие условия:

— избегать пролонгирования госпитализации новорожденного в учреждениях родовспоможения или подразделениях родовспоможения клинических больниц;

— ребенка необходимо в ближайшее после рождения время, после стабилизации состояния и подготовки к транспортировке, а также после забора биологических сред для исследования на наличие генома вируса SARS-CoV-2 перевести в специально подготовленные и оборудованные подразделения в учреждениях города и региона для работы с новорожденными, инфицированными SARS-CoV-2:

а. новорожденные в стабильном удовлетворительном и среднетяжелом состоянии переводятся в палаты/зоны отделений патологии новорожденных;

б. новорожденные в тяжелом состоянии, требующие дальнейшего поддержания жизненно важных функций, переводятся в палаты/зоны отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

— при необходимости оказания экстренной специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи новорожденному ребенку (хирургической, кардиохирургической, нейрохирургической и т.д.), учреждение для перегоспитализации, сроки перегоспитализации, а также условия перегоспитализации обсуждаются индивидуально, консилиумом, с обязательным участием представителей потенциально принимающего ребенка учреждения, главного неонатолога региона, главного неонатолога федерального округа (при необходимости перегоспитализации за пределы региона рождения ребенка), а также госпитальных эпидемиологов обоих учреждений;

— в случаях предположительно отсроченной или отсроченной перегоспитализации ребенка для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи более чем на 24 часа, новорожденного следует перевести из подразделения родовспоможения в подразделение детской клинической больницы в соответствии с состоянием и с рекомендациями данного раздела;

— при необходимости стабилизации состояния ребенка перед транспортировкой, лечебные мероприятия выполняются в зоне родоразрешения (изолированное помещение рядом с родильным залом или операционной) или продолжаются в изолированных помещениях клинической больницы, в которую был госпитализирован новорожденный ребенок из другого учреждения или из дома;

— результаты тестов новорожденных на геном SARS-CoV-2 из материала, забранного до перегоспитализации ребенка, должны быть незамедлительно переданы учреждению, в котором находится ребенок на момент получения результатов тестов в отсканированном виде, по электронной почте или по факсу. Также необходимо устное сообщение о результатах теста новорожденного эпидемиологом или лечащим врачом ребенка из учреждения, получившего данный результат, эпидемиологу или лечащему врачу ребенка учреждения, в котором находится ребенок на момент получения результатов тестов. Факт обмена данной информацией необходимо зафиксировать в медицинской документации ребенка.

8.4 Тестирование новорожденных для установления COVID-статуса

— Все дети, рожденные от матерей с подозреваемым/подтвержденным инфицированием COVID-19. Забор материала для выполнения ПЦР производится из зева/ротоглотки (все новорожденные).

У интубированных новорожденных для ПЦР производится дополнительный забор аспирата из трахеи и бронхов. Тесты проводятся двукратно, в первые часы после рождения и на третьи сутки жизни.

— Все новорожденные, поступившие в медицинские учреждения с подозреваемым/подтвержденным инфицированием COVID-19.

Забор материала для выполнения ПЦР производится из зева/ротоглотки (все новорожденные). У интубированных новорожденных для ПЦР производится дополнительный забор аспирата из трахеи и бронхов.

Тесты проводятся двукратно: в первые часы и на третьи сутки после поступления.

— Всем новорожденным без клинических проявлений, не требующим госпитализации по состоянию здоровья, находившимся в контакте с людьми, с подозреваемым/подтвержденным инфицированием COVID-19 необходимо выполнить ПЦР-исследования мазков зева/ротоглотки, а также стула за 2-3 дня до окончания срока карантина с целью принятия решения о возможности прекращения карантинных мероприятий.

При переводе новорожденного в медицинские и социальные учреждения закрытого типа (например, дом ребенка) тестирование для уточнения инфицирования SARS-CoV-2 является необходимым. Если ребенок относится к группам, контактировавшим с больными COVID-19 или сам был инфицирован/болен данной инфекцией, то перед переводом новорожденного в дом ребенка необходимо удостовериться в том, что сроки наложенного на него карантина исчерпаны, и получены отрицательные результаты тестов ребенка на SARS-CoV-2 в сроки и в объемах, соответствующих описанным в данных Методических рекомендациях. Если новорожденный не имел эпидемиологического анамнеза, связанного с COVID-19 (нет контактов, нет инфицирования, нет заболевания), то перед переводом в учреждение закрытого типа необходимо получить один отрицательный ПЦР-тест на SARS-CoV-2 мазков из зева/ротоглотки.

Для организации совместного пребывания родителей с новорожденными в отделениях/палатах реанимации и интенсивной терапии, а также отделениях/палатах патологии новорожденных и недоношенных детей, рекомендовано предварительное обследование родителей на носительство SARS-CoV-2 путем тестирования мазков из ротоглотки методом ПЦР.

8.5 Транспортировка новорожденного до определения COVID-статуса ребенка или COVID-позитивного новорожденного

1. Все перемещения новорожденных (вне- и внутригоспитальные) производятся в транспортном кувезе вне зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении.

Кувез должен быть оснащен герметизирующими портами для манипуляций и проведения через стенки кувеза необходимых для жизнеобеспечения ребенка устройств.

2. Все транспортировки новорожденных производятся с участием минимум двух медицинских работников, один из которых врач.

3. Транспортная бригада должна быть заранее осведомлена лечащим врачом ребенка (передача информации «врачом врачу») о COVID-19 статусе ребенка, его состоянии, необходимом оборудовании для поддержания его жизненно важных функций во время транспортировки, его подробном анамнезе и клиническом статусе.

4. Отделение, принимающее ребенка, должно быть заранее осведомлено лечащим врачом ребенка (передача информации «врачом врачу») о COVID-19 статусе ребенка, его состоянии, необходимом оборудовании для поддержания его жизненно важных функций при поступлении ребенка, его подробном анамнезе и клиническом статусе.

5. Весь медицинский персонал и водитель транспортной бригады должен использовать СИЗ, рекомендованные к использованию при инфекции COVID-19 [84], [85], [86], [87].

6. Необходимо заменить на одноразовые возможно большее количество расходных материалов, используемых при данных видах транспортировки новорожденных (пеленки, респираторные контуры, камеры увлажнителей дыхательной смеси, маски, канюли и т.д.).

7. Кабину и основное отделение реанимобиля рекомендуется изолировать друг от друга герметичной перегородкой. Запрещается открывать окна изолирующей перегородки во время транспортировки пациента. В случаях отсутствия изолирующей перегородки водитель должен использовать соответствующие СИЗ. Машина должна быть снабжена дополнительными СИЗ и дезинфицирующими средствами для поверхностей и кожи [84], [85], [86], [87].

8. Машина должна дезинфицироваться до и после транспортировки новорожденного в соответствии с текущими рекомендациями [84], [85], [86], [87].

9. Дезинфекция транспортного кувеза должна проводиться согласно текущим рекомендациям при COVID-19 после окончания транспортировки каждого пациента [84], [85], [86], [87].

8.6 Организация условий наблюдения за новорожденными в послеродовом периоде и при госпитализации из дома

2. Новорожденные госпитализируются в специально оборудованные, предназначенные для оказания медицинской помощи новорожденным помещения медицинских учреждений, разделяя детей с подозрением и детей с подтвержденным инфицированием COVID-19. Данные помещения являются карантинными зонами, куда визиты родственников запрещены [85], [88], [91], [92], [93], [94], [95].

3. Если размещение ребенка предполагается совместно с другими детьми, то предпочтительно использование кувеза вне зависимости от гестационного возраста и веса новорожденного. Кувезы должны быть оснащены герметизирующими портами для манипуляций и проведения различных устройств в кабину кувеза. Если размещение ребенка в кувезе невозможно, то в многоместных палатах необходимо использование разобщающих мобильных перегородок или штор для разобщения индивидуальных мест новорожденных. Индивидуальные места размещения новорожденных в палате желательно располагать на расстоянии не менее 2-х метров друг от друга [85], [88], [91], [92], [93], [94], [95].

4. При проведении инвазивных манипуляций, интубации трахеи, наложения устройств неинвазивной поддержки дыхания, дальнейшего использования аспирационного и дыхательного оборудования, необходимо применять все возможные технологии, препятствующие избыточному образованию инфицированного аэрозоля. Аэрозоль-генерирующие процедуры (см. выше) следует максимально совмещать по времени [85], [88], [91], [92], [93], [94], [95].

5. Респираторное оборудование обязательно должно быть оснащено противовирусными фильтрами, особенно на магистралях выдоха.

6. Необходимо максимально предотвратить эпизоды размыкания респираторных контуров. При инвазивной респираторной поддержке необходимо использовать закрытые аспирационные системы, размещаемые между коннектором эндотрахеальной трубки ребенка и контуром пациента.

7. Грудное вскармливание на время изоляции ребенка от матери не рекомендовано. Однако необходимо проведение мероприятий по сохранению лактации у матери [96].

8. Помимо известных преимуществ грудного вскармливания, материнское молоко может обеспечивать защитные факторы для новорожденного после перенесенной матерью COVID-19. Поэтому, в случаях госпитализации матери и ребенка в одном учреждении, возможно сохранить кормление ребенка нативным сцеженным грудным молоком матери.

Для этого необходима организация сцеживания молока матерью с тщательным соблюдением санитарных норм, использованием индивидуального клинического молокоотсоса, с последующим проведением мероприятий по дезинфекции емкостей для его хранения, организацией асептической транспортировки в зону, где находится новорожденный [82], [83], [84], [96]. Все этапы сцеживания и транспортировки грудного молока от матери к ее ребенку должны быть регламентированы локальным протоколом, в который необходимо внести следующие рекомендации:

Сцеживание грудного молока:

— Сцеживание молока выполняется матерью в ее палате с использованием индивидуального клинического молокоотсоса.

— Молоко собирается в стерильные бутылочки, герметично соединяемые с молокоотсосом.

— Перед сцеживанием грудь должна быть вымыта с использованием мыла.

— В периоды между сцеживанием грудь должна быть закрыта, чтобы избежать попадания слюны и слизи из дыхательных путей на грудь.

— Перед сцеживанием молока женщина моет руки и меняет хирургическую маску на новую.

— Обрабатывает антисептиком поверхность, куда будет помещена бутылочка для сбора грудного молока до и после сцеживания.

— Герметично присоединяет к молокоотсосу стерильную бутылочку, затем сцеживает в нее молоко молокоотсосом.

— По окончании сцеживания отсоединяет бутылочку от молокоотсоса и быстро устанавливает на нее крышку.

— Обрабатывает бутылочку с крышкой антисептиком и помещает бутылочку в чистый пластиковый пакет, после чего пакет закрывает.

— После этого все детали молокоотсоса обрабатываются в соответствии с текущими рекомендациями по обработке молокоотсосов.

По завершении всех действий необходимо вымыть руки. Сцеженное нативное молоко не следует подвергать пастеризации.

Транспортировка сцеженного грудного молока из зоны изоляции матери к отделению/палате новорожденного:

— Из палаты женщины молоко забирает медицинская сестра.

— Медицинская сестра для входа и работы в палате кормящей матери использует соответствующие СИЗ, как и при уходе за пациенткой.

— Медицинская сестра обрабатывает антисептиком снаружи пластиковый пакет, содержащий бутылочку, и за пределами комнаты пациента помещает его в контейнер для транспортировки биологических образцов, следуя тем же принципам, что и для доставки биологических сред в лабораторию. Контейнер доставляется в шлюз выхода из карантинной зоны и оставляется там, в передаточном окне.

— Другая медицинская сестра, находящаяся за пределами карантинной зоны, забирает транспортный контейнер со сцеженным молоком из передаточного окна и переносит его к отделению, в котором находится ребенок. Оставляет контейнер в специально отведенном для этого месте.

9. Возобновление грудного вскармливания возможно после получения двух отрицательных тестов на вирус SARS-CoV-2 как у матери, так и у ребенка.

10. Проведение неонатального скрининга и принятие решения о вакцинации откладываются до установления COVID-19-отрицательного статуса. Исключение составляют дети, рожденные матерями с подтвержденным положительным статусом по гепатиту B, когда вакцинацию и пассивную иммунизацию новорожденного следует выполнить в соответствии с текущими рекомендациями при данном перинатальном контакте.

8.7 Лечебные и диагностические мероприятия у новорожденных в случаях подозрения или подтверждения инфекции, вызванной COVID-19

Кодирование по МКБ

— P 37.8 Другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни.

В случаях подтверждения диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 положительным результатом ПЦР:

— U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов).

В случае сомнительных результатов тестов на инфекцию COVID-19, либо в случаях недоступности лабораторного тестирования, но при наличии характерных клинических или эпидемиологических данных, характерной картины КТ легких:

— U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован.

В случаях амбулаторного наблюдения и обследования, карантина или при госпитализации на период дифференциальной диагностики:

— Z03.8 Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию;

— Z22.8 Носительство возбудителя коронавирусной инфекции;

— Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией;

— Z11.5 Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции;

Рубрики J12-J18 могут использоваться в качестве дополнительных кодов в случаях возникновения внебольничной пневмонии у новорожденного, вызванной COVID-19.

При кодировании фоновых состояний и заболеваний в случаях рождения ребенка в результате преждевременного экстренного родоразрешения, связанного с прогрессирующим течением инфекции COVID-19 у матери:

— P00.2 Поражения плода и новорожденного, обусловленные инфекционными и паразитарными болезнями у матери.

8.7.1 Диагностика

Клинические данные не являются специфическими, особенно у недоношенных детей. Температура тела новорожденного может быть повышенной, пониженной, нормальной. Могут присутствовать симптомы общего неблагополучия у ребенка: вялое сосание, срыгивание, тахипноэ, шумное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, приступы апноэ, кашель, тахикардия, вздутие живота, диарея [83], [85], [86], [87], [88].

Тестирование на вирус SARS-CoV-2 (ПЦР) подробно изложено в разделе «Тестирование новорожденных для установления COVID-статуса».

Диагноз инфекции COVID-19 у новорожденного считается подтвержденным, если образцы из дыхательных путей или стула, протестированные с помощью флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени, являются положительными для нуклеиновой кислоты вируса SARS-CoV-2. При подозрении на течение у новорожденного вирусной инфекции, диагностическую тест-панель рекомендовано расширить исследованиями на вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус [83], [85], [86], [87], [88].

Клинический анализ крови. Могут быть нормальные результаты, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови. Может выявляться повышение креатинкиназы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, СРБ.

Методы визуализации. При наличии дыхательной недостаточности целесообразно выполнение рентгенограммы грудной клетки, желательно выполнить компьютерную томографию легких при условии такой технической возможности. Рентгенологическая картина и КТ-признаки у детей и новорожденных разнообразны и не специфичны, могут быть как односторонними, так и двусторонними. Характерным признаком является симптом «матового стекла», преимущественно в периферических и задних отделах легких с рапространением на субплевральные области. По сравнению со взрослыми симптом «матового стекла» у детей и новорожденных с COVID-19 характеризуется меньшим распространением, меньшей плотностью, реже вовлекается вся доля легкого. Для мониторирования динамики поражения легких информативно также ультразвуковое исследование легких.

8.7.2 Лечение

В настоящее время нет фармакологических субстанций с доказанной специфической противовирусной активностью в отношении COVID-19. Все предполагаемые и предлагаемые для терапии у взрослых и более старших детей специфические препараты в неонатальном периоде имеют значительные побочные эффекты и не применяются.

Нет убедительных данных, подтверждающих эффективность применения препаратов внутривенных иммуноглобулинов, интерферона или терапии глюкокортикостероидами в данной группе новорожденных. Решение о необходимости применения данных препаратов может приниматься в индивидуальном порядке.

При ведении новорожденных пациентов с пневмонией, вызванной Covid-19, рекомендуется использовать общие принципы терапии новорожденных с пневмонией, изложенные в соответствующих клинических рекомендациях.

Антибактериальную терапию следует назначать при наличии анамнестических (пренатальных, интранатальных и постнатальных), а также клинических данных о возможном бактериальном инфицировании плода\ребенка в соответствии с показаниями, изложенными в соответствующих клинических рекомендациях. На время дифференциальной диагностики врожденной бактериальной инфекции и врожденного бактериального сепсиса рекомендовано применение комбинации пенициллинов с аминогликозидами. Обязательным является принятие решения о возможности завершения курса через 48-72 часа при отсутствии повышения уровней маркеров врожденной бактериальной инфекции и положительной динамикой в клиническом статусе ребенка.

При верификации врожденной инфекции бактериальной этиологии через 48-72 часа антибактериальная терапия должна быть пролонгирована с возможной (если имеются показания) коррекцией состава ее препаратов или их доз.

Нет противопоказаний в проведении мероприятий по профилактике вертикальной передачи других вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит B) от матери к плоду.

8.8 Критерии выписки новорожденного из стационара домой

1. Ребенок должен достигнуть общих рекомендуемых на территории Российской Федерации критериев выписки новорожденных из стационара домой. Как медицинских, так и социальных.

2. Ребенок должен иметь два подряд отрицательных теста на SARS-CoV-2 из тестируемых сред, забранных с интервалом 24 часа, и выписываться в условия, где нет инфицированных/подозреваемых на инфицирование COVID-19 людей в его окружении. Также необходимо убедиться, что ребенок не выделяет SARS-CoV-2 со стулом.

3. Температура пациента должна быть нормальной в течение 3 дней.

4. Родители ребенка перед выпиской должны пройти консультирование на предмет особенностей (если имеются) ухода за их ребенком, а также тщательности и регулярности соблюдения гигиенических мероприятий, мытья рук.

6. Обязательное информирование матери о последовательности предпринимаемых действий при ухудшении состояния после выписки новорожденного, в том числе и для возможного оказания медицинской помощи.

7. Ребенок может быть выписан домой при условии благоприятной эпидемиологической обстановки дома.

8. Приверженность членов семьи мероприятиям по профилактике новой коронавирусной инфекции [16].

9. Профилактика новой коронавирусной инфекции

1. Неспецифическая профилактика COVID-19

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больного человека), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).

Мероприятия в отношении источника инфекции:

— Ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами.

— Изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание.

— Назначение этиотропной терапии.

— Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

— Соблюдение режима самоизоляции.

— Соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками).

— Использование одноразовых медицинских масок с их регулярной заменой.

— Использование СИЗ для медработников.

— Проведение дезинфекционных мероприятий.

— Обеззараживание и уничтожение медицинских отходов класса В.

— Транспортировка больных специальным транспортом.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

— Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний.

— Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями.

— Своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае появления симптомов ОРИ является одним из ключевых факторов профилактики осложнений и распространения инфекции.

2. Медикаментозная профилактика COVID-19 у беременных

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного (капли или спрей).

Алгоритм ведения у беременных с подозрением или верифицированным НКИ COVID-19

Алгоритм принятия решения об обезболивании родов у роженицы с НКИ COVID-19

Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с НКИ-19 при операции кесарева сечения

Восстановление репродуктивного здоровья женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

В настоящее время нет опубликованных доказательных рекомендаций по ведению женщин, перенесших COVID-19.

Несмотря на то, что, по данным статистики, женщины переносят COVID-19 легче, чем мужчины, нельзя игнорировать вероятные последствия данной коронавирусной инфекции для репродуктивного здоровья.

Женщины, перенесшие COVID-19, могут быть заинтересованы в подборе методов контрацепции, планировании беременности, лечении гинекологической патологии, и перед акушерами-гинекологами стоит задача оказания специализированной медицинской помощи с учетом перенесенного COVID-19. Тактика ведения данных пациенток потенциально зависит от тяжести течения COVID-19, сопутствующих заболеваний, назначенной терапии для лечения новой коронавирусной инфекции и клинического состояния после перенесенного COVID-19.

Влияние перенесенного COVID-19 на репродуктивную систему женщины может быть опосредовано токсическими эффектами применяемых препаратов, продолжительностью госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний. В настоящее время неизвестно, какие отдаленные последствия для репродуктивного здоровья женщин могут быть связаны с перенесенным COVID-19. В связи с этим все женщины, перенесшие COVID-19, особенно в тяжелой форме, должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию осложнений и подвергаться более тщательному диспансерному наблюдению в течение 1 года после стационарного лечения по поводу COVID-19. Это необходимо для определения дальнейшей тактики ведения: восстановления менструального цикла, лечения бесплодия, оперативного лечения гинекологической патологии, подбора методов контрацепции, проведения заместительной гормональной терапии и другой специфической терапии по гинекологическим показаниям [113, 114, 115].

Тактика при использовании пациенткой комбинированной гормональной контрацепции (КГК) (мнение экспертов) [115]:

— Женщинам с легкими симптомами рекомендуется прервать контрацепцию КГК на период изоляции и ограниченной подвижности. Если требуется гормональная контрацепция, то лечение КГК можно продолжить или, при наличии факторов риска, использовать прогестинсодержащие контрацептивы вместе с НМГ в профилактических дозах.

— Женщинам, перенесшим пневмонию, но имеющим стойкие респираторные симптомы, требующие только амбулаторного наблюдения и самоизоляции, прекратить прием КГК и использовать профилактические дозы НМГ (уровень C). Если гормональную контрацепцию нельзя прекратить, рекомендуется перейти на прогестинсодержащие контрацептивы и добавить НМГ в профилактических дозах (мнение эксперта). Терапия НМГ может продолжаться минимум 7 дней или до полной активизации пациентки.

— У женщин, которым была отменена гормональная терапия или контрацепция, рекомендуется возобновлять их прием только после выздоровления или восстановления полной подвижности.

Планировать беременность рекомендуется не ранее 3 месяцев после перенесенной COVID-19 с целью снижения риска развития ВТЭО и возможного тератогенного влияния на плод препаратов, включенных в схемы лечения новой коронавирусной инфекции. Прегравидарная подготовка включает все лабораторные и инструментальные методы диагностики согласно клиническим рекомендациям и актуальные рекомендации смежных специалистов [11, 113, 114].

Алгоритм посещений беременных при физиологическом течении беременности на период COVID-19

Выдача листка нетрудоспособности (по желанию беременной) на период COVID

Список литературы

1. Poon, LC, Yang H, Lee JC, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020.doi: 10.1002/uog.22013.

3. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(1):292-297.

4. Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect 2019; 52:501-3.

6. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM 2020.

7. Liu D et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 18:1-6. doi: 10.2214/AJR.20.23072.

8. Jafari M., Pormohammad A., Sheikh Neshin S.A., Ghorbani S., Bose D., Alimohammadi S., Basirjafari S., Mohammadi M., Rasmussen-Ivey C., Razizadeh M.H., Nouri-Vaskeh M., Zarei M.. Clinical characteristics and outcomes of pregnant women with COVID-19 and comparison with control patients: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2021 Jan 2:e2208. doi: 10.1002/rmv.2208. Epub ahead of print. PMID: 33387448.

9. Collin J, Bystrom E, Carnahan A, Ahrne M. Pregnant and postpartum women with SARS-CoV-2 infection in intensive care in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 May 9. doi: 10.1111/aogs.13901.

10. Vallejo V, Ilagan JG. A Postpartum Death Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the United States. Obstet Gynecol. 2020 May 8. doi: 10.1097/AOG.0000000000003950.

11. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Version 12: RCOG, 14.10.2020. 77 p.

12. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. Arch Pathol Lab Med.

13. Lamouroux A, Attie-Bitach T, Martinovic J, Leruez-Ville M, Ville Y. Evidence for and against vertical transmission for SARS-CoV-2 (COVID-19). Am J Obstet Gynecol. 2020 May 3. pii: S0002-9378(20)30524-X. doi: 10.1016/j.ajog.2020.04.039.

14. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

15. Yang Z, Wang M, Zhu Z, Liu Y. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Apr 30: 1-4. doi: 10.1080/14767058.2020.1759541.

16. Diriba K, Awulachew E, Getu E. The effect of coronavirus infection (SARS-CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2020 Sep 4;25(1):39. doi: 10.1186/s40001-020-00439-w. PMID: 32887660; PMCID: PMC7471638.

18. Vlachodimitropoulou Koumoutsea, E., Vivanti, A.J., Shehata, N., Benachi, A., Le Gouez, A., Desconclois, C., Whittle, W., Snelgrove, J. and Malinowski, K.A. (2020), COVID-19 and acute coagulopathy in pregnancy. J Thromb Haemost. Accepted Author Manuscript.

19. American Society of Hematology (ASH). COVID-19 and coagulopathy: frequently asked questions Version 2.0. Retrieved April 22, 2020.

20. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020 [Epub ahead of print] DOI: doi: 10.1111/jth.14810.81.

21. Demi L, Demi M, Smargiassi A, Inchingolo R, Faita F, Soldati G. Ultrasonography in lung 183 pathologies: new perspectives. Multidiscip Respir Med. 2014 May 9;9(1):27. doi: 184 10.1186/2049-6958-9-27.185.

22. Smargiassi A, Inchingolo R, Soldati G et al. The role of chest ultrasonography in the management of respiratory 187 diseases: document II. Multidiscip Respir Med. 2013 Aug 9;8(1):55. doi: 10.1186/2049-6958-8-18855.189.

23. Zanforlin A, Giannuzzi R, Nardini S et al. The role of chest ultrasonography in the management of respiratory 191 diseases: document I. Multidiscip Respir Med. 2013 Aug 9;8(1):54. doi: 10.1186/2049-6958-8-19254.193.

24. Soldati G, Demi M, Smargiassi A, Inchingolo R, Demi L. The role of ultrasound lung artifacts 194 in the diagnosis of respiratory diseases. Expert Rev Respir Med. 2019 Feb;13(2):163-172. doi: 19510.1080/17476348.2019.1565997. Epub 2019 Jan 10. Review. 196.

25. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography 197 for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and 198 Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jun 24;10(6):e0130066. doi: 10.1371/journa.

26. Reissig A, Copetti R, Mathis G et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired 202 pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study. Chest. 2012 Oct;142(4):965-203 972. doi: 10.1378/chest.12-0364.

27. Inchingolo R, Smargiassi A, Momile е et al. Look at the bng: can chest ultrasonography be useful in pregnancyf Multidiscip Respir 206 Med. 2014 Jun в;9(1):32. doi: 10.1186/2049-6958-9-32.eCollection 2014.

28. Buonsenso D, Moro F, Inchingolo R, Smargiassi A, Demi L, Soldati G, Moroni R, Lanzone A, Scambia G, Testa AC. Effectiveness of a «fast lung ultrasound teaching program for gynecologists/obstetricians dealing with pregnant women with suspicion of COVID-19.

29. Hu L, Wang C. Radiological role in the detection, diagnosis and monitoring for the coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Apr;24(8):4523-4528. doi: 10.26355/eurrev_202004_21035.

30. Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, et al. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children. J Infect. 2020 Mar 20. pii: S0163-4453(20)30118-3.

31. СанПиН 2.6.1.1192-03 Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований.

32. Mathur S, Pillenahalli Maheshwarappa R, Fouladirad S, Metwally O, et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Can Assoc Radiol J. 2020 Mar 11:846537120906482.

34. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 2). Вестник рентгенологии и радиологии. 2020. Том 101. N 2. 72-89.

35. S. Inui et al. Radiology: Cardiothoracic Imaging. 8 April 2020, с модификациями.

36. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020.

37. Juusela Alexander, Nazir Munir, Gimovsky Martin. Two Cases of COVID-19 Related Cardiomyopathy in Pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 3 April 2020, In Press, Journal Pre-proof.

38. А.И. Гус, Т.А. Ярыгина, М.П. Шувалова Ультразвуковая диагностика в акушерстве в условиях пандемии COVID-19. Акушерство и гинекология N 5 2020.

40. Abu-Rustum, R.S., Akolekar, R., Sotiriadis, A., Salomon, L.J., Da Silva, C.F., Wu, Q., Poon, L.C. (2020). ISUOG Consensus Statement on organization of routine and specialist obstetric ultrasound services in the context of COVID-19. Ultrasound in obstetric.

41. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 декабря 2020 г. N 1288н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» http://base.garant.ru/75055432/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/#ixzz6j g0eTuMC

42. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-managementpatients.html. Accessed March 8, 2020.

43. Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Гусева Е.В., Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Шифман Е.М., Куликов А.В., Хаитов Р.М., Лусс М.П., Сухих Г.Т., Адамян Л.В., Пырегов А.В., Малеев В.В. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика. Информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения РФ от 28.12.2016.

45. Boseley S. China trials anti-HIV drug on coronavirus patients. The Guardian. February 7, 2020. https://www.theguardian.com/world/2020/feb/07/china-trials-anti-hiv-drugcoronavirus-patients. Accessed March 7, 2020.

46. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020 Feb 24.

47. https://www.acog.org//media/project/acog/acogorg/files/advocacy/letters/patie nt-centered-care-for-pregnant-patients-during-the-covid-19- pandemic.pdf?la=en&hash=B1C126841E86BA4A69547BE518BA9047.

48. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med 2011;37:77-85.

49. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected. 13 March 2020. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe- acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov).

51. Saad AF, Chappell L, Saade GR, et al. Corticosteroids in the Management of Pregnant Patients With Coronavirus Disease (COVID-19). Obstet Gynecol 2020;136:823-6.

52. Clinical Trials. Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) 2020 [Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04381936] accessed 2020 Jul 20.

53. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy, 2020. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research- services/guidelinescoronavirus-pregnancy/.

54. D»Souza R, I, Teshler L, Acharya G, Hunt BJ, McLintock C. A critical review of the pathophysiology of thrombotic complications and clinical practice recommendations for thromboprophylaxis in pregnant patients with COVID-19. Acta Obstet Gynecol Sca.

55. Halscott T, Vaught J. Management Considerations for Pregnant Patients With COVID-19 Society for Maternal-Fetal Medicine; 2020.

56. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006 May 2;144(9):673-84. 88.

57. Gian CarloDi RenzoMD, PhDIreneGiardinaMD, PhD Coronavirus disease 2019 in pregnancy: consider thromboembolic disorders and thromboprophylaxis American Journal of Obstetrics and Gynecology 22 April 2020.

58. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Itehtion Between Chen CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pnemnonia: A Multicenter Study [published online ahead of print, 2020 Mar 3]. AJR Am J Roentgenol.2020;l-6. doi:10.2414/AJR.20.

59. Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020. DOI:10.1016/S1473-3099(20)30157-2.

60. Poon LC, et al. ISUOG Safety Committee Position Statement: safe performance of obstetric and gynecological scans and equipment cleaning in the context of COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;13: 287-288.

61. Ashokka B, Loh M-H, Tan CH, SU LL, Young BE, Lye DC, Biswas A, E Illanes S, Choolani M. Care of the Pregnant Woman with COVID-19 in Labor and Delivery: Anesthesia, Emergency cesarean delivery, Differential diagnosis in the acutely ill parturient, Care of.

62. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (в ред. 27.12.2011).

63. Parazzini, F., Bortolus, R., Mauri, P.A., Favilli, A., Gerli, S., & Ferrazzi, E. (2020). Delivery in pregnant women infected with SARS CoV 2: A fast review. International Journal of Gynecology & Obstetrics https://doi.org/10.1002/ijgo.13166.

64. Амбулаторное обследование и ведение беременных женщин с подозрением или подтвержденным COVID-19. Алгоритм ACOG/SMFM, 2020.

66. Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management [published online ahead of print, 2020 Mar 4]. AJR Am J Roentgenol. 2020;1-7. doi: 10.2214/AJR.20.22954 36.

67. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study [published online ahead of print, 2020 Mar 3]. AJR Am J Roentgenol. 2020;1-6. doi: 10.2214/AJR.

68. Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020 Feb 26.

69. Ferrazzi E, Frigerio L, Savasi V et al. Vaginal delivery in SARS-CoV-2 infected pregnant women in Northern Italy: a retrospective analysis. BJOG. 2020 Apr 27. doi: 10.1111/1471-0528.16278.

70. Ди Ренцо Д.К., Макацария А.Д., Цибизова В.И., Капанна Ф., Разеро Б., Комличенко Э.В., Первунина Т.М., Хизроева Д.Х., Бицадзе В.О., Шкода А.С. О принципах работы перинатального стационара в условиях пандемии коронавируса. ВестникРАМН. 2020;75(1): 83-92. do.

71. Chen, R., Zhang, Y., Huang, L. et al. Safety and efficacy of different anesthetic regimens for parturients with COVID-19 undergoing Cesarean delivery: a case series of 17 patients. Can J Anest.

72. Bauer Melissa; Bernstein Kyra; Dinges Emily; Delgado Carlos et al. Obstetric Anesthesia During the COVID-19 Pandemic. Anesthesia & Analgesia. April 6, 2020 h/J Can Anesth (2020).

73. Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM Guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol 2020 Mar 19.

74. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). https://www.acog.org/Clinical- Guidance-andPublications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Novel- Coronavirus2019?IsMobileSet=false. Accessed March.

75. Capanna F, Haydar A, McCarey C, Bernini Carri E, Bartha Rasero J, Tsibizova V, Helmer H, Makatsarya A, Di Renzo GC. Preparing an obstetric unit in the heart of the epidemic strike of COVID-19: quick reorganization tips. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 A.

76. Mei H, Hu Y. Characteristics, causes, diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in patients with COVID-19]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020 Mar 5;41(0):E002.

77. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020 Apr;18(4):844-847.

78. Fornari, F. (2020). Vertical Transmission of COVID-19-A Systematic Review. Journal of Pediatrics, Perinatology and Child Health, 4, 007-013.

80. Zaigham, M., & Andersson, O. (2020). Maternal and Perinatal Outcomes with COVID-19: a systematic review of 108 pregnancies. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. https://doi.org/10.1111/aogs.13867.

82. Dr Mehreen Zaigham. Maternal and Perinatal Outcomes with COVID-19: a systematic review of 108 pregnancies. doi:10.1111/AOGS.13867.

83. Erdeve O, Cetinkaya M, Bas. AY, et al. The Turkish Neonatal Society proposal for the management of COVID-19 in the neonatal intensive care unit. Turk Pediatri Ars 2020; 55(2): 00-0.

84. Maternal and Fetal Experts Committee, Chinese Physician Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Doctor Association, Obstetric Subgroup, Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association, Society of Perinatal Medicine, Chinese.

85. Laishuan Wang, Yuan Shi, Tiantian Xiao, Jianhua Fu et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Annals of Translational Medicine/Vol 8 N 3.

86. Fang F, Luo XP. Facing the pandemic of 2019 novel coronavirus infections: the pediatric perspectives. Chin J Pediatr 2020;58:81-5.

87. Zhang N, Wang L, Deng X, et al. Recent advances in the detection of respiratory virus infection in humans. J Med Virol 2020.

88. World Health OrganizationWHO. Interim clinical guidance for management of patients with confirmed 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) Infection. Available online: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html.

91. Рекомендации Роспотребнадзора от 9 апреля 2020 года N 02/6475-2020-32 по использованию и обработке защитной одежды и средств индивидуальной защиты при работе в контакте с больными COVID-19 (подозрительными на заболевание) либо при работе с биологическим материалом таких пациентов. https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/ТУ%20об%20использов.%20%2 0СИЗ%2009.04.2020.pdf

92. Рекомендации Роспотребнадзора от 9 апреля 2020 года N 02/6509-2020-32 по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях. https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/О%20рекомендац.%20по%20пр едупрежд.%20%20распр.%20нов.%20корон.%20вирусн.%20инфекц.%20 %20в%20мед.%20организац.%2009.04.2020.pdf.

93. Рекомендации Роспотребнадзора по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19) среди работников https://www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/rek_ros.php.

94. Приказ МЗ РФ N 198 от 19.03.2020 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

95. «Профилактика заноса и распространения COVID-19 в медицинских организациях». Временные методические рекомендации НАСКИ, 08.04.2020. http://nasci.ru/education/methodical_recommendations.

96. Davanzo, Riccardo, et al. «Breastfeeding and Coronavirus Disease 2019. Ad interim indications of the Italian Society of Neonatology endorsed by the Union of European Neonatal & Perinatal Societies.» Maternal & Child Nutrition (2020).

97. Liu H, Wang LL, Zhao SJ, Kwak-Kim J, Mor G, Liao AH. Why are pregnant women susceptible to COVID-19? An immunological viewpoint. J Reprod Immunol. 2020;139:103122.

98. Khan MMA, Khan MN, Mustagir MG, Rana J, Haque MR, Rahman M.M. COVID-19 infection during pregnancy: a systematic review to summarize possible symptoms, treatments, and pregnancy outcomes. medRxiv. 2020. 10.1101/2020.03.31.20049304

99. Yan J, Guo J, Fan C, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in pregnant women: a report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(1):111.e1-111.e14.

100. Chen L, Li Q, Zheng D, et al. Clinical characteristics of pregnant women with Covid-19 in Wuhan, China. N Engl J Med. 2020;382(25):e100.

101. Gajbhiye R, Modi D, Mahale S. Pregnancy outcomes, newborn complications and maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2 in women with COVID-19: a systematic review. medRxiv. 2020. 10.1101/2020.04.11.20062356

102. Capobianco G., Saderi L., Aliberti S., Mondoni M., Piana A., Dessole F., et al. COVID-19 in pregnant women: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 16]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; S0301-2115(20)30446-2. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.07.006

103. Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:41-48.

104. Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Особенности течения COVID-19 у беременных Дальнего Востока и Сибири. Проблемы репродукции. 2020; 26 (3): 85-91. DOI: 10.17116/repro20202603185

105. Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Динамика эпидемического процесса и течение новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных Дальневосточного и Сибирского федеральных округов. Гинекология. 2020; 22 (5): 6-11. DOI: 10.26442/20795696.2020.5.200439

106. Wastnedge EAN, Reynolds RM, van Boeckel SR, Stock SJ, Denison FC, Maybin JA, Critchley HOD. Pregnancy and COVID-19. Physiol Rev. 2021 Jan 1;101(1):303-318. doi: 10.1152/physrev.00024.2020. Epub 2020 Sep 24. PMID: 32969772; PMCID: PMC7686875.

107. Briggs G, Freeman R, Towers C, Forinash A. Drugs in Pregnancy and Lactation, 11th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2017.

108. Giampreti A, Eleftheriou G, Gallo M, Butera R, Contessa G, Faraoni L, Sangiovanni A, Negri G, Falchi G, Bacis G. Medications prescriptions in COVID-19 pregnant and lactating women: the Bergamo Teratology Information Service experience during COVID-19 outbreak in Italy. J Perinat Med. 2020 Nov 26;48(9):1001-1007. doi: 10.1515/jpm-2020-0339. PMID: 33055313.

109. Клинические рекомендации. Преждевременные роды. Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Адамян Л.В., Артымук Н.В. и соавт. 2020

110. Liauw J, Gundy S, Rochwerg B, Hutcheon JA. Antenatal corticosteroids and COVID-19: balancing benefits and harms. Am J Obstet Gynecol. 2020 Dec;223(6):956-957. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.062. Epub 2020 Aug 25. PMID: 32858012; PMCID: PMC7446611.

111. D′Souza R, Ashraf R, Rowe H, Zipursky J, Clarfield L, Maxwell C, Arzola C, Lapinsky S, Paquette K, Murthy S, Cheng MP, I. Pregnancy and COVID-19: Pharmacologic Considerations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Sep 21:10.1002/uog.23116. doi: 10.1002/uog.23116. Epub ahead of print. PMID: 32959455; PMCID: PMC7537532.

114. Restoration and Recovery: Priorities for Obstetrics and Gynaecology. A prioritisation framework for care in response to COVID-19. RCOG. Version 2.1: Published Friday 26 June 2020

115. I, De la Viuda E, Baquedano L, et al. Managing thromboembolic risk with menopausal hormone therapy and hormonal contraception in the COVID-19 pandemic: Recommendations from the Spanish Menopause Society, Sociedad Espaсola de y Obstetricia and Sociedad Espaсola de Trombosis y Hemostasia. Maturitas. 2020;137:57-62. doi:10.1016/j.maturitas.2020.04.019

Состав рабочей группы

Обзор документа

Минздрав подготовил третью версию методических рекомендаций по оказанию медпомощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при COVID-19.

Актуализированы данные по течению коронавируса у беременных. Обновлены особенности диагностики, терапии и акушерской тактики.

Источник