матка грушевидной формы что это

Патология полости матки

Матка — это мышечный орган грушевидной формы, располагающийся в малом тазу. Матка представлена тремя слоями — внутренний (эндометрий, слизистая полости матки), средний (миометрий, мышечный слой матки), наружный (серозный, висцеральная брюшина, покрывающая матку со стороны брюшной полости).

Матка состоит из тела и шейки. Тело матки сообщается с влагалищем через цервикальный канал шейки и с брюшной полостью — через маточные трубы. Из всех трех слоев циклические изменения претерпевает только внутренняя оболочка тела матки — слизистая полость (эндометрий).

Эндометрий делится на 2 слоя — функциональный (верхний) и базальный (нижний). В первый день менструации происходит резкое снижение уровня прогестерона и отторжение функционального слоя эндометрия, что проявляется менструальным кровотечением.

В первой фазе менструального цикла (с 1 по 14-16 день цикла) под действием эстрадиола происходит пролиферация (утолщение) эндометрия до 11-13 мм. При достижении меньшего размера эндометрия наступление беременности маловероятно или в последующем приводит к угрозе прерывания беременности. После овуляции и в силу меняющегося гормонального фона на прогестероновый происходит созревание эндометрия и подготовка к принятию оплодотворенной яйцеклетки.

При наступлении беременности под действием хорионического гонадотропина (ХГЧ) происходит дальнейшее функционирование эндометрия с целью обеспечения эмбриона питательными веществами. В случае отсутствия беременности происходит отторжение эндометрия.

Существуют определенные пределы толщины эндометрия для каждого дня менструального цикла. В случае толщины эндометрия меньше нормы можно говорить о тонком эндометрии (гипотрофии эндометрия), при увеличении размера толщины эндометрия можно говорить о патологическом утолщении эндометрия (гиперплазии эндометрия). В норме толщина эндометрия в первые 2 дня после окончания менструации должно быть не более 3 мм, а в периовуляторные дни — не менее 10 мм.

Как врожденные аномалии развития матки, так и приобретенные заболевания полости матки являются причиной бесплодия.

К таким аномалиям развития и заболеваниям относятся следующие заболевания:

Вышеперечисленные патологии встречаются в 10 % случае бесплодия и невынашивания беременности.

Маточное бесплодие связано с наличием патологии не только в эндометрии, но и в миометрии (мышечной слое матки).

Наиболее частые причины маточного бесплодия

Патология полости матки выявляется и лечится методом гистероскопии. Этот метод делится на два вида:

К диагностической гистероскопии относится офисная гистероскопия, не требующая общей анестезии и проводящаяся амбулаторно. Стоимость операции по удалению полипа и миомы матки зависит от выбранной методики лечения, количества и размеров миом матки, их локализации, сопутствующей патологии и многих других факторов.

Источник

Как расшифровать результаты УЗИ матки?

Получив результаты УЗИ, Вы можете заинтересоваться, что именно написал врач. Давайте узнаем подробнее, что означают основные термины, которые УЗИсты пишут в своих заключениях.

Положение матки.
Тело матки находится в определенном положении в тазу. В норме тело матки наклонено кпереди, а сгиб между телом матки и шейкой матки образует угол. В заключении УЗИ такое положение может быть описано двумя латинскими словами: «anteversio» и «anteflexio». Это обычное (нормальное) положение матки. Если в заключении УЗИ написано, что тело матки находится в положении «retroversio», «retroflexio» это означает, что матка отклонена кзади и имеется загиб матки кзади. Загиб матки кзади может говорить о некоторых заболеваниях, спайках в малом тазу и иногда может стать причиной бесплодия.

Размеры матки.
На УЗИ можно определить 3 размера матки: поперечный размер, продольный размер и переднее-задний размер. Продольный размер (длина матки) в норме составляет 45-50 мм (у рожавших женщин до 70мм), поперечный размер (ширина матки) составляет 45-50 мм (у рожавших женщин до 60 мм), а передне-задний размер (толщина матки) в норме 40-45 мм. Незначительные отклонения в размерах матки встречаются у многих женщин и не говорят о болезни. Тем не менее, слишком большие размеры матки могут говорить о миоме матки, аденомиозе,беременности.

М-эхо.
Толщина внутреннего слоя матки (эндометрия) определяется на УЗИ с помощью М-эхо. Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла: чем меньше дней осталось до следующих месячных, тем толще эндометрий. В первой половине менструального цикла М-эхо составляет от 0,3 до 1,0 см, во второй половине цикла толщина эндометрия продолжает расти, достигая 1,8-2,1 см за несколько дней до начала месячных. Если у вас уже наступила менопауза (климакс), то толщина эндометрия не должна превышать 0,5 см. Если толщина эндометрия слишком большая, это может говорить о гиперплазии эндометрия. В этом случае вам необходимо дополнительное обследование для того, чтоб исключить рак матки.

Структура миометрия.
Миометрий — это мышечный, самый толстый слой матки. В норме его структура должна быть однородной. Неоднородная структура миометрия может говорить об аденомиозе. Но не надо пугаться раньше времени, так как для уточнения диагноза вам понадобится дополнительное обследование.

Миома матки на УЗИ
Миома матки это доброкачественная опухоль, которая практически никогда не перерастает в рак матки. С помощью УЗИ гинеколог определяет расположение миомы и ее размеры.
При миоме размеры матки указываются в неделях беременности. Это не означает, что вы беременны, а говорит о том, что размеры вашей матки такие же, как размеры матки на определенном сроке беременности.
Размеры миомы матки могут быть различными в разные дни менструального цикла. Так, во второй половине цикла (особенно незадолго до месячных) миома немного увеличивается. Поэтому УЗИ при миоме матки лучше проходить сразу после месячных (на 5-7 день менструального цикла).
Расположение миомы матки может быть интрамуральным (в стенке матки), субмукозным (под внутренней оболочкой матки) и субсерозным (под внешней оболочкой матки).

Эндометриоз матки (аденомиоз) на УЗИ
Эндометриоз матки, или аденомиоз, это заболевание, при котором клетки подобные клеткам эндометрия прорастают в мышечный слой.
При аденомиозе на УЗИ матки врач обнаруживает, что миометрий (мышечный слой матки) имеет неоднородную структуру с гетерогенными гипоэхогенными включениями. В «переводе на русский» это означает, что в мышечном слое матки есть участки эндометрия, который образовал пузырьки (или кисты) в миометрии. Очень часто при аденомиозе матка увеличена в размере.

Беременность на УЗИ
УЗИ матки во время беременности является чрезвычайно важным этапом диагностики. Перечислим лишь несколько преимуществ УЗИ во время беременности:

Как расшифровать результаты УЗИ яичников?
На УЗИ яичников определяются размеры правого и левого яичника, а также наличие фолликулов и кист в яичнике. Нормальные размеры яичников составляют в среднем 30х25х15 мм. Отклонение в несколько миллиметров не является признаком болезни, так как в течение менструального цикла один или оба яичника могут немного увеличиваться.

Киста яичника на УЗИ
Киста яичника на УЗИ имеет вид округлого пузырька, размеры которого могут достигать нескольких сантиметров. С помощью УЗИ врач может не только определить размер кисты яичника, но и предположить ее тип (фолликулярная киста, киста желтого тела, дермоидная киста, цистаденома и так далее.

Поликистоз яичников на УЗИ. При поликистозе яичников их размеры значительно превышают норму, что заметно во время УЗИ. Увеличивается и объем яичника: если в норме объем яичника не превышает 7-8 см3, то при поликистозе яичников он увеличивается до 10-12 см3 и более. Другой признак поликистоза яичников — это утолщение капсулы яичника, а также наличие множества фолликулов в яичнике (обычно, 12 Более с диаметром фолликулов от 2 до 9 мм).

В нашем центре Вы можете пройти следующие УЗ исследования:

Источник

«Загиб матки встречается у каждой пятой женщины»: гинеколог об аномалиях развития важного женского органа

Аномалии развития матки далеко не всегда явно проявляют себя. Женщина может жить и даже не подозревать, что строение ее главного женского органа особенное. Пороки чаще всего выявляются случайно. И сегодня такие проблемы не редкость. Но насколько они опасны для будущей беременности и для здоровья в принципе? Подробно об этом нам рассказала акушер-гинеколог Елена Новикова.

— Сперва надо разобраться, как выглядит здоровая матка. В норме она имеет форму перевернутой уплощенной спереди назад груши (широкая сверху — в дне, сужающаяся книзу — к шейке матки).

Однако каждая женщина индивидуальна. На прием ко мне довольно часто приходят пациентки с различными особенностями развития этого важного органа (около 3-4% от общего количества визитов).

Загиб матки как таковой не считается аномалией развития

— Как правило, матка располагается примерно в середине малого таза. Дно ее имеет небольшой наклон кпереди, между маткой и шейкой существует угол, открытый кпереди. Загибом в просторечье называют всевозможные осевые отклонения тела матки, например, чрезмерный ее наклон кпереди или наклон кзади. При незначительных отклонениях женщины не ощущают никакого дискомфорта. Если же это изменение выражено, появляются жалобы на менструальные боли, иногда возникают трудности с зачатием.

Опасности для жизни такая анатомия не представляет. Однако может нарушиться физиологический путь сперматозоидов, что приводит к бесплодию.

Загиб бывает приобретенным, например, из-за чрезмерных физических нагрузок

— В чем причина таких изменений? Это состояние может быть врожденным (наследственным) или приобретенным. К причинам приобретенного загиба относятся:

По статистике загиб матки встречается у каждой пятой женщины.

Такая аномалия может доставлять неудобство во время полового акта. При сильном отклонении возможна даже диспареуния (боль в области малого таза или наружных половых органов, испытываемая во время интимной близости).

При незначительном загибе матки зачатию такая ситуация не мешает. Если же отклонение выраженное или вызвано каким-либо патологическим процессом в малом тазу, то, к сожалению, возможны проблемы. Нередки: боли, длительные месячные, бесплодие, проблемы при вынашивании беременности и родах, дискомфорт при дефекации и мочеиспускании.

Ситуацию нередко помогает исправить и адекватное лечение. Обязательно нужно решать проблему вместе с врачами, если аномалия осложняет жизнь женщины либо выявляется серьезная патология (например, выраженный спаечный процесс, кисты, миомы, эндометриоз и тому подобное).

Женщинам с загибом матки важно постоянно наблюдаться у гинеколога и обязательно выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза.

Известны случаи, когда у женщины развивалась двойня, причем плоды размещались в разных телах матки

— При нормальном развитии матка имеет прямую или изогнутую линию дна, с углублением этой линии внутрь не более половины от толщины стенки матки. Однорогая матка, двурогая матка, удвоение матки, внутриматочная перегородка — эти патологии относятся к врожденным аномалиям развития половых органов. В основе классификации лежит анатомия (строение).

Удвоение матки, двурогая матка, перегородка матки — это разновидности врожденных дефектов слияния. Удвоение матки — патология, при которой у женщины две матки. Удвоение бывает полным и неполным. При неполном удвоено тело матки, есть две маточные трубы и два яичника, однако у женщины одна шейка и влагалище.

При полном удвоении — два тела матки, две трубы и два яичника, но шейка матки и влагалище также удвоены. Подобная патология очень редко встречается, как правило, протекает бессимптомно и выявляется случайно. В литературе есть интересные случаи, когда у женщины развивалась двойня, причем плоды размещались в разных телах матки. Сама я с таким не сталкивалась, а частота встречаемости этой разновидности патологии матки — около 5 случаев на 1000 женщин.

Как правило, данную аномалию хирургически не корректируют за исключением наличия осложнений или сочетаний с другими видами врожденной патологии (например, одна из шеек может иметь облитерированный или значительно изогнутый канал, вследствие чего при начале менструаций у девочек-подростков скапливается обильное количество крови в полости матки — в таком случае показано оперативное лечение).

Бывает, что патологии не проявляются никакими симптомами, поэтому так важно делать УЗИ

— Менее выраженное нарушение слияния протоков (мюллеровых, из них и формируется матка) ведет к образованию двурогой матки. При таком варианте развития тело матки разделено на две части (два рога) при наличии только одной шейки. Оба ее рога могут расходиться в противоположные стороны под большим или меньшим углом. При наименьшей степени выраженности нарушения развития, то есть при почти полном слиянии рогов матки, образуется седловидная матка.

Наличие у женщины двурогой матки, как правило, не сопровождается симптомами. Поэтому часто патологию выявляют случайно либо при обращении пациенток: с трудностями при зачатии ребенка, во время беременности, сопровождающейся осложнениями (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, неправильные положения, патология в родах), и так далее.

Хирургическую коррекцию выполняют при выраженных аномалиях с серьезными осложнениями. Все вмешательства в этом случае нацелены на формирование полноценной полости матки (удаление перегородки, метропластика).

Чаще всего именно однорогая матка вызывает серьезные проблемы во время беременности

Однорогая матка — одна из самых редких патологий, около 0,05% в популяции. При этом, говоря простыми словами, не развита одна половина матки. Тело матки и полость вытянутые, узкие, как правило, отклонены вправо или влево, имеется одна маточная труба и один яичник, встречаются также варианты с наличием второго — рудиментарного (недоразвитого, маленького) рога.

Несмотря на возможность нормальной беременности у женщин с однорогой маткой, исходы в этой группе наиболее неблагоприятны. По данным многочисленных исследований, у таких пациенток чаще встречаются неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, травматизм в родах, задержка развития плода и так далее. Также беременность может возникнуть в рудиментарном роге, что чревато его разрывом.

Из-за того, что однорогая матка — это редкая патология, данные в отношении хирургической стратегии очень скудные. Наиболее часто пациенткам предлагается удаление рудиментарного рога с метропластикой.

Следует отметить, что все перечисленные виды патологии можно выявить своевременно при проведении гинекологического осмотра, ультразвукового исследования органов малого таза. Поставить верный диагноз и определиться с тактикой в сложных случаях поможет МРТ, КТ, гистероскопия и лапароскопия.

В настоящее время очень широк арсенал эндоскопических и постоянно совершенствующихся хирургических методов лечения, и у женщин с патологиями есть возможность улучшить качество своей жизни, зачать, выносить и родить здорового малыша. Главное — не опускать руки и следовать всем советам врачей.

Источник

Матка грушевидной формы что это

При ультразвуковом исследовании органов женского малого таза используется два основных доступа: трансвагинальный и трансабдоминальный, но возможно и трансректальное исследование. Трансвагинальное (чрезвлагалищное) исследование производится у пациенток живущих половой жизнью и не имеющих противопоказаний к использованию данного доступа. Трансабдоминальное исследование проводится через переднюю брюшную стенку конвексным датчиком при наполненном мочевом пузыре (100-300 мл) у пациенток не живших половой жизнью, либо при невозможности выполнения исследования вагинальным доступом. При высоко квалифицированном (экспертном) исследовании используются оба датчика. Разновидностью трансвагинального исследования является транслабиальный доступ при котором трансвагинальный (эндокавитальный, микроконвексный) датчик устанавливается в предверие влагалища. Транслабиальный доступ позволяет оценить влагалище, уретру, прямую кишку.

Ультразвуковое исследование нормальной матки включает оценку следующих параметров:

Во фронтальной плоскости определяют: срединное положение матки, отклонение вправо или влево.

Рис. Варианты расположения матки в сагиттальной плоскости сканирования

Однако, в ряде случаев, матка может изменять свое положение в зависимости от расположения датчика в малом тазу.

Различают 3 основных анатомических варианта расположения трансвагинального датчика:

Помимо этого трансвагинальное сканирование возможно из положения в боковом своде, средней трети и предверия влагалища.

Расчет объема матки может выполняться двумя методами:

1. По формуле Стрижакова-Давыдова:

V = (L+W+H) 3 : 60,79

2. По формуле: V=АхВхСх0,5

5. Состояние миометрия. В норме миометрий визуализируется как гипо или изоэхогенная структура с мелко или среднезернистой неоднородностью.

В некоторых случаях удается визуально дифференцировать мышечные слои миометрия (надсосудистый, сосудистый, подсосудистый). Границей между надсосудистым и сосудистым слоями миометрия являются аркуатные вены. Сосудистый слой миометрия (циркуляторный) является наиболее развитым мышечным слоем. Надсосудистый и подсосудистый слои (продольные) менее развиты, их толщина составляет 4-6 мм.

При ряде диффузных изменений миометрия (внутренний эндометриоз, фиброматоз, миометрит) удается отчетливо визуализировать слои миометрия.

Помимо анатомической оценки строения миометрия немаловажно уметь оценивать сократительную активность миометрия. Оценка включает в себя определение выраженности сократительной активности, а также тип сократительной деятельности.

Наибольшую сократительную активность миометрий проявляет во время месячных и в периовуляторный период.

По типу сокращений можно выделить:

Атонический тип — отсутствие сократительной активности миометрия. От симметричного спастического отличается отсутствием разницы толщины эндометрия в разные моменты ультразвукового исследования.

Толщина эндометрия измеряется в срединной сагиттальной плоскости сканирования на уровне верхней или средней трети полости матки (замер производится от базального слоя эндометрия одной стенки до базального слоя противоположной стенки) вдоль передне-заднего размера матки в месте его наибольшей толщины.

При измерении совокупной толщины листков эндометрия (толщины эндометрия) обращают внимание на симметричность их толщины.

В норме толщина переднего и заднего листков эндометрия одинаковая. Однако при ряде состояний патологии эндометрия возможна различная толщина листков эндометрия.

Перспективным методом более точной количественной оценки эндометрия считается расчет объема эндометрия, который может быть рассчитан двумя методами:

Измерение объема эндометрия с помощью 3D реконструкции свидетельствует о том, что эти результаты составляют около 75% от вычисленного по формуле линейных размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (Озерская И.А., 2013).

Табл. Показатели объема эндометрия (5, 50, 95-й процентиль, Озерская И.А. 2013)

Помимо толщины оценивается функциональное состояние эндометрия, изменяющееся в зависимости от дня менструального цикла. Выделяют 4 основных типа эхографической визуализации состояния эндометрия, соответствующих физиологическим процессам в течении менструального цикла.

Табл. Оценка состояния эндометрия по шкале Grade.

Накануне месячных (за 1-2-3 дня до начала десквамации) в структуре эндометрия на границе базального и функционального слоев эндометрия начинает визуализироваться тонкий гипоэхогенный слой параллельный базальному.

Озерская И.А. «Эхография в гинекологии». Издательский дом Видар-М, 2013, С-43.

Кровоснабжение матки.

На современных ультразвуковых сканерах в режиме ЦДК возможна визуализация сосудистого русла на протяжении от маточных артерии и вены до уровня спиралевидных артерий.

В связи с извитым ходом сосудов кровоснабжающих матку и придатки не всегда имеется возможность соблюсти угол инсонации, в связи с чем для оценки гемодинамического состояния органов малого таза применяются уголнезависимые индексы. Наиболее часто при оценке органов женского малого таза используются индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI).

Индекс резистентности (RI) расчитывается по формуле:

Пульсационный индекс (PI) рассчитывается по формуле:

Перспективным методом исследования маточного кровотока считается оценка объемного кровотока (Vvol). Объемный кровоток показывет количество протекающей по сосуду крови за единицу времени и рассчитыватся по формуле:

Vvol = Vmean x S,

Площадь сосуда рассчитывается по формуле:

S = πd 2 : 4,

Vvol = Vmean x d 2 x 0,785

Единицей измерения Vvol является мл/сек.

Используя значения суммы объемного кровотока в обеих маточных артериях и значение объема матки можно рассчиталь индекс артериальной перфузии матки (ИАП), отражающий количество поступающей крови в одну секунду в 1 см 3 тела матки.

ИАП = (V_{volМАправая} + V_{volМАлевая}) : V_матки

Ультразвуковые сканеры с режимом 4D позволяют оценивать следующие дополнительные параметры кровотока:

Артериальное кровоснабжение матки:

Спектр артериальной кривой скорости кровотока маточной артерии имеет острый систолический пик и конечно-диастолическую скорость. В пролиферативной фазе более чем у 90% женщин определяется глубокая дикротическая (протодиастолическая) выемка, которая может достигать нулевой (базовой) линии. В секреторной фазе протодиастолическая выемка выражена гораздо меньше вплоть до полного исчезновения.

Диаграмма. Динамика максимальной скорости кровотока (Vmax) в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).	Диаграмма. Динамика минимальной скорости кровотока (Vmin) в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели максимальной (Vmax), минимальной (Vmin) и средней (Vmean) артериальной скорости в маточных артериях (50-й процентиль), (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика RI маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).	Диаграмма. Динамика PI маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели RI и PI в маточных артериях (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели RI в артериях матки у женщин репродуктивного возраста (Озерская И.А. 2013).

Рис. Динамика изменений показателей пиковой систолической скорости кровотока (Vmax) в сосудах матки в течение овуляторного менструального цикла.

Табл. Показатели скорости кровотока в венах тела матки (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика объемного кровотока (Vvol) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика объемного кровотока (Vvol) маточных артерий в зависимости от возраста женщин (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели объемного кровотока (Vvol) и ИАП матки (50-й процентиль, min и max) (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки в I фазе менструального цикла (Озерская И.А. 2013).	Диаграмма. Динамика ИАП матки во II фазе овуляторного и ановуляторного менструальных циклов (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном периоде (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки в зависимости от возраста женщин в репродуктивном периоде (Озерская И.А. 2013).

Венозная система матки.

Вены матки залегают рядом с соответствующими артериями и имеют однонаправленное с артериями расположение.

Существует три основных анатомических пути оттока венозной крови от матки и яичников:

II. От маточно-влагалищного венозного сплетения, которое частично располагается по боковым краям матки между листками широкой связки и далее через маточные вены во внутренние подвздошные вены.

III. Часть крови от маточно-влагалищного венозного сплетения поступает в пузырно-маточное венозное сплетение и далее во внутренние подвздошные вены.

Спектр кровотока в ванозных сплетениях монофазный, скорость кровотока не превышает 10 см/сек.

Помимо этого маточно-влагалищное венозное сплетение имеет анастамозы со срамным сплетением и сплетением прямой кишки.

Маточные вены имеют диаметр 5-6 мм и впадают во внутренние подвздошные вены. В маточные вены впадают анастамозирующие между собой венозные сплетения малого таза. Характер кровотока в маточной вене монофазный или двузфазный (за счет передачи пульсационной волны от рядом расположенной маточной артерии. Скорость кровотока в маточной вене не превышает 15 см/сек.

Аркуатные вены имеют нормальный диаметр 0,5-2 мм. Спектр кровотока в аркуатных венах монофазный.

Схема. Артериальное и венозное кровообращение матки и придатков.

Схема. Венозное кровообращение женского малого таза.

Паравезикальные и парауретральные венозные сплетения.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0,9 до 1,0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

Клип. Кровоснабжение миометрия и эндометрия.

1. Маточная артерия

2. Аркуатные артерии

3. Радиальные артерии

4. Базальные артерии

5. Спиральные артерии

Ультразвуковое исследование яичников включает оценку следующих параметров:

2. Форма. Обычная форма яичника овоидная, но бывают и другие (округлая, неправильная, веретеновидная).

5. Капсула яичника в норме визуализируется как тонкая, линейная, эхогенная структура по наружнему контуру яичника толщиной до 1 мм. Далеко не всегда удается эхографически визуализировать капсулу яичника. Условиями для ее визуализации при ультразвуковом исследовании являются: наличие свободной жидкости по периферии яичника, приближенное к сканирующей поверхности датчика расположение яичника, отсутствие повышенного газообразования в толстом кишечнике.

6. Оценка фолликулярного аппарата. В норме в яичнике от 6-8 до 20 фолликулов, визуализируемых при ультразвуковом исследовании. Подсчету подлежат фолликулы начиная с диаметра 3 мм. При ультразвуковом исследовании фолликулярного запаса яичников необходим подсчет общего количества фолликулов в яичнике. Методика ультразвуковой оценки фолликулярного аппарата путем подсчета количества фолликулов в одном скане недостоверна, поскольку распределение фолликулов по ткани яичника неравномерное. Поэтому более достоверно производить подсчет общего количества визуализируемых фолликулов.

В репродуктивном возрасте в норме суммарно фолликулы занимают немногим более 1/3 объема яичника.

В нейтральном периоде при минимальном влиянии гормонов строма яичников гипоэхогенная, однородная, фолликулы не визуализируются.

Клип, рисунок. Строение яичника.

Шейка матки.

На начальном этапе исследования определяется форма шейка матки которая может быть цилиндрической, конической или неправильной.

Существует два варианта измерения длины шейки матки:

При обычном стандартном ультразвуковом исследовании органов женского малого таза измерение размеров шейки матки не производится.

Следующим этапом исследования оценивают строение шейки матки.

В сосудистом рисунке шейки матки можно выделить 5 уровней организации:

Фиксирующий аппарат внутренних женских половых органов.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит из подвешивающего, закрепляющего и поддерживающего аппаратов, которыми обеспечивается физиологическое положение матки, труб и яичников.

Подвешивающий аппарат объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие связки матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 см, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые являются продолжением наружного мышечного слоя матки. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшинно) и направляются сначала кнаружи, почти горизонтально, а затем кпереди и книзу, к боковой стенке таза, забрюшинно. На своем пути круглые связки пересекают запирательные сосуды и нерв, среднюю пупочную связку с проходящей в ней облитерированной пупочной артерией, наружные подвздошные сосуды с отходящими от них нижними надчревными сосудами, а затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Подвешивающие связки яичника (lig. suspensorium ovarii, dextrum et sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (a. et v. ovaricae) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium, dextrum et sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-гладкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) представляет собой систему «зон уплотнения», составляющих основу (скелет) связок, находящихся в тесной связи с париетальными и висцеральными фасциями таза. Зоны уплотнения состоят из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон. В закрепляющем аппарате различают следующие части:

— переднюю часть (pars anterior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. vesicouterina s. ve-sicocervicalia);

— среднюю часть (pars media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (ligg. cardmalia);

— заднюю часть (pars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (ligg. sacrouterine).

Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri, представляют собой по существу основание широких маточных связок. Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus) и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки (plicae rectouterinae).

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Оценка свободной жидкости в полости малого таза.

Свободную жидкость в полости малого таза оценивают как количественно в мл, так и характеризуя количество по степеням (незначительное, небольшое, умеренное, большое).

Кроме того оценивается гомогенность жидкостного компонента.

Ультразвуковую анатомию матки и яичников целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом «идеальном» цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день).

Фаза десквамации (28-4 день цикла).

Эндометрий: во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

Яичники: во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Фаза ранней пролиферации (5-7 дни цикла).

Эндометрий: имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия.

Яичники: визуализируемую часть фолликулярного аппарата яичников представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов.

Фаза средней пролиферации (8-10 день).

Яичники: в одном из яичников, реже в обоих, появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они, достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

Фаза поздней пролиферации (11-14 дни).

Яичники: доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм и более, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции.

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления «кольца» и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

Фаза ранней секреции (15-18 дни).

Эндометрий: характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

Яичники: в месте овуляции формируется желтое тело диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности. Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

Фаза средней секреции (19-23 дни).

Яичники: для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

Фаза поздней секреции (24-27 дни цикла).

Яичники: «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется. При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока.

Источник