мед карта что это
Медицинская карта
Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».
Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Содержание
В России
Роль медицинской карты
Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.
Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.
Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).
Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.
Медицинская карта амбулаторного больного
Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04 [1] ). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.
Медицинская карта стационарного больного
Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.
Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).
Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.
При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.
Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного
Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного
Первичная медицинская карточка
Первичная медицинская карточка — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.
Зачем нужна пациенту электронная медицинская карта. Кто и как может получить к ней доступ
Министерство здравоохранения еще в 2013 году утвердило новые стандарты оказания медицинской помощи. Одним из этапов его внедрения является создание электронной медицинской карты.
💻 Что такое электронная медицинская карта и зачем она нужна
Электронная медицинская карта (ЭМК) – это специальный носитель, который содержит сведения о состоянии здоровья человека, об оказанных ему медицинских услугах, произведенных оперативных вмешательствах и т. д.
Главной целью создания электронной медицинской карты является замена бумажного носителя, а также исключение подделки сведений, которые содержатся в бумажных документах, так как нередки случаи того, что пациенты скрывают некоторые заболевания, например, для получения каких-то привилегий, в том числе при трудоустройстве на работу, путем утери бумажного носителя карты.
Кроме того, создание электронной медицинской карты должно сделать более доступным изучение всей документации о конкретном пациенте вне зависимости от того, где именно эта медицинская информация потребовалась.
⚖ Нормативная база функционирования ЭМК
К нормативной базе, регулирующей создание и функционирование электронных медицинских карт, следует отнести:
📋 Оформление карты
Оформление электронной медицинской карты происходит в том лечебном учреждении, к которому прикреплен пациент. Отдельно писать никаких заявлений не потребуется – как только медицинская организация была подключена к системе электронного документооборота, медицинские карты начинают оформляться в электронном виде путем создания в единой базе данных персонифицированных электронных записей.
В том случае, если система стала доступна медицинскому учреждению, но карта не начала оформляться, можно уведомить о своем желании оформить документ в электронном виде либо своего лечащего врача (как правило, это участковый терапевт), либо администраторов лечебного учреждения – раньше они назывались сотрудниками регистратуры. Скорее всего, потребуется написать заявление об оформлении данного документа.
На сегодняшний день механизм добровольного оформления медицинской карты еще не отлажен, а сама система электронных медкарт была запущена только в Москве в тестовом режиме.
❓ Как можно узнать, есть ли ЭМК?
Получить информацию о том, имеется ли у пациента электронная медицинская карта, на сегодняшний день можно в том лечебном учреждении, куда пациент прикреплен.
При обращении с таким вопросом следует учесть, что электронная медицинская карта сегодня – это документ, который должен быть доступен не только в одном медицинском учреждении, где постоянно оказывается различная помощь пациенту, но и в любом другом на территории Российской Федерации. В этом ключевое отличие электронной медицинской карты от бумажной версии.
Те виды документов, которые оформлялись ранее, действовали, как правило, только в одном учреждении: так, терапевт посредством существовавшей ранее системы мог записать пациента на прием к врачу-специалисту только в этом же медучерждении, а такому специалисту становились доступны медицинские документы, которые пациент оформил в этой же больнице или поликлинике. Результаты из других больниц и поликлиник необходимо было предоставлять в печатном виде. Если задумка с созданием электронной медицинской карты реализуется в полном объеме, то можно будет отказаться от использования бумажных носителей с результатами оказания различных медицинских услуг, так как все они будут доступны врачам вне зависимости от региона получения.
💡 Кому доступна карта и на кого ориентирована?
Электронная медицинская карта на сегодняшний день доступна для оформления всем пациентам, которые обращаются за оказанием медицинской помощи в лечебные организации на территории Российской Федерации.
Главным образом электронная медицинская карта ориентирована на пациента, чтобы упростить получение им медицинских услуг в любом регионе пребывания на территории Российской Федерации. При этом в том случае, если имеет место обращение в частные медицинские центры, которые подключены к системе электронного документооборота Минздрава России, врачи таких центров так же смогут создавать записи в картах своих пациентов, которые в дальнейшем будут доступны врачам государственных и муниципальных клиник.
🔔 В каких регионах действует?
Создание электронных медицинских карт началось еще с 2016 года, когда началась реализация идеи создания медицинской информационной системы. С того момента электронные карты были созданы во всех регионах. Но, как уже говорилось выше, сегодня они в большинстве регионов работают только внутри конкретного медицинского учреждения.
На федеральном уровне взаимодействия между больницами и поликлиниками доступны пока только карты жителей Москвы (но только при условии участия медицинских учреждений в системе документооборота Минздрава РФ).
Однако, если речь идет о получении доступа к информации о состоянии здоровья человека врачей скорой помощи, они такую информацию получают при поступлении к ним вызова – на основании заполнения электронной формы сопроводительного листа с использованием СНИЛС и медицинского полиса.
👇 Основные разделы
Перечень основных разделов, которые должны содержаться в электронной медицинской карте, был утвержден 11 ноября 2013 года Министром здравоохранения В. Скворцовой. К таким разделам относятся:
⭐ Общие требования к структуре записей
В электронной медицинской карте все данные о пациенте и имеющемся у него диагнозе вносятся в персональную медицинскую запись (ПМЗ). Это специальная запись, которая отражает фактическую ситуацию в состоянии пациента на момент обращения, а также в части оказанных ему медицинских услуг. При заполнении персональной медицинской записи, по сути, происходит заполнение определенных разделов карты, перечисленных выше (в соответствии с тем, по какой причине произошло обращение человека к врачу).
Согласно «Основным разделам электронной медицинской карты», структура персональной медицинской записи включает в себя:
В том случае, если имеются какие-либо электронные файлы со сведениями о состоянии здоровья пациента (например, результаты УЗИ в электронной форме), они так же могут быть прикреплены к тексту записи, но наличие прикрепленного файла не является обязательным условием создания записи.
Электронная медицинская карта онлайн
Цифровые технологии заняли важное место в жизни современного человека. Бумажные документы часто заменяют на электронные варианты. Это избавляет от необходимости собирать большой комплект справок и позволяет хранить ценную информацию в одном месте. Сфера здравоохранения одной из первых сделала шаг навстречу новым методам обслуживания пациентов.
Теперь граждане имеют возможность оформить электронную медицинскую карту для прохождения лечения. Зачем нужна ЭМК и как ее получить желающему? Об этом и пойдет сегодняшний разговор.
Что это
Электронная медицинская карта (сокращенно: ЭМК) – цифровой аналог привычной больничной карточки пациента. Документ содержит подробную информацию об истории болезни, применяемых методах лечения, возможных оперативных вмешательствах, а также вероятных последствиях для здоровья пациента.
Главной причиной перевода амбулаторной книжки «в цифру» выступает смена стандартного бумажного формата на цифровой. Выбор в пользу доступа онлайн обусловлен удобством использования современного формата.
Сведения, хранящиеся в сети, практически невозможно подделать. Известны случаи сокрытия серьезных заболеваний с целью занять желаемую должность на работе. Иногда люди теряли брошюру, чтобы получить государственную помощь.
Другим значимым фактором является универсальный доступ к информации по месту требования. Если у человека нет возможности всегда иметь при себе амбулаторную карту, он может оформить карточку в интернете. Тогда лечащий врач получит всю необходимую информацию о пациенте при обращении в единую базу данных.
Возможности
Обладание электронной версией амбулаторной книжки открывает человеку практически безграничные возможности.
Ключевым достоинством цифрового доступа считается универсальный формат, который зарекомендовал себя с лучшей стороны. При появлении первых симптомов болезни гражданин имеет право посетить учреждение здравоохранения по месту фактического нахождения, а не обязательно по месту регистрации. Лечащий врач получит требуемые сведения о пациенте из единой базы, которая не привязана к определенной больнице.
Из первого утверждения плавно вытекает следующее: время изучения истории болезни пациента значительно сокращается, а оказание помощи выполняется максимально оперативно. Так происходит благодаря отсутствию длительной процедуры поиска бумажного буклета по картотеке регистратуры.
Еще одним неоспоримым плюсом системы является возможность изучения материалов больного несколькими врачами одновременно при назначении комплексного лечения. Специалисты имеют право не только читать необходимые сведения, но и заполнять или вносить правки на текущее лечение в режиме реального времени.
Более того, цифровой документ избавлен от бесконечных вклеенных листочков с результатами анализов, из-за которых обычный буклет «толстеет» буквально на глазах. Это безумно удобно, если все важные сведения хранятся в одном надежном месте.
Единственным откровенным недостатком цифровой системы выступает ее прямая зависимость от электрической сети. При отключении электроэнергии в учреждении здравоохранения доктор не сможет считать информацию с цифрового носителя.
Как оформить
Для оформления электронной медицинской карты гражданам доступно сразу несколько вариантов подачи обращения:
Ниже будут подробно рассмотрены все способы оформления электронной медицинской карты.
Госуслуги
Самый простой и эффективный способ получения ЭМК – оставить заявку на федеральном портале «Госуслуги». Данный метод оформления является наиболее предпочтительным вариантом для жителей отдаленных регионов России, поскольку оказание услуги доступно на всей территории страны.
Для создания заявки любой желающий должен выполнить несложную цепочку действий:
Уведомление о готовности цифрового аналога гражданин может получить самостоятельно или через законного представителя при наступлении особых обстоятельств.
Стоит отметить, что оформление ЭМК при обращении гражданина через портал «Госуслуги» выполняется абсолютно бесплатно.
Mos.ru
Жители Москвы могут воспользоваться альтернативным решением вопроса по регистрации в системе. Для этого достаточно оставить заявку на официальном сайте Мэра Москвы.
Использование электронной карты пациента для москвичей имеет множество положительных сторон:
Озвученные выше преимущества выгодно отличают цифровой доступ от устаревшей бумажной формы амбулаторной книжки.
Чтобы оформить ЭМК на портале мэра Москвы, необходимо поэтапно выполнить ряд действий:
Как и предыдущий способ оформления, исполнение услуги порталом мэра Москвы протекает полностью бесплатно. Период создания цифровой версии медицинской карточки составляет до пяти рабочих дней с момента обращения гражданина.
ЕМИАС
Единая медицинская информационно-аналитическая система для жителей Москвы была разработана в 2011 году. Главной целью создания системы выступает улучшение качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории столицы.
Единая система связана с порталом мэра Москвы и функционирует в прямой взаимосвязи с ней. Поэтому процедура открытия доступа к ЭМК по ЕМИАС частично повторяет алгоритм действий при получении услуги на сайте Mos.ru.
Процесс создания электронной медицинской карты на сайте ЕМИАС выполняется за 5 простых этапов:
Удобство системы доказано многолетним опытом пользования ЕМИАС жителями Москвы. Система позволяет не только следить за текущим состоянием здоровья, но и записываться на прием к врачу прямо из личного кабинета.
Для подключения к системе созданы приложения на базе Android и iOS. Благодаря мобильным версиям программы цифровая карта доступна на экране смартфона. Следовать указаниям врача намного проще, если ЭМК находится всегда под рукой в памяти компактного гаджета.
Сроки изготовления и действия
После подачи заявки одним из вышеуказанных способов происходит процесс сверки введенной информации на подлинность. В случае одобрительного решения в единой базе создается новая медицинская карта для пациента. Период рассмотрения и обработки поступившей заявки составляет 5 рабочих дней и не зависит от выбранного способа получения услуги.
Электронная медицинская карта не имеет срока годности. Это означает, что пациент имеет право неограниченного пользования цифровым носителем.
Доступ и проверка
Принципиальное отличие электронной системы от стандартной амбулаторной книжки пациента заключается в универсальности и возможности доступа к сведениям из любой точки. Если для получения информации из бумажных источников нужно идти в поликлинику, тратить время в очереди и долго изучать архивные документы, то ЭМК лишена всех перечисленных недостатков.
Лечащий врач и пациент могут обратиться к необходимым сведениям в архиве ЭМК буквально за несколько минут и получить исчерпывающую информацию о состоянии больного. Для активации электронного носителя подходит персональный компьютер, ноутбук, а также смартфон с установленным приложением.
Процедура проверки сведений, внесенных при регистрации занимает от 3 до 5 суток. Поэтому услуга по оформлению ЭМК выполняется в течение пятидневной рабочей недели.
Документы и фотография
Для создания электронной медицинской карты понадобятся два документа:
Регионы действия
Электронная медицинская карта действует по территории Москвы и Московской области. Доступ к информации открывается через сайт «Госуслуги», а также по системе ЕМИАС.
Для остальных регионов страны подключение и использование ЭМК возможно только на государственном портале «Госуслуги». Например, для жителей Тюмени и Тюменской области использование электронного доступа, управление услугами осуществляется исключительно через единый федеральный сайт.
Горячая линия
Жители Москвы могут обратиться в службу поддержки по единому общегородскому номеру +7(495) 539-30-00. Позвонив по указанному номеру, граждане могут записаться на прием к врачу.
Если у москвичей имеются вопросы по функционированию системы ЕМИАС, они могут решить возникшую ситуацию через подачу заявки на сайте во вкладке «Обратная связь» (https://emias.info/feedback/).
Заключение
Электронная медицинская карта постепенно вытесняет привычный бумажный аналог. Использование цифрового варианта карточки существенно экономит время пациента при обращении в больницу, позволяет непрерывно контролировать состояние здоровья. Наличие нескольких версий программы для основных операционных систем дает возможность подключаться к системе любым удобным способом. Современные технологии сферы здравоохранения – это модно, удобно, здорово!
Электронная медицинская карта: как оформить и получить доступ к ЭМК? Через Госуслуги? Кому доступна?
Министерство здравоохранения еще в 2013 году утвердило новые стандарты оказания медицинской помощи. Одним из этапов его внедрения является создание электронной медицинской карты.
Что такое электронная медицинская карта и зачем она нужна
Электронная медицинская карта (ЭМК) – это специальный носитель, который содержит сведения о состоянии здоровья человека, об оказанных ему медицинских услугах, произведенных оперативных вмешательствах и т. д.
Главной целью создания электронной медицинской карты является замена бумажного носителя, а также исключение подделки сведений, которые содержатся в бумажных документах, так как нередки случаи того, что пациенты скрывают некоторые заболевания, например, для получения каких-то привилегий, в том числе при трудоустройстве на работу, путем утери бумажного носителя карты.
Кроме того, создание электронной медицинской карты должно сделать более доступным изучение всей документации о конкретном пациенте вне зависимости от того, где именно эта медицинская информация потребовалась.
Оформление карты
Оформление электронной медицинской карты происходит в том лечебном учреждении, к которому прикреплен пациент. Отдельно писать никаких заявлений не потребуется – как только медицинская организация была подключена к системе электронного документооборота, медицинские карты начинают оформляться в электронном виде путем создания в единой базе данных персонифицированных электронных записей.
В том случае, если система стала доступна медицинскому учреждению, но карта не начала оформляться, можно уведомить о своем желании оформить документ в электронном виде либо своего лечащего врача (как правило, это участковый терапевт), либо администраторов лечебного учреждения – раньше они назывались сотрудниками регистратуры. Скорее всего, потребуется написать заявление об оформлении данного документа.
На сегодняшний день механизм добровольного оформления медицинской карты еще не отлажен, а сама система электронных медкарт была запущена только в Москве в тестовом режиме.
Как можно узнать, есть ли ЭМК?
Получить информацию о том, имеется ли у пациента электронная медицинская карта, на сегодняшний день можно в том лечебном учреждении, куда пациент прикреплен.
При обращении с таким вопросом следует учесть, что электронная медицинская карта сегодня – это документ, который должен быть доступен не только в одном медицинском учреждении, где постоянно оказывается различная помощь пациенту, но и в любом другом на территории Российской Федерации. В этом ключевое отличие электронной медицинской карты от бумажной версии.
Те виды документов, которые оформлялись ранее, действовали, как правило, только в одном учреждении: так, терапевт посредством существовавшей ранее системы мог записать пациента на прием к врачу-специалисту только в этом же медучерждении, а такому специалисту становились доступны медицинские документы, которые пациент оформил в этой же больнице или поликлинике. Результаты из других больниц и поликлиник необходимо было предоставлять в печатном виде. Если задумка с созданием электронной медицинской карты реализуется в полном объеме, то можно будет отказаться от использования бумажных носителей с результатами оказания различных медицинских услуг, так как все они будут доступны врачам вне зависимости от региона получения.
Кому доступна карта и на кого ориентирована?
Электронная медицинская карта на сегодняшний день доступна для оформления всем пациентам, которые обращаются за оказанием медицинской помощи в лечебные организации на территории Российской Федерации.
Главным образом электронная медицинская карта ориентирована на пациента, чтобы упростить получение им медицинских услуг в любом регионе пребывания на территории Российской Федерации. При этом в том случае, если имеет место обращение в частные медицинские центры, которые подключены к системе электронного документооборота Минздрава России, врачи таких центров так же смогут создавать записи в картах своих пациентов, которые в дальнейшем будут доступны врачам государственных и муниципальных клиник.
В каких регионах действует?
Создание электронных медицинских карт началось еще с 2016 года, когда началась реализация идеи создания медицинской информационной системы. С того момента электронные карты были созданы во всех регионах. Но, как уже говорилось выше, сегодня они в большинстве регионов работают только внутри конкретного медицинского учреждения.
На федеральном уровне взаимодействия между больницами и поликлиниками доступны пока только карты жителей Москвы (но только при условии участия медицинских учреждений в системе документооборота Минздрава РФ).
Однако, если речь идет о получении доступа к информации о состоянии здоровья человека врачей скорой помощи, они такую информацию получают при поступлении к ним вызова – на основании заполнения электронной формы сопроводительного листа с использованием СНИЛС и медицинского полиса.
Перечень данных, доступных пациенту
Из всего перечисленного перечня данных, содержащихся в электронной медицинской карте, на сегодняшний день пациенту доступен достаточно ограниченный перечень, включающий в себя:
Все перечисленные данные предоставляются только по специальному запросу пациента одним из способов, которые определены для получения таких данных.
Где и как можно получить доступ к ЭМК?
К электронной медицинской карте доступ можно получить посредством использования сайта Госуслуг, а для жителей Москвы – через сайт Госуслсуг Москвы. На данном сайте имеется подробная инструкция для тех, кто может воспользоваться электронной медицинской картой, и перечень необходимых документов для получения такого доступа.
Предоставление доступа к электронной карте является бесплатным, а срок предоставления такого доступа – пять рабочих дней.
Отказ может быть осуществлен только в том случае, если предоставлен не весь пакет документов, или если на получение доступа претендует не тот человек, который может получить такой доступ.
На Госуслугах получение доступа происходит по следующему алгоритму:
Кто может получить доступ к карте?
Получение доступа к электронной медицинской карте возможно только самим пациентом, медицинским работником того учреждения, где человек проходит лечение, а также человеком в отношении его ребенка, не достигшего возраста 15 лет.
Врачи частных клиник, как уже было сказано выше, доступ к электронной медицинской карте получить могут только в том случае, если клиника подключена к системе полного электронного документооборота Министерства здравоохранения.
Работодатель на сегодняшний день не имеет доступа к медицинским картам своих работников. Такая возможность обсуждается, но пока такое обсуждение оформлено в виде предоставления более широкого доступа к электронным больничным и документам, подтверждающим обоснованность их оформления. Возможно, в будущем, когда такое решение будет принято, работодатель получит доступ к результатам медицинских осмотров, но только для того, чтобы контролировать состояние здоровья своих работников, особенно если такие работники трудятся в опасных или тяжелых условиях.
Положительные и отрицательные стороны использования электронной медицинской карты
К плюсам можно отнести:
Среди ключевых минусов электронной медкарты можно отметить: