матка пережимает мочеточник при беременности что делать
Заболевания почек при беременности: симптомы, диагностика, диета
Во время беременности организм выдерживает увеличенную нагрузку – признаки патологий почек и мочевыделительной системы появляются даже у здоровых женщин. Справиться с этим помогает тщательное планирование беременности и наблюдение уролога, нефролога на весь период вынашивания ребенка.
Частые проблемы с почками при беременности
Постепенное увеличение размера матки приводит к сдавливанию мочеточников и затруднению оттока мочи. В зависимости от анатомических особенностей и положения плода, такая ситуация возникает на разных участках мочевыделительной системы. Повышается риск распространения бактерий, обостряются скрытые и вялотекущие инфекционные, воспалительные заболевания:
Обострение ощутимо с 15 недели беременности – в этот период чаще всего женщины начинают ощущать, что болят почки. Осложнения заболеваний несут угрозу и плоду, и матери, потому своевременная диагностика и профилактические обследования – залог того, что помощь будет оказана вовремя.
Симптомы проблем с почками у беременных
Во время вынашивания женщина должна особенно тщательно следить за своим самочувствием. Первые признаки проблем с почками у беременных легко пропустить, так как картина вынашивания отличается у каждой женщины. На какие симптомы стоит обратить внимание:
Эта картина характерна и для беременности, потому часто женщины не обращаются к урологу за помощью. Профилактический осмотр и лабораторная диагностика помогут определить наличие инфекций, белка, сторонних примесей в моче и предотвратить осложнения.
Диагностика и лечение почек у беременных
Для определения проблемы врач проводит осмотр и опрос – все симптомы нужно указывать, пусть они и сопровождают беременность у многих. Для подтверждения диагноза уролог или нефролог назначит такие исследования:
Это базовый набор диагностических мероприятий, по результатам которых уже можно определить направление лечения. Терапия – только под руководством врача. Самостоятельный прием всевозможных травяных чаев, препаратов – это угроза для плода и здоровья беременной.
Что можно сделать
Обнаружив признаки, скорректируйте рацион питания. Из меню нужно исключить:
Диета при пиелонефрите почек у беременных прописывается врачом – он учтет триместр, общее состояние женщины и плода.
Специалисты Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова готовы прийти на помощь при первых симптомах болезни почек у беременных. Не откладывайте визит к врачу! Чем раньше диагностировано состояние, тем проще с ним справиться. Запишитесь на обследование и консультацию – все в одном учреждении для экономии времени.
Мочевыделительная система при беременности
Морфологические и физиологические особенности
Беременность – это чудесный и таинственный период в жизни женщины. Радость и восторг познания великого таинства природы – зарождение новой человеческой жизни, восхищает и саму женщину и всех вокруг нее.
И, тем не менее, беременность – это большая ответственность женщины и перед собой, и перед будущим ребенком. Плод развивается и растет за счет питательных веществ, получаемых от матери, а в организме женщины происходит колоссальная перестройка.
Нормальный срок беременности составляет 38-40 недель (9 месяцев или 280 суток) и традиционно делится на три стадии (триместры), каждая из которых длится приблизительно 13 недель. Изменениям в период беременности подвержен весь организм женщины. Хотим обратить особое внимание, что в период беременности мочевыделительная система и почки претерпевают множество морфологических и физиологических изменений.
В период беременности происходит
Происходящие изменения связаны
Рассмотрим происходящие изменения мочевого тракта отдельно
I. Чашечно-лоханочная система
Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников наблюдается преимущественно во 2-ой половине беременности у 80 – 90% беременных.
Количество «остаточной мочи» в лоханке достигает 150 мл и более. В основном расширяются мочеточники в верхних 2/3, достигая иногда 20 – 30 мм в диаметре. Как правило, мочеточник в верхней трети петлеобразно изгибается, а нижние их отделы отклоняются от средней линии кнаружи.
Таким образом, чашечно-лоханочная система во время беременности всегда расширена, а мочеточники не только расширены, но и удлинены и извиты.
А) Правый мочеточник в 3 – 4 раза чаще подвержен выраженным изменениям, так как беременная матка имеет тенденцию ротировать (поворачивать) вправо.
Б) Ассиметрия поражения связана также с неодинаковым перегибом мочеточников через подвздошные сосуды.
Правый мочеточник перекрещивает подвздошные артерии и вены почти под прямым углом, тогда как левый пересекает вначале артерию, а затем вену.
Верхние мочевые пути слева страдают при беременности реже еще и потому, что они защищены от давления увеличенной матки сигмовидной кишкой.
В) Причиной более частых изменений мочевого тракта справа является варикозное расширение вен правого яичникового сплетения, пересекающего и сдавливающего правый мочеточник на уровне I сакрального позвонка.
Г) Начиная с 10 – 12 недели и почти до 30 – 32 недели беременности наблюдается постепенная потеря мышечного тонуса мочеточников и снижение их сократительной активности, а непосредственно перед родами эти изменения стабилизируются.
Д) В развитии гидроуретеронефроза (расширение мочеточников) при беременности имеет значение и нефроптоз (опущение почек), более выраженный также справа и связанный с общим спланхноптозом (опущение внутренних органов брюшной полости), проявляющимся к концу беременности. Однако, несмотря на резко выраженный двухсторонний гидроуретеронефроз, субъективные симптомы у большинства беременных отсутствуют. Крайне редко бывают случаи полной обструкции мочеточников на фоне беременности, что приводит к развитию острой почечной недостаточности, удалению матки, выполнению пластики.
Расширение мочеточников более выражено у первородящих вследствие большей упругости брюшной стенки.
Е) У беременных ритмичные сокращения мочеточников наблюдаются через каждые 5 – 15 сек., причем неодинаковые на обеих сторонах (в норме – через 3 – 5 сек.).
Еще раз необходимо подчеркнуть, что имеется три основных фактора, которые нарушают почечную гемодинамику и снижают тонус верхних мочевых путей:
II. Мочевой пузырь
III. Мочеиспускательный канал
Мочеиспускательный канал у беременной женщины также претерпевает ряд изменений:
Все описанные изменения мочевыделительной системы действительно являются физиологическими, однако они, как говорят «на грани фола». А если у женщины уже была до беременности какая-то патология почек и мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит и др.), а если у женщины есть аномалии развития мочевой системы о которых она не знает, а если есть нефроптоз…
Таких «а если» множество.
Еще до беременности или хотя бы при ее наступлении необходимо профилактическое обследование у специалиста.
Арьев Александр Леонидович.
Доктор медицинских наук, профессор, врач терапевт, кардиолог, нефролог.
«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.
Что такое стриктура мочеточника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мутин М. Ю., уролога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стриктура (стеноз) мочеточника — это сужение его просвета, нарушающее нормальный отток мочи. Стриктуры могут возникать в любом участке мочеточника и в различной степени влиять на работу почки.
Мочеточник — это мышечная трубка, по которой моча из почки попадает в мочевой пузырь. Его длина около 25 см, верхняя половина находится в области живота, а нижняя — в области таза.
Причины стриктуры мочеточника
К основным причинам образования стриктуры мочеточника относятся:
Своевременная диагностика и лечение стриктуры мочеточника позволяют сохранить функцию почек и исключить злокачественные новообразования. Например, за доброкачественную стриктуру мочеточника может быть принята переходно-клеточная карцинома.
Кроме того, опухоли, такие как рак шейки матки, предстательной железы, яичников, груди и толстой кишки, могут проявляться как стриктура мочеточника.
Любое инструментальное воздействие на мочеточник в перспективе может привести к развитию его стриктуры. Повреждения мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза встречаются с частотой 0,1–0,2 %. Из всех интраоперационных повреждений мочеточника:
Мочеточники нередко повреждаются и при кесаревом сечении, как правило, при извлечении плода.
Другая причина образования стриктуры мочеточника — его непреднамеренное повреждение при операциях на других органах. Чаще это операции выполняются по поводу опухолей яичников, матки и толстой кишки.
Прочие причины доброкачественных стриктур мочеточника:
Пациентов со стриктурами мочеточника неизвестного происхождения следует обследовать с помощью компьютерной томографии. Это поможет исключить внутреннее злокачественное новообразование мочеточника или поражение, вызывающее внешнюю компрессию.
Симптомы стриктуры мочеточника
Большинство пациентов испытывают постоянную тупую боль в поясничной области, у других выявляется кровь в моче (гематурия) и признаки инфекции мочевыводящих путей. Также возможна комбинация этих симптомов.
Симптомы инфекции верхних мочевых путей:
У пациентов с единственной почкой, сопутствующей хронической болезнью почек или двусторонним поражением могут возникать симптомы почечной недостаточности.
Почечную недостаточность можно заподозрить при сочетании следующих симптомов:
Патогенез стриктуры мочеточника
Просвет мочеточника может сужаться при его случайной перевязке, развитии рубцовой ткани в стенке или при сдавлении извне, например крупной опухолью или рубцовым процессом в забрюшинном пространстве.
Классификация и стадии развития стриктуры мочеточника
Стриктуры мочеточника классифицируют по протяжённости, локализации и причине возникновения.
Классификация стриктур мочеточника
Злокачественные стриктуры:
Доброкачественные стриктуры:
Осложнения стриктуры мочеточника
Сужение просвета мочеточника блокирует верхние мочевые пути с поражённой стороны и нарушает отток мочи. Затруднение пассажа мочи ведёт к прогрессивному ухудшению функции почки, вплоть до полной её потери.
Диагностика стриктуры мочеточника
Методы визуализации мочевыводящих путей:
В сложных случаях может потребоваться тест Уитакера для исследования давления-потока и постановки окончательного диагноза.
В настоящее время наиболее информативным диагностическим неинвазивным методом является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ).
Метод позволяет оценить:
Завершающим диагностическим, а в большинстве случаев и успешным лечебным шагом, является рентгенэндроурологическое вмешательство. При невозможности отведения мочи из почек без создания наружных свищей показана реконструктивная операция.
Показаниями к вмешательству являются:
Лечение стриктуры мочеточника
Эндоскопическое лечение
К эндоскопическим вмешательствам относятся:
Установка мочеточникового стента эффективна при лечении большинства стриктур мочеточника, в частности их внутренних разновидностей. При плохом прогнозе пациенту предлагается установить хронический стент с периодической его заменой. Хронический стент следует применять с осторожностью, особенно при лечении обструкции мочеточника при внешнем сдавлении, — в подобных случаях дренаж часто недолговечен.
Антеградная и ретроградная баллонная дилатация мочеточника. Вмешательство показано при функционально значимой обструкции. К противопоказаниям относятся инфекция в стадии обострения или стриктура длиной более 2 см — в таких ситуациях процедура редко бывает успешной. Более того, при стриктурах, превышающих 2 см, любая эндоскопическая техника может потерпеть неудачу.
Операция заключается во введении в мочеточник специального баллона под контролем эндоскопа и рентген-аппарата. Баллонный катетер размещается поперёк области стриктуры. Правильно расположить его помогают рентгенконтрастные маркеры на концах балона.
Затем баллон надувается. Через 10 минут тампонады его сдувают и извлекают. После процедуры устанавливают внутренний стент-катетер, который оставляют на 2—4 недели. Контрольные исследования обычно проводятся через один месяц после извлечения стента, а затем с интервалами от 6 до 12 месяцев.
Эндоуретеротомия. Внутрипросветный разрез мочеточника — продолжение баллонной дилатации для малоинвазивного лечения стриктур. Процедура проводится с использованием уретероскопического или рентгеноскопического контроля. Сам разрез выполняют с помощью холодного ножа, режущего электрода или гольмиевого лазера.
Перед хирургическим вмешательством тщательно оценивают характер, местоположение и длину стриктуры мочеточника. Предоперационная оценка обычно включает внутривенную урографию (или антеградную пиелографию) и ретроградную пиелографию при наличии показаний. Пиелография — это прямое введение контрастного вещества в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, то есть через катетер, установленный в мочеточник, или антеградно — через иглу или нефростомическую трубку.
Другие исследования, такие как γ-сцинтаграфия для оценки функции почек и уретероскопия для исключения карциномы, назначаются строго индивидуальны.
Основные преимущества эндоуретеротомии:
Эффективность эндоуретеротомии и баллонной дилатации мочеточников в лечении постлучевых стриктур мочеточника, к сожалению, крайне мала. Это обусловлено нарушением регенерации облученной ткани мочеточника. Одна из основных трудностей в лечении пациентов с постлучевыми поражениями мочеточников — это риск рецидивирования болезни, обусловленный долго незаживающими поражениями тканей.
Уретероуретеростомия
При коротком дефекте, затрагивающем верхний или средний отдел мочеточника, либо после недавней травмы рекомендована уретероуретеростомия — операция по искусственному соединению мочеточников.
Прямая уретеронеоцистостомия. Уретеронеоцистостомия без применения методов Psoas hitch или лоскута Боари проводится у взрослых при травме или обструкции, затрагивающей дистальные 3-4 см мочеточника.
После хирургического разреза мочеточник рассекается на уровне обструкции. Прямая уретеронеоцистостомия выполняется только в том случае, если возможно соединить участки мочеточника без натяжения (наложить анастомоз).
При лечении дистальной стриктуры мочеточника уретеронеоцистостомия обычно выполняется через брюшную полость. В послеоперационном периоде, как и при открытой хирургии, применяется стентирование мочеточника.
Клинические исходы лапароскопического лечения дистальных стриктур мочеточника благоприятны и сопоставимы с результатами при открытых хирургических операциях. Лапароскопия проводится через проколы на поверхности тела. Лапароскоп передаёт изображение внутренних органов на монитор, где хирург с увеличением видит всё необходимое для операции.
Psoas hitch
Мочеточник выводится в просвет мочевого пузыря, после чего проводится анастомоз без натяжения с подслизистым туннелем или без него. Для дренирования обычно используется двойной J-стент.
Осложнения возникают редко, но возможно формирование мочевого свища, непроходимости мочеточника, уросепсиса, повреждения кишечника и подвздошной вены. Результаты применения лапароскопического доступа на сегодняшний день удоволетворительны и эквивалентны открытой хирургии.
Лоскут Боари
Метод состоит в выкраивании из стенки мочевого пузыря П-образного лоскута, которым замещают часть мочеточника с нарушенной проходимостью.
Замещение мочеточника отключённым сегментом подвздошной кишки
Метод противопоказан при исходной почечной недостаточности с уровнем креатинина сыворотки более 2 мг/дл, дисфункции мочевого пузыря, обструкции выходного отверстия, воспалительном заболевании кишечника и лучевом цистите.
Аутотрансплантация
Прогноз. Профилактика
Злокачественные стриктуры — осложнение распространённого опухолевого процесса, поэтому прогноз напрямую зависит от течения основного заболевания.
Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников до сих пор остаётся актуальной, особенно после акушерско-гинекологических операций. Это объясняется близостью внутренних половых органов и мочевых путей и их обильным кровоснабжением.
Главное меню
Главное меню
Лечение обструктивной уропатии у беременных: опыт многопрофильного московского стационара DOI: 10.29188/2222-8543-2020-13-5-106-112
ВВЕДЕНИЕ
Одной из частых причин люмбо-абдоминальной боли у беременных является почечная колика. Патогенетические механизмы развития болевого синдрома в течение гестации разнообразны: отек паренхимы почки и растяжение ренальной капсулы при гестационном пиелонефрите, который, в свою очередь, может протекать на фоне физиологического (гормонального) расширения полостной системы почки (дискинезия верхних мочевыводящих путей); суправезикальная обструкция, обусловленная сдавлением мочеточника в нижней трети увеличенной маткой; почечная колика, обусловленная обструкцией камнем верхних мочевыводящих путей на любом уровне. В настоящее время нет неинвазивных и полностью безопасных методов, позволяющих отличить патологическую ретенцию чашечно-лоханочной системы почки при беременности от физиологической, за исключением беременных с диагностированными камнями верхних мочевыводящих путей [1]. При наличии расширения чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек в большинстве случаев приходится опираться лишь на клиническую картину, анамнез и симптоматику заболевания, что приводит к большому числу необоснованных дренирований, значительно снижающих качество жизни пациенток.
Целью нашего исследования явилась ретроспективная оценка разработанного алгоритма ведения беременных с обструктивными уропатиями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный статистический анализ 290 историй болезни беременных с обструктивной уропатией за период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2019 года. Все беременные находились на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С. С. Юдина ДЗМ». Критериями включения пациенток были боль в поясничной области в сочетании или без признаков системной воспалительной реакции. Пациентки с гестационным пиелонефритом без нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей в настоящее исследование включены не были.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.2» (StatSoftInc., США). Качественные данные представлены абсолютными величинами (значениями) и относительными частотами (процентами). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили). Интервал значений определялся от минимального параметра (min) до максимального (max).
Стандартное обследование пациенток включало: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, акушерский анамнез, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и анализ мочи на бактериальную флору с определением чувствительности выявленных бактерий к антибактериальным препаратам (до начала проведения этиотропной терапии), осмотр уролога и гинеколога, комплексное УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, в том числе допплеровское цветовое сканирование для определения выброса мочи из устьев мочеточников. Исследование системных маркеров бактериальной инфекции (прокальцитонин) проведено у 27 (9,3%) пациенток.
Средний возраст пациенток составил 27,4 лет (min – 17, max – 40). Средний срок беременности 21,4 недели (min – 5, max – 35). У 160 (55,2%) больных беременность была первая, у 76 (26,2%) – вторая, у 34 (11,7%) – третья, у 6 (2,1%) – четвертая, у 4 (1,3%) – пятая, у 6 (2,1%) – седьмая, у 2 (0,7%) – девятая и у 2 (0,7%) – одиннадцатая. У 158 (54,5%) пациенток в анамнезе родов не было, у 94 (32,4%) – одни роды в анамнезе, у 24 (8,3%) – двое, у 6 (2,1%) – трое, у 4 (1,3%) – четверо, у 2 (0,7%) – пять и у 2 (0,7%) – шесть родов. У 20 (6,9%) беременных в анамнезе был один выкидыш, у 4 (1,3%) – два, у 266 (91,7%) – выкидышей не было. У 20 (6,9%) больных в анамнезе был один аборт, у 6 (2,1%) – два, у 6 (2,1%) – три, у 2 (0,7%) – четыре, у 2 (0,7%) – шесть абортов и у 254 (87,6%) абортов не было.
При физикальном осмотре 238 (82,1%) пациенток предъявляли жалобы на боль в поясничной области справа, что коррелировало с данными УЗИ (пиелокаликоэктазия справа), в 44 (15,2%) случаях боль локализовалась слева. Обе стороны были вовлечены в процесс в 8 (2,8%) случаях.
При поступлении в стационар среднее количество лейкоцитов крови составило 13,9х109 /л (min – 5,04х109 /л, max – 26,8х109/л), среднее значение креатинина – 77,8 мкмоль/л (min – 52 мкмоль/л, max – 134 мкмоль/л).
Посев мочи выполнен в 276 (95,2%) случаях. В 182 (65,9%) случаях посев мочи оказался стерильным, в 94 (34,1%) – выявлена бактериурия. Микробиологические результаты: Escherichia coli – 50 (53,2%), Staphylococcus coagulase negative – 14 (14,9%), Klebsiella pneumoniae – 8 (8,5%), Candida albicans – 6 (6,4%), Pseudomonas aureginosa – 4 (4,3%), грамположительные кокки – 4 (4,3%), Lactobacillus sp. – 2 (2,1%), Proteus mirabilis – 2 (2,1%), Staphylococcus feacalis – 2 (2,1%), Staphylococcus aureus – 2 (2,1%). В 77 (81,9%) случаях бактериурия была клинически значимая (более 103 КОЕ/мл).
При инструментальном обследовании (УЗИ) у 6 (2,1%) пациенток выявлена сопутствующая патология мочевыводящей системы: у 2 (0,7%) – нефроптоз справа II степени, у 2 (0,7%) – неполное удвоение левой почки и у 2 (0,7%) – полное удвоение правой почки. У 4 (1,4%) пациенток с удвоением почки диагностирован ureter duplex.
После консультативного осмотра акушером-гинекологом у 6 (2,1%) пациенток выявлено низкое расположение плаценты, у 2 (0,7%) – преждевременное созревание плаценты и у 2 (0,7%) – ретрохориальная гематома.
Все пациентки согласно вариантам обструктивной уропатии были разделены на 3 группы. Группа I – беременные с клинической картиной гестационного пиелонефрита и наличием ретенции верхних мочевыводящих путей (n=162), из них в первом триместре (0 – 13 неделя) – 28 (17,3%), во втором (14 – 26 неделя) – 102 (63,0%), в третьем (27 неделя – рождение) – 32 (19,7%) женщины. Группа II – беременные с наличием ретенции верхних мочевыводящих путей без признаков системной воспалительной реакции (n=86), из них первый триместр был у 49 (57,0%), второй – у 27 (31,4%), третий – у 10 (11,6%) больных. Группа III – беременные с диагностированной мочекаменной болезнью (n=42), из них первый триместр – был у 2 (4,7%), второй – у 27 (64,3%), третий – у 13 (31,0%).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе I (n=162) после комплексного обследования и оценки тяжести воспалительного процесса принято решение о консервативном лечении (без дренирования верхних мочевыводящих путей) у 56 (34,6%) пациенток. Эти случаи расценены как гестационный пиелонефрит на фоне дискинезии верхних мочевыводящих путей без обструкции. Через 72 ч проводимой консервативной терапии (антибактериальная и позиционная терапия) показания к дренированию почки (отсутствие эффекта от консервативной терапии) были выставлены у 8 (13,6%) пациенток. Им был установлен внутренний мочеточниковый стент и продолжена комплексная терапия гестационного пиелонефрита.
Решение о необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей в экстренном порядке при поступлении было принято у 106 (65,4%) пациенток. Эти случаи расценены как гестационный пиелонефрит с наличием обструкции.
Установка внутреннего мочеточникового стента выполнена 98 (92,5%) пациенткам. 4 (3,8%) женщинам, в связи с технической невозможностью проведения стента, выполнена чрескожная пункционная нефростомия.
Отказ от дренирования верхних мочевыводящих путей был получен в 4 случаях, в связи с чем проводилась консервативная терапия. С этими пациентками проведена разъяснительная беседа о возможных последствиях и рисках осложнений. Ими был подписан информированный отказ от оперативного лечения.
После купирования воспалительного процесса и удаления дренажей верхних мочевыводящих путей через 3-4 недели повторное дренирование на весь период гестации с плановыми заменами дренажа потребовалось 12 (7,4%) пациенткам.
В группе II (n=86) всем пациенткам на инициальном этапе проводилась консервативная и позиционная терапия.
Через 72 ч проводимой терапии показания к дренированию почки (отсутствие эффекта от консервативной терапии) были выявлены у 32 (37,2%) пациенток – им был установлен внутренний мочеточниковый стент. Отказов от дренирования не было. При ретроспективном анализе после удаления внутреннего мочеточникового стента через 3-4 недели повторное дренирование на весь период гестации с плановыми заменами дренажа потребовалось 5 (5,8%) пациенткам.
В группе III диагностированы камни верхних мочевыводящих путей: у 14 (33,3%) – камень левого мочеточника, у 18 (43,0%) – камень правого мочеточника, у 6 (14,3%) – камень правой почки, у 4 (9,4%) – камень левой почки.
У 8 (19,1%) пациенток при поступлении диагностирован острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью. Им всем в экстренном порядке был установлен внутренний мочеточниковый стент. Оперативное лечение для устранения причины обструкции (камня) и избавления от необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей до конца срока беременности было проведено через 3-4 недели после купирования атаки пиелонефрита.
У 3 (7,1%) пациенток группы III на фоне проводимой литокинетической терапии и у 5 (11,9%), которым был установлен внутренний мочеточниковый стент по поводу обструктивного пиелонефрита, отмечено самостоятельное отхождение конкремента.
Контактная уретеролитотрипсия и удаление камня нижней трети без предварительного стентирования выполнено 11 (26,2%) пациенткам, которые были госпитализированы с клинической картиной почечной колики без признаков системной воспалительной реакции. 13 (31,0%) пациенткам данное оперативное вмешательство было выполнено через 10-14 дней после стентирования мочеточника (за исключением пациенток с обструктивным пиелонефритом). Во всех случаях использовался ригидный уретероскоп. Для фрагментации конкремента применялся гольмиевый лазер.
Показаниями к предварительному стентированию явились: локализация камня в верхней и средней третях мочеточника (n=7), размер камня более 10 мм по данным УЗИ (n=3), третий триместр беременности в сочетании с локализацией камня в средней трети мочеточника (n=9).
10 (24%) пациенткам с камнями чашечно-лоханочной системы после стентирования выполнена гибкая уретерореноскопия
В послеоперационном периоде всем больным проводилось дренирование почек наружными мочеточниковыми катетерами в течение двух дней. Операции проводились с применением спинномозговой анестезии.
Таким образом, во всех группах консервативное лечение проводилось у 109 (37,6%) пациенток, оперативное лечение в объеме установки внутреннего мочеточникового стен-та было выполнено у 166 (57,2%) женщин, чрескожной пункционной нефростомии – у 4 (1,4%) больных, а оперативное лечение мочекаменной болезни по срочным показаниям – в 11 (3,8%) случаях. Подавляющее большинство беременных с диагностированной мочекаменной болезнью (n=34; 81,0%) были оперированы в течение гестации (у 8 пациенток отмечено самостоятельное отхождение конкремента).
Осложнения после дренирования верхних мочевыводящих путей и оперативного лечения мочекаменной болезни были классифицированы по шкале ClavienDindo.
Первая степень осложнений была у 9 (5,0%) пациенток (субфебрильная температура, дискомфорт вследствие инородного тела), необходимости в применении медикаментозной терапии у таких больных не было.
Вторая степень отмечена у 26 (14,0%) беременных (пиелонефрит оперированной почки), потребовалась медикаментозная консервативная терапия.
Третья «А» степень осложнения встретилась у 4 (2,0%) пациенток (неэффективная функция внутреннего мочеточникового стента). Для купирования подобных осложнений применялись хирургические методы, проводимые под местной анестезией.
Пациенток с четвертой «A» степенью осложнений по Clavien-Dindo (угрожающее жизни состояние с полиорганной дисфункцией) было 4 (2,0%). Для терапии возникших осложнений потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии. Каждая из больных провела там 3 койко-дня. При ретроспективном анализе все четыре пациентки были госпитализированы с клинической картиной гестационного пиелонефрита тяжелой степени, с наличием обструкции и длительностью заболевания до госпитализации более трех суток, в связи с чем необходимость госпитализации в отделение реанимации следует расценивать как течение сепсиса, а не осложнение дренирующей операции.
Без осложнений послеоперационный период протекал у 138 (77,0%) больных.
Единственное позднее осложнение, с которым мы встретились при ретроспективном анализе, был рефлюкс-пиелонефрит у стентированных беременных, отмеченному у 18 (11,0%) человек.
Средний койко-день больных из всех групп составил 4,2 (min – 1, max – 15). Все госпитализации завершились выпиской.
Для оценки осложнений течения беременности и родов в зависимости от имеющейся патологии требуется дополнительный анализ.
Таким образом, учитывая наш опыт и современные возможности эндоурологической техники, мы пересмотрели алгоритм ведения беременных пациенток с обструктивными уропатиями (рис. 1). Исходя из полученных в ходе исследования данных, очевидно, что не каждая беременная с наличием ретенции верхних мочевыводящих путей должна быть дренирована, а у большинства пациенток нет необходимости в длительном дренировании.
Рис. 1. Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
Fig. 1. Algorithm for the management of pregnant women with obstructive uropathy
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день во многих клиниках России наиболее распространены две тактики ведения беременных с обструктивными уропатиями. Ни одна из них не является идеальной и не может быть рекомендована для широкого применения.
Консервативная тактика (без дренирования верхних мочевыводящих путей), которую описали в своих работах D. A. Wing и J. B. Hill [2, 3], кажется очень рискованной и неоправданной ввиду высокого риска возможных фатальных осложнений.
Противоположная схема лечения – дренирование при наличии даже незначительных признаков ретенции полостной системы почки и системной воспалительной реакции также имеет ряд существенных недостатков. Если учесть, что физиологическая ретенция верхних мочевыводящих путей наблюдается у 90% беременных в третьем триместре беременности и сохраняется в течение трех недель после родоразрешения, большая часть дренирований, в том числе длительных (плановые смены дренажей на протяжении всей гестации) необоснована [4]. Кроме того, если дренирование выполнено на ранних сроках беременности, то пациентки вынуждены прибегать к дополнительным госпитализациям с целью плановой замены дренажа, что значительно снижает качество жизни пациенток, негативно сказывается на течении беременности и приводит к высокому риску нозокомиального инфицирования и антибиотикорезистентности.
Также G. Bayar и соавт. в своем исследовании показали, что кроме инфекционных осложнений при длительном дренировании у 55,0% пациенток встречаются стент-ассоциированные симптомы, а в 27,0% случаев при длительном дренировании беременным требуется оперативное родоразрешение. Несмотря на то, что в указанных работах речь шла о мочекаменной болезни во время беременности, убедительно показано, что продолжительное стентирование беременных ведет к возрастающему риску инфицирования верхних мочевыводящих путей, повторным урологическим оперативным вмешательствам и родоразрешению путем кесарева сечения [6].
Если говорить о мочекаменной болезни в период гестации, то выбор длительного дренирования и оперативного лечения после родоразрешения в настоящее время также сомнителен. Наиболее полно проблема оперативного лечения мочекаменной болезни и беременности была описана в проведенном в 2014 году мета-анализе «Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy» (Современное состояние уретероскопии при мочекаменной болезни при беременности, а также в аналогичной работе K.A. Laing «Outcomes of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of the literature» (Исходы уретероскопии по поводу мочекаменной болезни при беременности) [7, 8]. Анализ литературы убедительно доказывает, что мочекаменная болезнь осложняет нормальное течение беременности в большом проценте случаев, поэтому ранее выявление и лечение последней в течение гестации оправдано 11.
Профиль применяемых инструментальных методов обследования во время беременности для диагностики причины обструкции резко ограничен. Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов, в течение беременности разрешена к применению только ультразвуковая диагностика, при этом чувствительность метода в отношении мочекаменной болезни не превышает 60%. При помощи ультразвукового исследования возможно выявить ретенцию верхних мочевыводящих путей, а также следить за динамикой последней, однако, установить ее патогенетический механизм удается не всегда.
Следует отметить, что ретенцию верхних отделов мочевыводящего тракта не всегда правомочно трактовать как обструкцию. В связи с этим в каждом случае должно проводится допплеровское цветовое сканирование, которое позволяет оценить скорость, объем и ритмичность выброса мочи из устьев мочеточников, при сохранном выбросе можно думать о дискинезии мочевыводящих путей без обструкции.
В качестве дополнительного метода обследования при беременности (не рутинно!) рекомендована магнитно-резонансная терапия (МРТ) мочевыводящей системы с контрастированием, которая позволяет выявлять конкременты мочевыделительной системы в виде «дефектов наполнения». В исключительных случаях, когда диагностическая ценность исследования превышает возможные риски, во время беременности может применяться низкодозная КТ.
При выборе метода дренирования большинство специалистов отдают предпочтение внутреннему мочеточниковому стенту, преимуществами которого является отсутствие наружного дренажа и меньшее негативное влияние на качество жизни, а также простота установки. Однако следует учитывать и негативные стороны внутреннего дренирования: плохая переносимость стента (болевой синдром, ирритативная симптоматика, гематурия), возможность ранней инкрустации в связи с повышенной экскрецией кальция с мочой у беременных, отсутствие визуального контроля за адекватной работоспособностью дренажа, риски развития рефлюкс-пиелонефрита при несоблюдении режима учащенных микций или при развитии стент-индуцированной гиперактивности мочевого пузыря.
Альтернативный метод дренирования во время беременности – пункционная нефростомия. Выбор в пользу нефростомического дренажа может быть обусловлен технической невозможностью установки внутреннего стента, наличием анатомических особенностей нижних мочевыводящих путей или плохой переносимостью внутреннего мочеточникового стента.
Пункционная нефростомия – более трудоемкий процесс, который сопряжен с высоким риском осложнений (паренхиматозное почечное кровотечение, как в процессе манипуляции, так и в отсроченном периоде в случае миграции дренажа). При значительном снижении качества жизни пациентки вследствие наличия наружного дренажа (необходимость ежедневного ухода, наличие мочеприемника) следует отметить и положительную сторону нефростомии – постоянный визуальный контроль работоспособности дренажа.
Следует отметить тот факт, что наличие обструктивной уропатии может оказывать влияние на течение беременности и родов. Так, по мнению ряда авторов, лихорадка на ранних сроках беременности напрямую ассоциирована с угрозой преждевременных родов или прерыванием беременности за счет повышенной сократимости миометрия при эндогенной интоксикации и составляет 10,3% против 7,9% у здоровых беременных (р Ключевые слова: гестационный пиелонефрит; дренирование беременных; мочекаменная болезнь у беременных