коды исследований по омс

Вы имеете право на бесплатные анализы по ОМС

Сказ о том, как юрист пришел в больницу

Этот материал обновлен 27.07.2021

Я юрист и не люблю переплачивать за анализы.

Моя жена, врач районной больницы, говорит, что в большинстве случаев их можно сдать бесплатно. Я разобрался в вопросе.

Теоретически все просто: каждый гражданин России имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Иди в поликлинику, получай направление и сдавай анализы. На практике все не так: в лаборатории может не быть реагентов, анализ делают за дополнительную плату, а иногородних не принимают.

В этот момент велик соблазн плюнуть и пойти в частную лабораторию, где вам сделают любые анализы за ваши деньги. Но не торопитесь: дело в том, что вы за анализы уже заплатили своими страховыми взносами. В большинстве ситуаций анализы вам должны делать бесплатно, а проблемы с реагентами — это не ваши проблемы.

Памятка: ваши права

Вы имеете право получать медицинскую помощь по базовой и территориальной программам медицинского страхования.

Анализы входят в медицинскую помощь.

Вы имеете право получать полную и достоверную информацию обо всех медицинских услугах, которые вы получаете, в том числе о платных и бесплатных вариантах лечения.

Если у клиники нет технической возможности оказать вам полагающуюся по закону помощь, она должна направить вас в другое лечебное учреждение, где эта возможность есть. Все это по-прежнему бесплатно.

Если ваши права нарушены, вы имеете право пожаловаться в страховую компанию и оспорить решение врача или клиники.

Все телодвижения должны быть документально подтверждены.

Вкратце: как сдать анализы по ОМС

Прикрепиться к поликлинике

Все граждане России застрахованы в фонде ОМС. В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС, а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги. Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.

Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.

Полис ОМС в телефоне

Чтобы оказать вам помощь по страховке, поликлиника должна знать его номер. Физически предъявлять его необязательно, достаточно иметь фотографию в телефоне.

Если у вас нет реквизитов полиса ОМС, позвоните в страховую компанию, которая выдала полис. Если не помните название страховой, посмотрите в интернете номер территориального фонда ОМС, в котором вам выдали полис, и уточняйте там.

Медицинская помощь в другом регионе

Если пациент с московским полисом ОМС обратится в поликлинику в Сочи, он сможет получить помощь только в размере, который предусматривает так называемая базовая программа.

Базовая программа — это перечень бесплатных медицинских услуг, который действует на территории всей страны.

Регионы утверждают дополнительные перечни бесплатных услуг — они называются территориальными программами. Их можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу.

Например, москвич Владимир временно жил и работал в Челябинске. Ему потребовалось сделать пробу Манту. Этот анализ предусмотрен территориальной программой Челябинской области, но его нет в базовой. В связи с этим в больнице Владимиру отказались делать этот анализ. Устно пояснили, что в 2016 году больницу оштрафовал территориальный фонд за то, что Манту сделали бесплатно пациенту с полисом из другого региона. Это законно.

Если едете в отпуск или на работу в другой регион, берите с собой полис ОМС. Если медучреждение отказывается вас обслуживать, звоните в территориальный фонд ОМС в этом регионе.

Если вы планируете надолго поехать в другой регион, заранее переоформляйте полис ОМС. Заменить страховую организацию можно один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября.

Некоторые медучреждения утверждают, что работают только с определенными страховыми организациями. Это незаконно: полис ОМС — единый по всей стране. Если отказывают в обслуживании, звоните в вашу страховую компанию и просите соединить с отделом защиты прав граждан. Телефон страховой компании указан на обороте вашего полиса ОМС. Вообще в любой непонятной ситуации с ОМС звоните в страховую.

Выучите фразу: пациент по закону имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории страны. Это написано в ч. 1 ст. 16 закона об обязательном медицинском страховании.

Если надо сдать анализы в другом регионе

Бывает так, что подтвержденного заболевания нет, но анализы сдать нужно. Например для участия в соревнованиях.

По закону вы можете это сделать: ст. 3 закона об ОМС сообщает, что страховой случай — это не только заболевание, но и профилактические мероприятия. Анализы как раз нужны, чтобы определить, есть болезнь или нет. Поэтому настаивайте на необходимости получить объективные данные, а не субъективную оценку вашего здоровья врачом или работником регистратуры. Ссылайтесь на закон.

Если в региональном медучреждении, куда вы пришли за анализами, нет технической возможности провести исследование, врач должен дать вам направление на обследование в другом лечебном учреждении, участвующем в системе ОМС в этом регионе.

При этом пациент может бесплатно сдать анализ и в частной клинике, участвующей в системе ОМС. Перечень коммерческих лечебных учреждений, оказывающих бесплатные медицинские услуги, можно узнать в территориальном фонде или на сайте ФОМС: ч. 1 ст. 15 закона об ОМС.

Существует ли список бесплатных анализов

В законодательстве нет конкретного перечня бесплатных анализов. Иногда и сами врачи не знают, бесплатный анализ или платный.

Например, в перечень базовой программы включено заболевание эндокринной системы — сахарный диабет. Это значит, что по направлению эндокринолога пациенту должны бесплатно сделать анализ крови на уровень сахара. Скорее всего, с этим анализом у пациента не будет проблем.

Но если по результатам анализа установят проблему, пациенту придется искать причину заболевания и сдавать для этого другие анализы, например гормоны. Не у каждой больницы есть оборудование, позволяющее сделать такой анализ. Врач может отправить пациента в частную лабораторию.

Но есть список анализов, которые бесплатно назначают по ОМС без проблем. Врачи сами заинтересованы в их проведении, потому что они входят в диспансеризацию:

На самом деле алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС простой. Что проверить:

Источник

Коды исследований по омс

В целях совершенствования правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4183, 4219) приказываю:

1. Отменить приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 марта 2018 г. N 59 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79».

2. Внести в Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 г. N 79, с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 августа 2011 г. N 154 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79», от 26 декабря 2013 г. N 276 «О внесении изменений в приказ ФОМС от 07.04.2011 г. N 79», от 9 сентября 2016 г. N 169 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 17 ноября 2017 г. N 323 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 23 марта 2018 г. N 54 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79» следующие изменения:

2.1. В пункте 3 в таблице 2 «Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа» изменить сроки перехода на применение положений Приложения А, Приложения Д и Приложения Е согласно приложению 1 к настоящему приказу.

2.2. В пункте 4.1 в таблицу 4 «Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС» внести изменения согласно приложению 2 к настоящему приказу.

2.3. В пункте 4.2.2 в абзаце двенадцатом слова «3-9, 11-25, 30-36, 38, 39» заменить словами «3-9, 11-28, 33-39, 41, 42, 48-60», слова «40-44» заменить словами «43-47»;

2.4. Внести изменения в Приложение А согласно приложению 3 к настоящему приказу.

2.5. Внести изменения в Приложение Д согласно приложению 4 к настоящему приказу.

2.6. Внести изменения в Приложение Е согласно приложению 5 к настоящему приказу.

3. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования до 31 декабря 2018 г. осуществлять в тестовом режиме информационное взаимодействие в целях учета в реестре счета информации, необходимой для оценки полноты объема, качества и своевременности оказания медицинской помощи застрахованным лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом в Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Ю.А. Нечепоренко.

Приложение 1
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 сентября 2018 г. N 200

Таблица 2 Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа

Приложение 2
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 сентября 2018 г. N 200

1. После строки 25 дополнить строками 26-28 следующего содержания:

2. Строки 26-71 считать строками 29-74 соответственно.

3. Дополнить строками 75-93 следующего содержания:

Приложение 3
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 сентября 2018 г. N 200

Изменения, вносимые в Приложение А

I. Пункт А.1 после таблицы А.22 дополнить таблицами А.23-А.25 следующего содержания:

«Таблица А.23 V027 Классификатор характера заболевания (C_ZAB)

Таблица А.24 V028 Классификатор видов направления (NAPR_V)

Таблица А.25 V029 Классификатор методов диагностического исследования (MET_ISSL)

2. В пункте А.1 таблицы А.23-А.56 считать таблицами А.26-А.59 соответственно.

3. Пункт А.1 дополнить таблицами А.60-А.78 следующего содержания:

«Таблица А.60 N001 Классификатор противопоказаний и отказов (OnkPrOt)

Таблица А.61 N002 Классификатор стадий (OnkStad)

Таблица А.62 N003 Классификатор Tumor (OnkT)

Таблица А.63 N004 Классификатор Nodus (OnkN)

Таблица А.64 N005 Классификатор Metastasis (OnkM)

Таблица А.65 N006 Справочник соответствия стадий TNM (OnkTNM)*

* Справочник включает сведения по нозологиям, для которых соответствие TNM и стадии является однозначным

Таблица А.66 N007 Классификатор гистологических признаков (OnkMrf)

Таблица А.67 N008 Классификатор результатов гистологических исследований (OnkMrfRt)

Таблица А.68 N009 Классификатор соответствия гистологических признаков диагнозам (OnkMrtDS)

Таблица А.69 N010 Классификатор маркёров (OnkIgh)

Таблица А.70 N011 Классификатор значений маркёров (OnklghRt)

Таблица А.71 N012 Классификатор соответствия маркёров диагнозам (OnklghDS)

Таблица А.72 N013 Классификатор типов лечения (OnkLech)

Таблица А.73 N014 Классификатор типов хирургического лечения (OnkHir)

Таблица А.74 N015 Классификатор линий лекарственной терапии (OnkLek_L)

Таблица А.75 N016 Классификатор циклов лекарственной терапии (OnkLek_V)

Таблица А.76 N017 Классификатор типов лучевой терапии (OnkLuch)

Таблица А.77 N018 Классификатор поводов обращения (OnkReas)

Таблица А.78 N019 Классификатор целей консилиума (OnkCons)

4. В пункте А.2 таблицы А.57-А.62 считать таблицами А.79-А.84 соответственно.

Приложение 4
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 сентября 2018 г. N 200

Изменения, вносимые в Приложение Д

1. Наименование раздела Д.1 дополнить словами «, медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования».

2. Наименование таблицы Д.1 дополнить словами «, медицинской помощи по диспансеризации, профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения, медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования».

3. В таблице Д.1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, кроме высокотехнологичной»:

1) в элементе ZGLV строку:

заменить на строку следующего содержания:

2) в элементе Z_SL строки:

заменить на строки следующего содержания:

NPR_DATEУDДата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)Заполняется на основании направления на лечение. Заполнение обязательно в случаях оказания: 1. плановой медицинской помощи в условиях стационара (FOR_РОМ = 3 и USL_ОK = 1); 2. в условиях дневного стационара (USL_ОK = 2)

3) в теге SUMV элемента Z_SL исключить слова «, не может иметь нулевое значение.»;

4) элемент Z_SL дополнить после тега SUMP следующим тегом:

5) в теге SANK_IT элемента Z_SL слово «ниже» заменить словами «в элементе SANK.»;

6) в теге P_CEL элемента SL после слова «заполнению» дополнить словом «только»;

7) тег DS1 элемента SL после слов «медицинской помощи» дополнить словами «(USL_OK = 4)). Не допускаются следующие значения: 1. первый символ кода основного диагноза «С»; 2. код основного диагноза D70 и сопутствующий диагноз С97 или входит в диапазон С00-С80″;

8) элемент SL дополнить после тега DS3 следующим тегом:

9) в элементе SL тег SANK исключить;

10) в теге DKK1 элемента KSG_KPG исключить слова «- в случае применения схемы лекарственной терапии, указанной в группировщике КСГ, при злокачественном новообразовании независимо от способа оплаты случая лечения»;

11) в элементе KSG_KPG тег DKK2 исключить;

12) после тега Z_SL элемента SL_KOEF исключить следующие строки:

13) в элементе USL в теге SUMV_USL слово «принятая» заменить словом «выставленная»;

14) после тега COMENTU дополнить строками следующего содержания:

4. В таблице Д.2 «Файл со сведениями об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи»:

1) в элементе ZGLV строку:

заменить на строку следующего содержания:

2) в элементе Z_SL строку:

заменить на строку следующего содержания:

3) элемент Z_SL дополнить после тега NPR_МО следующим тегом:

4) элемент Z_SL дополнить после тега SUMP следующим тегом:

5) в теге SANK_IT элемента Z_SL слово «ниже» заменить словами «в элементе SANK.»;

6) элемент SL дополнить после тега DS3 следующими тегами:

7) элемент SL дополнить после тега CODE_MES2 следующими тегами:

8) в элементе SL строку:

заменить на строку следующего содержания:

9) в элементе SL тег SANK исключить;

10) в элементе SL после тега COMENTSL исключить следующие строки:

11) элемент SL дополнить после тега COMENTSL следующими тегами:

12) после тега COMENTU дополнить строками следующего содержания:

5. В таблице Д.3 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи при диспансеризации»:

1) в элементе ZGLV строку:

заменить на строку следующего содержания:

2) элемент Z_SL дополнить после тега SUMP следующим тегом:

3) в теге SANK_IT элемента Z_SL слово «ниже» заменить словами «в элементе SANK.»;

4) элемент SL дополнить после тега DS1_PR следующим тегом:

5) в элементе SL тег SANK исключить;

6) в элементе NAZ строку:

заменить строками следующего содержания:

7) после тега NAZ_РK элемента NAZ исключить следующие строки:

8) после тега COMENTU дополнить строками следующего содержания:

6. Приложение Д после раздела Д.3 дополнить разделом Д.4 следующего содержания:

«Д.4 Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования

Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу:

При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя производится автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК):

— соответствия имени архивного файла пакета данных отправителю и отчетному периоду;

— возможности распаковки архивного файла без ошибок стандартными методами;

— наличия в архивном файле обязательных файлов информационного обмена;

— отсутствия в архиве файлов, не относящихся к предмету информационного обмена.

Результаты ФЛК должны доводиться в виде Протокола ФЛК. Имя файла соответствует имени основного, за исключением первого символа: вместо С указывается V. Структура файла приведена в таблице Д.4.

Следует учитывать, что некоторые символы в файлах формата XML кодируются следующим образом:

Символы формата соответствуют вышеописанным обозначениям:

В столбце «Наименование» указывается наименование элемента или атрибута.

Таблица Д.4 Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования

7. Раздел Д.4 «Структура общих файлов информационного обмена» считать разделом Д.5.

8. Абзац второй раздела Д.4 «Структура общих файлов информационного обмена» изложить в следующей редакции:

9. Раздел Д.4 «Структура общих файлов информационного обмена» после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:

10. Таблицу Д.4 «Файл персональных данных» считать таблицей Д.5.

11. В таблице Д.4 «Файл персональных данных» в элементе ZGLV строку:

заменить на строку следующего содержания:

12. Таблицу Д.5 «Структура файла с протоколом ФЛК» считать таблицей Д.6.

Приложение 5
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 сентября 2018 г. N 200

Изменения, вносимые в Приложение Е

1. В Таблице Е.2 «Реестр счета по оплате медицинских услуг»:

1) в элементе ZGLV строку:

заменить на строку следующего содержания:

2) в элементе Z_SL строки

заменить на строки следующего содержания:

3) в элементе Z_SL строку:

заменить на строку следующего содержания:

SUMVОN(15.2)Сумма, выставленная к оплатеРавна сумме значений SUM_M вложенных элементов SL

4) элемент Z_SL дополнить после тега SUMP следующим тегом:

5) в теге SANK_IT элемента Z_SL слово «ниже» заменить словами «в элементе SANK.»;

6) тег DISP элемента SL после слова «Указывается» дополнить цифрой «1»;

7) элемент SL дополнить после тега DS3 следующими тегами:

8) элемент SL дополнить после тега CODE_MES2 следующими тегами:

9) в элементе SL тег SANK исключить;

10) элемент SL дополнить после тега COMENTSL следующими тегами:

11) тег DKK2 элемента KSG_KPG после слов «лекарственной терапии» дополнить словами «в соответствии с классификатором V024»;

12) в теге Z_SL элемента SL_KOEF слова «N(1.2)» заменить словами «N(1.5)»;

13) после тега Z_SL элемента SL_KOEF исключить следующие строки:

14) после тега COMENTU дополнить строками следующего содержания:

2. В таблице Е.3 «Протокол обработки реестра счета»:

1) в теге ENP элемента PACIENT букву «О» заменить буквой «У»;

2) в элементе Z_SL после тега IDSP теги ED_COL и TARIF исключить;

3) элемент Z_SL дополнить после тега SUMP следующим тегом:

4) в теге SANK_IT элемента Z_SL слово «ниже» заменить словами «в элементе SANK.»;

5) в элементе SL после тега NHISTORY исключить следующие строки:

6) элемент SL дополнить после тега NHISTORY следующими тегами:

Обзор документа

ФФОМС уточнил Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС. Изменились сроки перехода на применение положений некоторых разделов, перечень и форматы нормативно-справочной информации (НСИ) и реестров в сфере ОМС.

Источник