маточно трубный рефлюкс что это такое симптомы
Неотложные состояния в гинекологии
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна:
Факторы риска развития внематочной беременности:
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.
Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.
Разрыв яичника происходит вследствие:
Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами:
При перекруте ножки кисты наблюдается:
При частичном (постепенном) перекруте:
При полном (внезапном) перекруте:
Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:
– физиологическое (менструация, роды);
– ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).
Путями инфицирования придатков могут быть интраканаликулярный, восходящий, гематогенный, лимфогенный.
Различается следующая внематочная беременность: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
При продолжающемся кровотечении начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.
Апоплексии яичника сопутствуют: внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии); болевой синдром (болевая форма).
Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника вызывает:
Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:
Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.
При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса и к которым относятся:
Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или перитонит.
Диагностика
Симптоматика внематочной беременности:
При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.
При апоплексии яичника во время осмотра определяются:
При объективном обследовании к признакам общего характера относятся манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой; цвет кожи и слизистых.
Частота дыхательных движений может быть больше 20 уд./мин — при перитоните, острой кровопотере.
Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, так как она характерна для лихорадки, гиповолемии, острой кровопотери.
«Острый живот» не сопровождается гипертензией. Гипотония обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).
При общем объективном обследовании выявляются признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива.
Обложенный сухой язык говорит о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.
Увеличение живота в объеме наблюдается при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении; отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий — при всех причинах «острого живота».
Пальпация живота при перитоните выявляет напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина–Блюмберга; при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) — симптом Куленкампффа, болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.
При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците перкуссия живота показывает притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене тела набок.
При общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалительных заболеваниях гениталий; снижение уровня гемоглобина — о внутрибрюшном кровотечении.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь).
УЗИ проводится для уточнения размеров матки, выявления патологических образований в матке и придатках, наличия выпота.
Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующими состояниями:
Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.
Основные направления терапии
При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводится.
Алгоритм действий при кровотечениях в случае внематочной беременности представлен на рисунке.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана, растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Оказывает детоксицирующее действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию форменных элементов крови и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1000 мл (до 1500 мл).
Полиглюкин (декстран) — синтетический коллоидный плазмозаменитель, оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл 6% раствора. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1200 мл (до 2000 мл).
Часто встречающимися ошибками в терапии являются: введение анальгетиков и отсрочка госпитализации.
Разбор клинических случаев. Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 24 лет, которая предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку. Заболела пациентка остро 2 ч назад, когда после коитуса резко возникли вышеперечисленные жалобы.
Из данных анамнеза удалось выяснить, что менструации у пациентки установились с 12 лет по 6–7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 14 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Контрацепция проводилась комбинированным оральным контрацептивом логест в течение 4 мес.
При осмотре: состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД — 90/60 мм рт. ст., пульс — 92 уд./мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, несколько вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный в нижних отделах.
Предполагаемый диагноз: апоплексия яичника, внутрибрюшное кровотечение.
Показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар и с учетом наличия клиники внутрибрюшного кровотечения на догоспитальном этапе показано введение кровезамещающих растворов (декстранов, препаратов крахмала).
Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 20 лет, которая предъявляла жалобы на боли в низу живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, постепенно нарастающие или острые; заболела 3 дня назад, когда после физической нагрузки впервые появились боли в низу живота, больше слева, которые постепенно усилились.
Из данных анамнеза: менструации у пациентки с 15 лет по 4–5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 10 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции. Единственная беременность закончилась искусственным абортом на сроке 5 нед, без осложнений. 2 мес назад на профилактическом осмотре у гинеколога была обнаружена киста правого яичника. Лечение не проводилось.
Объективно: cостояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык чистый, влажный. АД — 110/75 мм рт. ст., пульс — 78 уд./мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины положительные.
Предполагаемый диагноз: перекрут ножки кисты правого яичника. Больной показана срочная госпитализация в стационар. При перекруте ножки кисты яичника на догоспитальном этапе лечение не проводится.
Приведем другие примеры.
На станцию скорой помощи поступил звонок от пациентки Е., 34 лет, у которой 5 ч назад появились интенсивные ноющие боли нечеткой локализации, озноб, лихорадка, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота. 10 дней назад пациентке был произведен под контролем УЗИ медицинский аборт на сроке 8 нед беременности и удаление внутриматочного контрацептива, введенного 7 лет назад. Через 7 дней появились мутные, гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом.
Предполагаемый диагноз: острый двусторонний сальпингоофорит, эндомиометрит; пельвиоперитонит.
Больной необходима экстренная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе показано проведение инфузионной, антибактериальной, противоспалительной терапии.
На станцию скорой помощи поступил звонок от пациентки Д., 28 лет, у которой 3 ч назад после подъема тяжести появились боли в нижних отделах живота, которые постепенно усилились, а также тошнота, рвота, сухость во рту. Из данных анамнеза удалось выяснить, что у пациентки последняя нормальная менструация была 3 нед назад, пришла в срок, прошла более скудно. Необходимо провести дифференциальный диагноз между острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника, нарушенной трубной беременностью.
Больной показана срочная госпитализация в гинекологический стационар.
С учетом возможности наличия у пациентки перекрута ножки кисты яичника на догоспитальном этапе лечение не проводилось.
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева
РГМУ, Москва
Диагностика и лечение непроходимости маточных труб
Показания к применению
На непроходимость труб часто указывают следующие симптомы:
Непроходимость маточных труб
Непроходимостью маточных труб называют синдром, предполагающий закрытие просвета фаллопиевой трубы (яйцевода). Эту патологию чаще рассматривают как следствие заболеваний женской репродуктивной системы, а не как самостоятельную болезнь. К сожалению методов лечения, а точнее восстановление функций маточных труб — т.е. возвращение им способности продвигать оплодотворенную яйцеклетку в полость матки, не существует.
Врачи нашей клиники давно отказались от популярного когда-то метода диагностики непроходимости маточных труб — их продувание. Эта процедура так и не доказала своей эффективности, при этом достаточно рискована для пациентки и часто заканчивалась осложнениями.
Причины непроходимости маточных труб
Синдром непроходимости может развиться у женщин любого возраста. Основные причины непроходимости труб:
Симптомы и признаки непроходимости маточных труб
Основной признак, указывающий на непроходимость маточных труб — невозможность забеременеть женщине при хороших показателях спермограммы у ее партнера. В этом случае врачи подозревают трубную непроходимость как одну из причин бесплодия. Сам по себе синдром не может давать симптомов, так как он не влияет на жизнедеятельность, но часто присутствуют признаки других патологий, характерных для этого состояния.
На непроходимость труб часто указывают следующие симптомы:
Диагностика непроходимости маточных труб
Диагностика патологии требует установления самого факта непроходимости и определения ее причины. Поэтому обследование женщины с подозрением на непроходимость яйцевода включает следующие методы:
В нашей клинике мы практикуем проверку проходимости маточных труб под контролем УЗИ, так называемая соногистеросальпингография (ГСГ) как наиболее безопасный для пациентки и эффективный метод исследования. Процедура длится около 20 минут в смотровом кабинете и предполагает введение контрастной жидкости. Процедура немного дискомфортная, и по желанию пациентки возможна седация.
Лечение непроходимости маточных труб
Лечебная тактика определяется в зависимости от выявленных причин, спровоцировавших маточную непроходимость.
Лекарственная терапия устраняет функциональные причины непроходимости — воспаления, сосудистые или гормональные нарушения, заболевания, передающиеся половым путем и некоторые другие патологии. Пациентке могут назначить следующие препараты:
Консервативную терапию часто дополняют физиопроцедурами, которые ускоряют результаты лечения:
В случае механического закрытия просвета трубы придется пройти хирургическое лечение, которое проводится для устранения преграды или причины сдавливания. В этом случае врач выбирает подходящую методику оперативного вмешательства — лапароскопию, лапаротомию или реконструктивную хирургию. Во многих случаях эти методики в ходе операции взаимозаменяются из-за возникновения новых данных о причине непроходимости труб. Хирургическое вмешательство позволяет устранить новообразование, спайку или другую механическую преграду, остановить прогрессирующий перитонит или искусственно расширить просвет маточной трубы.
ЭКО при непроходимости маточных труб
Однако восстановить функциональность маточных труб, а именно способность ворсинок, которые выстилают внутренний слой трубы, продвигать оплодотворенную яйцеклетку в матку, чаще всего не удается. Более того. именно по этой причине риски внематочной беременности после лапароскопических вмешательств в трубы возрастает. Наши репродуктологи проведут полную диагностику, после чего оценят шансы пациентки на естественную беременность и разработают тактику лечения.
ЭКО в случае трубного фактора имеет самые высокие шансы закончиться беременностью с первого же протокола. В этом случае, если анамнез не отягощён никаким другими заболеваниями, предлагается классическая программа ЭКО со стимуляцией. Пациентке последовательно вводятся гормоны, вызывая созревание в яичниках нескольких доминантных фолликулов. Скорее всего пациентке порекомендуют короткий протокол стимуляции, который сокращает общее время лечения и снижает гормональную нагрузку. Использование длинного протокола позволяет получать большее количество яйцеклеток, а значит, большие шансы на получение качественных эмбрионов. После пункции фолликулов, которая проходит под общей седацией, ооциты оплодотворяют спермой партнера, далее эмбрионы культивируют в чашке Петри до 5 дня и переносят будущей маме в количестве 1-2. Остальные эмбрионы консервируются методом витрификации до того момента, пока пара не решит прийти в клинику за вторым или даже третьим ребенком. Если пара хочет провести преимплантационную генетическую диагностику эмбрионам или по каким-то причинам врач назначает парам криопротокол, эмбрионы точно также консервируются и хранятся в нашем криобанке до момента переноса.
Для записи на прием к врачу-репродуктологу позвоните, пожалуйста, по указанным телефонам, оставьте заявку на сайте ниже или напишите нам в онлайн чат.
Причины, признаки непроходимости маточных труб, диагностика, лечение
Автор:
Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики
Признаки непроходимости маточных труб, диагностика, лечение
Непроходимость маточных труб – это отсутствие их полноценного просвета, из-за чего создаются неблагоприятные условия для оплодотворения яйцеклетки и ее дальнейшего передвижения. Лечение непроходимости маточных труб – действительно одна из серьезных проблем в гинекологии. Нозологию часто выявляют у здоровых женщин моложе 30 лет.
Бесплодие у женщин в 20-30% случаев наступает именно из-за возникшей непроходимости маточных труб. При таких обстоятельствах оно довольно стойкое к воздействию консервативных методик и для устранения требует терпения и существенных усилий со стороны медиков и самих пациенток.
Хоть овуляция при непроходимости маточных труб и сохранена, наблюдаются такие неприятные процессы:
Описанные процессы сами по себе никак не манифестируются. Женщина не догадывается о них, так как симптомов непроходимости маточных труб просто нет.
Виды и причины непроходимости маточных труб
Непроходимость маточных труб бывает:
Анатомические причины нозологии – отсутствие одной или обеих труб, их врожденная недоразвитость, частичное или полное блокирование просвета. Физиологическими факторами являются ухудшение тонуса трубы, неподатливость ее мышечного слоя, ухудшение двигательной активности ресничек или хаотичность их действий. Причины полной непроходимости маточных труб могут быть и анатомическими, и физиологическими.
Чаще всего непроходимости маточных труб предшествуют заболевания половой системы женщины и любых других внутренних органов:
Из медицинских манипуляций к развитию непроходимости маточных труб в основном приводят:
Рубцы и спайки – это прямое показание к операции при диагнозе непроходимости маточных труб. Также частая причина непроходимости – сильная отечность слизистой оболочки труб.
Симптомы непроходимости маточных труб
Сама по себе непроходимость маточных труб не вызывает никаких экстраординарных ощущений. Единственная жалоба пациенток, которая способна указать на непроходимость, – невозможность забеременеть даже при повышенной активности половой жизни.
Можно ли вылечить непроходимость маточных труб, если отсутствует клиника, а значит и понимание, что именно нужно лечить? Важно ориентироваться на то, что пациентки могут жаловаться на изменения в связи с болезнью, спровоцировавшей непроходимость. Настороженность должны вызвать:
Если трубный просвет сохранился хотя бы частично, при непроходимости маточных труб можно забеременеть, но при этом есть риск развития внематочной беременности. Ее главные признаки:
Диагностика
Диагноз непроходимости маточных труб требует подтверждения с помощью дополнительных диагностических методов. Наиболее информативные:
Лечение. Операция при диагнозе непроходимости маточных труб
Для ликвидации непроходимости маточных труб в первую очередь следует лечить заболевания, которые стали толчком к ее развитию. Их нужно купировать как можно раньше, чтобы в маточных трубах не успели развиться процессы дегенерации. Из популярных назначений:
Если в трубах развились структурные изменения, то применяют хирургическое лечение, его объемы зависят от причин и выраженности непроходимости. Это:
После пластики маточных труб растет риск внематочной беременности. Более подробно об этом – на нашем сайте Добробут.ком.
Также широко практикуют способ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – беременность при непроходимости маточных труб может наступить и с одной попытки, и с нескольких. Показания к привлечению ЭКО:
Маточно трубный рефлюкс что это такое симптомы
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Пельвиоперинеальный рефлюкс: причины возникновения, методы диагностики и лечения
Журнал: Флебология. 2018;12(2): 82-90
Гаврилов С. Г., Можаровский К. В., Савинкова К. Ю. Пельвиоперинеальный рефлюкс: причины возникновения, методы диагностики и лечения. Флебология. 2018;12(2):82-90.
Gavrilov S G, Mozharovsky K V, Savinkova K Yu. Pelvio-Perineal Reflux: Pathogenesis, Diagnostics, and Treatment. Flebologiya. 2018;12(2):82-90.
https://doi.org/10.17116/flebo201812282-88
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
В обзоре литературы представлена информация об особенностях анатомии тазовых вен, венозного оттока из малого таза, анатомических связях между внутритазовыми и поверхностными венами промежности и нижних конечностей, причинах формирования пельвиоперинеального рефлюкса, методах лучевой диагностики и способах коррекции данного патологического состояния. Изложены возможности ультразвуковых и рентгенологических методик выявления патологического рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей, показания к проведению того или иного диагностического теста. Подчеркнуто неоднозначное отношение разных авторов к выполнению флебографического исследования всем больным с варикозной трансформацией вен промежности и вульвы. Дана оценка эффективности хирургических, флебосклерозирующих и медикаментозных способов лечения пельвиоперинеального рефлюкса. Установлены разноречивые данные о целесообразности выполнения эндоваскулярной эмболизации гонадных вен, притоков внутренних подвздошных вен при пельвиоперинеальном рефлюксе.
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Варикозная трансформация вен малого таза предполагает различные варианты клинического течения [1, 2]. Синдром тазового венозного полнокровия (ТВП) и характерные для него венозные тазовые боли возникают у 60‒70% женщин [3, 4]. Помимо этого, у 25‒38% больных расширение и рефлюкс крови по внутритазовым венам сопровождается формированием пельвиоперинеального рефлюкса (ППР), следствием которого служит варикозное расширение вен наружных половых органов, промежности, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [5‒8].
До настоящего времени нет общепринятой точки зрения на способы коррекции ППР. Одни авторы предлагают склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов и промежности, другие — локальную флебэктомию в промежности, третьи применяют эндоваскулярную эмболизацию металлическими спиралями либо склерозантом гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен [9—13]. Помимо этого, ряд авторов [14—16] рассматривают ППР как одну из частых, до 25% случаев, причин рецидива варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи диагностика и лечение ППР являются актуальными вопросами современной флебологии. В настоящей работе представлены различные диагностические и лечебные подходы при данной патологии.
Причины формирования пельвиоперинеального рефлюкса
Для понимания причин возникновения ППР необходимо обратиться к анатомии тазовых вен. Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [17, 18]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая — в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны. По данным А. Lechter и соавт. и С.Г. Гаврилова и соавт. [19, 20], их количество в левой овариальной вене колеблется от 2 до 4, в правой — не превышает 2. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений, приводит к формированию либо усугублению уже имеющейся тазовой флебогипертензии, способствует возникновению симптомов ТВП [21—24].
Внутренние подвздошные вены – парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом и имеющие висцеральные и париетальные притоки. К висцеральным относят маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены, в них дренируются одноименные венозные сплетения. Кроме того, имеется влагалищное венозное сплетение, непосредственно сообщающееся с венами матки, больших и малых половых губ, промежности. Запирательная, внутренняя половая (срамная), верхняя и нижняя ягодичные вены являются париетальными притоками. Эти сосуды имеют многочисленные сообщения с венами промежности и нижних конечностей. Именно патология клапанного аппарата притоков внутренних подвздошных вен приводит к формированию ППР, развитию вульварного, промежностного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра [7, 9, 25, 26]. J. Van Cleef [9] утверждает, что ППР формируется благодаря так называемым «тазовым перфорантным венам» — клиторальным, перинеальным и паховым, являющимся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен.
Наиболее частым фактором, приводящим к возникновению расширения внутритазовых вен и ППР, служит беременность [9, 21—23, 27]. На фоне увеличенного объема циркулирующей крови, венодилатирующего эффекта прогестерона, механического сдавления маткой во II и III триместрах беременности подвздошных и нижней полой вен происходит нарушение венозного оттока из малого таза, расширение внутренних подвздошных вен и их притоков, в том числе внутренней срамной, запирательной, нижней ягодичной. Именно в этот период возникает расширение и клапанная недостаточность тазовых коммуникантных вен, формирование ППР, вульварного и промежностного варикоза. Вместе с тем нельзя не учитывать того факта, что во время беременности лишь у 18—20% женщин возникает варикозное расширение вен наружных половых органов и промежности, у остальных же беременных этого не происходит [28]. Кроме того, из этих 18—20% только у 6—8% вульварный варикоз (ВВ) сохраняется после родов [28].
Другим аспектом анатомии тазовых вен служат тазовые артериовенозные конфликты. В отношение ППР наибольшее значение имеет синдром Мея—Тернера, развитие которого связано с компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [29, 30]. Нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной венам нарушается, что в свою очередь приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков левой внутренней подвздошной вены, обусловливающей развитие патологического венозного рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности, ягодичных областей, возникновение варикозного расширения вен вульвы и промежности, нижних конечностей.
Таким образом, можно, во-первых, предположить, что существует определенный контингент женщин, у которых в силу определенных причин беременность сопровождается развитием ППР, вульварным и промежностным варикозом. Вероятно, у них имеются наследственные и анатомические факторы (нарушение синтеза коллагена III, гипоплазия либо агенезия клапанов тазовых вен, латентные формы синдрома Мея—Тернера и варикозной болезни таза (ВБТ), имевшиеся до беременности), способствующие варикозной трансформации вен таза, которая возникает либо усугубляется при беременности. Во-вторых, активное функционирование, «открытие» тазовых перфорантных вен можно рассматривать как компенсаторное явление, направленное на саморегуляцию венозного оттока из малого таза во время беременности. В последующем у большинства беременных этот компенсаторный механизм подвергается обратному развитию, а у части женщин продолжает функционировать вследствие вышеуказанных причин, что и обусловливает сохранение варикозно-расширенных вен промежности и наружных половых органов после родов. И наконец, третье возможное объяснение заключается в том, что после родов рефлюкс крови по притокам внутренних подвздошных вен исчезает, а трансформированные вены промежности и вульвы сохраняются в связи с их значительным расширением и невозможностью обратного развития.
Представленные сведения указывают на обширные анатомические связи внутренних подвздошных и поверхностных вен промежности и нижних конечностей. Исходя из анатомии тазовых вен, очевидно, что возникновение ППР, вульварного, промежностного варикоза и расширение вен задней поверхности бедер возможны лишь вследствие патологии клапанного аппарата внутренних подвздошных вен и их париетальных притоков.
Выбор метода лечения в значительной мере зависит от результатов инструментального обследования больных. Для выявления венозных коммуникаций и рефлюксных потоков по ним используют лучевые методы диагностики, различные по своим возможностям и диагностической ценности.
Лучевые методы визуализации пельвиоперинеального рефлюкса
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза служит неинвазивным и достаточно информативным методом выявления патологического рефлюкса крови из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей [31, 32]. Оно позволяет не только визуализировать расширенные вены матки, параметрия, яичников, вульвы, выявить патологический рефлюкс крови по этим сосудам, оценить состояние подвздошных вен, но и выявить связь поверхностных вен нижних конечностей, промежности с внутритазовыми венами, т. е. диагностировать ППР [32, 33]. M. Whiteley и соавт. [33] утверждают, что трансвагинальное УЗАС вен таза служит «золотым стандартом» диагностики ТВП, ППР и оценки результатов эндоваскулярного лечения этой патологии. Авторы сообщают, что УЗАС позволяет максимально полно оценить состояние внутренних подвздошных вен, визуализировать ППР на основании рефлюкса крови по венам вульвы и промежности и исследовать притоки внутренних подвздошных вен на их протяжении.
Зачастую результатов УЗАС бывает вполне достаточно для выбора метода лечения пациенток с ППР, расширением внутритазовых, вульварных и промежностных вен [8, 31, 34]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов [12, 13, 35], вульварный и ягодичный варикоз, расширение вен внутренней и задней поверхности бедер служат показанием к проведению тазовой флебографии. О. Hartung [13] считает, что диагностика ППР — прерогатива прямой рентгеноконтрастной флебографии. Аналогичного мнения придерживаются М. Greiner и соавт.; А. Whiteley и соавт.; A. Lopez [7, 15, 36]. Противоположную точку зрения высказывают С.Г. Гаврилов и соавт.; J. Fliegner, Е. Rabe и соавт.; S. Leung и соавт.; S. Verma [37—41]. Авторы указывают, что УЗАС — достаточный метод для оценки состояния тазовых вен. В.С. Савельев и соавт.; А.И. Кириенко и соавт.; В. Mathis и соавт. [42—44] считают, что выполнение флебографии необходимо лишь перед вмешательством на гонадных венах в случае обнаружения при УЗАС мезаортальной компрессии левой почечной вены или сдавления левой общей подвздошной вены.
Для выявления варикозной трансформации внутритазовых вен широко используют такие малоинвазивые и высокоинформативные методы, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [45—48]. В исследованиях S. Ruehm и соавт.; C. Arnoldussen и соавт.; S. Liu и соавт.; G. Asciutto и соавт.; D. Karaosmanoglu и соавт. [45—48] доказана высокая (88—100%) чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ в выявлении варикозных вен таза, расширении гонадных вен. Вместе с тем авторы не указывают на возможности данных методов в диагностике ППР. K. Jin и соавт. [49] сообщают о визуализации ППР с помощью МСКТ. В работе имеются компьютерные томограммы поверхностных вен промежности, ягодичных областей и нижних конечностей, однако изображения коммуникаций между внутритазовыми, промежностными и ягодичными венами не представлены.
Следует заметить, что подобную информацию способно дать УЗАС вен промежности и нижних конечностей и для этого нецелесообразно применять дорогостоящие методы, сопряженные со значительной лучевой нагрузкой.
Наш 10-летний опыт применения МСКТ тазовых вен с контрастным усилением при ВБТ свидетельствует о крайне низкой ценности данного исследования в выявлении ППР, варикозных вен промежности и половых органов [50]. Вместе с тем компьютерная томография является высокоинформативным и малотравматичным методом обнаружения расширения гонадных, параметральных, маточных вен, диагностики мезаортальной компрессии левой почечной вены.
Хирургические вмешательства на венах промежности
Хирургическое удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов многие авторы успешно используют для коррекции ППР и ВВ [34, 38—41, 51]. Еще в 1952 г. Н. Dodd и Н. Wright [9] предложили выполнять кроссэктомию и удаление расширенных вен вульвы и круглой связки матки у беременных на сроках менее 7 мес гестации. J. Fliegner, О. Rasmussen и соавт.; F. Vin [37, 52, 53] с успехом применяли иссечение варикозно-расширенных вен больших половых губ у пациенток с варикозной трансформацией тазовых вен. В исследованиях этих авторов флебэктомия в промежности служила основным методом лечения ВВ, какие-либо операции на гонадных или внутренних подвздошных венах не использовали, так как отсутствовали симптомы ТВП. S. Gavrilov [34] выполнял флебэктомию в промежности у женщин с ВБТ и ВВ без признаков венозного полнокровия тазовых органов. В течение 7 лет наблюдений у 100% пациенток отсутствовали симптомы ТВП и рецидивы ВВ. A. Wahbi [54] привел клинический случай удаления расширенных вен большой половой губы в сочетании с кроссэктомией с отличным клиническим результатом у пациентки с ППР, ВВ, расширением и рефлюксом крови по наружной срамной вене. В работах F. Moschner-Kunert и соавт.; A. Ramelet [55, 56] указано, что флебэктомия — эффективный и безопасный способ устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. A. Scultetus и соавт. [1] считают удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома и ППР. В работе Е. Rabe и соавт. [41] убедительно показано, что удаление вульварных и промежностных вен при ВБТ без признаков ТВП представляется оптимальным методом лечения ППР. Авторы утверждают, что эмболизация тазовых вен металлическими спиралями необходима лишь при симптомах ТВП.
Флебосклерозирующее лечение
J. Van Cleef [8] сообщил об успешном применении пункционной склерооблитерации вульварных вен, в том числе и под ультразвуковым контролем. Автор считает данную лечебную методику безопасной и высокоэффективной в купировании ППР, варикозных вен промежности и наружных половых органов. В работе Ю.Т. Цуканова и соавт. [10] представлен анализ результатов флебосклерозирующего и хирургического лечения вульварного и перинеального варикоза у 187 пациенток. Наилучшие результаты получены при использовании флебэктомии в промежности (100%), эффективность склерооблитерации в купировании варикозного синдрома составила 95%. В отдаленном периоде наблюдений среди оперированных рецидив ВВ обнаружен у 14% женщин, после склерооблитерации — у 25%. M. Aslam и соавт. [57] успешно применили флебосклерозирующее лечение при варикозной трансформации наружной срамной вены, рефлюкс крови по которой обусловил возникновение ВВ. Б.С. Суковатых и соавт. [58] использовали многократное введение малых доз склерозанта в варикозно-расширенные вены промежности и наружных половых органов. Отличные результаты были получены у 32,6%, хорошие — у 46,1%, удовлетворительные — у 19,1%, неудовлетворительные — у 2,2% пациенток. С.Г. Гаврилов и соавт. [59] использовали химическую облитерацию варикозно-расширенных вен промежности, наружных половых органов, ягодичной области и задней поверхности бедер у 26 пациенток с синдромом ТВП и без такового. В течение 12 мес наблюдения рецидив заболевания выявлен у 11,5% пациенток. Все указанные выше авторы высказывают единое мнение, что склерооблитерация вен промежности и наружных половых органов служит безопасным и эффективным способом лечения, который можно рассматривать в качестве альтернативы флебэктомии. Вместе с тем в работах нет указаний на то, когда оптимально использование флебэктомии в промежности, а когда — склеротерапии.
Эндоваскулярные методы лечения
В последние годы для коррекции ППР многие зарубежные авторы используют эндоваскулярную эмболизацию ствола и притоков внутренней подвздошной вены — внутренней срамной, запирательной и нижней ягодичной вен [5, 7, 12, 13, 35, 60]. J. Lasry и соавт. [5] выполняли эндовазальную окклюзию запирательной и маточной вен, используя методику «сэндвича» (металлическая спираль + дистальное введение 3% полидоканола). Редукция кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение ВВ отмечены у 31%, уменьшение выраженности варикозных вен вульвы — у 59%, у 10% пациенток отсутствовал клинический эффект. G. Asciutto и соавт. [12] выполняли эмболизацию внутренних подвздошных вен с положительным эффектом у больных с ТВП и рецидивом варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и ВВ были купированы хроническая тазовая боль и другие признаки ТВП. Вместе с тем в их работе нет указаний на способы коррекции перинеального варикоза, ВВ и возвратных трансформированных вен нижних конечностей. D. Creton и соавт. [35] представили результаты лечения 24 пациенток с сочетанием синдрома ТВП и ВБНК. Авторы выполняли эмболизацию гонадных, внутренних подвздошных вен и флебэктомию в промежности и на нижних конечностях. В течение 3-летнего наблюдения рецидив ТВП выявлен у 4,2%, рецидив ВБНК и ВВ — у 8,3%. В работе A. Venbrux и соавт. [61] сообщили о миграции металлических спиралей в легочное артериальное русло после эмболизации ствола внутренней подвздошной вены у 3,6% больных. Р. Marsh и соавт. [62] описали случай протрузии спирали Джиантурко в общую бедренную вену после эмболизации запирательной вены.
Отдельно хотелось бы отметить исследования, посвященные применению эндоваскулярной эмболизации гонадных вен металлическими спиралями у пациенток с ВБТ и ППР. В них авторы утверждают, что подобные лечебные процедуры приводят к купированию ППР у больных с синдромом ТВП [12, 13, 35, 60, 63]. Безусловно, для купирования симптомов ТВП, в первую очередь хронической тазовой боли, эндовазальная окклюзия гонадных вен служит эффективным методом. Вместе с тем классическая анатомия тазовых вен и представленные выше механизмы формирования ППР позволяют говорить об обратном — вмешательства на гонадных венах не оказывают какого-либо влияния на ППР и обусловленный им варикозный синдром. Сообщения о единичных случаях прямой анатомической связи яичниковых, вульварных либо промежностных вен следует рассматривать как казуистические. Их, вне всякого сомнения, следует учитывать при обследовании и лечении пациенток с ВБТ в сочетании с вульварным, промежностным варикозом, расширением вен задней поверхности бедер.
Гибридные операции
В клинической практике встречаются различные сочетания патологии вен таза, промежности, нижних конечностей и органов малого таза, наружных половых органов, что обусловливает применение гибридных операций. J. Fliegner [37] описывает 2 случая хирургического лечения ВВ, обусловленного рефлюксом по внутренней срамной вене со значительной гипертрофией малых половых губ. Автор использовал удаление варикозно-расширенных вен больших половых губ с последующей резекцией и пластикой малых половых губ с отличным клиническим результатом. Аналогичные операции выполнял S. Gavrilov [34] у пациенток с ВВ и гипертрофией малых половых губ. С.Г. Гаврилов и соавт. [64] сообщили об успешном применении эндоваскулярной эмболизации левой яичниковой вены в сочетании со стентированием левой общей подвздошной вены и флебэктомией в промежности у пациентки с синдромом Мея—Тернера и ТВП.
Нехирургические методы лечения пельвиоперинеального рефлюкса
Большинство исследователей высказывают единое мнение, что патогенетически обоснованным способом фармакотерапии ВБТ служит использование веноактивных препаратов [65—71]. Авторы сообщают, что курсовой прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) у пациенток с ВБТ сопровождается значительным уменьшением либо купированием симптомов заболевания. Обоснованность применения флеботропной терапии при ВБНК не вызывает сомнений, на это неоднократно указывали разные авторы [72—75]. Учитывая эти данные, а также однотипный механизм формирования варикозного расширения вен таза и нижних конечностей, вполне обоснованно использование веноактивных препаратов и при сочетании безболевой формы ВБТ с вульварным либо промежностным варикозом. Кроме того, особенностью лечения ВБТ служит то, что даже после выполнения хирургических вмешательств на гонадных венах либо притоках внутренних подвздошных вен сохраняются варикозно трансформированные вены на матке и придатках. В связи с этим использование у данной категории больных гамма-бензопиронов, сапонинов и синтетических венотонизирующих препаратов имеет немаловажное значение. По данным M. Simsek и соавт.; S. Gavrilov и соавт.; Yu. Tsukanov и соавт. [67, 69, 70], применение МОФФ оказывает положительное влияние на венозный отток из малого таза и существенно уменьшает выраженность симптомов ТВП. В исследовании S. Gavrilov [34] указано, что курсовой прием детралекса сопровождается уменьшением выраженности либо полным исчезновением таких симптомов ВВ, как боль и тяжесть в промежности, отечность половых губ. В связи с этим очевидно, что женщинам с вульварным и промежностным варикозом во время беременности (с 24-й недели), а также после выполнения хирургических либо флебосклерозирующих вмешательств на вульварных и промежностных венах целесообразно рекомендовать веноактивные препараты. Это будет способствовать не только улучшению тазовой флебогемодинамики, но и скорейшей реабилитации после оперативного лечения [76].
Перспективным направлением нехирургического лечения ППР служит разработка и активное применение в клинической практике эластичных лечебных изделий, оказывающих компрессионное воздействие на зону промежности, гипогастральную и ягодичные области [77]. Применение компрессионных шорт служит одним из способов улучшения результатов флебосклерозирующего лечения вульварного и промежностного варикоза. Кроме того, компрессионный трикотаж, адаптированный для беременных, позволит снизить дискомфорт, связанный с расширением вульварных и промежностных вен в период гестации, уменьшить риск развития варикотромбофлебита вульварных вен в послеродовом периоде и, возможно, снизить процент сохранения ВВ после родов.
Заключение
Представленные данные литературны демонстрируют разноречивые подходы к диагностике и лечению ППР, варикозной трансформации вульварных и промежностных вен, неоднозначную оценку результатов применения эндоваскулярных вмешательств при данной патологии. В ряде случаев авторы сочетали эмболизацию гонадных и подвздошных вен с целью купирования лишь хронической тазовой боли, а не ППР. В других исследованиях нет указаний на способ устранения варикозного синдрома после эндовазальной окклюзии ствола либо притоков внутренних подвздошных вен. Помимо этого, остается открытым вопрос о необходимости применения тазовой флебографии в диагностике ППР. Все это диктует необходимость продолжения исследований, оптимизации имеющихся и разработки новых лечебных методик коррекции ППР.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.