код заболевания хронический холецистит
Хронический холецистит
Общая информация
Краткое описание
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.
— Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— повышение качества жизни.
Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Тактика лечения пациентов с ЖКБ во многом определяется клиническим течением заболевания (частота и степень выраженности желчных колик), количеством, размерами, составом конкрементов, функциональным состоянием желчного пузыря и некоторыми иными факторами.
Хронический холецистит
Рубрика МКБ-10: K81.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Хронический бескаменный (ХБХ) и хронический калькулезный (ХКХ) холецистит
Этиология и патогенез [ править ]
В патогенезе хронического холецистита имеют значение нарушения со стороны сегментарных и надсегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС), а также тех отделов центральной нервной системы (ЦНС), которые осуществляют интеграцию вегетативных и психических функций (лимбико-ретикулярный комплекс, именуемый «висцеральным мозгом», гипоталамус, гипофиз). Существенная роль в патогенезе хронического холецистита принадлежит нарушениям в системе интестинальных регуляторных пептидов, объединяемых понятием «АПУД-системы»
В большинстве случаев патологический процесс в ЖП проходит ряд последовательных стадий (этапов):
1) дискинетические (моторно-тонические) функциональные расстройства ЖП и ВЖП, которые в 80-90% случаев приводят к хроническому застою (стазу) желчи в ЖП с изменением ее физико-химических свойств, биохимического состава и структуры (композиции);
У значительной части больных XX (20-30%) его этиология остается неизвестной. В этих случаях имеется основание рассматривать XX как асептический воспалительный процесс в ЖП, в патогенезе которого важная роль принадлежит иммунопатологическим (аутоиммунным) реакциям, развившимся под влиянием микробных и тканевых антигенов и аутоантигенов, вызывающих композиционные и структурные изменения в пузырной желчи и иммуновоспалительный процесс в слизистой оболочке ЖП. Одновременно повышается активность процессов свободнорадикального окисления липидов (СРОЛ) с образованием и накоплением в пузырной желчи свободных радикалов, поддерживающих активный воспалительный процесс.
Клинические проявления [ править ]
Боли при XX локализуются обычно в правом подреберье и подложечной (надчревной) области, имеют тупой, ноющий, давящий характер. Реже возникают схваткообразные, режущие или сверлящие острые интенсивные боли. В части случаев больных беспокоит только чувство тяжести в правом подреберье, усиливающееся после обильной еды. Интенсивность и характер болевых ощущений зависят в значительной степени от преобладающего типа дискинезий ЖП и сфинктерного аппарата ВЖП. При гипотонии ЖП и стазе желчи боли чаще всего умеренные, почти постоянные, тупые или ноющие, присутствует ощущение перманентной тяжести в правом подреберье. При гипертоническом ЖП, особенно в сочетании с гипертонусом сфинктеров ВЖП, боли интенсивные, схваткообразные, но кратковременные, обусловленные сильными сокращениями ЖП при невозможности эвакуации желчи в ДПК в связи с гипертонусом сфинктеров. Наиболее интенсивные схваткообразные боли встречаются при ущемлении желчного камня во ВЖП или шейке ЖП: возникает приступ желчной колики (жестокая боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, распространяющаяся по всему животу).
Интенсивные схваткообразные боли наблюдаются также при шеечном холецистите (цервиците), частота которого достигает 46%. Инфицирование шеечного отдела ЖП происходит обычно лимфогенным (реже гематогенным) путем, причем воспалительный процесс в шейке ЖП часто сочетается с гипертонусом сфинктера Люткенса и поражением шеечно-проточного сегмента (сифона), что служит причиной затрудненного оттока желчи из ЖП в пузырный проток (функциональная сифонопатия). В дальнейшем возможно развитие рубцового стеноза начального отдела пузырного протока, усугубляющего препятствие к эвакуации желчи (органическая сифонопатия), что может обусловить появление приступов интенсивных болей типа желчной колики.
Боли в правом подреберье при XX иногда возникают при значительной физической нагрузке (подъеме тяжестей), тряской езде (верхом на лошади, по плохой дороге), психоэмоциональном стрессе (по нашим данным, психогенный фактор предшествует появлению болей в 20-25% случаев). Типичная иррадиация болей при XX: вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, правую половину грудной клетки, правое плечо и надплечье).
Хронический холецистит: Диагностика [ править ]
Основными диагностическими критериями XX при УЗИ являются:
1) утолщение стенки ЖП (> 4 мм) и повышение ее эхогенной плотности за счет воспалительной инфильтрации и развития фиброзной ткани;
2) наличие тени от стенок ЖП в виде нимба вокруг него, который беден эхосигналами;
Дополнительно указывают на характер утолщения стенки ЖП (очаговое, диффузное), удвоение контура стенки ЖП, его деформацию (по контуру или внутри полости), наличие желчных камней, дающих акустическую тень в виде треугольника с вершиной, обращенной к желчному камню; обнаружение осадка, или желчного сладжа (sludge), который выглядит как эхопозитивная структура, не дающая акустической тени. Информативность УЗИ в диагностике XX достигает 95%
Дифференциальный диагноз [ править ]
При атипичном («маскированном») течении XX возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики. В диагностике XX важную роль играет тщательно собранный анамнез, в частности указание на плохую переносимость жирных и жареных блюд, алкогольных и газированных напитков. Из физикальных симптомов наибольшее значение в дифференциальной диагностике XX принадлежит симптомам (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене и др.). В сомнительных случаях рекомендуется использовать ультрасонографию (УЗИ).
Хронический холецистит: Лечение [ править ]
Исключаются: жирные и жареные блюда, копчености, маринады и соленья, спиртные (в том числе пиво) и газированные напитки, острые приправы, яичные желтки.
1) он должен накапливаться в ЖП и выводиться с желчью в ДПК при приеме внутрь;
2) обеспечивать стерилизацию (микробную деконтаминацию) желчи и содержимого ДПК, откуда бактерии чаще всего проникают в ЖП (восходящий путь инфицирования) при наличии тонкокишечного дисбиоза (избыточного микробного роста в тонкой кишке);
3) не разрушаться печенью и не оказывать гепатотоксического действия;
4) обладать широким спектром антибактериальной активности и не разрушаться пенициллиназой, вырабатываемой некоторыми микроорганизмами.
Эффект микробной эрадикации повышается, если заранее установлена антибиограмма возбудителей XX (посев желчи на антибактериальные среды и определение чувствительности выделенных микробных ассоциаций к антибактериальным средствам).
Для лечения бактериального XX используют преимущественно несколько групп антибактериальных средств:
1) производные 8-оксихинолина;
2) нитрофурановые производные;
4) группу тетрациклина;
5) полусинтетические пенициллины;
Симптоматическая терапия XX направлена прежде всего на устранение болевого синдрома и диспепсических явлений. При интенсивных приступообразных болях в правом подреберье с типичной иррадиацией (вправо, вверх и кзади), сопровождающихся тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения, используют две группы фармакологических средств:
1) миотропные спазмолитики;
При тупых, монотонных болях, чувстве тяжести в правом подреберье, характерных для XX, протекающего с гипотонией ЖП и стазом желчи, назначают холекинетики, вызывающие сокращение ЖП и эвакуацию желчи в ДПК (двенадцатиперстнаю кишку).
При лечении XX используют также большую группу так называемых желчегонных средств, которые разделяют на 2 подгруппы:
1) холеретики (холесекретики), усиливающие образование желчи в печени;
2) холекинетики (хологога), стимулирующие выход желчи из ЖП в ДПК.
Существуют и нехирургические методы лечения холецистолитиаза:
1) диссолюция (химическое растворение) желчных камней с использованием препаратов хено- и урсодезоксихолевой желчных кислот ( урсофалька или урсосана; хенофалька);
2) контактный химический литолиз конкрементов с помощью сильных органических растворителей (метил-терт-бутиловый эфир и др.)
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Атипичные клинические формы (клинические «маски») XX многообразны по своим клиническим проявлениям и могут вводить в заблуждение врача, симулируя различные заболевания.
О тиреотоксической маске говорят в тех случаях, когда при отсутствии типичных симптомов XX в клинической картине доминируют жалобы на раздражительность, чрезмерную потливость, сердцебиения, а при объективном обследовании определяются дрожание пальцев рук, тахикардия, громкость сердечных тонов, субфебрилитет; изредка незначительное увеличение щитовидной железы.
Невротическая маска XX отличается превалированием в клинической картине проявлений невротически-неврозоподобного синдрома: бессонницы, головокружений, иногда миньероподобных состояний, головных болей, чувства дурноты, развившихся на фоне невротизации личности больного с наличием астено-депрессивной симптоматики, признаков вегетативной дистонии с нарушением вегетативной реактивности и преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС.
Ревматическая маска XX характеризуется лабильностью пульса, тахикардией, артралгией и миалгией, тупыми или ноющими болями в области сердца, одышкой, субфебрилитетом
Солярная маска встречается при ХХ довольно часто и проявляется обычно соляралгическим синдромом. Он развивается, как правило, вторично в результате длительной ирритации ВНС, в том числе чревного сплетения. Для соляралгии характерно появление абдоминальных болей в области пупка с иррадиацией в спину, так называемого солярного гвоздя, а также диспепсических явлений. Одновременно может повышаться артериальное давление за счет спазма сосудов брюшной полости, угнетается перистальтика кишечника
Дуоденальная (желудочно-кишечная) маска XX. В 1968 г. P. Leonard [50] описал при XX клинический синдром, названный им дуоденальной мигренью (la migraine duodenale), который характеризуется появлением приступов пульсирующей головной боли, мучительной тошноты, обильной (до 300-400 мл) рвоты желто-зеленого цвета и горького вкуса (застойная желчь), которая немедленно или постепенно приносит облегчение. Появлению приступа дуоденальной мигрени обычно предшествует в течение 1-4 дней нарастающий диспепсический синдром. Одновременно наблюдаются вазомоторные расстройства, цианоз, патологические симптомы со стороны глаз и носоглотки.
Одной из частых клинических масок XX является появление предменструального синдрома (ПС), или синдрома предменструального напряжения (СПН)
Хронический холецистит
МКБ-10
Общие сведения
Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, имеющее хроническое течение и рецидивирующий характер. Зачастую сочетается с нарушением выведения желчи. Холециститу часто сопутствуют панкреатит, гастродуоденит, энтероколит. Хронический застой желчи способствуют образованию камней в желчном пузыре и развитию калькулезного холецистита. Патология встречается примерно у 0,6% населения, преимущественно у лиц женского пола в возрасте 40-60 лет. Хроническим холециститом чаще страдает население экономически развитых стран, что объясняется особенностями питания и образа жизни.
Причины
Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:
Патогенез
Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.
Классификация
В клинической гастроэнтерологии хронический холецистит классифицируется по нескольким принципам. По наличию в желчном пузыре камней он подразделяется на калькулёзный и бескаменный. По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).
По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без. В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:
Симптомы хронического холецистита
Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Основным симптомом является болевой. Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома и тяжести в боку после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а так же переохлаждение и стрессы.
Болевой симптом при калькулёзном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная). Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус гречи во рту. В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Нетипичные проявления хронического холецистита: тупые боли в области сердца, запоры, вздутие живота, дисфагия (расстройство глотания). Для хронического холецистита характерно развитие этих признаков после нарушений в диете.
Осложнения
Осложнения хронического холецистита: развитие хронического воспаления желчных протоков (холангит), перфорация стенки желчного пузыря, гнойное воспаление пузыря (гнойный холецистит), реактивный гепатит.
Диагностика
При диагностике выявляют факторы, способствующие возникновению хронического холецистита – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи, гиподинамичный образ жизни, характерные пищевые привычки (пристрастие к острой, пряной пище, жирному, алкоголю). При опросе и пальпации брюшной стенки выявляют особенности и локализацию болевого симптома. Определяют характерные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мерфи, Мюсси, Шоффара.
Лечение хронического холецистита
Медикаментозная терапия
Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется гастроэнтерологом консервативно. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотикотерапии (применяются препараты широкого спектра действия, как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты ).
Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками. Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия) Холеретики (препараты, повышающие секрецию желчи) применяют с осторожностью, чтобы не вызвать усиление болезненности и усугубления застойных явлений.
Для лечения в период обострения хронического неосложнённого холецистита применяют методы фитотерапии: отвары трав (перечная мята, валериана, одуванчик, ромашка), цветков календулы.
Физиотерапия
После стихания симптомов обострения и перехода заболевания в стадию ремиссии рекомендованы тюбажи с магнезией, ксилитом или сорбитом. Фитотерапевтическая терапия хронического холецистита заключается в приеме отваров пижмы, крушины, алтея, тысячелистника. Применяется физиотерапевтическое лечение: рефлексотерапия, электрофорез, СМТ-терапия, грязелечение и др. Показано санаторное лечение на бальнеологических курортах.
Хирургическое лечение
При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов. В отличие от лечения острого калькулёзного холецистита, операция по удалению желчного пузыря (холецистотомия лапароскопическая или открытая) при хроническом холецистите не является экстренной мерой, назначается планово. Применяются те же хирургические методики, как и при остром холецистите – лапароскопическая операция удаления желчного пузыря, холецистэктомия из минидоступа. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная холецистостомия для формирования альтернативного пути оттока желчи.
Методы разрушения конкрементов
При хроническом холецистите в случае противопоказаний к оперативному вмешательству применяется методика нехирургического дробления камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Однако разрушение камней не ведет к излечению, т. к. довольно часто происходит их повторное формирование.
Так же существует методика медикаментозного разрушения камней с помощью препаратов солей урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но это лечение занимает весьма длительное время (до 2х лет) и также не ведет к полному излечению, и не гарантирует, что камни не сформируются со временем снова.
Диета
Всем больным хроническим холециститом предписана специальная диета и необходимо строгое соблюдение определенного режима питания. При хроническом холецистите больным назначается диета №5 в стадии ремиссии и диета №5А при обострении заболевания.
Во-первых, приемы пищи производят каждые 3-4 часа небольшими порциями (дробное питание), во- вторых, придерживаются ограничений в употреблении определенных продуктов: жирные, жареные, острые, пряные блюда, газированные напитки, алкоголесодержащие продукты.
Также запрещены к употреблению яичные желтки, сырые овощи и фрукты, изделия из сдобного теста, масляные и сливочные кремы, орехи, мороженое. При обострении рекомендованы свежеприготовленные на пару или вареные продукты в теплом виде. Овощи и фрукты, разрешенные больным в период вне обострения: курага, морковь, арбуз и дыня, изюм, чернослив. Эти продукты нормализуют моторику желчного пузыря и избавляют от запоров.
Нарушение пациентами принципов лечебного питания ведет к развитию обострения заболевания и прогрессированию деструктивных процессов в стенке желчного пузыря.
Профилактика
Первичной профилактикой холецистита является соблюдение здорового образа жизни, ограничение в приеме алкоголя, отсутствие вредных пищевых привычек (переедание, пристрастие к острой и жирной пище), физически активная жизнь. При наличии врожденных аномалий внутренних органов – своевременное выявление и коррекция застойных явлений в желчном пузыре. Избегание стрессов и своевременное лечение желчекаменной болезни и паразитарных заражений кишечника и печени.
Для профилактики обострений больным необходимо строго следовать диете и принципам дробного питания, избегать гиподинамии, стрессов и переохлаждения, тяжелой физической нагрузки. Больные хроническим холециститом состоят на диспансерном учете и дважды в год должны проходить обследование. Им показано регулярное санаторно-курортное лечение.
Хронический калькулезный холецистит
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой [1]
Название протокола: Хронический калькулезный холецистит
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K81.0 | Острый холецистит. |
| К81.1 | Хронический холецистит |
| К81.8 | Другие формы холецистита |
| К81.9 | Холецистит неуточненный |
| К80.1 | Камни желчного пузыря с другим холециститом |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЖП | – | желчный пузырь |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХХ | – | хронический холецистит |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ЭРХПГ | – | эндоскопическая ретроградная холангиография |
Пользователи протокола: врач-гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.
По этиологии и патогенезу
По характеру течения:
По фазам заболевания:
Степени тяжести:
Основные клинические синдромы:
Осложнения при ХХ 3
— эмпиема желчного пузыря;
— околопузырный инфильтрат;
— околопузырный абсцесс;
— перфорация желчного пузыря, перитонит.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)
| Таблица №1 Жалобы и анамнез. | |
| Диагностика ХХ основывается на тщательно собранном анализе с выяснением структуры болевого синдрома, характерного сочетания диспепсических и невротических жалоб. Для ХХ характерно непереносимость жирной, жареной, острой пищи, яиц, газированных напитков, алкоголя. [6] | |
| Боль | 1. Периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; 3) приступ желчной колики: — острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин; — иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер; — появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом; — вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела; — боли рецидивируют. |
| Лихорадка | с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. |
| Рвота | Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. |
| Желтуха. | Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение, пенистость мочи, упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы. |
| Диспептические явления | часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период: — постоянное или периодическое ощущение горечи во рту; — тошнота; — изжога; — постоянное или периодическое ощущение сухости во рту; — отрыжка воздухом или пищей; — снижение аппетита; — неустойчивый стул со склонностью к запорам; — неустойчивый стул. |
| Таблица №2 Физикальное обследование. | ||
| Объективно | во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна; | |
| Пальпаторно (болезненность в правом подреберье.) | Точка Маккензи | место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой |
| Точка Боаса | на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка | |
| Точка Мюсси | правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы | |
| Точка Бергмана | место выхода глазничного нерва под правой орбитой. | |
| Точка Ионаша | располагается в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв. [6] | |
| Точка Харитонова | межлопаточную точку находят между медиальным краем правой лопатки и позвоночником на уровне середины лопатки. [6] | |
| Симптомы | Мерфи | болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; |
| Кера | боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; | |
| Алиева | появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; | |
| Айзенберга I | удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря; | |
| Симптом Щеткина- Блюмберга | резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. | |
| Перкусссия | позволяет выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. | |
| Таблица №2. Лабораторная диагностика. | |
| Общий анализ крови | при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ; |
| Общий анализ мочи | чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой); |
| Биохимические показатели | гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, гипопротеинемия и диспротеинемия. |
| Коагулограмма | может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени |
| ИФА | на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз; |
| Кал на я/г | трижды |
| Копрологическое исследование. | Кал ахоличный. |
| Таблица № 3 Инструментальные исследования. | |
| УЗИ | основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи; |
| КТ и МРТ | информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени; КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, несодержащих достаточное количество кальция и непоглощающих рентгеновские лучи. |
| Обзорная рентгенография | правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые). |
| Эндоскопическая ретроградная холангиография | применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней |
| Радиоизотопное сканирование HIDA (гепатобилиарное) с помощью KINAVAC (CCK-холецистокинин) | Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП.[14] Рассчитывается процент, который опустошает желчный пузырь (фракция выброса-EF). EF ниже 35% считается ненормальным и указывает на акалькулезный хронический холецистит. [7] |
| Магниторезонансную холангиопанкреатографию (MRCP), | Если УЗИ не обнаружил общих камней желчных протоков. [8] |
| Рассматривайте эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) | Если MRCP не позволяет сделать диагноз. [8] |
| Таблица №4 Консультация специалистов. | |
| Хирург | правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые). |
Диагностический алгоритм: (схема) [15] 
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Хронический правосторонний пиелонефрит | При локализации болей по средней линии живота в параумбиликальной области. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Атропин (Atropine) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гимекромон (Hymecromone) |
| Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Мебеверин (Mebeverin) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метоциния йодид (Metocinium iodide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Орнидазол (Ornidazole) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (амбулатория)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противорвотные средства | Метоклопрамид. | 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно; | А |
| Домперидон | 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней | А | |
| Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при холестазе | Урсодезоксихолевая кислота | по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет). | C |
| НПВС – обезболивающий эффект при желчной колике [11] | Диклофенак | 50-75мг внутримышечно | В |
| Кетопрофен | 200мг внутривенно | В | |
| Индометацин | 50мг внутривенно или 2раза по 75мг в виде суппозиториев | В |
Большинству больных ХНУФ (холелитиаз, связанный с низким уровнем фосфолипидов) профилактическая длительная терапия УДХК (15 мг/кг массы тела в день) с началом в юношеском возрасте с целью предупреждения появления или рецидивов камней и связанных с ними осложнений [11]
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее введение: УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца
Индикаторы эффективности лечения: устранение диспепсических расстройств, купирование болевого синдрома.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: диета №5.
Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: лапароскопическая холецистэктомия
Показания: осложнённая желчекаменнная болезнь при холангите.
Показания: Конкремент желчного протока
Ппоказания: деструктивные изменения желчного пузыря.
Перед выпиской из стационара необходим контроль общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, амилаза), УЗИ органов брюшной полости.
Ведение больных на амбулаторном этапе
Первый осмотр больного, перенесшего инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем – через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.
В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, общий белок) назначаются всем больным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ. УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.
Для диагностики эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером через месяц после операции проводится фиброгастродуоденоскопия. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель Председателя правления по научно-клинической и инновационной деятельности АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
2) Абильдин Канат Мырзалимович – заведующий хирургическим отделением областной клинической больницы управления здравоохранения Костанайской области.член Международной ассоциации хирургов-гепатологов,
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.