мегаколон код по мкб 10 у взрослых

Мегаколон

Мегаколон – это врожденное либо приобретенное увеличение всей толстой кишки или ее отдельной части. Клиника мегаколона включает упорные запоры, метеоризм, увеличение живота, каловую интоксикацию, приступы преходящей кишечной непроходимости. Заболевание диагностируется с помощью рентгеновских методов (обзорной рентгенографии, ирригоскопии), эндоскопических исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, биопсии), манометрии. Лечение хирургическое, заключается в резекции расширенного участка толстой кишки.

МКБ-10

Общие сведения

Мегаколон в проктологии встречается при таких заболеваниях как болезнь Шагаса, болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегадолихоколон и др. При мегаколоне отмечается увеличение просвета, утолщение стенок, удлинение части или всей толстой кишки. Вследствие патологической гипертрофии происходит развитие очагового воспаления и атрофии слизистой, нарушение пассажа и эвакуации содержимого толстого кишечника. При мегеколоне изменения чаще касаются сигмовидной кишки: происходит ее расшиерение (мегасигма) в сочетании с одновременным удлинением (мегадолихосигма).

Причины мегаколона

Врожденная патология обусловлена отсутствием или дефицитарностью периферических рецепторов, нарушением проводимости по нервным путям, которые развиваются в результате нарушения миграции нейронов в процессе эмбриогенеза. Причинами приобретенного мегаколона могут выступать токсические поражения нервных сплетений в стенке толстой кишки, дисфункция ЦНС при болезни Паркинсона, травмы, опухоли, свищи, рубцовые сужения, лекарственные запоры, коллагенозы (склеродермия и др.), гипотиреоз, амилоидоз кишечника и пр. Данные факторы вызывают нарушение двигательной функции толстой кишки на том или ином протяжении и органическое сужение ее просвета.

Патогенез

Нарушение иннервации или механические препятствия затрудняют пассаж каловых масс по суженной части кишки, вызывая резкое расширение и увеличение отделов, расположенных выше. Активизация перистальтики и гипертрофия верхних отделов является компенсаторной и формируется для продвижения кишечного содержимого через аганглионарную или стенозированную зону. В дальнейшем в расширенном отделе происходит гибель гипертрофированных мышечных волокон и их замещение соединительной тканью, что сопровождается атонией измененного отдела кишки. Замедляется продвижение кишечного содержимого, возникают длительные запоры (стул отсутствует по 5-7, иногда 30 суток), угнетаются позывы на дефекацию, происходит всасывание шлаков, развитие дисбактериоза и каловой интоксикации. Подобные процессы при мегаколоне неизбежно сопровождаются задержкой развития ребенка или резким снижением трудоспособности взрослых.

Классификация

Формирование приобретенного мегаколона может быть связано с вторичными изменениями толстой кишки в результате опухолей, травм, свищей, перегибов, колитов с последующим рубцовым изменением слизистой и пр. Кроме того, причиной приобретенного мегаколона может выступать поражение парасимпатических ганглиев вследствие гиповитаминоза В1. По этиологическому фактору выделяют различные формы мегаколона: аганглионарный (болезнь Гиршпрунга), идиопатический (35 %), обструктивный (8-10 %), психогенный (3-5 %), эндокринный (1 %), токсический (1-2 %), нейрогенный (1%) мегаколон.

По локализации и протяженности участка гипертрофии в клинической проктологии различают ректальную, ректосигмоидальную, сегментарную, субтотальную и тотальную форму мегаколона. При ректальной форме заболевания поражается промежностный отдел прямой кишки, ее ампулярная и надампулярная части. Ректосигмоидальная форма мегаколона характеризуется частичным или полным поражением сигмовидной кишки. При сегментарной форме мегаколона изменения могут локализоваться в одном сегменте ректосигмоидного перехода или сигмовидной кишки либо двух сегментах, между которыми расположен участок неизмененной кишки. Субтотальный вариант мегаколона включает поражение нисходящего и части ободочного отдела толстой кишки; при тотальной форме поражается вся толстая кишка.

Клиническое течение мегаколона может быть компенсированным (хроническим), субкомпенсированным (подострым) и декомпенсированным (тяжелым).

Симптомы мегаколона

Тяжесть течения и особенности клиники заболевания напрямую связаны с протяженностью пораженного отдела и компенсаторными возможностями организма. При врожденном мегаколоне с первых дней или месяцев жизни отсутствует самостоятельный стул, развивается метеоризм, увеличивается окружность живота, нарастает хроническая каловая интоксикация. Периодически возникает рвота с примесью желчи. Опорожнение кишечника наступает только после введения газоотводной трубки, выполнения очистительной или сифонной клизмы. Для испражнений характерен гнилостный запах, содержание слизи, крови, частиц непереваренной пищи. У детей с мегаколоном наблюдается истощение, отставание физического развития, анемия.

Прогрессирующие хронические запоры и вздутие кишечника при мегаколоне приводят к истончению и дряблости брюшной стенки, формированию, так называемого, «лягушачьего живота». Сквозь переднюю брюшную стенку можно наблюдать перистальтику в раздутых петлях кишечника. Расширение и вздутие толстой кишки при мегаколоне сопровождается высоким стоянием купола диафрагмы, уменьшением дыхательной экскурсии легких, смещением органов средостения, изменением размера и формы грудной клетки (бочкообразная грудная клетка). На этом фоне развивается цианоз, одышка, тахикардия, регистрируются изменения на электрокардиограмме, создаются условия для рецидивирующих пневмоний и бронхитов.

Осложнения

Частыми осложнениями мегаколона служат дисбактериоз и развитие острой кишечной непроходимости. При дисбактериозе в кишечнике развивается вторичное воспаление, происходит изъязвление слизистой, что проявляется «парадоксальными» поносами. Развитие обтурационной непроходимости кишечника сопровождается неукротимой рвотой и болями в животе, в тяжелых случаях – прободением толстой кишки и каловым перитонитом. При завороте или узлообразовании кишки может возникать странгуляционная кишечная непроходимость.

Диагностика

Обзорная рентгенография брюшной полости при мегаколоне выявляет раздутые и расширенные кишечные петли толстой кишки, высоко расположенный купол диафрагмы. Рентгеноконтрастная ирригоскопия позволяет определить аганглионарную зону – участок сужения толстой кишки с расширением ее вышележащих отделов, сглаженность их контуров, отсутствие складчатости и гаустр. При этом может преобладать расширение прямой (мегаректум), сигмовидной (мегасигма) или всей ободочной кишки (мегаколон). С помощью ректороманоскопии и колоноскопии производится осмотр толстого кишечника, выполняется трансанальная эндоскопическая биопсия. Отсутствие в биоптате мышечной оболочки прямой кишки нервных клеток ауэрбаховского сплетения подтверждает диагноз болезни Гиршпрунга.

Проведение аноректальной манометрии при мегаколоне необходимо для оценки ректального рефлекса и дифференциации врожденного и приобретенного мегаколона. Сохранность рефлекса свидетельствует о неповрежденности ганглиев и отсутствии болезни Гиршпрунга. Дифференциальная диагностика при мегаколоне проводится с опухолями толстой кишки, хроническим колитом, синдромом раздраженного кишечника, дивертикулярной болезнью, привычными запорами, вызванными анальными трещинами.

Лечение мегаколона

Лечебная тактика зависит от клинического течения и формы болезни. При компенсированном и субкомпенсированном течении, а также неорганических формах мегаколона предпринимается консервативный подход. Терапия мегаколона включает диету с высоким содержанием клетчатки, клизмы (очистительные, вазелиновые, гипертонические, сифонные), массаж живота, назначение бактериальных препаратов, нормализующих кишечную микрофлору, ферментных препаратов, модуляторов моторики толстой кишки, проведение ЛФК и электростимуляции прямой кишки.

При болезни Гиршпрунга требуется оперативное лечение – выполнение резекции аганглионарной зоны и расширенной части толстой кишки, которая проводится в возрасте 2-3 лет. В случае возникновения обструктивного мегаколона требуется экстренное наложение колостомы и подготовка к радикальному вмешательству.

Объем резекции толстой кишки при мегаколоне определяется протяженностью поражения и может включать переднюю резекцию прямой кишки, брюшноанальную резекцию с низведением ободочной кишки, ректосигмоидэктомию с наложением колоректального анастомоза, субтотальную резекцию толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза и др. В ходе радикального вмешательства или после него отдельным этапом производится закрытие колостомы.

Лечение других форм мегаколона заключается в устранении причин – механических препятствий (свищевой атрезии заднего прохода, рубцового стеноза, спаек), хронических запоров, гиповитаминоза, воспалений кишечника (колита, ректосигмоидита). Дальнейший прогноз определяется формой и причинами мегаколона, правильностью объема и метода операции.

Источник

Клинические рекомендации. Колопроктология. Идиопатический мегаколон / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 311-329.

Клинические рекомендации. Колопроктология

Настоящее издание — клинические рекомендации поколопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Идиопатический мегаколон

Введение

Причиной остро развивающегося мегаколона могут быть механическое препятствие (опухоль, стриктура кишки воспалительной или ишемической природы), синдром псевдообструкции или тяжелое воспаление (токсический мегаколон как осложнение язвенного или псевдомембранозного колита). Хроническое расширение толстой кишки может быть обусловлено органическим поражением центральной нервной системы, в том числе спинальными травмами, а также рядом эндокринологических расстройств. Кроме того, хронический мегаколон наблюдается при болезни Гиршпрунга у взрослых, аноректальных пороках развития (атрезии, стеноз) и некоторых инфекционных процессах (болезнь Чагаса ). Диагноз идиопатического мегаколона устанавливается путем исключения как кишечных, так и внекишечных известных причин расширения толстой кишки.

Расширение правых отделов более характерно для синдрома псевдообструкции и токсической дилатации. Идиопатический мегаколон наблюдается в виде изолированного расширения ободочной кишки (чаще левых отделов, реже тотального) при нормальном размере прямой кишки или же охватывает дистальные отделы толстой кишки — мегаректум в сочетании с более или менее протяженным расширением сигмовидной кишки. Расширенной может оказаться и вся толстая кишка.

Распространенность идиопатического мегаколона неизвестна, но в целом это редко встречающееся состояние. При ретроспективном анализе из 1600 пациентов с запором, обратившихся в Лондонский Королевский госпиталь за 10-летний период, только у 20 были выявлены рентгенологические признаки мегаколона/мегаректума [28]. Однако, с другой стороны, умеренно выраженные формы этого состояния часто остаются нераспознанными, и, по некоторым данным, до 11% пациентов с рефрактерным запором могут иметь мегаколон [44, 48]. Кроме того, оценка распространенности мегаколона затруднена отсутствием общепринятых диагностических критериев этого состояния.

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с идиопатическим мегаколоном служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных.

Рекомендации включают следующие разделы: определение, классификация, код по МКБ-10, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основе метаанализов M.A. Gladman и соавт., выполненных в 2005 и 2008 гг. [19, 22], и данных литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration.

В настоящих клинических рекомендациях применяется общепринятая система оценки уровней доказательности и степеней рекомендации, основанная на разработках Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 16.1) (Phillips Bob, 1998).

Источник

Мегаколон, долихоколон

Общая информация

Краткое описание

Идиопатический мегаколон – это хроническое расширение толстой кишки, для которого не удается выявить четкий этиологический фактор.
В настоящее время не существует общепринятого точного определения долихоколон.

Долихоколон – аномалия развития: необычно большая длина ободочной кишки (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского 1982 г.), при этом для взрослых пациентов отсутствует корреляция между ростом, полом, возрастом, типом телосложения и длиной толстой кишки [1, 2, 3]. Ряд авторов объединяют понятие врожденного мегаколон и долихоколон под названием «мегадолихоколон» [4].
От идиопатическго мегаколона и долихоколона следует отличать другое заболевание – болезнь Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга – врожденное заболевание, характеризующийся частичной или полной функциональной обструкцией толстой кишки в результате отсутствия ганглионарных клеток в мышечном и подслизистом сплетениях [5]. Аганглиоз приводит к тоническому сокращению просвета с функциональной обструкции, застоем каловых масс в вышележащих отделах, в результате чего возникают значительное расширение и удлинение кишки. Аганглионарная часть толстой кишки всегда располагается дистально, но протяженность пораженного сегмента изменчива. Это определяет различные проявления болезни. Большинство пациентов выявляется в течение 1 года жизни. Первичное выявление заболевания у взрослых крайне редко [6].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016.

Пользователи протокола: ВОП, врачи хирурги, гастроэнтерологи, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации идиопатического мегаколон не существует. В англоязычной литературе обычно описывается 3 вида мегаколон в зависимости от локализации патологически расширенного отдела:

Для долихоколон не разработано универсальной классификации. Вместе с тем, для уточнения диагноза может быть использован анатомический и клинический принципы классификации.
По анатомическому принципу долихоколон классифицируется исходя из отдела ободочной кишки, длина которого превышает среднестатистические значения.

Выделяют следующие виды долихоколон [7]:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Единых общепринятых критериев мегаколон не существует. Расширение кишки может быть столь выраженным, что выявляется уже при клиническом осмотре, лапаротомии или обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Однако расширение кишки может быть не столь демонстративным и постановка диагноза на основании таких признаков в значительной степени субъективна и не всегда возможна.

Жалобы и анамнез
При бессимптомном мегаколон или долихоколон у пациентов отсутствуют специфические жалобы, также не сопровождается жалобами, возможна задержка стула до 3 дней.
Ведущим клиническим проявлением является запор. При задержке стула свыше 3 дней запоры сочетаются с дискомфортом в животе, болями, метеоризмом вплоть до ухудшения общего самочувствия, социальной дезадаптации, развития приступов кишечной непроходимости (УД-D) [1]. Большинство пациентов вынуждены соблюдать определенную диету, часто или постоянно принимать слабительные средства, очистительные клизмы. Для мегаколон характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства. При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает. У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.

Ширина просвета различных отделов толстой кишки в норме:

Несоответствие в нормальных показателях диаметра прямой кишки между двумя исследованиями, вероятно, объясняется различиями в методике проведения теста. Диагноз мегаколон устанавливается, если ширина просвета какого-либо отдела толстой кишки превышает указанные значения. Таким образом, если наибольший диаметр прямой кишки в любой проекции превышает 8,5 см, диагностируется мегаректум. Ширина сигмовидной кишки более 6 см служит основанием для постановки диагноза мегасигмы.
В настоящее время также не разработаны диагностические критерии долихоколон.
Факт превышения длины всей ободочной кишки или какого-либо из ее отделов среднестатистических показателей может быть установлен одним из следующих методов:
· ирригоскопия;
· виртуальная колонография;
· интраоперационное морфометрическое исследование.
В 2003 году в ГНЦ колопроктологии проведено исследование, в котором определены нормальные параметрические характеристики длины различных отделов ободочной кишки [1].

Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки:

Нарушение транзита по толстой кишке проявляется клинической картиной запоров, которая может быть подтверждена соответствием Римским критериям запоров 3-го пересмотра [25,9].

Римские критерии запоров 3-го пересмотра:

Симптомокомплекс должен включать два или более перечисленных в данной
таблице симптома.Стул в виде твердого кала или комочковОщущение неполного опорожнения (> ¼ времени дефекации)Ощущение препятствия в аноректальной области (> ¼ времени дефекации)Необходимость мануальных приемов для освобождения кишечника (эвакуация каловых масс пальцем, поддержка рукой тазового дна), занимающее > ¼ времени дефекацииСтул

Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия позволяют, прежде всего, исключить опухолевую природу мегаколон или обструктивную при аноректальных атрезиях и стенозах. Наличие следов кала на перианальной коже является подтверждением каломазания, характерного для идиопатического мегаректум. Тонус анального жома и волевые сокращения обычно при этом сохранены. Также для идиопатического мегаректум типично выявляемое при пальцевом исследовании расширение прямой кишки сразу за анальным каналом и наличие в ней большого количества замазкообразного содержимого или калового камня.

Лабораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет.

Альтернативным диагностическим критерием мегаректум является повышение максимально переносимого объема (МПО) воздуха, вводимого в ректальный латексный баллон при аноректальном физиологическом исследовании. Увеличение 1 МПО свыше 15,0 мл/мм.рт.ст., является диагностическим критерием идиопатического мегаректум [11].

Диагностический алгоритм (схема):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне, а также для контроля течения послеоперационного периода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· колоноскопия с биопсией, ирригография (ирригоскопия) с барием при тугом наполнении и после опорожнения, КТ-виртуальная колоноскопия, проктография с натуживанием/сцинтидефекография, аноректальная манометрия, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия – по показаниям;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки – по показаниям;
· компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости, малого таза – по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Схожие симптомы нарушения кишечного пассажа (вздутие живота, запоры, боли или дискомфорт в животе и др.)ИрригографияУвеличение длины отделов толстой кишки с возникновением петельБолезнь ГиршпрунгаИрригография

Колоноскопия с биопсией и тестом на АХЭрезкая граница между расширенной ободочной кишкой и суженным дистальным сегментом.

Аганглиоз в биоптатах и позитивный тест на АХЭТоксический мегаколон НЯКФизикальные данные

КолоноскопияПредшествующий понос кровью, слизью и гноем
Тяжелая интоксикация
Картина НЯКСиндром ОгилвиАнамнез и физикальные данныеВозникает на фоне других заболеваний брюшной полости, приема медикаментозных препаратовБолезнь ШагасаАнамнез

Тест на трипаносомозПребывание в странах Центральной и Южной Америки
Позитивный тест на трипаносомозГипотиреоидитБиохимический анализ крови на ТТГСнижение ТТГПоражение ЦНСАнамнез

Физикальные данныеТравмы с повреждением, головного или спинного мозга
Очаговая неврологическая симптоматикаОпухоли толстой кишкиКолоноскопия с биопсиейНаличие эндоскопических признаков опухоли
Гистологическая верификация

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
Бессимптомный мегаколон и долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений.
При неосложненном течении идиопатического мегаколон и долихоколон лечение в большинстве случаев консервативное. В настоящее время не существует лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения идиопатического мегаколон. Даже при полном купировании симптоматики ширина просвета кишки существенно не меняется. Цель лечения заключается в подборе эффективного и удобного для пациента режима опорожнения кишечника и купировании или облегчении симптомов абдоминального дискомфорта.

Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению (УД-С) [9]:

Этапы лечения запоров:

Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при развитии осложнений или высоком их риске и неэффективности или непереносимости пациентом консервативных методов лечения.

Немедикаментозное лечение:
Проводится в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров [9]:
· необходимо придерживаться правил питания и не возлагать чрезмерные надежды на прием слабительных средств;
· употреблять хорошо сбалансированную пищу, которая должна включать отруби, цельные зерна пшеницы, свежие фрукты и овощи;
· употреблять достаточное количество жидкости;
· регулярно выполнять физические упражнения;
· уделять достаточное время для спокойного посещения туалета (не игнорировать позывы к дефекации).

Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
· лактулоза 10-45 мл/сутки;
· эксенатид 1-2 пакета/сутки в течение 3 месяцев;
· симетикон 1-2 капсулы/сутки;
· Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.
· бисакодил 1-3 драже/на ночь;
· мебеверина гидрохлорид 2 капсулы/сутки;
· лацидофил по 1 капсуле 2 раза в день;
· макрогол (подготовка к колоноскопии) – 4 пакетика/сут на 1 исследование;
· раствор натрия хлорид 0,9% 400-800 мл в/в капельно.

Таблица сравнения препаратов:

Мониторинг состояния пациента (карта наблюдения за пациентом).
Для мониторинга эффективности лечения в амбулаторной карте отмечается: кратность стула в неделю, наличие или отсутствие болей или дискомфорта в животе, общее состояние.

Индивидуальная карта наблюдения пациента

Индикаторы эффективности лечения – восстановление/нормализация кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений, купирование симптомов абдоминального дискомфорта и болевого синдрома.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: Установление клиники острой кишечной непроходимости, кишечного кровотечения, «острого живота», перитонита, оценка тяжести состояния и степени нарушения витальных функций.

Медикаментозное лечение
Инфузионная, противошоковая и дезинтоксикационная терапия, обезболивание (кристаллоидные и коллоидные препараты, ненаркотические анальгетики, спазмолитики) (см. амбулаторный уровень).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: основным методом лечения данного заболевания является хирургический.

Немедикаментозное лечение – на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде диета: стол 0-1, режим: 1-2.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используется только в качестве предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного сопровождения.

Таблица сравнения препаратов:

илипо 0,5-2 г15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAцефтриаксон

илисредняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч.15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAметронидазол

разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.15в/в5 днВ Альтернативный режим по показаниямцефотаксим

или1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAцефепим

или0,5-1 г
(при тяжелых инфекциях до 2 гр7в/м, в/в7 дней и болеецефалоспоринов IV поколенияAгентамицин

илиразовая доза —
0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг.15в/в, в/м7 дней и болееаминогликозидыВамикацин

или10-15 мг/кг.15в/в, в/мпри в/в введении — 3-7 дней.аминогликозидыAципрофлоксацин
или250мг-500мг15в/в, в/м7 дней и болеефторхинолон II поколенияВлевофлоксацин
илиВ/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч7в/в7 дней и болеефторхинолонВмеропенем

или10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза10в/м, в/в

Хирургическое вмешательство при неосложненном и осложненного мегаколон с указанием показаний и методики оперативного вмешательства приведено в приложении 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения – нет.

Индикаторы эффективности лечения
Восстановление/нормализация кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Дальнейшее ведение – при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением, проктолога, хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации – наличие клиники осложнений (острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перитонит и др.).

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, профессор, врач хирург высшей категории, руководитель центра колопроктологии больницы Медицинского Центра УДП Республики Казахстан.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Методы оперативного лечения при осложненном мегаколон
При неэффективности попыток ликвидации непроходимости кишки консервативными методами пациенту показано срочное хирургическое вмешательство. Если кишка, формирующая заворот, жизнеспособна выполняется деторсия. В последующем больной обследуется и в плановом порядке оперируется в соответствии с вышеизложенными принципами. В случае нарушения кровоснабжения кишки, наличии перфорации и/или перитонита, выполняется резекция пораженного участка без первичного анастомоза. В дальнейшем, после обследования и уточнения функционального состояния оставшихся отделов, возможна восстановительная операция.
(заворот, инвагинация, узлообразование) проводят в соответствии с принципами терапии странгуляционной кишечной непроходимости. В случае невозможности разрешения осложнения с помощью консервативных мероприятий, должна быть предпринята срочная операция.

При сохранении жизнеспособности участка кишки, вовлеченного в заворот, инвагинат или образование узла, объем операции может быть ограничен деторсией заворота (расправлением инвагината или узла). В случае стойкого нарушения кровоснабжения ободочной кишки, в том числе с развитием некроза, производят ее резекцию. Объем резекции и способ завершения операции определяют на основании протяженности поражения, тяжести состояния больного и степени выраженности кишечной непроходимости и сопутствующих заболеваний (УД-D) [23].
Выполнение фиксирующих операций (мезосигмопликация, сигмопексия, цекопексия) нецелесообразно, так как последние сопровождаются неудовлетворительными функциональными результатами и не исключают рецидива осложнения (УД-D) [24].

Пациенты, перенесшие срочные вмешательства по поводу осложненного долихоколон, должны подвергнуться полноценному комплексному обследованию, после чего может быть предложена плановая операция. В случае отсутствия признаков нарушения транзита по толстой кишке у больных с осложненным долихоколон, возможно выполнение сегментарной резекции удлиненного отдела ободочной кишки. При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД-D) [26].

ДЕТОРСИЯ ЗАВОРОТА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Ликвидация кишечной непроходимости и восстановление пассажа

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показанием является заворот толстой кишки на фоне мегаколон или долихоколон,являющийся причиной развития кишечной непроходимости.
Противопоказана при развитии явных признаков нарушения жизнеспособности кишки по критериям – цвет, блеск поверхности, перистальтика, пульсация сосудов:

см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
После ревизии и установления заворота кишки при условии сохранения жизнеспособности проводится разворот петли кишки в направлении обратном завороту, при наличии спаек, проводится их предварительное рассечение. По возможности выполняют трансанальную интубацию толстой кишки с целью ее декомпрессии. Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны/ран передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Ликвидация кишечной непроходимости, восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ без ПЕРВИЧНОГО АНАСТОМОЗА.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Ликвидация кишечной непроходимости, удаление нежизнеспособного участка кишки и восстановление пассажа, санация брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Хирургический доступ – лапаротомический.
После ревизии и установления протяженности пораженного участка определяют проксимальный и дистальный уровень резекции и объем удаляемой части (резекция сигмы, гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция печеночного или селезеночного угла ободочной кишки, либо сочетанные варианты). Следует учитывать, что уровень нарушения кровообращения в кишке лежит за пределами видимого участка ишемии, соответственно требуется отступать от границы некроза 20-40 см в проксимальном и 10-20 см в дистальном направлении, цифры усредненные, практический уровень резекции зависит от степени кишечной непроходимости, особенностей кровообращения различных сегментов толстой кишки. Производят мобилизацию удаляемой части кишки, путем рассечения париетального листка брюшины (при правосторонней или левосторонней гемиколэктомии), перевязку сосудов в мезоколон с предварительным вскрытием брюшинного листка и сохранением лимфатических узлов. Отделение сальника производят после аналогичной перевязки сальниковых сосудов. По уровню резекции с обеих сторон накладывают по два зажима, между которыми кишку рассекают, удаляя резецируемый сегмент. Далее проксимальный конец выводится в на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез и формируется кишечная стома. Дистальный конец ушивается с формированием культи, либо также выводится в виде стомы (зависит от длины остающегося дистального конца).
Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Метод оперативного вмешательства при неосложненном мегаколон
Принципы хирургического лечения долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке соответствуют таковым при лечении медленно транзитных запоров.
Лечение должно быть максимально консервативным, поскольку хирургическое лечение запоров имеет неоднозначные функциональные результаты и сопровождается относительно высоким риском осложнений, свойственных для операций на толстой кишке. В частности, общая частота послеоперационных осложнений составляет, в среднем, 20% (2-71%), при этом летальность достигает 2,6% (0%-15%)(УД-С) [25,26,27,28,29].
Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективность консервативной терапии при выраженном нарушении качества жизни.
Хирургическое лечение долихоколон подразумевает резекцию толстой кишки в объеме субтотальной резекции или колэктомии с формированием илеоректального анастомоза (приложение 1).
Субтотальная резекция ободочной кишки характеризуется лучшими функциональными результатами, по сравнению с колэктомией, но вместе с тем более высокой частотой рецидивов запоров (УД-В) [30].
В качестве альтернативы резекции ободочной кишки может быть сформирована постоянная кишечная стома
При невозможности необходимой подготовки кишки, возможно выполнение двухэтапного лечения, первым этапом формируется цекостомия или илеостомия для выключения пассажа по толстой кишке, а на втором этапе производится резекция.

СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ с ФОРМИРОВАНИЕМ ИЛЕОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения вмешательства:
Восстановление кишечного пассажа.

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:
Мегаколон при отсутствии эффекта от консервативной терапии и угрозе развития осложнений.
Противопоказания – стандартные для плановой операции на органах брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
См. амбулаторный уровень.

Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
После ревизии и установления протяженности пораженного участка определяют проксимальный и дистальный уровень резекции и объем удаляемой части (при субтотальной – проксимально на уровне подвздошной кишки, дистальный – на уровне ректосигмоидного отдела). Производят мобилизацию толстой и подвздошной кишок типично, как и при выполнении резекций соответствующих сегментов толстой кишки. После удаления толстой кишки между терминальным концом подвздошной и культей прямой кишки, сразу же под ректосигмоидным ее изгибом формируется анастомоз. При значительном несоответствии просветов анастомозируемых концов кишок в косом направлении иссекается противобрыжеечный край подвздошной кишки.
Для декомпрессии зоны анастомоза и профилактики несостоятельности швов возможно формирование разгрузочной илеостомы, которая закрывается после заживления анастомоза или трансанальная интубация с проведением трубки за зону анастомоза. Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Источник