матка кувелера что это
Матка кувелера что это
Синонимы синдрома Кувелера. Маточно-плацентарная апоплексия. Матка Couvelaire. Разрыв плаценты (de Lee).
Определение синдрома Кувелера. Маточно-плацентарная апоплексия — своеобразная форма эндогенного преждевременного отделения плаценты (при нормальном ее расположении до этого) с тяжелым местным кровотечением и геморрагическим диатезом.
Автор. Couvelaire Р. — французский акушер. Впервые синдром описал Couvelaire в 1911—1912 гг., на основании своих наблюдений, а также известных ранее аналогичных осложнений беременности он предложил термин «маточно-плацентарная апоплексия».
Симптоматология синдрома Кувелера:
1. К концу нормальной беременности, часто после совершенно нормального предшествующего течения ее внезапно развиваются быстро усиливающиеся боли в животе, иногда с легким ощущением «зыбления». Нередко появляются нерезко выраженные влагалищные кровотечения, а также преждевременный разрыв плодного пузыря.
2. Больные часто жалуются на чувство холода, склонность к рвоте, беспокойство и неприятные ощущения в области сердца.
3. Объективно определяется прогрессирующий геморрагический шок, потливость, быстрый пульс, усиливающаяся анемия (резкое снижение содержания гемоглобина).
4. Двуручное исследование выявляет характерную картину: ригидность внутреннего зева при часто лишь умеренно расширенном цервикальном канале. Вся ткань матки кажется твердой, как доска (так называемая матка типа яблоневого дерева, или матка Couvelaire), в связи с чем прощупать плод и его положение в матке не удается.
5. Сердечные тоны плода могут быть частыми, нерегулярными, а также замедленными, иногда их вовсе не слышно.
6. В части случаев быстро развивается афибриногенемия (синдром вторичной афибриногенемии) с несвертываемостью крови.
7. Дополнительные симптомы зависят от интенсивности и локализации экстрагенитального апоплектиформного кровотечения.
8. Прогноз плохой в связи с большой опасностью тяжелого, угрожающего жизни атонического кровотечения, токсикоза, геморрагического коллапса и сепсиса.
Этиология и патогенез синдрома Кувелера. Неизвестны (сепсис? гипертония? гломерулонефрит? травма?).
Патологическая анатомия синдрома Кувелера. В тяжелых случаях кровотечение может не ограничиться ретроплацентарной локализацией, приводящей к отделению плаценты: оно может распространиться на всю маточную стенку (маточно-плацентарная апоплексия) или на всю половую сферу (маточно-параметральная и маточно-тазовая апоплексия). Обнаруживали также экстрагенитальные апоплектиформные кровоизлияния в печени, почках, кишечнике и центральной нервной системе.
Дифференциальный диагноз синдрома Кувелера. Кровотечения при предлежании плаценты. Разрыв матки. S. Junel-Renoy. Афибриногенемия (приобретенная. форма).
Видео техники первичного осмотра беременной врачом-акушером
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Матка Кувелера
Общая информация
Во время беременности плацента обеспечивает связь между матерью и будущим ребенком. В ней происходят сложнейшие процессы (газообмен, иммунная регуляция, выработка гормонов и прочие), благодаря которым зародыш нормально развивается.
В норме плацента прилегает к стенке матки вплоть до момента родоразрешения, после чего выходит (извлекается) через родовые пути вместе с плодными оболочками. Под воздействием неблагоприятных факторов может произойти отслойка плаценты до положенного срока. При ее значительных масштабах возникает массивное кровотечение.
Это состояние называют синдромом Кувелера по имени гинеколога, описавшего симптомокомплекс в 1912 году. Он диагностируется у 0,5-1,5% беременных, чаще всего в третьем триместре или в процессе родов. Без медикаментозной помощи отслойка плаценты приводит к гипоксии плода и кровопотерям у женщины.
Причины
Матка Кувелера возникает при различных патологиях, приводящих к нарушению кровоснабжения плаценты. Самые распространенные причины:
Факторы, увеличивающие риск отслойки плаценты при наличии перечисленных нарушений:
Патогенез
Матка Кувелера развивается вследствие ухудшения кровотока в субплацентарной зоне, из-за которого ворсинки, прикрепляющие плаценту к матке, хуже выполняют свою функцию. В результате связь между ними ослабляется, и сосуды лопаются.
Кровотечение приводит к образованию ретроплацентарных гематом. Кровь накапливается, пропитывая плаценту и мышечный слой матки (миометрий). Из-за этого орган растягивается, в его стенке образуются трещины, идущие до серозной оболочки. Дальше кровь проникается в околоматочную клетчатку и брюшную полость.
В итоге серозный покров матки становится синюшным с фиолетовыми или красными пятнами (петехиями). Миометрий теряет сократительную способность, развивается кровотечение и ДВС-синдром – нарушение свертываемости из-за освобождения тромбопластических веществ больших количествах.
Симптомы
Матка Кувелера сопровождается такими симптомами, как:
Диагностика
Матка Кувелера диагностируется на основании:
При подозрении на маточно-плацентарную апоплексию обязательно проводится кардиотокография (КТГ) – регистрация частоты сердцебиений плода. Из-за нехватки кислорода сердечный ритм замедляется.
Лечение
Матка Кувелера лечится только оперативным путем. Женщине проводят срочное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения ребенка врач оценивает состояние пациентки и принимает решение о дальнейших действиях. В редких случаях удается перевязать сосуды и сохранить матку, чаще всего осуществляется ее удаление вместе с шейкой (экстирпация).
После операции проводится инфузионная терапия и переливание крови. Также назначается прием кровоостанавливающих препаратов (при сохранении матки) либо кроворазжижающих средств для профилактики тромбоза (при экстирпация). Если в ходе вмешательства были удалены трубы и яичники, то требуется постоянное гормонозаместительное лечение.
Прогноз
При несвоевременном обращении за врачебной помощью матка Кувелера имеет неблагоприятный прогноз: около 15,6% женщин умирает от геморрагического шока и кровотечения. Внутриутробная гипоксия во многих случаях приводит к гибели плода или нарушениям в его развитии.
Ранее медицинское вмешательство позволяет сохранить жизни матери и будущего ребенка. Но даже в этой ситуации высока вероятность экстирпации.
Профилактика
Профилактика маточно-плацентарной апоплексии включает такие мероприятия:
Матка Кувелера ( Маточно-плацентарная апоплексия )
Матка Кувелера – это симптомокомплекс, который возникает в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и пропитывания кровью миометрия. Состояние проявляется острой болью в животе и симптомами массивного внутреннего кровотечения, приводит к внутриутробной гибели плода. Диагностируется интраоперационно во время экстренного кесарева сечения. Лечение матки Кувелера заключается в остановке кровотечения путем радикальной операции – экстирпации матки с сохранением яичников и труб. Разработаны и применяются методики органосохраняющих операций.
МКБ-10
Общие сведения
Матка Кувелера, или маточно-плацентраная апоплексия, впервые описана в 1911 году французским гинекологом Александром Кувелером. Он характеризовал апоплексичную матку как пропитанную кровью, синюшную и неспособную к сокращениям, с точечными кровоизлияниями на серозной оболочке. Это состояние является редким осложнением преждевременной отслойки плаценты, которая наблюдается в 0,4-1,4% всех беременностей. Из всех случаев отслойки в 3,4-6,4% развивается матка Кувелера. Материнская смертность от данного осложнения достигает 5%. Плод чаще всего гибнет внутриутробно.
Причины
Причиной развития матки Кувелера является отслойка плаценты и внутреннее кровотечение. В норме отделение плаценты от децидуальной оболочки происходит в третьем периоде родов. Если процесс запускается в период вынашивания ребенка, это угрожает развитием острой гипоксии плода, его гибелью. К отслойке предрасполагают следующие факторы:
Наличие предрасполагающих факторов не всегда означает, что произойдет отслойка плаценты. В качестве производящих причин выступают многоводие, вынашивание двойни, тупая травма живота и преждевременные роды.
Патогенез
Плацента прикреплена к децидуальной оболочке матки якорными ворсинами. Разрыв сосуда в них приводит к кровотечению и формированию мелких гематом. Постепенно они сливаются в крупную и отслаивают плаценту от мышечного слоя. Если разрыв произошел по краю, начинается наружное кровотечение. В противном случае образуется ретроплацентраная гематома.
Продолжающееся кровотечение приводит к пропитыванию кровью плаценты и миометрия. Стенка матки перерастягивается, возникают трещины. В них поступает кровь, которая может достигать серозного покрова, а после его разрыва выходить в параметрий и брюшную полость. В месте отслойки плаценты образуется большое количество тромбопластина. Он проникает в системный кровоток и приводит к развитию ДВС-синдрома. Кровотечение усиливается, вызывая тяжелый геморрагический шок, и может закончиться смертью женщины.
Возможность применения органосберегающей тактики у пациенток с маткой Кувелера
1) Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Красноярск, Россия;
2) КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия
Отслойка плаценты является одним из самых грозных и драматичных осложнений, встречающихся в акушерской практике. Тяжелая форма отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, так называемая матка Кувелера, является серьезным несчастным случаем во второй половине беременности и при родах с тяжелыми последствиями для матери и плода, которые нередко приводят к летальному исходу. В статье представлен обзор литературы, посвященной тактике ведения беременных и рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, осложнившейся развитием матки Кувелера. Большое внимание уделено возможности выбора органосберегающей тактики при этой патологии. На примере шести случаев из собственной практики продемонстрирована возможность органосберегающей тактики при матке Кувелера.
Заключение. Сложный процесс выбора оперативного вмешательства непосредственно зависит от объема кровопотери, показателей гемодинамики, выраженности нарушений в системе гемостаза, сократительной способности матки. Является необходимым учет общего состояния женщины, ее желания сохранить матку, а также уровня оснащенности учреждения и возможностей хирурга. Индивидуальный подход обеспечивает успех оперативного вмешательства и благополучное течение послеоперационного периода.
Матка Кувелера (МК), или маточно-плацентарная апоплексия, впервые была описана в 1912 г. французским акушером-гинекологом Александром Кувелером. Он характеризовал такую матку как апоплексичную, пропитанную кровью, синюшную, неспособную к сокращениям, с точечными кровоизлияниями на серозной оболочке [1].
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с формированием ретроплацентарной гематомы наблюдается в 0,4–1,4% всех беременностей, приводит к развитию этого грозного осложнения под названием «матка Кувелера» и может быть причиной крайне неблагоприятных последствий для матери и плода, вплоть до летального исхода [2]. Материнская смертность при данном осложнении достигает 5%. Плод чаще всего погибает внутриутробно [3]. В развитых странах примерно 10% всех преждевременных родов и 10–20% перинатальных потерь вызваны ПОНРП [4].
Факторы риска ПОНРП, в том числе приводящие к развитию матки Кувелера, хорошо известны; к ним следует относить предшествующую отслойку плаценты, курение, травму, употребление кокаина, многоплодную беременность, многоводие, гипертоническую болезнь, преэклампсию, тромбофилию, поздний репродуктивный возраст матери, внутриутробные инфекции [5–7].
Преэклампсия в сочетании с длительным течением заболевания и донной или роговичной локализацией плаценты являются факторами риска развития маточно-плацентарной апоплексии [8]. По данным Y. Li et al., преэклампсия как основной фактор риска отслойки плаценты отмечалась в 39% случаев [6]. В то же время такие осложнения, как преэклампсия, задержка внутриутробного роста плода и преждевременная отслойка плаценты, являются составляющими синдрома «ишемической болезни плаценты», в основе которого лежат общие патофизиологические механизмы [9–11].
Решающее значение в возникновении матки Кувелера, по данным исследования A. Brăila et al., принадлежало наличию сочетания факторов: генетические нарушения, осложненный гинекологический анамнез (аборты, кюретаж), многоплодная беременность (89,5%), возраст матери старше 30 лет (68,5%), гипертоническая болезнь (100%), миома матки (10,5%) [2].
В то же время, по данным другого исследования, ПОНРП может произойти в любом возрасте, возникать при первой беременности, не иметь прямого отношения к паритету, количеству предыдущих абортов, артериальной гипертонии, врожденным аномалиям развития матки и механическим причинам, приводящим к разрыву матки [12].
Нарушение физиологической трансформации спиральных артерий является одним из основных факторов, способствующих развитию ПОНРП. При разрыве сосудов в decidua basalis образуется гематома, которая отслаивает плаценту от мышечной оболочки матки. Если отслойка прогрессирует, то в случае формирования ретроплацентарной гематомы происходит внутреннее кровотечение. Накопившаяся между стенкой матки и плацентой кровь пропитывается в плаценту и в мышечную стенку матки, что приводит к ее перерастяжению. В мышечном слое матки образуются трещины, вся стенка, вплоть до серозной оболочки, пропитывается кровью [13].
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови вследствие отслойки плаценты и внутриутробной гибели плода не является редкостью. Это может привести к увеличению материнской смертности и необходимости проведения гистерэктомии, а также к увеличению объема переливаемой крови, если родоразрешение не будет произведено в течение ближайшего времени [14, 15]. Серьезные нарушения в системе гемостаза являются частыми, отягощающими прогноз осложнениями при матке Кувелера. Нарастающая ретроплацентарная гематома быстро потребляет материнские факторы свертывания, что может вызвать дефицит фибриногена от вторичного фибринолиза до афибриногенемии [2]. Нарушение свертывания крови вследствие чрезмерного потребления фибриногена считается основным патогенетическим фактором развития ДВС-синдрома у женщин с ПОНРП [16]. Кроме того, в месте отслойки п.
Отслойка плаценты
На сегодня в процессе беременности и при родах часто бывают осложнения. Очень опасно для малыша и для матери преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение бывает, согласно статистике, в 0,3 – 1,5 случаях из 100. В первом триместре фиксируют большинство случаев. Но в основном всё заканчивается хорошо, если такое осложнение появилось на ранних сроках беременности.
Функции плаценты
Плацента считается временным органом. Формирование ее начинается только тогда, когда оплодотворенная спермием яйцеклетка имплантировалась в матку (на 10-13-е сутки после момента зачатия). Окончание формирования органа приходится на 16-18-ю неделю, когда зародыш начинает питаться гематотрофно (на ранних сроках это гистотрофное питание). На этом сроке формируется гематоплацентарный барьер, и плацента уже может полностью реализовать свою функцию.
Плацента также известна под народным названием «детское место» или послед. В процессе родов начинаются схватки, после чего плацента отделяется. Этот орган все 9 месяцев связывает организм матери и эмбриона. Функции детского места:
Плод не может дышать сам, у него на ранних сроках даже легкие до конца не развиты. Потому кислород поступает в тельце малыша из организма его мамы. В маленьком тельце происходит газообмен, и выделяется углекислый газ. И этот газ поступает в кровь будущей мамы. Так плод дышит.
Между ворсинками плаценты и стенкой матки пролегает межворсинчатое пространство. Туда поступает материнская кровь со всеми питательными веществами, которые есть в организме женщины. И плод таким образом «кушает» через плаценту.
Когда малыш развивается, формируются метаболиты. Это креатин, креатинин, мочевина. Плацента их выводит.
Поскольку эндокринная железа в теле малыша не развита, плацента «рулит процессом» вместо нее. Она вырабатывает гормоны, что важно для формирования плода. Наверняка вы слышали о том, что есть такой гормон беременных как хорионический гонадотропин. Он стимулирует функционирование последа и делает так, что желтое тело вырабатывает прогестерон.
В гестационном периоде молочные железы развиваются, в том числе, под влиянием лактогена, продуцируемого плацентой. Он нужен для того, чтобы в периоде лактации своевременно и в достаточном количестве выделялось молоко. Лактация зависит и от пролактина. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост слизистого слоя матки и мешают новым созреваниям яйцеклетки состояться, пока в животе еще развивается ребеночек. Также плацента производит релаксин и серотонин и пр.
Плацента дает возможность антителам из организма матери попасть в организм плода. Потому у малыша ко многим болезням (которыми болела его мама ранее) формируется иммунитет. Также плацента предупреждает конфликт между организмом эмбриона и женщины, которая его вынашивает. Но помните, что те лекарства, что вы принимаете во время беременности, попадут к плоду. То же самое касается никотина, этилового спирта и наркотических веществ. Попадают через плаценту к плоду и вирусы.
Что такое отслойка плаценты?
Плацента в норме находится на дне матки, переходя на заднюю (реже — на переднюю) стенку органа. Суть отслойки заключается в том, что детское место отделяется от стенок матки еще до того, как случились роды (в процессе вынашивания или слишком рано в процессе родов). На плаценту снаружи давят мышцы матки, а изнутри на нее давят амниотические воды. Поскольку детское место имеет губчатую структуру, то оно эластично (может растягиваться), благодаря чему не отслаивается во время гестации.
Та зона матки, куда крепится послед, может сокращаться меньше, чем остальные зоны органа. Это также предупреждает отслойку плаценты при нормальной беременности.
Причины отслойки
Точные причины на сегодня не известны. В основном выделяют несколько провоцирующих осложнение факторов:
Причины отслойки в процессе рождения ребенка:
Классификация
Отслойка плаценты делится на виды по сроку появления данного осложнения:
По площади отслойка последа может быть частичной или полной. По месторасположению патология может быть периферической или центральной. По течению осложнения: прогрессирующая или нет.
Симптомы
Типичные симптомы дают врачам возможность узнать отслойку плаценты, даже без проведения других исследований, помимо осмотра. В первом триместре, как уже отмечалось, больше шансов на благополучный исход вынашивания. Отслойка плаценты в первом триместре говорит о том, что есть угроза прерывания. При этом признаки такие:
Если мамочка пойдет к врачу сразу же, когда появились тревожащие симптомы, то удастся остановить осложнение, и беременность может быть выношена нормальный срок. Плацента будет постепенно расти, и участок, который отстал от матки, уже не будет играть большой роли в развитии плода и самочувствии будущей мамы.
При ультразвуковом исследовании отслойка последа в первом триместре определяется в виде ретрохориальной гематомы. Она не растет. Но УЗИ не всегда выявляет эту гематому. О диагнозе врачи и мама могут узнать уже после родов, когда увидят на детском месте сгусток крови или ямку, которая имеет серо-бордовый оттенок.
Во 2-м и 3-м триместре последствия рассматриваемого осложнения могут быть более серьезными. Вероятно кровотечение из матки. Вызвано оно нарушением целостности сосудиков, которые растут от матки до плаценты. В итоге начинается скопление крови в матке и плаценте, потому отслаивание продолжается. Формируется синяк внутри, то есть гематома. Она давит на плаценту, потому ее функция (детально описанная выше) нарушается.
Если в середине и к концу гестации происходит отслойка плаценты у беременной, то у женщины могут быть выделения более или менее интенсивные. Насколько много из будет, зависит от локализации отслойки, масштабов патологии и того, насколько в порядке свертывающая система крови пациентки. При отслойке плаценты есть 3 вида кровотечения:
В 4 из 5 случаев отслойки кровь выделяется наружу. Но это не значит, что часть ее не собирается внутри и не формирует гематому, угрожающую плоду. В основном наружное излияние крови бывает, если плацента отслоилась с краю. Тогда кровь попадает во влагалище и наружу. Если гематома находится на дне матки, то кровь не будет выходить через половые органы. Выделения будут темными.
Если кровь собирается внутри, то доктор диагностирует внутреннее кровотечение. Это бывает при центральной отслойке последа. По краям сцепление матки и последа нормальное. Гематома же может расти за часы и даже за минуты, что провоцирует всё большие масштабы отслоения. Стенка матки собирает в себя кровь, потому сокращается хуже, чем должна. Это называется «матка Кувелера». Если вовремя не остановить кровотечение, состояние женщины будет всё хуже, ведь она теряет кровь. В части случаев развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).
Отслойка плаценты проявляется также болью. Ее характеризуют как постоянную, распирающую или тупую. Боль может ощущаться в разных участках, в зависимости от того, где находится послед. Если плацента крепится в основном к задней стенке матки, то боль будет ощущаться в области поясницы. Если послед крепится к передней стенки, то будет болеть впереди — живот. В части случаев врач прощупывает напряженную и резкоболезненную припухлость.
Есть не только боль, но и гипертонус матки, потому что гематома внутри вызывает маточное раздражение. И возникают сокращения матки. Болевой синдром вызван давлением гематомы на стенки матки, их излишним растяжением, а также тем, что они впитывают кровь, а также раздражением брюшины.
Внутриутробная гипоксия плода — еще одно проявление такого осложнения при беременности как отслойка плаценты. У ребенка нарушается деятельность сердечка. В организм эмбриона не поступает нужное количество кислорода, результатом чего становится брадикардия или тахикардия. Если плацента отслоилась очень сильно, то для ребенка это еще хуже, чем отслойка небольшого участка.
Степени тяжести осложения
Рассматриваемое осложнение по течению может быть трех степеней тяжести:
Обнаруживается такая отслойка в основном после родов. Также могут обнаружить патологию в периоде гестации на УЗИ. При этом женщина чувствует себя нормально, и состояние плода также в норме. Симптомов, описанных выше, просто нет.
Это значит, что детское место отстало от матки на 1/3-1/4 общей площади. При этом из влагалища выделяется кровь в небольшом количестве. Врач обнаруживает гипертонус матки, брадикардию плода. При этом у больной может болеть живот. Проявления геморрагического шока постепенно усиливаются.
Абдоминальную боль характеризуют как распирающую и сильную. При этом боль появляется внезапно, вместе с головокружением и сильной слабостью. Некоторые женщины падают в обморок. Выделения крови из половых органов могут быть небольшими или умеренными. Врач отмечает, что матка ассиметричная, плотная, возникает резкая боль при пальпации.
Плацента при такой форме отслоилась на ½ и больше. Это огромная угроза для будущего ребенка. Нужно срочно предпринимать врачебные действия, чтобы ребенок не погиб в животе матери. Отмечается быстрое нарастание проявлений ДВС-синдрома, пациентка чувствует себя всё хуже и может умереть.
Лечение
Терапия зависит от таких показателей, которые определяются врачом:
Если отслойка плаценты была зафиксирована в начале гестации, то женщину кладут в больницу на сохранение. Ей назначаются кровоостанавливающие средства. Чтобы матка расслабилась (нужно для вынашивания ребенка), дают спазмолитические препараты. В основном это папаверин, но-шпа и магне-В6. Назначаются лекарства с прогестероном. Препаратами выбора являются дюфастон или утрожестан.
Важно при отслойке на ранних сроках соблюдать постельный режим, не нервничать и не переживать любые сильные сильные эмоции. Актуальны гемостатики, в основном это викасол или дицинон. Чтобы не было анемии, больная должна принимать препараты железа, например, тардиферон.
Лечение рассматриваемого осложнения на поздних сроках включает в части случаев консервативные методы. Но для этого должны быть такие условия:
Если больная отвечает этим критериям, ее наблюдают в стационаре. Нужно контролировать состояние плода, для чего часто делают УЗИ. Актуальны и такие методы как допплерометрия и кардиотокография. Будущая мама должна соблюдать постельный режим. Назначаются токолитики, например, партусистен, дезагреганты и спазмолитики. Для профилактики анемии назначают препараты с железом. Также в качестве терапии применяют препараты с седативным эффектов, если врач считает, что это нужно. Женщине могут перелить свежезамороженную плазму, но это также делается по показаниям, не во всех случаях.
Если доктор определяет степень отслоения последа как среднетяжжелую или тяжелую, то нужно срочно рожать, даже если 9 месяцев гестации еще не прошли. Если это нужно, женщину могут кесарить. Когда делают операцию, осматривают матку, напиталась ли она кровью. Если да, то делается экстирпация. Также вместе с этим восстанавливают кровопотери, предпринимают меры предупреждения ДВС-синдрома.
Если плацента начала отслаиваться рано в процессе родов и при этом мама и малыш чувствуют себя нормально, то роды продолжаются. При этом состояние ребенка мониторится. В части случаев актуальна ранняя амниотомия, чтобы отслойка не продолжалась. При отслойке в периоде потуг иногда актуально кесарево сечение или акушерские щипцы.