мегаком или пурина что лучше
Битва кормов для бройлера
Зашёл здесь спор, между двумя представителями комов для бройлерных кур Purina и ГКЗ. Спор решили разрешить, проведя эксперимент. В 2 независимых хозяйствах, будут выращиваться по 10 цыплят, на разных кормах. Сегодня пришлось ехать за 120км, чтобы привезти цыплят и заодно забрать корма. Пару дней на пропойки аскорбинкой и адаптацию и с 4 мая начнется эксперимент. От себя решил ещё партию вырастить на зерносмеси, вдруг нету смысла покупать дорогой полнорационный комбикорм? Стартует контрольная группа на корме ОКЗ, а в 15 дней переходит на дробленку. Содержаться будут в самодельных клетках. Кому интересно, о клетке могу запилить отдельный пост
Лига Сельского хозяйства
2.5K поста 9.3K подписчиков
Правила сообщества
Можно постить все что касается дачи и садоводства (огород тоже сюда входит)
Например: фото строительства бани, беседки и тд.
•Посты об обустройстве земельных участков.
•Фото того, что растёт у вас на подоконнике или в саду.
•Посты о облагораживании участка.
•Посты о фермерстве и содержании животных (коровы, кролики, куры и т.д.)
Нельзя выкладывать посты не по теме сообщества.
За нарушение правил сайта бан
Мне не особо важно,чтобы ципленок вырос за 2-2,5 месяца, главное,чтобы максимально дёшево.
«МЕГАКОРМ» — линейка комбикормов для фермерских хозяйств от «МЕГАМИКС»
Фермерским хозяйствам предлагается готовое кормовое решение, которое повышает производительность поголовья на 25-30 % и не требует введения в рацион дополнительных витаминов и микроэлементов.
«МЕГАКОРМ» — это полнорационная кормовая смесь, задача которой — обеспечить суточную потребность с/х животных и птицы в питательных веществах. В ассортиментной линейке представлены корма для крупного рогатого скота (КРС), свиней, кроликов, кур-несушек и бройлеров, индеек, перепелов и водоплавающей птицы. Компания предлагает продукт как фермерским хозяйствам, частным подворьям, так и розничным покупателям.
Высокие технологии как залог качества
«МЕГАМИКС» — крупнейший отечественный производитель премиксов представлен на российском рынке более 20 лет. В составе холдинга — два современных завода по выпуску премиксов — в Волгоградской и Липецкой областях, собственный научно-исследовательский центр. Премиксы, которые производит компания, входят в состав 30 % российских комбикормов. Наработанный научный и практический опыт позволил «МЕГАМИКС» расширить ассортимент продукции за счет собственной кормовой линейки. Для нового производства в 2019 году был приобретен и модернизован завод в Наро-Фоминске Московской области.
За два года были обновлены основные линии, что позволило предприятию запустить высокотехнологичное производство мощностью 12 тыс. тонн кормов в месяц.
— Мы придерживаемся более высоких требований к безопасности и качеству своих кормов, чем предусмотрено российским законодательством. Наша продукция соответствует международным стандартам ISO и GMP+, — подчеркивает Дмитрий Родиченко, главный менеджер по работе с дистрибьюторами «МЕГАМИКС». — Снизить издержки, а следовательно, и стоимость продукции, во многом позволяет автоматизация производственных линий.
Экологичный подход
Разрабатывая рецептуры кормов, в компании опирались на последние научные данные, собственные исследования, а также учитывали опыт и экспертное мнение индустриальных партнеров.
Особое внимание в «МЕГАМИКС» обращают на выбор экологически чистого сырья для кормов. В рецептурах используют широкий спектр ингредиентов: кукурузу, пшеницу, соевый и подсолнечный шроты, яблочный жом; животные белки и жиры; макро- и микроэлементы — железо, кальций, фосфор, медь, цинк, йод, селен, кобальт и др.; витамины, комплексы органических кислот, пробиотики, ферменты и антиоксиданты.
Такой состав обеспечивает баланс белков, жиров и углеводов, микро- и макроэлементов, который покрывает суточную потребность с/х животных и птицы в питательных веществах. Еще один «убойный» аргумент — отсутствие гормонов в комбикормах.
— Закупки основных ингредиентов мы делаем в России, Германии, Швейцарии, Испании, Южной Корее, при этом сырье проходит проверку по 280 критериям в нашем лабораторно-аналитическом центре, — рассказывает Дмитрий Родиченко. — Серьезное внимание уделяем логистике: в «МЕГАМИКС» отлажена система идентификации сырья и готовой продукции на основе штрих-кодирования — это позволяет сделать процесс хранения и доставки максимально прозрачным.
Кроме того, упаковка, которую используют в компании, сохраняет изначальное качество продукта от конвейера до фермы, а развитая логистическая сеть делает доступной кормовую линейку для фермеров в каждом регионе.
Оптимальный выбор для фермера
«МЕГАКОРМ» — кормовое решение, которое работает по нескольким направлениям: соответствие физиологическим потребностям конкретного вида животных и птицы, поддержка здоровья, высокая усвояемость, динамика развития и обеспечение раскрытия генетического потенциала поголовья.
— Важным для экономики фермерского хозяйства становится то, что вместе с комбикормом не нужно дополнительно применять витамины и микроэлементы, — объясняет представитель «МЕГАМИКС». — Вместе с кормовой смесью фермер получает выгодную экономическую модель — благодаря сокращению периода откорма, улучшенной конверсии и сохранности поголовья. Правильный баланс кормов помогает увеличить надои, яйценоскость или добиться высоких привесов.
По результатам проведенных исследований, «МЕГАКОРМ» показал повышение производительности с/х животных на 25-30 %.
Дополнительное преимущество, которое также оценят фермеры, — снижение потерь при кормлении за счет разного размера гранул корма в зависимости от вида животного или птицы. А благодаря инновационной технологии, используемой в производстве, в составе смесей сводится к минимуму содержание пыли и ее фракций.
Наконец, «МЕГАКОРМ» — гарант отличных вкусовых качеств мяса и яиц, будь то бройлеры, кролики или перепела.
От рогатых до ушастых
Высокая конкуренция на рынках, на которых работают сегодня малые хозяйства, заставляет считать отдачу от каждого рубля, вложенного в корм животных. И это стало важным критерием для создания ассортиментной линейки «МЕГАКОРМ».
Комбикорма для крупного рогатого скота
Престартерный корм для новорожденных телят; четыре вида стартерных кормов для молодняка (у каждой возрастной категории — своя смесь); четыре узконаправленных продукта для коров после отела и в разные периоды лактации, а также для быков-производителей.
Важно! Корма могут использоваться в качестве базового питания или как дополнение к основному рациону и обеспечивают необходимыми элементами животное в тот период, когда выпас невозможен.
Комбикорма для свиней
Стартовый корм, для откорма, для роста, а также отдельно — для супоросных, подсосных свиноматок, хряков-производителей и ремонтных свинок.
Уникальная новинка «МЕГАМИКСА» — суперпрестартерный корм для поросят MEGAPIG. Вводится в рацион на 5-й день жизни для приучения к поеданию твердого корма. Имея высококачественную рецептуру, корм позволяет ускорить рост поросенка и защитить его кишечник от патогенных бактерий.
Комбикорма для бройлеров
Пестартерные, стартерные, для фазы роста и финишной фазы.
Сбалансированный корм обеспечивает правильный рост, высокие среднесуточные привесы и, что особенно важно, сводит к минимуму риск массового падежа бройлеров, в частности из-за отравления микотоксинами.
Комбикорма для кроликов
Универсальный (для отъемышей и животных на откорме), для лактирующих маток, который подходит и для подсосных крольчат.
Важно! В его составе не менее 20 % травяной муки. Продукт рекомендован для развития, улучшения качества мяса и меха, появления здорового потомства.
Комбикорма для яичных кур
Стартовые, для молодняка и для фазы роста и основной корм.
Преимущества корма — сбалансирован с учетом потребностей кур-несушек в разные фазы жизни, поддерживает иммунитет, повышает яйценоскость, продлевая продуктивный период.
Комбикорма для индеек
Стартовый, для роста и финишный.
Акцент сделан на качественную рецептуру с ферментами для улучшения пищеварения, а также комплексами витаминов, микро- и макроэлементов, важных для индейки.
Комбикорма для перепелов
Стартовый корм и корм для фазы роста, для фазы яйценоскости.
Важно! Созданы с учетом биологических особенностей вида. В составе — натуральные каротиноиды для яркости яичных желтков и улучшения внешнего вида мяса.
Комбикорма для уток и гусей
Стартерный для утят до 4-недельного возраста; финишный для молодняка, ускоряющий набор массы; универсальный корм.
Задача смесей — обеспечить нужную калорийность, восполнить дефицит питательных веществ, улучшая обменную энергию и укрепляя иммунитет водоплавающей птицы.
Специалисты «МЕГАМИКС» готовы подобрать программу кормления по любому индивидуальному запросу.
Какой корм для кошки лучше — обзор лучших сухих, влажных, натуральных кормов по цене и качеству по мнению экспертов
Сейчас многие люди отдают предпочтение готовым кормам для кошек. Такое питание содержит в себе нужные витамины и вещества для питомца, а также, оно не требует стоять у плиты несколько часов в день, следовательно, экономит ваше время.
Так каким кормом лучше кормить кошку? Ответ на данный вопрос вы найдёте, прочитав всю статью.
Содержимое обзора
Положительные и отрицательные стороны
Обычно, заведя домой маленькое чудо, хозяин отдаёт свое предпочтение еде, приготовленной самостоятельно, думая, что питомец получит от неё больше пользы.
Но в чём преимущество готовой еды:
Всегда есть и отрицательные моменты:
Некоторые корма не борются с кариесом, а образуют его и зубной камень.
На какие классы подразделяются корма
Эконом. Чаще всего покупают именно эти корма, причина тому – низкая цена и большое рекламное продвижение. Пользы и витамин от них ждать не стоит, продукты приготовления ненатуральные, отходы, соевые белки.
Но запах, ароматизаторы и вредные добавки завоевывают любовь питомцев. Кроме того, читая состав, избегайте аллергенов.
Не стоит губить здоровье ваших любимцев и покупать корма этих марок:
Премиум и супер-премиум
Содержание мяса, зерновых культур, белков намного выше, чем в кормах эконом класса. А количество сои, злаков, субпродуктов сведено к минимуму.
Конечно, супер-премиальные корма для котов лучше по составу, и, если есть возможность, стоит отдать предпочтение им и за здоровье любимца сможете не волноваться.
При выборе корма следует проконсультироваться с ветеринаром, некоторая еда, содержащая большое количество мяса, может плохо сказываться на состоянии ЖКТ питомца.
Холистики
Самые лучшие, полезные, качественные корма находятся именно в этом разделе. Производители на них не экономят, можете смело кормить своего питомца. Единственное, из-за своих полезных свойств, такие корма очень дорогие.
Популярные марки кормов холистиков:
Ваш выбор
Только что было рассказано о различных классах кормов, и вы смело можете ответить на вопрос: «Какой корм лучше давать кошке или коту?».
Не ведитесь на яркую упаковку и рекламу, доверьтесь составу и нашим советам.
Корм для разных пород
Нередко можно услышать такие вопросы «Какой корм лучше для британских кошек, шотландских или мейн-кунов?».
Разные виды кормов
Вне зависимости от вида, полезный корм должен содержать: белки мяса/птицы/рыбы, таурин, витамины, минералы, жирные кислоты, ферменты.
Сухой
Наиболее популярный и лёгкий в использовании корм. Из-за маленького количества влаги в корме, следует постоянно следить за водным балансом питомца в течение дня.
Какой сухой корм лучше для кошек? Acana, Orijen, Grandorf. Это три лучших сухих корма из класса холистик.
Консервы
Потребность питомца в воде за день снижается, если кормить его консервами.
Влажный корм
Этот вид пищи представляет собой кусочки в соусе, его влажность средняя. Одного небольшого пакетика хватит на один раз.
Сырые корма
Это новшество современного мира, которое входит в супер-премиум класс и холистик, считается очень полезным, качественным, натуральным питанием ваших любимцев, максимально схожим с едой для человека. К этому виду относятся марки: Balanced Blends, Primal, PurrForm, Superpet.
Наставления
Помните, что корм может не подойти вашему питомцу, несмотря на его класс, даже холистики не всегда завоевывают любовь животных.
На корм влияет порода, стерилизация, нарушения в организме. Стоит лишний раз проконсультироваться у ветеринара.
Комбикорм для бройлеров
Рентабельность птицефабрики, выращивающей бройлеров, на 70 % обусловлена качеством комбикорма и его составом. Здоровое сбалансированное питание сводит к минимуму риск массового падежа из-за отравления микотоксинами и других болезней. Правильно подобранные корма и премиксы обеспечивает быстрый рост бройлеров, высокий среднесуточный привес и отличные вкусовые качества мяса. В компании «МЕГАМИКС» вы можете купить их оптом от производителя по выгодным ценам.
Преимущества комбикормов для цыплят-бройлеров
Сроки выращивания кур мясных пород составляют 1,5—2 мес. За это время птица должна набрать вес в 2,5—3 кг. Чтобы ускорить рост мышечной массы у бройлеров, рекомендуется купить специализированный корм. Он полностью обеспечивает потребности птицы в белках, жирах, углеводах, витаминах и минералах. Состав и расход корма должны соответствовать возрасту бройлеров.
На 1—2 неделях жизни у цыплят закладывается основа скелета, мышечная масса увеличивается средними темпами. В это время необходимо ввести в их рацион достаточное количество протеинов, клетчатки, минеральных компонентов.
В фазе роста цыплята усиленно набирают массу. Им требуется как можно больше аминокислот и белков, выполняющих роль строительного материала для клеток, а также сложных углеводов. Увеличивается доза получаемых с кормом витаминов и минералов.
На финишном этапе количество углеводов снижают, чтобы бройлеры набирали больше мышечной массы, а не жира. На этом этапе важно не допустить потери веса. Для этих целей в рацион вводят финишный комбикорм.
В таблице представлена примерная схема кормления цыплят и молодняка, однако универсального подхода не существует. График подачи и дозировка разрабатываются для каждой породы и возраста индивидуально.
Состав и форма выпуска
В нашем каталоге товаров представлены качественные комбикорма для бройлеров, содержащие:
Процентное содержание питательных веществ зависит от породы и возраста птицы. В качестве основных компонентов корма используются:
шроты различных культур:
В состав также могут входить костная и травяная мука, дрожжи, кормовые жиры, эфирные масла, являющиеся естественным антибиотиком, и натуральные пигменты каротиноиды, отвечающие за цвет кожи, клюва, жировой клетчатки. Для профилактики кокцидиоза в стартерный корм могут добавляться кокцидиостатики.
На нашем официальном сайте вы можете заказать комбикорм для бройлеров любой породы и возраста. Вся продукция прошла тщательную проверку и полностью соответствует требованиям ГОСТа.
Виды комбикормов для бройлеров
Мы предлагаем оптимальные по составу комбикорма для бройлеров. По вашему запросу наши технологи разработают индивидуальную рецептуру. Заказывайте корм для бройлеров и узнавайте условия доставки в интересующий вас регион на нашем сайте или по номеру +7 (8442) 97-97-97.
Медикаментозная терапия поражений почек, обусловленных нарушениями обмена пуринов
Рассмотрены подходы к медикаментозному лечению пациентов с заболеваниями почек, обусловленными нарушениями обмена пуринов. Описаны лекарственные средства, применяемые для патогенетического лечения подагрической нефропатии.
Approaches to drug treatment of patients with renal diseases caused by purines metabolism disorders, are examined. Medications used for pathogenic treatment of gouty nephropathy are described.
Пуриновый обмен представляет собой сложный каскад биохимических реакций, в котором принимают участие многие ферментные системы. Содержание пуринов в организме складывается из их поступления с продуктами питания и эндогенного синтеза. Большая часть солей мочевой кислоты — уратов — образуется эндогенно в процессе метаболизма нуклеиновых кислот, однако существуют и другие пути биосинтеза этих веществ. Во всех вариантах важнейшим промежуточным звеном является инозиновая кислота, которая в дальнейшем подвергается гидролизу. Образующийся гипоксантин под влиянием фермента ксантиноксидазы преобразуется в ксантин и мочевую кислоту. С точки зрения биохимии нарушения пуринового обмена представляют собой различные варианты дисбаланса между ферментными системами, отвечающими за синтез и транспортировку мочевой кислоты и ее предшественников. Существенное значение также имеет поступление значительного количества пуринов с продуктами питания.
Считается, что в организме взрослого здорового человека содержится около 1000 мг мочевой кислоты. При нарушениях обмена пуринов этот показатель может возрастать в несколько раз. Содержание мочевой кислоты в организме не является жестким параметром и не имеет какой-либо диагностической ценности. Даже основной показатель состояния пуринового обмена — концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови особой жесткостью не отличается. Минимальное и максимальное значения нормы отличаются примерно в 2,5 раза — 200–450 мкмоль/л у мужчин и 160–400 мкмоль/сут у женщин. У здоровых людей за сутки выводится и вновь синтезируется примерно 750 мг или 2/3 от общего объема мочевой кислоты. Из этого количества около 80% или 600 мг экскретируется почками. Оставшиеся 20% выводятся через желудочно-кишечный тракт. По оценке П. М. Клименко и соавт. (2010) клиренс мочевой кислоты в норме составляет 5,4–9,0 мл/мин [1].
Почечная экскреция уратов представляет собой сложный и многоступенчатый процесс. В клубочках происходит фильтрация уратов плазмы. Попавшие в ультрафильтрат ураты практически полностью реабсорбируются в проксимальном канальце, а затем секретируются в просвет нефрона. Некоторая часть секретированных уратов повторно реабсорбируется. Процесс активной секреции уратов очень чувствителен к различным химическим агентам. Считается, что почечную секрецию уратов повышают оротовая кислота, лозартан, эстрогены, продукты распада тетрациклина (просроченные тетрациклины обладают высокой токсичностью!); почечную экскрецию уратов понижают этамбутол, тиазиды и тиазидоподобные диуретики, в меньшей степени фуросемид и ацетазоламид [2]. Вполне очевидно, что выраженность отмеченных эффектов сильно изменяется от препарата к препарату и далеко не всегда имеет клиническое применение. В частности, урикозурические свойства эстрогенов существенного значения не имеют. Лозартан в последнее время стал фигурировать в схемах лечения подагрического тубулоинтерстициального нефрита у пациентов, не имеющих нефролитиаза [3]. Склонность тиазидов и индапамида уменьшать почечную экскрецию уратов и повышать их сывороточную концентрацию выражена достаточно ярко, что делает эти препараты как минимум нежелательными при суставной подагре и, особенно, при подагрической нефропатии.
Клинические варианты поражения почек вследствие нарушения пуринового обмена
Заболевания, связанные с нарушениями пуринового обмена, встречаются сравнительно часто, что делает актуальными вопросы, связанные с их лечением. Специалисты-урологи, а также большинство врачей общей практики хорошо знакомы с особенностями уратного нефролитиаза. В то же время эти специалисты нередко вовсе не имеют представления о существовании других, подчас более тяжелых заболеваний, обусловленных нарушениями пуринового обмена. Между тем все они встречаются с разной частотой в стационарах, а также при оказании амбулаторной медицинской помощи.
Наиболее значимым следствием нарушений пуринового обмена является повышение уровня мочевой кислоты в крови — гиперурикемия, которая и является основным этиологическим фактором различных патологических состояний. В зависимости от этиологии гиперурикемия подразделяется на первичную (не имеющую явной причины) и вторичную по отношению к какому-либо заболеванию.
Клиническим следствием первичной гиперурикемии является подагра в широком понимании этого термина. Сюда входит и классический острый микрокристаллический артрит, и различные варианты подагрической нефропатии, одним из которых является уратный нефролитиаз, и тофусы различной локализации, и осложнения всех этих состояний.
В группе заболеваний, связанных с первичной гиперурикемией, несколько особняком стоят генетически обусловленные нарушения пуринового обмена. Среди них синдром Леша–Нихена, болезнь Гирке, различные варианты наследственных дефектов транспортных систем почечных канальцев и другие. Отличительными признаками гиперурикемий, наследуемых по моногенному типу (то есть связанных с дефектом конкретного гена, определяющего развитие всего симптомокомплекса), являются манифестация в раннем детском возрасте, высокая гиперпродукция мочевой кислоты, быстрое, иногда даже «злокачественное» прогрессирование заболевания вплоть до формирования терминальной почечной недостаточности, часто весьма умеренная эффективность лечебных мероприятий, несмотря на максимально активную терапию [4].
Клиническая диагностика нарушений пуринового обмена, наследуемых по полигенному типу, в настоящее время затруднена. Проявления и характер течения заболевания в этом случае сильно варьируют в зависимости от внешних факторов, а биологический эффект значительной части генов все еще не до конца ясен [3, 4].
В нефрологической и общетерапевтической практике для определения поражения почек вследствие гиперурикемии несколько десятилетий назад было введено понятие «подагрическая почка», которое в современной медицине трансформировалось в «подагрическую нефропатию». Учитывая экспериментально доказанное повреждающее действие солей мочевой кислоты на почечные структуры, также предлагался термин «уратная нефропатия». Все эти понятия являются обобщающими и объединяют несколько достаточно сильно различающихся по своему патогенезу процессов: острую мочекислую нефропатию, уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Отдельные авторы также отмечают возможность иммунокомплексного гломерулонефрита, пусковым фактором которого служит гиперпродукция мочевой кислоты [5].
В урологической практике наиболее часто встречаются пациенты с уратным нефролитиазом. До 80% таких пациентов хотя бы один раз в жизни имели эпизод острого артрита, причем совершенно необязательно классической локализации — I плюснефалангового сустава. В последнее время все чаше встречаются атипичные варианты подагрического артрита, например, гонит. Кроме того, широкое и бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных средств зачастую смазывает клиническую картину, увеличивая удельный вес артритов с меньшей активностью воспалительного процесса. Можно отметить, что сочетание артрита и уратного нефролитиаза является не обязательным, а, скорее, характерным [5, 6].
Клиническая картина конкремента почки, мочеточника общеизвестна, поэтому еще раз ее подробно описывать смысла нет. Единственно, стоит отметить, что при наиболее тяжелом, «злокачественном» течении, наряду с образованием уратных камней в просвете мочевых путей, возможно и отложение кристаллов урата в почечном интерстиции, что носит название «нефрокальциноз». В отличие от нефролитиаза, нефрокальциноз при подагре всегда двухсторонний. Нефрокальциноз не имеет каких-либо специфических симптомов. Клинические проявления сводятся к прогрессированию почечной недостаточности за счет нефросклероза. Нефрокальциноз в большинстве случаев выявляется при ультразвуковом сканировании и требует специфической терапии.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит является характерным и частым вариантом подагрической нефропатии. Однако, ввиду меньшей яркости клинической картины, он известен главным образом специалистам-нефрологам и ревматологам.
На начальных стадиях тубулоинтерстициального нефрита патологический процесс затрагивает в основном канальцы и почечный интерстиций, поэтому ведущим симптомом является нарушение концентрационной функции почек — полиурия с низкой плотностью мочи (гипостенурией). Протеинурия не превышает 1 г/сут или вовсе отсутствует — она связана с нарушением реабсорбции белка канальцами. Для подагрического интерстициального нефрита характерна стойкая уратурия, а также стойкая или эпизодическая микрогематурия, особенно после перенесенной респираторной вирусной инфекции.
Уровень урата крови также закономерно повышен, однако необходимо помнить, что сам по себе факт наличия хронической почечной недостаточности также является причиной гиперурикемии. При явной клинической картине хронического тубулоинтерстициального нефрита его связь с нарушениями пуринового обмена не вызывает сомнений при следующих соотношениях уровней урата и креатинина крови: соответственно > 536 мкмоль/л и 595 мкмоль/л и 132–176 мкмоль/л; > 714 мкмоль/л и > 176 мкмоль/л [7].
При иммуногистохимическом исследовании почечных биоптатов у части пациентов с клинической картиной подагрического тубулоинтерстициального нефрита было отмечено свечение С3-фракции комплемента и IgG, что характерно для иммунокомплексных гломерулонефритов. Это позволило выделить хронический гломерулонефрит как отдельный вариант подагрической нефропатии [6].
При прогрессировании подагрического тубулоинтерстициального нефрита закономерно развитие артериальной гипертензии и нефросклероза.
Острая мочекислая нефропатия (острая подагрическая почка) в своей основе имеет обструкцию почечных канальцев кристаллами уратов, что приводит к острой почечной недостаточности. Заболевание начинается с олигурии. Часть пациентов одновременно предъявляет жалобы на болевой синдром по типу почечной колики, макрогематурию, что может объясняться миграцией крупных кристаллов уратов по мочеточнику. Патогномоничной является высокая уратурия, не характерная для острой почечной недостаточности другой этиологии, а также значительное повышение уровня мочевой кислоты в крови (выше 850–900 мкмоль/л). В современной нефрологической практике считается, что диагноз острой мочекислой нефропатии не вызывает сомнений при соотношении уровней урата и креатинина крови (в мг) > 1 [8].
Предположение об острой мочекислой нефропатии основывается на сочетании трех клинических признаков — высокоактивного артрита с характерной локализацией, резкого уменьшения диуреза и кирпично-бурого цвета мочи. Диагноз тем более вероятен, если пациент указывает на имевшую место гипогидратацию любого генеза — от посещения бани и физической работы при высокой температуре воздуха до неадекватной инфузионной терапии и передозировки мочегонных, а также на употребление значительного количества мясных продуктов и/или алкоголя. При естественном течении заболевания олигурия практически всегда прогрессирует до анурии с развернутой клинической картиной острой почечной недостаточности.
Проблема острой мочекислой нефропатии тесно прилежит к вторичным гиперурикемиям. Причины повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови довольно многочисленны и разнообразны. Среди них: хроническая почечная недостаточность, независимо от этиологии, ожирение, особенно высоких степеней, плохо компенсированный сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, токсикоз беременности, миелопролиферативные заболевания, саркоидоз, хроническая интоксикация свинцом, хронический алкоголизм. Прослеживается четкая связь между повышенным риском уратного нефролитиаза и наличием у пациента тяжелого псориаза, особенно суставного. В большинстве случаев выраженность гиперурикемии при этих заболевания небольшая, реже умеренная. Таким образом, нарушения пуринового обмена довольно редко значимо отражаются на клинической картине заболевания.
Самым ярким и клинически значимым вариантом вторичной гиперурикемии является «синдром лизиса опухоли» («синдром распада опухоли»), развивающийся при химиотерапии и радиотерапии лимфопролиферативных заболеваний, реже опухолей другой локализации. Ключевым компонентом этого синдрома, наряду с гиперфосфатемией и гиперкалиемией, является гиперпродукция мочевой кислоты, приводящая к развитию острой мочекислой нефропатии, причем нередко на неизмененных почках [11]. Однако тяжелая гиперурикемия, обусловленная генетическими нарушениями, крайне редко приводит к острой мочекислой нефропатии [3, 4].
Медикаментозная терапия заболеваний почек, обусловленных нарушениями пуринового обмена
Консервативная терапия любого варианта подагрической нефропатии в основе своей имеет снижение уровня гиперурикемии, а следовательно, и гиперурикурии, а также повышение растворимости урата в моче.
Всем пациентам в обязательном порядке назначается диета, цель которой уменьшить поступление пуринов в организм с пищей. Это достигается полным исключением из рациона мяса молодых животных, субпродуктов, мясные бульоны, колбас и т. д., ограниченно разрешается мясо полновозрастных животных, рыба. Пациентам рекомендуется преимущественно растительный стол, обильное щелочное питье, цитрусовые и напитки на их основе, а также полное воздержание от алкоголя.
При наличии почечной недостаточности, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, ожирения вводятся дополнительные ограничения. Прежде всего, рекомендуют снизить потребление поваренной соли, так как эффективность ингибиторов АПФ, особо показанных при нефропатиях, осложненных артериальной гипертензией, да и вообще всей гипотензивной терапии напрямую зависит от объема поступающего в организм натрия. При выраженном дефиците фильтрации появляется необходимость в ограничении потреблении белка. При ожирении уменьшают общую калорийность рациона.
У ряда пациентов, например, при редко рецидивирующем уратном нефролитиазе без почечной недостаточности, при достаточной мотивации со стороны больного, вообще удается ограничиться коррекцией диеты и питьевого режима, не прибегая к назначению лекарственных препаратов.
Лекарственные средства, применяемые для патогенетического лечения подагрической нефропатии, подразделяются на:
Базовым препаратом, влияющим на метаболизм пуринов, является аллопуринол, являющийся ингибитором фермента ксантиноксидазы. Под действием этого фермента происходит последний этап синтеза мочевой кислоты. Предшественники урата ксантин и гипоксантин имеют практически в 10 раз более высокую растворимость в воде по сравнению с мочевой кислотой. Остановка метаболизма пуринов на этом этапе сводит практически до нуля риск кристаллообразования, а значит, и микрокристаллического артрита, и нефропатии.
Аллопуринол показан при подагрическом тубулоинтерстициальном нефрите, острой мочекислой нефропатии, уратном нефролитиазе в сочетании с гиперурикемией, а также при химиотерапии злокачественных новообразований для профилактики развития вторичной гиперурикемии и острой почечной недостаточности. Минимально эффективная дозировка — 200 мг/сут, среднетерапевтическая — 300–400 мг/сут. При химиотерапии злокачественных новообразований требуются высокие, близкие к максимальным, дозировки аллопуринола — 600–900 мг/сут [2].
Аллопуринол склонен вызывать диспептические расстройства и кожную сыпь, которые отмечаются практически у каждого пятого больного. Побочные действия этого препарата чаще носят характер неприятных, но не опасных, и ввиду практически полной (вплоть по последнего времени) безальтернативности этого препарата большая часть пациентов все-таки продолжает лечение.
В последнее время на отечественном рынке появился новый ингибитор ксантиноксидазы фебуксостат, который отличается от аллопуринола более высокой селективностью [3]. Отечественный опыт применения фебуксостата пока крайне ограничен, однако зарубежные исследователи отмечают его более высокую эффективность в отношении гиперурикемии [9]. Однако уже сейчас можно отметить, что этот препарат является полноценной заменой аллопуринола в условиях его непереносимости, аллергии и т. д.
В заключение необходимо отметить, что ингибиторы ксантиноксидазы противопоказаны пациентам, получающим азатиоприн и 6-меркаптопурин, так как этот фермент принимает участие в их метаболизме. При совместном назначении резко возрастает риск токсичности, прежде всего костномозговой.
За рубежом также применяется рекомбинантная уратоксидаза — расбуриказа. Препарат существенно эффективнее аллопуринола снижает гиперурикемию и применяется, главным образом, в гематологической практике для профилактики острой уратной нефропатии [3].
Лекарственные средства, увеличивающие почечное выведение пуринов, — урикозурические препараты — угнетают процесс реабсорбции урата из просвета почечных канальцев. В современной клинической практике эта группа лекарственных средств применяется очень ограниченно. Далеко не у всех пациентов они демонстрируют достаточную эффективность. Кроме того, результатом прямого фармакологического эффекта — увеличения почечной экскреции урата — является рост риска нефролитиаза. Самый известный урикозурический препарат — пробенецид в настоящее время практически отсутствует на отечественном рынке. Бензбромарон зарегистрирован в России, но имеется лишь в очень небольшом количестве. Все урикозурические средства в организме подвергаются печеночному метаболизму и обладают некоторой гепатотоксичностью. Еще одной особенностью этих препаратов является огромное число лекарственных взаимодействий, что затрудняет их применение в составе многокомпонентных схем.
Цитратная терапия является неотъемлемой составляющей медикаментозного лечения подагрической нефропатии. Действие солей лимонной кислоты на процесс кристаллобразования в моче многогранно. Растворимость мочевой кислоты значительно меняется в зависимости от реакции среды. В кислой среде ураты имеют очень плохую растворимость и легко переходят в твердую фазу — кристаллизуются. При нейтральной или щелочной реакции растворимость этих солей увеличивается. Основным эффектом цитратов является способность защелачивать мочу, что предотвращает кристаллизацию уратов и создает условия для растворения уже сформированных кристаллов. На этом основана литолитическая терапия. Однако при щелочной реакции среды уменьшается растворимость фосфатов. Наслоение пленки фосфата на уратный камень делает практически бесперспективным процесс дальнейшего литолиза. Это диктует необходимость тщательного контроля за реакцией мочи на протяжении всего курса лечения. В современных условиях на смену эмпирическому применению растительного сырья, богатого лимонной кислотой и ее солями, пришли лекарственные средства, включающие в себя химически чистый цитрат и набор тест-полосок для мониторирования реакции мочи.
Исследования 1980–90-х гг. продемонстрировали эффективность литолиза уратных камней с применением цитратных смесей в режиме монотерапии порядка 75–80% [10, 11]. В настоящее время в результате совершенствования методики эффективность литолиза удалось повысить до 85–90% в зависимости от особенностей химического состава конкрементов [1, 12, 13].
В последние годы появились работы, свидетельствующие о целесообразности включения препаратов цитрата в многокомпонентные схемы терапии. В частности, при уратных камнях мочеточника, особенно его дистальной трети, комбинированная терапия, включающая цитрат и тамсулозин, привела к самостоятельному отхождению 84,8% конкрементов, что достоверно отличается от групп пациентов, получавших монотерапию этими препаратами (68,8% и 58,8% соответственно), а также от пациентов, получавших плацебо (26,1%) [14].
Имеются убедительные доказательства эффективности комбинации аллопуринола и цитрата при подагрическом интерстициальном нефрите. Двенадцатинедельный курс комбинированной терапии, включающей цитрат 3 г/сут и аллопуринол 100–200 мг/сут, привел к росту скорости клубочковой фильтрации в среднем на 15 мл/мин по сравнению с контрольной группой. Также существенно повысился и клиренс мочевой кислоты. Отметим низкую дозировку аллопуринола. Минимально эффективной считается 200 мг/сут, а 100 мг/сут — вообще субклиническая дозировка, тем не менее, она оказалась эффективной. Можно сделать предположение о возможном потенцировании эффектов аллопуринола и цитрата. Дополнительным позитивным следствием должно быть снижение частоты побочных действий аллопуринола, что является существенным лимитирующим фактором при медикаментозном лечении подагрической нефропатии. К сожалению, авторы не акцентировали на этом внимание [15].
Более яркий эффект цитрата в отношении функции почек отмечен при лечении хронического интерстициального нефрита, обусловленного гиперурикемией, у пациентов, страдающих ожирением [16].
Механизм действия цитрата не ограничивается защелачиванием мочи. Цитрат является одним из физиологических ингибиторов кристаллообразования. Так как моча в норме представляет собой пересыщенный солевой раствор, присутствие в ней ингибиторов кристаллообразования служит необходимым условием адекватного функционирования всей системы мочевыделения. Гипоцитратурия является одним из факторов, способствующих камнеобразованию. Этим может объясняться эффективность цитратных смесей не только при уратном, но и при кальций-оксалатном нефролитиазе [17–19].
Наряду с вышеописанными механизмами действия, соли лимонной кислоты дополнительно обладают антисептическим, цитопротективным и метаболическим эффектами, которые также могут находить применение в клинической практике. В частности, C. Strassner и A. Friesen сообщают об исчезновении кандидурии у 16 пациентов из 18 на фоне терапии цитратными смесями, что, вероятно, связано с изменением реакции мочи [20]. Заключение о цитопротективном эффекте цитрата сделано на основании успешных попыток P. Bruhl и соавт. предотвращать с его помощью химическую травму слизистой мочевого пузыря при терапии препаратами из группы оксазафосфоринов — циклофосфамидом и ифосфамидом [21] (в современной онкологической и нефрологической практике с этой целью применяется препарат из группы муколитиков — месна, практически не влияющий на кислотно-щелочное состояние). Кроме того, сообщается об использовании цитрата для коррекции ацидоза вследствие уретеросигмостомии [22].
Основная сложность при цитратной терапии уратного нефролитиаза заключается в подборе адекватной дозировки препарата. Н. К. Дзеранов, на протяжении многих лет изучавший и разрабатывавший этот аспект, рекомендует начинать с назначения диеты и оценки реакции мочи в течение 5 дней в строго определенное время суток. На основании полученных средних значений уровня рН мочи определяется начальная доза препарата и, главное, ее распределение в течение суток. Через 5 дней лечения снова определяются средние показатели реакции мочи в строго аналогичное время суток и, при необходимости, проводится коррекция дозировки препарата [23]. «Интерактивное», то есть в реальном времени, изменение дозировки цитрата неэффективно и даже небезопасно, так как приводит к скачкам уровня рН, что может вызвать кристаллизацию фосфата.
Ввиду того, что цитрат в норме присутствует в организме, лекарственные средства на его основе практически лишены токсичности. Тем не менее, существуют клинические ситуации, когда применение этих препаратов требует осмотрительности. Применение цитратных смесей нежелательно при острой мочекислой нефропатии и вообще при острой почечной недостаточности любой этиологии. Лимитирующим фактором здесь выступает не цитрат-ион, а калий, выведение которого в этой клинической ситуации затруднено. При острой мочекислой нефропатии целесообразно введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, физиологического раствора и т. д. в сочетании с петлевыми диуретиками. Необходимо поддерживать диурез на уровне не менее 100–150 мл/час, рН мочи не ниже 6,5. При возможности назначаются ингибиторы ксантиоксидазы. Цитратные смеси целесообразны при восстановлении диуреза и достижении скорости клубочковой фильтрации 25–30 мл/мин, когда риск гиперкалиемии практически отсутствует [5, 6].
При тяжелой недостаточности кровообращения лимитирующим фактором является повышенное поступление в организм натрия, также содержащегося в цитратных смесях. Иногда в этой ситуации предпочтительнее оказывается ацетазоламид. Данный препарат из группы диуретиков — ингибиторов карбоангидразы сильно, а главное, неконтролируемо защелачивает мочу, что делает его неконкурентоспособным по сравнению с цитратом при медикаментозной терапии уратного нефролитиаза. Однако ацетазоламид — практически единственная возможность повысить уровень рН мочи, не прибегая к введению солей, что в условиях тяжелой сердечной недостаточности крайне нежелательно.
Таким образом, медикаментозное лечение пациентов с заболеваниями почек, обусловленными нарушениями обмена пуринов, несмотря на весьма ограниченный выбор лекарственных препаратов и кажущуюся простоту их выбора, представляет собой сложную и многогранную проблему, требующую междисциплинарного подхода.
Литература
ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ, Москва