лимфома беркитта у детей код по мкб 10
Опухоль Беркитта
Рубрика МКБ-10: C83.7
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Лимфома Беркитта составляет до 40% всех НХЛ у детей и менее 2% у взрослых. В зависимости от эпидемиологических особенностей выделяются три варианта лимфомы Беркитта.
Этиология и патогенез [ править ]
В большинстве случаев лимфома Беркитта связана с транслокацией t (8; 14) (q24, q32), которая сопоставляет ген MYC/c-Myc (8q24) с геном тяжелой цепи иммуноглобулина (14q32). В редких случаях транслокация затрагивает хромосому 2 (цепь каппа в иммуноглобулинах) или 22 (цепь лямбда в иммуноглобулинах). Клетки экспрессируют поверхностные иммуноглобулины и B-маркеры дифференцировки (CD19, CD20). Индекс пролиферации опухоли чрезвычайно высок (Ki67> 95%). ЭБВ влияет на генезис эндемической формы лимфомы Буркитта, но ответственные механизмы недостаточно понятны.
Клинические проявления [ править ]
При лимфоме Беркитта у большинства больных обнаруживаются большая опухолевая масса и экстранодальные поражения, локализация которых варьирует в зависимости от эпидемиологического варианта. При спорадической ЛБ в большинстве случаев опухолевая масса локализуется в брюшной полости, чаще всего (25-40%) в правом нижнем квадранте живота. Характерна клиническая картина «острого живота» как результат обструктивной кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации вследствие специфической инфильтрации желудка и/или кишечника. Также могут поражаться яичники, почки, сальник, лимфатическое кольцо Вальдейера и другие области. Двустороннее поражение молочных желез может быть ассоциировано с началом пубертата или с лактацией. Поражение лимфатических узлов более обычно среди взрослых, чем среди детей. При спорадической ЛБ у пациентов также могут быть злокачественные плевральные выпоты или асцит. В редких случаях болезнь начинается лейкозом.
При любых вариантах часто вовлекаются яичники и почки, реже кожа. Массивные быстрорастущие забрюшинные опухолевые образования могут привести к компрессии спинного мозга и развитию параплегии, что наблюдается у 15% больных в Экваториальной Африке. Поражение молочных желез часто случается у больных в возрасте полового созревания, у беременных и в период лактации.
Поражение костного мозга наблюдается в 8-20% случаев, особенно часто у иммунодефицитных больных. У части больных, преимущественно мужчин, заболевание дебютирует как острый лимфобластный лейкоз без солидных опухолевых масс. При этом в периферической крови выявляется более 25% бластов, похожих на типичные клетки Беркитта. Эти лейкозы составляют 2-4% всех острых лимфобластных лейкозов у взрослых.
В классификации лимфом ВОЗ (2008) устранена категория «атипическая ЛБ». Для случаев без типичной морфологии или иммунофенотипа введена временная категория «В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с признаками, промежуточными между ДБККЛ и ЛБ». Это агрессивные лимфомы с существенной гетерогенностью по морфологическим, иммунофенотипическим и генетическим признакам. Средняя выживаемость составляет 9 мес (5-летняя выживаемость около 30%). Эта группа лимфом включает также случаи транслокации одновременно MYC и BCL2 (и/или BCL6), так называемые лимфомы с двойной или даже тройной транслокацией («double-hit», «triple-hit»). Такие случаи характеризируются высокоагрессивным течением с неблагоприятным прогнозом со средней общей выживаемостью от 4 до 6 мес, по данным изучения серии случаев.
Опухоль Беркитта: Диагностика [ править ]
Чтобы установить диагноз ЛБ, помимо основных стандартных исследований, рекомендованных при НХЛ, необходимо адекватное иммунофенотипирование методом проточной цитометрии или иммуногистохимии.
Цитогенетический анализ (с или без использования FISH) на определение t(8;14) или вариантов следует выполнять во всех случаях, когда выявлена реаранжировка в генах BCL2 или BCL6.
При первичном обследовании может быть полезна МРТ головного мозга при определенных обстоятельствах (например, если есть подозрение поражения ЦНС на момент постановки диагноза на основании неврологических знаков и симптомов). Необходимо также выполнить люмбальную пункцию с цитологическим исследованием ликвора.
ПЭТ или ПЭТ-КТ не рекомендуется для рутинного использования, так как полученные данные не могут влиять на терапию пациентов с только что установленной ЛБ.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз лимфомы Беркитта включают другие формы абдоминальных опухолей у детей, опухоль Вильмса и нейробластомы, а также другие типы лимфом и лейкозы предшественников B и Т в случаях поражения костного мозга.
Опухоль Беркитта: Лечение [ править ]
Учитывая тот факт, что ЛБ является чрезвычайно быстрорастущей опухолью, способной за короткий период времени достичь большого объема, основным принципом лечения является своевременность (в кратчайшие сроки после диагностики) и интенсивность. Большинство больных госпитализируются в плохом соматическом статусе, поэтому требуют хорошей симптоматической терапии с элементами неотложной медицинской помощи (устранение кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации).
Химиотерапия CHOP и CHOP-подобные режимы не являются адекватным лечением ЛБ. Анализ данных в Швеции/Дании на основе популяции больных ЛБ (ВИЧ-негативная ЛБ, n=258) показал, что 2-летняя общая выживаемость при лечении CHOP или CHOEP составляет всего 39% сравнительно с 70-80% у больных, получавших более интенсивную полихимиотерапию.
Для пациентов, которые могут переносить агрессивную терапию, интенсивная полихимиотерапия может являться наилучшим шансом длительного контроля болезни. Около 60-90% детей и взрослых молодого возраста с ЛБ достигают длительной ремиссии. Выживаемость взрослых больных старшего возраста сравнительно менее благоприятна.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Невозможность достичь полной ремиссии является очень неблагоприятным прогностическим признаком.
Источники (ссылки) [ править ]
Лимфома Беркитта
По разным данным, лимфома Беркитта составляет от 0,3 до 5% всех неходжкинских лимфом у взрослых, а у детей — до 30%. Чаще всего ее диагностируют в возрасте 5–10 лет. Заболеваемость среди детей младше 18 лет составляет 3–6 случаев на 100 000. Среди взрослых пациентов большинству 30–50 лет. Мужчины болеют 3–4 раза чаще по сравнению с женщинами.
Для лимфомы Беркитта характерно весьма агрессивное течение, она склонна распространяться в центральную нервную систему. Поэтому лечение нужно начинать как можно раньше после установления диагноза. В Международной клинике Медика24 доступны все виды современной онкологической помощи.
Причины развития, факторы риска
В зависимости от причин развития заболевания, эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) выделяют три разновидности лимфомы Беркитта:
Обычно в клетках лимфомы Беркитта имеются изменения в восьмой хромосоме, затрагивающие ген MYC. Он кодирует одноименный белок Myc, относящийся к факторам транскрипции. Этот белок контролирует синтез РНК на матрице ДНК — первый этап синтеза белка, и влияет на многие аспекты клеточного деления. В результате нарушения ген MYC становится постоянно активным, и клетки начинают бесконтрольно размножаться. Это происходит при транслокации — когда восьмая хромосома обменивается участками с 14, 2 или 22 хромосомой.
Анализ на мутацию в гене Myc — важная составляющая обследования при подозрении на лимфому Беркитта. Он помогает установить точный диагноз. В клинике Медицина 27/4 выполняются все необходимые генетические исследования.
Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона
Симптомы заболевания
Проявления лимфомы Беркитта зависят от того, где она находится. Опухоль может локализоваться как в лимфатических узлах, так и в различных органах, в которых имеется лимфоидная ткань (экстранодальные поражения). Для лимфомы Беркитта более характерна экстранодальная локализация. Наиболее распространенные проявления формы заболевания, связанной с иммунодефицитом:
Спорадические лимфомы Беркитта чаще всего находятся в брюшной полости, реже в области головы, шеи. В редких случаях отмечается поражение челюсти, красного костного мозга, средостения, центральной нервной системы, яичек, кожи, щитовидной железы и молочной железы.
Эндемическая форма обычно проявляется в виде поражения челюсти, мочеполовой системы или отека вокруг глаз.
Симптомы лимфомы Беркитта могут появиться и сильно нарасти в течение всего нескольких дней. В Международной клинике Медика24 в любое время можно получить помощь, максимально быстро начать лечение.
Методы диагностики лимфомы Беркитта
При подозрении на лимфому Беркитта нужно выполнить биопсию — удалить опухолевую ткань и направить в патоморфологическую лабораторию, где она будет изучена под микроскопом. Способ забора материала зависит от того, где находится новообразование: это может быть лимфатический узел, красный костный мозг, внутренние органы, жидкость в плевральной полости. После гистологического или цитологического исследования (исследование ткани и клеток под микроскопом) выполняют иммуногистохимический, цитогенетический анализ. Это помогает окончательно верифицировать диагноз.
После того как диагноз подтвержден, нужно уточнить, насколько сильно злокачественная опухоль распространилась в организме. Обычно в первую очередь выполняют компьютерную томографию брюшной полости, грудной клетки и таза. Затем проводят более информативное исследование ПЭТ/КТ. Во время него в организм пациента вводят специальный безопасный радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых очагах и делает их видимыми на снимках.
Стадии
Для определения стадии лимфомы Беркитта применяется система Мерфи (Murphy S.B.):
I стадия
Один опухолевый очаг в лимфатическом узле или экстранодальной локализации, кроме брюшной полости, средостения и центральной нервной системы.
II стадия
Как и при I стадии, нет очагов в брюшной полости, средостении и центральной нервной системе.
Лимфома, которая была полностью удалена во время операции.
IINR
Опухоль удалена не полностью.
III стадия
IV стадия
Опухоль любой локализации, которая распространилась в красный костный мозг, центральную нервную систему, либо имеется много очагов в скелете.
Лечение лимфомы Беркитта
Лечение важно начинать максимально оперативно, потому что лимфома Беркитта очень быстро растет. В Международной клинике Медика24 для этого есть всё необходимое. При своевременной и правильной терапии полностью излечиваются 80% детей и взрослых младше 60 лет.
Основной метод лечения лимфомы Беркитта — интенсивная химиотерапия. Она продолжается в течение нескольких месяцев, и пациент очень много времени проводит в клинике. Применяются разные комбинации химиопрепаратов:
Некоторые виды лимфомы Беркитта с высокой вероятностью распространяются в центральную нервную систему. В таких случаях в целях профилактики применяют химиопрепарат метотрексат. Его вводят интратекально — в пространство, окружающее спинной мозг, или внутривенно в высоких дозировках.
На фоне химиотерапии может возникнуть синдром распада опухоли — опасное состояние, при котором вещества, выделяющиеся в результате разрушения опухолевых клеток, поступают в кровоток и приводят к отравлению организма. Это грозит тяжелым нарушением функции почек, судорогами, сердечной аритмией. В Международной клинике Медика24 применяются все необходимые препараты, чтобы предотвратить и быстро купировать это состояние.
Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона
Хирургическое лечение при лимфомах Беркитта применяется нечасто. Как правило, к операции прибегают, когда большая опухоль сдавливает органы, приводит к их непроходимости, мучительным болям.
Лучевую терапию также применяют для борьбы с симптомами, вызванными сдавлением органов, а также перед трансплантацией стволовых клеток.
Прогноз выживаемости
Прогноз при лимфоме Беркитта зависит от стадии заболевания и некоторых других факторов. Более молодые пациенты и дети лучше переносят курсы химиотерапии, и у них чаще наступает ремиссия.
К неблагоприятным относят следующие прогностические факторы:
На какой бы стадии ни было диагностировано заболевание, и как бы оно ни протекало — пациенту можно помочь, и лечение нужно начинать как можно быстрее. В Международной клинике Медика24 работают ведущие врачи, оказываются все необходимые виды помощи, применяются противоопухолевые препараты последних поколений.
Материал подготовлен врачом-онкологом, заведующим отделением Международной клиники Медика24 Ибрагимовым Эльханом Кямрановичем.
Лимфома Беркитта. Виды, симптомы, диагностика и лечение лимфомы Беркитта.
1. Лимфома Беркитта и ее типы
Лимфома Беркитта – это одна из форм неходжкинской лимфомы, при которой рак начинается в иммунных клетках. Лимфома Беркитта признана самой быстрорастущей опухолью у человека, и если вовремя не начать лечение, она быстро приводит к смертельному исходу. Но интенсивная химиотерапия более чем в половине случаев помогает существенно продлить жизнь пациентам с лимфомой Беркитта.
Лимфома Беркитта названа в честь британского хирурга Дениса Беркитта, который впервые диагностировал это заболевание в 1956 году среди африканских детей. В Африке лимфомой болеют дети, у которых также есть малярия и вирус Эпштейна-Барра, вызывающий инфекционный мононуклеоз. Вероятно, что малярия ослабляет реакцию иммунной системы на вирус Эпштейна-Барра, и это позволяет ему влиять на зараженные клетки, превращая их в раковые.
За пределами Африки лимфома Беркитта встречается редко. К появлению этого заболевания более склонны люди, инфицированные ВИЧ – вирусом иммунодефицита человека. По статистике, заболеваемость лимфомой Беркитта у ВИЧ-положительных людей в 1000 раз выше, чем у тех, кто не инфицирован.
Типы лимфомы Беркитта
В классификации Всемирной организации здравоохранения выделены три типа лимфомы Беркитта:
2. Симптомы лимфомы Беркитта
Симптомы лимфомы Беркитта зависят от ее типа. Эндемическая (африканская) лимфома обычно начинается с опухоли челюсти или других лицевых костей. Кроме того, она может влиять на желудочно-кишечный тракт, грудь и яичники, а также распространяться на центральную нервную систему, вызывая повреждение нервов, слабость и паралич.
Спорадическая и иммунодефицитная лимфомы Беркитта обычно начинаются в кишечнике и образуют большие опухоли в брюшной полости. Позже зачастую поражается печень, селезенка и костный мозг. Рост раковых клеток при лимфоме Беркитта может начаться и в яичниках, яичках или других органах, распространяясь на мозг и спинномозговую жидкость.
Помимо роста опухоли симптомами лимфомы Беркитта могут быть:
3. Диагностика лимфомы Беркитта
Поскольку лимфома Беркитта распространяется очень быстро, ранняя диагностика имеет решающее значение для выздоровления пациента.
При подозрении на лимфому Беркитта проводится биопсия увеличенных лимфатических узлов или других предполгагаемых очагов заболевания. Взятие образца ткани и его дальнейшее исследование под микроскопом помогут подтвердить или исключить диагноз лимофма Беркитта.
Дополнительными методами диагностики лимфомы могут быть:
4. Лечение лимфомы Беркитта
Интенсивная внутривенная химиотерапия, которая обычно проводится в стационаре – самый эффективный метод лечения лимфомы Беркитта. Поскольку лимфома Беркитта может распространяться на жидкости, окружающие головной и спинной мозг, химиотерапевтические препараты могут вводиться непосредственно в спинномозговую жидкость. Этот метод лечения называется интратекальная химиотерапия.
Для лечения лимфомы Беркитта могут использоваться различные препараты. Например, циклофосфамид, цитарабин, доксорубицин, этопозид, метотрексат, винкристин и другие.
Интенсивная химиотерапия может быть как самостоятельным методом лечения лимфомы Беркитта, так и составной частью сложного лечения. Наравне с химиотерапией используются:
Лимфома Беркитта – смертельное опасное заболевание, если его не лечить. У детей своевременная интенсивная химиотерапия обычно помогает вылечить лимфому и спрогнозировать долгосрочную выживаемость в 60-90% случаев. У взрослых пациентов результаты бывают очень разными, но в среднем своевременное лечение – это долгосрочная выживаемость в 70-80% случаев, что тоже немало.
Лимфома Беркитта у взрослых. Клинические рекомендации.
Лимфома Беркитта у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
высоко агрессивная лимфома
высокодозная импульсная терапия
клинические рекомендации 2016 г.
Список сокращений
c-MYC – ген, транскрипционный фактор, протоонкоген
CD – кластеры дифференцировки
FISH – флюоресцентная гибридизация in situ
IGH – ген, кодирующий тяжелую цепь иммуноглобулина
MYC – белок, кодируемый геном c-MYC
TP53 – ген, кодирующий транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл, антионкоген
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
В-ОЛЛ – В-острыи? лимфобластныи? леи?коз
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр
КТ – компьютерная томография
ЛБ – лимфома Беркитта
MРT – магнитно-резонансная томография
ОПН – острая почечная недостаточность
СМЦО – синдром массивного цитолиза опухоли
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ЦНС – центральная нервная система
Термины и определения
Лимфома Беркитта (ЛБ) – высоко агрессивная лимфома из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией.
Клинически выделяют 3 варианта ЛБ: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный.
Эндемический вариант ЛБ характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.
Спорадический вариант ЛБ – типичная ЛБ по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.
Иммунодефицит-ассоциированный вариант ЛБ – ЛБ, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у больных ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у больных первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных больных, причем на ранних этапах развития (до снижения CD4+ клеток). Болеют преимущественно мужчины. Частыми проявлениями заболевания являются лимфаденопатия, спленомегалия, вовлечение в опухолевый процесс костного мозга.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Лимфома Беркитта (ЛБ) – высоко агрессивная лимфома из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией [1]. При гистологическом исследовании выявляется диффузный рост мономорфных клеток среднего размера с округлыми ядрами, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, выраженными морфологическими признаками апоптоза. Типична картина «звездного неба» (макрофаги с фрагментами апоптотических телец в цитоплазме). Опухоль имеет иммунофенотип CD20+, CD10+, CD38+, BCL-6+, BCL-2-, CD44-, TdT-, CD3-, EBER (ISH)-/+. Индекс пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67 приближается к 100%. В редких случаях часть опухолевых клеток слабо экспрессирует BCL-2 (цитоплазматическая реакция).
Клинически выделяют 3 варианта ЛБ: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный.
Эндемический вариант ЛБ характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.
Спорадический вариант ЛБ – типичная ЛБ по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.
Иммунодефицит-ассоциированный вариант ЛБ – ЛБ, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у больных ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у больных первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных больных, причем на ранних этапах развития (до снижения CD4+ клеток). Болеют преимущественно мужчины. Частыми проявлениями заболевания являются лимфаденопатия, спленомегалия, вовлечение в опухолевый процесс костного мозга.
1.2 Этиология и патогенез
Основным событием патогенеза ЛБ является усиление экспрессии протоонкогена c-MYC за счет различных механизмов [1].
Приблизительно 95–100 % случаев эндемической ЛБ связаны с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Длительная персистенция ВЭБ в организме и накопление дополнительных онкогенных событий способствуют вирус-обусловленной трансформации В-клеток, активация экспрессии с-MYC. Дополнительным фактором для развития ЛБ служат мутации в гене TP53, что в ряде случаев приводит к нивелированию антионкогенного действия TP53.
В случае ВИЧ-ассоциированной ЛБ ВИЧ, подобно Plasmodium falciparum, стимулирует поликлональную активацию В-клеток и способствует их избыточной пролиферации. ВИЧ инициирует развитие лимфомы опосредованно через цитокиновые нарушения, длительную антигенную стимуляцию и подавление функции иммунологического контроля. Частота возникновения ЛБ в 23 раза выше у лиц, перенесших трансплантацию печени, сердца и почек. Как правило, ЛБ диагностируется у этой категории пациентов через 3–8 лет после проведенной трансплантации.
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ 10
С 83.7 – лимфома Беркитта.
1.5 Классификация
Эндемический вариант ЛБ характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.
Спорадический вариант ЛБ – типичная ЛБ по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.
Иммунодефицит-ассоциированный вариант ЛБ – ЛБ, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у больных ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у больных первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных больных, причем на ранних этапах развития (до снижения CD4+ клеток). Болеют преимущественно мужчины. Частыми проявлениями заболевания являются лимфаденопатия, спленомегалия, вовлечение в опухолевый процесс костного мозга.
1.6 Клинические признаки
В 10-15% случаев ЛБ отмечено вовлечение кольца Вальдейера, слюнных желез, верхней и нижней челюсти, орбиты. Средостение поражается редко.
2. Диагностика
Диагностика ЛБ должна выполняться с учетом рекомендаций по диагностике злокачественных лимфопролиферативных новообразований.
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
В 10-15% случаев ЛБ отмечено вовлечение кольца Вальдейера, слюнных желез, верхней и нижней челюсти, орбиты. Средостение поражается редко.
Характерным симптомокомплексом при ЛБ является клиника «острого живота» как результат обструктивной кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации вследствие специфической инфильтрации желудка и/или кишечника. При физикальном осмотре у больного можно обнаружить увеличение живота за счет опухоли и асцита. Рост опухоли происходит стремительно, и в большинстве случаев к моменту госпитализации поражение органов брюшной полости представлено массивным опухолевым конгломератом, с вовлечением несколько внутренних органов. Как правило, больные ЛБ поступают в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленным большой опухолевой массой, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными нарушениями. Нередко основной терапевтической проблемой у больных ЛБ на инициальном этапе является прогрессирующая острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее частыми причинами ее развития являются специфическое поражение почек, синдром массивного цитолиза опухоли (СМЦО) и нарушение уродинамики за счет сдавления мочеточников опухолевым конгломератом с развитием постренальной анурии.
2.3 Лабораторная диагностика
Яркие клинические особенности ЛБ позволяют предположить этот диагноз уже на основании внимательной оценки анамнеза, клинических проявлений, первоочередных стандартных лабораторных показателей и результатов простейших инициальных визуализационных методик (УЗИ брюшной полости). Дальнейший диагностический процесс, получение и исследование материала должны проводиться в режиме оказания неотложной помощи, целью которой является верификация диагноза и срочное начало соответствующей ему адекватной терапии.
Больным ЛБ рекомендуется выполнить ряд обследований, стандартно рекомендованных больным лимфопролиферативными заболеваниями.
Рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов.[1, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарии: у больных в тяжелом состоянии, а также в случае наличия признаков ОПН.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий:опухоль имеет иммунофенотип CD20+, CD10+, CD38+, BCL-6+, BCL-2-, CD44-, TdT-, CD3-, EBER (ISH)-/+. Индекс пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67 приближается к 100%. В редких случаях часть опухолевых клеток слабо экспрессирует BCL-2 (цитоплазматическая реакция). Экспрессия MUM.1 (ядерная реакция) часто ассоциирована с EBER+, Признаком, свидетельствующим о высокой вероятности реаранжировки гена с-MYC, является экспрессия белка c-MYC (клон Y69/EP121) в 100% опухолевых клеток с интенсивным ядерным окрашиванием.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: для проведения цитогенетического исследования может использоваться, как суспензия клеток, полученная из удаленного опухолевого очага, так и клетки асцитической, плевральной жидкости, ликвора, костного мозга в случае наличия специфического поражения. Также могут использоваться неокрашенные отпечатки опухоли, срезы с парафиновых блоков биоптатов опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: в случае выявления поражения органов ЖКТ инициально в ходе мониторинга эффективности терапии должны повторно проводиться ФГДС и/или колоноскопия с биопсией слизистой и последующим цитологическим, гистологическим исследованиями.
Комментарии: морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата. В случае поражения костного мозга необходимо иммунофенотипирование клеток костного мозга, цитогенетическое исследование. При выполнении костномозговых пункций – 2-4 точки. В случае поражения костного мозга рекомендуется повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга для плановой оценки результатов лечения. У больных с поражением костного мозга цитологическое исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не всегда информативно, целесообразно дополнять исследованием В-клеточной клональности костного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий:при наличии асцита, плеврита.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: при наличии специфического асцита, плеврита, нейролейкемии, лейкемического поражения костного мозга возможно установление диагноза на основании морфологического, иммунофенотипического (проточная цитометрия) и цитогенетического исследований опухолевых клеток биологических жидкостей без гистологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: криоконсервирование спермы проводится по желанию больного.
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: введение внутривенного контраста возможно в отсутствие снижения скорости клубочковой фильтрации.
Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию органов малого таза (при наличии поражения), головного и спинного мозга (при наличии нейролейкемии и/или неврологической симптоматики). [1, 4 – 6].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
2.5 Дополнительные исследования, консультации специалистов
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
2.6 Стадирование, формулирование диагноза
Для определения распространенности опухолевого процесса используется стадирование по Murphy S.B. (аналогично – St. Jude)
I стадия:
одна локальная экстранодальная или нодальная за исключением медиастинальной, абдоминальной или эпидуральной локализации.
II стадия:
одна экстранодальная опухоль с поражением региональных лимфоузлов;
две и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
две одиночные экстранодальные опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
первичная опухоль желудочно-кишечного тракта, локализованная в илеоцекальной области с/без поражения мезентериальных лимфоузлов;
исключаются медиастинальные, абдоминальные и эпидуральные опухоли.
IIR – резецированная опухоль (макроскопически полностью удалена);
IINR – не резецированная опухоль (макроскопически не полностью удалена).
III стадия:
две одиночные экстранодальные опухоли по обе стороны диафрагмы;
две и более областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы;
все первичные внутригрудные опухоли (медиастинальные, плевральные);
все обширные внутрибрюшные опухоли (нерезектабельные);
все параспинальные и эпидуральные опухоли вне зависимости от других мест поражения.
IV стадия:
3. Лечение
3.1 Определение стратегии лечения
Самая быстро растущая из всех злокачественных новообразований ЛБ отличается высокой химиочувствительностью. У 80-90% больных удается получить длительные полные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии при проведении программ интенсивной высокодозной полихимиотерапии (ПХТ), однако терапия рецидивов остается нерешенной проблемой.
Показанием к началу специфической терапии является установленный диагноз ЛБ. Лечение должно быть начато в кратчайшие сроки и проводиться в режиме оказания неотложной медицинской помощи. Необходимо экстренное купирование имеющихся хирургических осложнений (кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация), коррекция электролитных нарушений, купирование инфекционных осложнений, болевого синдрома. При наличии ОПН химиотерапия должна быть начата на фоне ежедневных сеансов гемодиализа.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: при редко встречающихся локальных стадиях заболевания количество курсов химиотерапии редуцировано в соответствии с протоколами. К факторам плохого прогноза, требующим интенсификации терапии, относят: поражение костного мозга и центральной нервной системы, повышение ЛДГ > 2 верхних границ нормальных значений, поражение почек, костей (мультифокальные очаги), размер опухоли более 10 см. Большинство больных ЛБ на момент начала лечения имеют генерализованные стадии заболевания и факторы плохого прогноза.
Основным правилом в терапии ЛБ является соблюдение принципа “интервал-дозы”, т.е. проведение курса в полных дозах с соблюдением межкурсового интервала. За исключением ситуаций развития жизнеугрожающих осложнений не рекомендуется прерывать начатый курс химиотерапии. В исключительных случаях при наличии тяжелых инфекционных осложнений, с которыми не удалось справиться к окончанию межкурсового перерыва, возможно увеличение интервала между курсами.
3.2 Первая линия терапии.
Уровень убедительности рекомендаций II (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарий: В разных странах предложены программы риск-адаптированной терапии ЛБ приблизительно одинаковой эффективности, основой которых являются протоколы, разработанные в педиатрической практике в 80-90 гг. XX века.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Лечение нейролейкемии проводят в соответствии со стандартными правилами: люмбальные пункции с введением цитостатиков выполняют 3 раза в неделю до получения 3 нормальных анализов ликвора. На последующих блоках химиотерапии (после санации ликвора) люмбальные пункции с интратекальным введением цитостатиков проводят дважды за курс.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A)
Лучевая терапия и поддерживающая терапия больным ЛБ не проводится.
3.3 Вторая линия терапии
При наличии первично резистентной ЛБ (прогрессирование заболевания, ранний рецидив) эффективность терапии второй и последующих линий минимальна.Рецидивы ЛБ, как правило, развиваются в первые 6-9 мес. после завершения лечения, поздние рецидивы крайне редки.
Уровень убедительности рекомендаций IV (уровень достоверности доказательств – D)
Комментарий: в настоящее время описаны единичные случаи достижения второй ремиссии с последующей эффективной ауто/аллогенной трансплантацией костного мозга. Большинство рецидивов ЛБ инкурабельны.
Уровень убедительности рекомендаций IV (уровень достоверности доказательств – D)
Комментарий: в первой ремиссии трансплантация костного мозга не показана.
3.4 Оценка результатов лечения
В процессе терапии перед каждым курсом необходимо оценить локальный и системный ответ на лечение. Выполнение КТ/МРТ показано после каждых 2 курсов терапии с акцентом на области инициального поражения. При вовлечении КМ в дебюте заболевания проводят его исследование после каждого курса до достижения гематологической ремиссии (обычно санация КМ происходит после первого курса). Контроль объемных образований требуется до достижения полной редукции, при сохранении остаточного образования необходимо проведение его биопсии и ПЭТ-исследования. При отсутствии данных за активный опухолевый процесс следует продолжать терапию по протоколу, при диагностике остаточной опухоли – решить вопрос об изменении терапии и проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
4. Реабилитация
Реабилитация пациентов, получавших лечение по поводу лимфопролиферативных заболеваний, остается мало изученной проблемой. Это обусловлено несколькими обстоятельствами:
велики различия в характеристиках пациентов: дети, молодые пациенты, пожилые и соматически отягощенные пациенты;
разнообразие применяемых терапевтических подходов с различным профилем токсичности: иммунологическая токсичность при применении антител, миелотоксичность и другие варианты токсичности цитостатиков; кардиотоксичность антрациклинов и т.д.;
необходима индивидуализация при разработке реабилитационных мероприятий для каждого клинического случая. К сожалению, в мировой практике до сегодняшнего дня не было проведено ни одного клинического исследования, специально посвященного вопросам реабилитации пациентов, получивших терапию по поводу лимфопролиферативного заболевания.
Это позволяет обоснованно считать, что в настоящее время единственной возможной рекомендацией остается симптоматическое и патогенетическое лечение нежелательных явлений, развившихся в результате противоопухолевой терапии. Этим вопросам посвящены отдельные разделы данных рекомендаций.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Методов профилактики лимфомы Беркитта в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический фактор, ведущий к развитию заболевания. Диспансерное наблюдение гематологом или онкологом осуществляется в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы.
Динамическое наблюдение осуществляется через месяц после окончания лечения для подтверждения состояния ремиссии необходимо полное клинико-лабораторное обследование, включающее КТ/МРТ зон исходного поражения, исследование костного мозга в случае его инициального поражения.
Динамическое наблюдение проводится в первый год 1 раз в 3 месяца, во 2-3 годы – 2 раза в год, далее 1 раз в год до 5 лет или по клиническим показаниям. Необходимо выполнение клинического и биохимического анализов крови, КТ грудной, брюшной полостей и малого таза.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Ошибки и необоснованные назначения
Не рекомендуется выполнение пункции лимфоузла (очага поражения).
Уровень убедительности рекомендаций IV (уровень достоверности доказательств – D)
Комментарии: диагноз лимфомы не может быть установлен по пунктату, без полноценного гистологического и гистохимического исследования.
Не рекомендуется выполнение радикальных операций, включающих удаление одного или нескольких органов, вовлеченных в опухолевый процесс (удаление яичников, селезенки, поджелудочной железы, желудка, почки, матки) в отсутствие показаний.
Уровень убедительности рекомендаций IV (уровень достоверности доказательств – D)
Комментарий: подобные операции могут приводить к кахексии больных, нарушению жизненно важных функций.
6.2 Лимфомы и беременность
Рекомендуется со всеми больными детородного возраста обоих полов обсуждать вопрос о возможности криоконсервации спермы или ткани яичника перед началом терапии.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
Комментарии: химиотерапия и облучение области таза могут привести к необратимой стерильности пациента.
Рекомендуется с женщинами детородного возраста обсуждать вопрос о необходимости гормональной защиты от беременности, а также о методах возможной гормональной защиты яичников при проведении интенсивных программ лечения.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств –A)
6.3 Прогноз
Самая быстро растущая из всех злокачественных новообразований ЛБ отличается высокой химиочувствительностью. У 80-90% больных удается получить длительные полные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии при проведении программ интенсивной высокодозной полихимиотерапии (ПХТ), однако терапия рецидивов остается нерешенной проблемой.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена биопсия лимфоузла (очага поражения) с цитологическим, морфологическим, иммуногистохимическим исследованиями
Выполнен клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула)
Выполнен биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, холестерин, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций)
Выполнено КТ/УЗИ/МРТ грудной полости, брюшной полости, малого таза, дополнительных очагов поражения
Выполнена трепанобиопсия с гистологическим исследованием костного мозга
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
На протяжении многих лет врачи и организаторы здравоохранения всего мира стараются облегчить и оптимизировать свою работу посредством разработок рекомендаций по лечению отдельных заболеваний, которые составлены ведущими специалистами данной области медицины и учитывают как все последние достижения медицинской науки, так и практические особенности здравоохранения данного региона. Подобные рекомендации создаются на различных уровнях, начиная от международных рекомендаций, написанных объединенными группами экспертов разных стран, заканчивая локальными, действующими в отдельных клиниках. Наличие подобных рекомендаций способствует облегчению выбора тактики лечения практическими врачами, обеспечивает их полной и современной информацией о преимуществах и ограничениях различных методов лечения, а также позволяет организаторам здравоохранения лучше оценивать возможные объемы необходимого лечения.
В 2007 г. была создана первая в России рабочая группа по написанию клинических рекомендаций по лечению больных хроническим лимфолейкозом. Впервые эти рекомендации были изданы в 2008 г., в 2010-2011 гг. они были модернизированы и переизданы. На этом этапе к работе над их написанием был приглашен международный эксперт, профессор M. Hallek (Германия).
Учитывая этот успешный опыт создания клинических рекомендаций, а также нарастающую потребность практикующих врачей в аналогичном документе, касающемся других нозологий, Российское профессиональное общество онкогематологов под руководством проф. И.В. Поддубной и Национальное гематологическое общество под руководством проф. В.Г. Савченко выступили с инициативой написания Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Данное начинание было поддержано проф. F. Cavalli (Швейцария), который согласился стать третьим руководителем проекта.
Первая версия Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний была подготовлена в 2012-2013 гг., и в 2013 г. была опубликована в журнале «Современная онкология», а также на ряде профессиональных медицинских сайтов, в том числе на сайтах обоих обществ, и незамедлительно получила широкое распространение среди практических врачей-онкологов и гематологов страны.
Динамичное развитие современной онкогематологии требует от специалистов постоянного обновления своих знаний и внедрения новых методов диагностики и лечения в практику. В этой связи клинические рекомендации должны постоянно совершенствоваться, развиваться и обновляться в соответствии с научными открытиями и новыми требованиями специалистов, непосредственно занимающихся лечением больных. Учитывая эти требования, рабочая группа по подготовке рекомендаций приняла решение о регулярном обновлении данного документа 1 раз в 2 года.
Вторая версия Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний была опубликована в 2014 г. Были добавлены последние данные о возможностях диагностики и лечения лимфом, хронического лимфолейкоза и множественной миеломы, а также добавлены новые разделы и приложения. Обсуждение обновлений состоялось в рамках II Конгресса гематологов России.
В данное издание вошла третья версия рекомендаций, подготовленная специалистами в 2015-2016 гг. Все основные разделы рекомендаций были обновлены с учетом последних научных достижений в данной области, а также пожеланий практических онкологов и гематологов, имевших возможность использовать первые издания рекомендаций начиная с 2013 г. В рекомендации добавлены новые классификации и прогностические системы, разработанные в последние годы, а также лекарственные препараты, зарегистрированные или планируемые к регистрации в Российской федерации в 2015-2016 гг. Значительно расширен круг специалистов смежных областей, участвовавших в написании разделов рекомендаций по диагностике и лечению пациентов, у которых помимо лимфопролиферативной патологии диагностируются иные тяжелые заболевания, влияющие на терапевтическую тактику. Обновления рекомендаций были широко и подробно обсуждены специалистами в рамках трех крупнейших мероприятий, проводимых в данной области: Форума экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
В настоящих клинических рекомендациях в квадратных скобках приведены уровни доказательности рекомендаций, в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
Уровни и степени доказательности