лучевой ожог код мкб
Ожоги
Общая информация
Краткое описание
Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждений тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
Диагностические критерии
I – II степень: чувствительность кожи не нарушена, положительная капиллярная реакция (при надавливании кожа становится бледной и при прекращении – краснеет снова, поверхность кожи влажная).
При II степени пузыри развиваются менее чем за 2 часа с момента получения ожога, пузыри единичные, мелкие, заполненные серозным экссудатом.
При III степени – чувствительность кожи и капиллярная реакция отсутствуют, кожа сухая, выражен отек, пузыри с кровянистым содержимым, некротические изменения.
Электрические ожоги всегда глубокие. Отмечается сильная боль, озноб, частый пульс. Ограниченные по площади поражения ожоги всегда протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях, при площади ожогов II и IIIа степени, равной или превышающей у взрослых 25% поверхности тела, у детей и стариков 10% поверхности тела, наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь.
Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран
Общая информация
Краткое описание
Последствие термических ожогов отморожений и ран – это симптомокомплекс, анатомо-морфологических изменений в пораженных участках тела и окружающих тканей ограничивающие качество жизни и вызывающие функциональные нарушения [1, 2].
Основными исходами вышеперечисленных состояний являются рубцы, длительно незаживающие раны, раны, контрактуры и трофические язвы.
Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [1].
Рубцовые деформации – состояние при ограниченных рубцах, рубцовых массивах, локализующихся на голове, туловище, шее, конечностях без ограничения движений, приводящих к эстетическим и физическим неудобствам и ограничениям.
Контрактура – это стойкое ограничение движений сустава, вызванное изменением окружающих тканей, вследствие воздействия различных физических факторов, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах. [1]
Рана – это повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожи и подлежащих тканей.
Длительно незаживающая рана – рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) [3].
Трофическая язва— дефект покровных тканей с малой тенденцией к заживлению, со склонностью к рецидивированию, возникший на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних воздействий, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма. Трофической язвой считается рана не заживающая более 6 недель.
Название протокола: Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Т90.8 Последствия других уточненных травм головы
Т91.8 Последствие других уточненных травм шеи и туловища
Т92.8 Последствие других уточненных травм верхней конечности
Т93.8 Последствие других уточненных травм нижней конечности
Т 95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений
Т95.0 Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи
T95.1 Последствия термического и химического ожога и отморожения туловища
Т95.2 Последствия термического и химического ожога и отморожения верхней конечности
Т95.3 Последствия термического и химического ожога и отморожения нижней конечности
Т95.4 Последствия термических и химических ожогов, классифицированные только в соответствии с площадью поражённого участка тела
T95.8 Последствия других уточненных термических и химических ожогов и отморожений
Т95.9 Последствия не уточненных термических и химических ожогов и отморожений
L03.3 Флегмона туловища
L91.0 Келоидный рубец
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки связанная с излучением
L57.9 Изменение кожи, вызванное хроническим воздействием неионизирующего излучения, не уточненное
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанна с излучением, не уточненное
L90.5 Рубцовые состояния и фиброз кожи
L97 Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L98.4 Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
S 01.9 Открытая рана головы не уточненная
S 08.0 Отрыв волосистой части головы
S 11.9 Открытая рана шеи не уточненная
S 21.9 Открытая рана грудной клетки не уточненная
S 31.8 Открытая рана другой и не уточненной части живота
S 41.8 Открытая рана другой и не уточненной части плечевого пояса и плеча
S 51.9 Открытая рана не уточненной части предплечья
S 71.8 Открытая рана другой и не уточненной части тазового пояса
Т88.9 Осложнения хирургического и терапевтического вмешательства не уточненные.
Т98.3 Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи-ортопеды, хирурги.
Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата.
Код(ы) МКБ-10:
АСТ – аспартатаминотрансфераза
В\в – внутривенно
В\м – внутримышечно
ГКС – глюкокортикостеройды
МНО – международное нормализованное отношение
П\б – парабульбарно
П\к – подкожно
ПТИ – протромбиновый индекс
УД – уровень доказательности
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6].
Шкала уровня доказательности:
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
| Степень | Градация |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности |
| B | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными |
| C | Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые |
| D | Слабые или несистематические эмпирические доказательства. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [3]
В зависимости от воздействующего фактора:
· химические;
· термические;
· лучевые;
· комбинированные.
По анатомической локализации повреждений:
· вспомогательных органов (веки, конъюнктива);
· глазного яблока (роговица, конъюнктива, склера, глубжележащие структуры);
· нескольких смежных структур.
По степени тяжести повреждения:
· I степени – легкая;
· II степени – средней степени;
· III (а и б) степени – тяжелое;
· IV степени – очень тяжелое.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор анамнеза и жалоб.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (УД – С)[6];
· офтальмоскопия (УД – С)[6];
· определение дефектов поверхности роговицы (УД – С)[6];
· биомикроскопия глаза (УД – С)[6].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· периметрия (УД – С)[6];
· тонометрия (УД – С)[6];
· эхобиометрия глазного яблока, для исключения повреждения внутренних структур глазного яблока (УД – С)[6];
· рентгенография орбиты (при наличии признаков комбинированного повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока, для исключения инородных тел) (УД – С)[6].
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение НВsAg в сыворотке крови ИФА методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· визометрия (УД – С)[6];
· офтальмоскопия (УД – С)[6];
· определение дефектов поверхности роговицы (УД – С)[6];
· биомикроскопия глаза (УД – С)[6];
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· периметрия (УД – С)[6];
· тонометрия (УД – С)[6];
· эхобиометрия глазного яблока, для исключения повреждения внутренних структур глазного яблока (УД – С)[6]*;
· рентгенография орбиты (при наличии признаков комбинированного повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока, для исключения инородных тел) (УД – С)[6].
Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· боль в глазу;
· слезотечение;
· выраженная светобоязнь;
· блефароспазм;
· снижение остроты зрения.
Анамнез:
· выяснение обстоятельства травмы глаза (вид ожога, тип химического вещества).
Инструментальные исследования:
· визометрия – снижение остроты зрения;
· биомикроскопия – нарушение целостности структур глазного яблока в зависимости от тяжести повреждения;
· офтальмоскопия – ослабление рефлекса с глазного дна;
· определение дефектов поверхности роговицы – площадь повреждения роговицы в зависимости от степени тяжести ожога;
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация терапевта – для оценки общего состояния организма.
Дифференциальный диагноз
| Степень ожога | Кожа | Роговица | Конъюнктива и склера |
| I | гиперемия кожи, поверхностное отшелушивание эпидермиса. | островковое окрашивание флюоресцеином, тусклая поверхность | гиперемия, островковое окрашивание |
| II | образование волдырей, шелушения всего эпидермиса. | пленка, которая легко удаляется, деэпителизация, сплошное окрашивание. | бледность, серые пленки, которые легко удаляются. |
| III а | некроз поверхностных слоев собственно кожи (до росткового слоя) | поверхностное помутнение стромы и боуменовой оболочки, складки десцеметовой оболочки (если и сохранена ее прозрачность). | бледность и хемоз. |
| III в | некроз всей толщи кожи | глубокое помутнение стромы, но без ранних изменений в радужке, резкое нарушение чувствительности на лимбе. | обнажение и частичное отторгание мертвенно-бледной склеры. |
| IV | глубокий некроз не только кожи, но и подкожной клетчатки, мышц, хряща. | одновременно с изменениями в роговице вплоть до отслоения десцеметовой оболочки («фарфоровая пластинка») депигментация радужки и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры и хрусталика. | расплавления обнаженной склеры до сосудистого тракта, помутнение влаги передней камеры и хрусталика, стекловидного тела. |
| Характер повреждения | Щелочной ожог | Кислотный ожог |
| вид повреждения | колликвационный некроз | коагуляционный некроз |
| интенсивность первичного помутнения роговицы | выражена слабо | выражена сильно |
| глубина повреждения | помутнение роговицы не соответствует глубине повреждения ткани | помутнение роговицы соответствует глубине повреждения ткани |
| повреждение полостных структур глаза | быстрое | медленное |
| развитие иридоциклита | быстрое | медленное |
| нейтрализаторы | 2% раствор борной кислоты | 3% раствор двууглекислой соды |
Лечение
Цели лечения:
· уменьшение воспалительной реакции тканей глаза;
· купирование болевого синдрома;
· восстановление поверхности (эпителизации) глаза.
Тактика лечения [3,6,7,8]:
· при ожогах I степени – лечение проводится амбулаторно, под наблюдением офтальмолога;
· при ожогах II-IV степеней – показана экстренная госпитализация в стационар.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Ожоги II степени:
· местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) в виде инстилляций перед промыванием конъюнктивальной полости, непосредственно перед оперативным вмешательством, облегчение болевого синдрома при необходимости (УД – С)[6];
· при химическом ожоге обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатором для щелочей (2% раствор борной кислоты или 5% раствор лимонной кислоты или 0.1% раствор молочной кислоты или 0.01% раствор уксусной кислоты), для кислот (2% раствор натрия гидрокарбоната). Химические нейтрализаторы используются в течение первых часов после ожога, в последующем применение данных препаратов нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожженные ткани (УД – С)[6];
· при термическом ожоге промывание прохладной (120-180С) проточной водой/водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты).
· промывание не проводят при термохимическом ожоге при обнаружении проникающего ранения;
· местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6];
· антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) – детям старше 1 года и взрослым 2-3 раза в день на ожоговую поверхность (по показаниям) (УД – С)[6];
· нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак глазной 0,1%) – по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно (при отсутствии эпителиальных дефектов) в течение 8-10 дней. (УД – С)[6];
· мидриатики – атропин глазной 1% (взрослым), 0,5%, 0,25%, 0,125% (детям) по 1 капле 1 раз в день эпибульбарно, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки с целью профилактики и лечения воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6];
· стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. С целью улучшения трофики передней поверхности глазного яблока, ускорения заживления эрозий (УД – С)[6];
· при повышении внутриглазного давления: неселективные «В» блокаторы (тимолол 0,25% и 0,5%) –. Противопоказаны при: бронхиальной обструкции, брадикардии менее 50 ударов в мин, системной гипотонии; Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид 2%, или бринзоламид 1%) – эпибульбарно по 1 капле 2 раза в день (УД – С)[6];
· при болях – анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) по мере необходимости (УД – С)[6];
Ожоги III—IV степени (к вышеперечисленному дополнительно назначаются):
· противостолбнячная сыворотка 1500-3000 МЕ п/к для уменьшения интоксикации при загрязнении ожоговой раны;
· нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней (УД – С)[6];
· ГКС (дексаметазон 0,4%) п/б по 0,5 мл ежедневно/через день (не раньше 5-7 дней – по показаниям, не в острую фазу триамцинолон 4% 0,5 мл п/б 1 раз). С противовоспалительной, противоотечной, антиаллергической, антиэкссудативной целью (УД – С)[6];
· антибактериальные препараты (по показаниям при тяжелых ожогах в 1 и 2 стадию ожоговой болезни) энтерально/парентерально – азитромицин 250 мг, 500 мг – по 1 тб 2 раза в день в течение 5-7 дней, 0.5 или 0.25 мл в\в 1 раз в день в течение 3 дней; цефуроксим 750 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, цефтриаксон 1.0 в/в 1 раз в день в течение 5-7 дней (УД – С)[6].
Немедикаментозное лечение:
· режим общий II-III, стол №15.
Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства при ожогах глаз III—IV стадии:
· конъюнктивотомия;
· некрэктомия конъюнктивы и роговицы;
· блефаропластика, блефароррафия;
· кератопластика послойная и сквозная, биопокрытие роговицы.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Конъюнктивотомия (МКБ-9: 10.00, 10.10, 10.33, 10.99):
Показания:
· выраженный отек конъюнктивы;
· риск ишемии лимба.
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Некрэктомия конъюнктивы и роговицы (МКБ-9: 10.31, 10.41, 10.42, 10.43, 10.44, 10.49, 10.50, 10.60, 10.99, 11.49).
Показания:
· наличие очагов некроза.
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Блефаропластика (ранняя первичная), блефароррафия (МКБ-9: 08.52, 08.59, 08.61, 08.62, 08.64, 08.69, 08.70, 08.71, 08.72, 08.73, 08.74, 08.89, 08.99):
Показания:
· тяжелые ожоговые повреждения век, с невозможностью полного смыкания глазной щели;
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Кератопластика послойная/сквозная, биопокрытие роговицы (МКБ-9: 11.53, 11.59, 11.61, 11.62, 11.63, 11.64, 11.69, 11.99).
Показания:
· угроза перфорации/перфорация роговицы, с лечебной и органосохранной целью.
Противопоказания:
· общий соматический статус.
Дальнейшее ведение:
· при ожогах легкой степени тяжести лечение амбулаторное под наблюдением врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинического уровня;
· после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к врачу-офтальмологу по месту жительства (до 1 года) с необходимыми рекомендациями (объем и частота диспансерных осмотров).
· реконструктивно-восстановительная хирургия (не ранее, чем через год после травмы) – пластика век, конъюнктивальной полости, кератопротезирование, кератопластика.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· полная эпителизация роговицы;
· восстановление прозрачности роговицы;
· повышение зрительных функций;
· отсутствие рубцовых изменений века и конъюнктивы;
· отсутствие вторичных осложнений;
· формирование васкуляризированного бельма роговицы.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Атропин (Atropine) |
| Борная кислота (Boric acid) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дорзоламид (Dorzolamide) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Лимонная кислота (Citric acid) |
| Молочная кислота (Lactic acid) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Уксусная кислота (Acetic acid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циклопентолат (Cyclopentolate) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания к экстренной госпитализации:
· ожоги глаз и его придатков средней и более степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации: нет
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет» заведующий кафедрой офтальмологии.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.