миелодисплазия код по мкб 10 у детей
Миелодисплазия спинного мозга
Общая информация
Краткое описание
Различают следующие виды спинномозговой грыжи:
Неврологические расстройства вследствие миелопатии зависят от локализации грыжи. От локализации кисты может зависеть несколько вариантов двигательного поражения. Возможно развитие гидроцефалии. Только у 15% новорожденных наблюдаются клинические проявления гидроцефалии с рождения, однако гидроцефалия выявляется у 60% пораженных при нейросонографии. В дальнейшем гидроцефалия формируется в 80% случаев. Первые клинические проявления развиваются после операции по поводу миеломенингоцеле, но иногда могут быть, и не связаны с хирургическим вмешательством. У ¾ грудных детей с миеломенингоцеле причиной гидроцефалии служит стеноз водопровода мозга.
Дермальный синус представляет собой открытую срединно-расположенную расщелину кожи, которая обычно обозначена пучком волос или пятном красного вина. Большинство синусов заканчиваются подкожно по типу слепого мешка или дермоидной кисты, другие распространяются в направлении от spina bifida к растущей невральной оси; в прилежащих точках они прикрепляются к твердой мозговой оболочке или спинному мозгу подобно фиброзным тяжам или дермоидным кистам. Такие синусы фиксируют спинной мозг.
Внешние признаки спинального дизрафизма (пучок волос, подкожная липома, дермальный синус) встречаются у половины больных, а скрытая spina bifida или деформация крестца, представлены почти в 90% случаев. У младенцев и детей раннего возраста наиболее часто обнаруживаются нарушения походки, задержка роста или деформация стопы или ноги, расстройство функции мочевого пузыря. Эти симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетании. Прогрессирование симптомов бывает малозаметным. У детей наблюдается неуклюжая походка или нарушение контроля за мочеиспусканием, как правило, отмечаются нормальные или оживленные рефлексы и разгибательные подошвенные рефлексы, у некоторых детей ахиллов рефлекс угнетен или отсутствует с одной или с двух сторон.
У детей с деформацией стопы обычно выявляется полая стопа и задержка роста всей ноги. Другая нога может выглядеть нормальной или бывает лишь слегка деформированной без нарушения ее роста. Сухожильные рефлексы с деформированной стопы чаще угнетены, чем повышены. Начальные симптомы фиксированного спинного мозга у детей старшего возраста и подростков представлены аналогичными затруднениями при ходьбе или сколиозом. Иногда могут обнаруживаться двусторонняя, негрубая деформация стоп, недержание мочи и запор. Сухожильные коленные и ахилловы рефлексы обычно повышены, и как правило, выявляются подошвенные рефлексы разгибательного типа.
Протокол «Spina bifida. Миелодисплазия спинного мозга»
Код по МКБ-10:
Q05.0 Spina bifida в шейном отделе с гидроцефалией
Q05.1 Spina bifida в грудном отделе с гидроцефалией
Q05.2 Spina bifida в поясничном отделе гидроцефалией
Q05.3 Spina bifida в крестцовом отделе гидроцефалией
Q05.4 Spina bifida с гидроцефалией неуточненная
Q05.5 Spina bifida в шейном отделе без гидроцефалии
Q05.6 Spina bifida в грудном отделе без гидроцефалии
Q05.7 Spina bifida в поясничном отделе без гидроцефалии
Q05.8 Spina bifida в крестцовом отделе без гидроцефалии
Q05.9 Spina bifida неуточненная
Q06.1 Гипоплазия и дистрофия спинного мозга
Миелодисплазия спинного мозга
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация спинномозговых грыж
По локализации:
— в шейном отделе позвоночника;
— в грудном отделе позвоночника;
— в поясничном отделе позвоночника;
— в крестцовом отделе позвоночника.
В зависимости от содержимого грыжевого выпячивания:
1. Менингоцеле (оболочек спинного мозга).
2. Менингорадикулоцеле (приращенных к стенке грыжевого мешка корешков спинного мозга).
3. Миеломенингоцеле (помимо оболочек, корешков и неправильно сформированного мозга).
Сочетание с гидроцефалией:
1. Spina bifida с гидроцефалией.
2. Spina bifida без гидроцефалии.
Диагностика
Диагностические критерии
У детей с поражения грудного отдела развиваются спастическая параплегия, центральные расстройства мочеиспускания и утрата чувствительности с определенного уровня. У младенцев с поражением спинального конуса обнаруживаются вялая параплегия, анестезия пояснично-крестцовой области, утрата защитного рефлекса в ногах, атония мочевого пузыря с подтеканием мочи. Только у 15% новорожденных наблюдаются клинические проявления гидроцефалии с рождения, однако гидроцефалия выявляется у 60% пораженных при нейросонографии. В дальнейшем гидроцефалия формируется в 80% случаев. Первые признаки гидроцефалии развиваются после операции по поводу миеломенингоцеле, но иногда могут быть, и не связаны с хирургическим вмешательством. У ¼ грудных детей с миеломенигоцеле причиной гидроцефалии служит стеноз водопровода мозга.
Лабораторные исследования:
— общий анализ крови с целью исключение анемии, воспалительного процесса;
— общий анализ мочи с целью исключения уронефрологической патологии.
Инструментальные исследования
1. Нейросонография должна быть проведена всем новорожденным при рождении со Spina bifida с целью исключения гидроцефалии. Даже когда гидроцефалия при рождении отсутствует, нейросонографическое исследодование с измерением размеров желудочковой системы должно быть выполнено повторно через 2-4 недели.
2. Компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга для определения аномалий мозга, особенно аномалии Киари. Эти данные могут оказаться необходимыми при выборе метода лечения. КТ точно выявляет размеры желудочков и их изменения.
3. Электромиография. При помощи ЭМГ регистрируются биоэлектрические потенциалы, возникающие на нервно-мышечной периферии. Поражение двигательных клеток в передних рогах спинного мозга выражается, прежде всего, четкими изменениями ритма. Это обусловлено тем, что пораженные мотонейроны возбуждаются одновременно (синхронно), что приводит с урежению колебаний потенциалов. Существует отчетливая связь между тяжестью поражения мышц и изменениями электромиограммы.
ЭМГ тяжело пораженных мышц характеризуется «биоэлектрическим молчанием». Если в парализованной мышце и возникают потенциалы, то они отличаются очень низкой амплитудой (20-50 мкВ) и очень редким ритмом (6-10 Гц). При парезах средней тяжести сохраняется урежение ритма, но вольтаж осцилляций повышается. При очень субклинических парезах удается выявить характерное для переднероговой патологии урежение ритма лишь у 40-50% больных. При этом оно улавливается преимущественно при легких тонических напряжениях. При максимальном же напряжении ЭМГ может выглядеть, как нормальная. ЭМГ исследование позволяет уточнить топику процесса ЦНС, но не его этиологию.
4. Рентгенография конечностей для исключения вывихов, подвывихов, остеопороза.
5. Рентгенография позвоночника.
Показания для консультаций специалистов:
4. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры, ортопедических укладок.
5. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
4. Неврологический осмотр.
5. Консультация ортопеда.
6. Консультация протезиста.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Рентгенография конечностей.
4. УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Заболевание
Порок развития
Клинические проявления
Spina bifida oculta
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков
В ряде случаев протекает бессимптомно или сопровождаются только вегетативными нарушениями (недержание мочи)
Spina bifida в шейном отделе с гидроцефалией
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в шейном отделе позвоночника, гидроцефалия
Spina bifida в шейном отделе без гидроцефалии
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в шейном отделе позвоночника
Spina bifida в грудном отделе с гидроцефалией
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в грудном отделе позвоночника, гидроцефалия
Спастическая параплегия ног, центральные расстройства мочеиспускания и утрата чувствительности с определенного уровня. Признаки гидроцефалии. Задержка психоречевого развития
Spina bifida в грудном отделе без гидроцефалии
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в грудном отделе позвоночника
Спастическая параплегия ног, центральные расстройства мочеиспускания и утрата чувствительности с определенного уровня
Spina bifida в поясничнокрестцовом отделе с гидроцефалией
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в поясничном отделе позвоночника, Гидроцефалия выявляется у 89% больных
Вялые парезы и параличи нижних конечностей, выпадение чувствительности в зоне иннервации крестцовых и, реже, поясничных корешков, нарушение функций тазовых органов вплоть до недержания мочи и кала. Признаки гидроцефалии. Задержка психоречевого развития
Spina bifida в поясничнокрестцовом отделе без гидроцефалии
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Вялые парезы и параличи нижних конечностей, расстройства чувствительности в зоне иннервации крестцовых и, реже, поясничных корешков, нарушение функций тазовых органов вплоть до недержания мочи и кала
Spina bifida в спинального конуса
Незаращение одной или нескольких дужек позвонков крестцового отдела позвоночника, копчика
Вялая параплегия, анестезия пояснично-крестцовой области, утрата защитного рефлекса в ногах, атония мочевого пузыря с подтеканием мочи
Фиксированный спинной мозг
Нарушение походки, деформация одной стопы или ноги, расстройство функции мочевого пузыря. Прогрессирование симптомов бывает малозаметным. Отмечаются нормальные или оживленные рефлексы и разгибательные подошвенные рефлексы, у некоторых детей ахиллов рефлекс угнетен или отсутствует с одной или с двух сторон
Тератома крестцово-копчиковой области
При рентгенологическом исследовании позвоночника выявляется отсутствие Spina bifida
Неврологических расстройств нет
Лечение
Тактика лечения: зависит от формы spina bifida.
Цель лечения: улучшение двигательной активности, увеличение силы и объема активных движений, предупреждение осложнений (контрактур, атрофий), приобретение навыков самообслуживания, социальная адаптация.
Немедикаментозное лечение:
1. Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в лечении больных. У больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, применяют пассивные и пассивно-активные упражнения с переходом к активным упражнениям.
2. Стимулирующий массаж пораженных конечностей, мышц спины.
3. Кондуктивная педагогика.
6. Оперативное лечение (вентрикуло-перитонеальное шунтирование) при окклюзионной гидроцефалии.
Медикаментозное лечение
При мозговых грыжах производят операцию, которая заключается в выделении грыжевого мешка и его ножки из окружающих тканей, вскрытии этого мешка и осмотра его содержимого. При наличии в полости грыжевых корешков спинного мозга их осторожно выделяют, погружают в позвоночный канал, мешок иссекают, и остатки его сшивают над спинным мозгом. Щель в дужках позвонков закрывают мышечно-фасциальной пластинкой. Операция избавляет больных от грыжевого выпячивания, но менее благоприятна в смысле обратного развития неврологических нарушений, что является следствием дегенеративных изменений спинного мозга и его корешков. Показанием к экстренной операции является разрыв оболочек, сопровождающихся кровотечением или ликвореей.
Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, глиатилин, гинкго-билоба.
При нарушениях функций тазовых органов показано назначение дриптана.
Дальнейшее ведение: регулярное занятия ЛФК, ортопедические вмешательства, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, ортопедические укладки.
Перечень основных медикаментов:
2. Актовегин, ампулы по 80 мг
3. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
4. Галантамин 0,25% 1 мл
5. Дибазол, таблетки 0,02; 0,005
6. Ксантинола никотинат (теоникол)
7. Пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл
8. Тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл
9. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
10. Цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
1. Аспаркам, таблетки
2. Глиатилин, капсулы 400 мг
3. Диакарб, таблетки 0,25
5. Нейромидин, таблетки 20 мг
6. Оксибрал, ампулы 2 мл
7. Оротат калия, таблетки 0,5
8. Пентоксифиллин (трентал), таблетки 0,1
9. Пирацетам, ампулы 5 мл
10. Прозерин, ампулы 0,05% 1 мл
11. Танакан, таблетки 40 мг
12. Церебролизин, ампулы 1 мл
Индикаторы эффективности лечения:
1. Купирование проявлений внутричерепной гипертензии: нормализация темпа увеличения окружности головы.
2. Отсутствие напряжения и выбухания большого родничка.
3. Нормализация сна, поведения ребенка.
4. Увеличение объема активных движений, мышечного тонуса в пораженных конечностях.
5. Повышение мышечной силы.
6. Улучшение трофики паретичных мышц, двигательных функций.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая): парезы, параличи, нарушение походки, слабость в конечностях, контрактуры, недержание мочи и кала. Прогрессивное увеличение окружности головы, задержка психоречевого развития.
Профилактика
Профилактические мероприятия
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Кадыржанова Галия Баекеновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна
КазНМУ, кафедра нервных болезней
Ассистент, кандидат медицинских наук
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Миелодиспластический синдром у детей. Клинические рекомендации.
Миелодиспластический синдром у детей
Оглавление
Ключевые слова
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Список сокращений
МДС – миелодиспластический синдром
ЩФ – щелочная фосфотаза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ПИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализованное отношение
ALIP –атипичное скопление миелоидных предшественников
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
РАИБ – рефрактерная анемия с избытком бластов (RAEB)
HLA – лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости
Термины и определения
Клинические проявления обусловлены анемией и/или симптомами, связанными с перегрузкой железом в результате частых трансфузий.
Большая популяция эритроцитов представлена в основном нормохромными клетками, а также небольшой популяцией гипохромных клеток; отмечается анизохромия. К/м гиперклеточный: отмечается гиперплазия эритроидного ростка. 15% и более эритроидных предшественников относятся к кольцевидным сидеробластам (кольцевидные сидеробласты представляют собой эритроидные предшественники, в которых 1/3 и более ядра окружены 10 и более железосодержащими гранулами). Дисплазия изолированно затрагивает эритроидную линию и проявляется не только наличием кольцевидных сидеробластов, но и дольчатостью ядра и мегалобластоидностью. Число бластных клеток не превышает 5%.
Необходимо отметить, что кольцевидные сидеробласты, иногда свыше 15%, могут наблюдаться и при других формах МДС, в том числе при РАИБ.
Клональные хромосомные аномалии наблюдаются менее, чем в 10% случаев [25]. Приблизительно 1-2% случаев с монолинейной дисплазией эволюционируют в ОЛ. Медиана общей выживаемости составляет приблизительно 6 лет [55].
РЦМД – это форма МДС с би- или панцитопенией, диспластическими изменениями в 10% и более клеток, затрагивающими две или более миелоидные линии [26]. Бластные клетки в периферической крови составляют менее 1% и менее 5% в к/м; палочки Ауэра отсутствуют, уровень моноцитов в периферической крови всегда составляет менее 1х109/л.
Клинические проявления заболевания обусловлены степенью цитопении.
Клональные хромосомные аномалии встречаются в 50% случаев и включают в себя трисомию 8-й хромосомы, моносомию 7-й, del 7q, моносомию 5-й хромосомы, del 5q и del 20q, а также комбинированные цитогенетические аномалии.
Прогноз заболевания во многом определяется степенью цитопении и дисплазии. Эволюция в ОЛ возникает приблизительно в 11% случаев [55].
Медиана общей выживаемости составляет приблизительно 33 месяца. Выживаемость у больных с комбинированными цитогенетическими аномалиями приближается к таковой при РАИБ.
Клинически заболевание проявляется симптомами, связанными с к/м недостаточностью, включая анемию и/или тромбоцитопению, и/или нейтропению.
В периферической крови отмечается вовлечение в диспоэз всех трех ростков кроветворения: анизопойкилоцитоз с макроцитами, атипичные тромбоциты, гипогрануляция и гипосегментация ядер в нейтрофилах. Уровень бластных клеток в крови составляет от 0 до 19%. К/м в большинстве случаев гиперклеточный (лишь в 10-15% отмечается гипоклеточность), выявляется аномальная локализация незрелых миелоидных предшественников (ALIP). Диспоэз может затрагивать все клеточные линии.
Иммунофенотип бластных клеток характеризуется экспрессией 1 или более миелоидных анитигенов, включая CD 13, CD33, CD 117.
РАИБ сопровождается прогрессией к/м недостаточности; приблизительно 25% случаев РАИБ-1 и 33% РАИБ-2 прогрессируют в острый лейкоз; остальные пациенты погибают от к/м недостаточности. Медиана выживаемости составляет приблизительно 18 месяцев для РАИБ-1 и 10 месяцев для РАИБ-2 [55].
Специфические морфологические находки отсутствуют. Отмечается нейтропения или тромбоцитопения. Дисплазия ограничена одной клеточной линией, однако может быть значимой. К/м обычно гиперклеточный. Специфических цитогенетических находок нет. Выживаемость, а также количество случаев с эволюцией в ОЛ неизвестны.
Клинически заболевание проявляется анемией, которая может быть очень тяжелой. В редких случаях отмечается значимое повышение числа тромбоцитов.
Анемия носит макроцитарный характер. Может отмечаться легкая лейкопения. Уровень тромбоцитов в основном нормальный, в редких случаях повышен. К/м обычно гиперклеточный; выраженность диспоэза в эритроидном ростке представлена в разной степени. Нередко диспоэз отмечается в тромбоцитарном ростке (гиполобулярность ядер; микроформы).
Единственная цитогенетическая аномалия представлена делецией в области q 31 и q33 5-й хромосомы. Размер делеции и точка разрыва варьируют. При обнаружении дополнительных аномалий заболевание относят к другой категории.
Дополнительные цитогенетические аномалии ассоциированы с эволюцией в острый лейкоз.
В педиатрической практике крайне редко встречаются рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами, которая у взрослых составляет 25% от всех форм МДС, и синдром 5q-; в то время, как моносомия 7-й хромосомы, наоборот, является наиболее частой цитогенетической аномалией у детей с этой патологией. Комбинированные аномалии также чаще наблюдаются у детей – до 1/3 случаев в отличие от взрослых.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Миелодиспластический синдром (МДС) – это группа клональных заболеваний стволовой клетки, которая характеризуется дисплазией и неэффективным гемопоэзом в одной или более миелоидных клеточных линиях. Дисплазия может сопровождаться увеличением числа миелобластов, однако, их уровень не превышает 20%. 3.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология МДС мультифакторная,, не исключена роль внешних факторов окружающей среды (ионизирующее излучение, химические агенты и др.), но основную роль играет генетическая предрасположенность. Описаны различные синдромы у детей, ассоциированные и предрасполагающие к развитию МДС, например, нейрофиброматоз I типа, анемия Фанкони, тяжелая врожденная нейтропении (синдром Костмана), синдрома Дауна или синдрома Нунана [6,7]. Этиологические факторы, специфичные для МДС, на сегодняшний день не установлены.
Патогенез МДС является результатом многоступенчатого процесса, характеризующегося аккумуляцией генетических повреждений. Хотя природа инициальных и последующих мутаций в данной группе не известна, при цитогенетическом и молекулярном анализе у пациентов с МДС обнаруживаются аберрации 8.
1.3 Эпидемиология
МДС является редким заболеванием и составляет 4% от всех злокачественных гематологических заболеваний, ежегодная заболеваемость 1,8 на 1 млн детей в возрасте от 0 до 14 лет [1,16,17].
1.4 Кодирование по МКБ-10
D 46 – Миелодиспластический синдром
1.5 Классификация
Классификация миелодиспластического синдрома [1,6,18-20]:
Рефрактерная анемия
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевидными сидеробластами
МДС, ассоциированный с изолированной делецией длинного плеча 5 хромосомы (5q- синдром)
Рефрактерная анемия с избытком бластов – 2
Необходимо отметить, что МДС, развившиеся на фоне врожденных заболеваний с костно-мозговой недостаточностью, сложно классифицировать согласно FAB критериям.
В классификации, предложенной ВОЗ (Стокгольм, 2001) выделены 3 группы синдромов [6,15,18,20-22]:
Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания
А. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
Б. Хронический миеломоноцитарный лейкоз
В. Хронический миелоидный лейкоз, РН-негативный
Синдром Дауна
А. Транзиторное нарушение миелопоэза
Б. Миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз
МДС sui generis (своеобразный)
А. Рефрактерная цитопения (менее5% бластов в костном мозге)
Б. Рефрактерная анемия с избытком бластов (5-20% бластов)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основными жалобами при МДС являются слабость, утомляемость, бледность кожных покровов, слизистых, головокружения, повышенная кровоточивость (носовые, десневые), симптомы интоксикации (в частности, повышение температуры, повышенное потливость, снижение массы тела), наличие очагов инфекции, но в ряде случаев жалобы могут отсутствовать [1,2,4-6,17].
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез (семейные формы МДС, а также наличие других онкологических заболеваний в семье), длительность заболевания (обычно речь идет о длительном анамнезе) и основные клинико- лабораторные характеристики в дебюте заболевания (нередко в дебюте отмечаются одно/двухлинейные цитопении, рефрактерные к проводимой терапии: витаминотерапии, гормональной терапии, терапии препаратам железа [1,4,17].
2.2 Физикальное обследование
Общий осмотр на первом этапе постановки диагноза позволяет с большой вероятностью исключить наследственные формы апластической анемии (анемия Фанкони, врожденный дискератоз), выявить изменения, характерные для острых лейкозов и солидных опухолей, а также оценить тяжесть состояния пациента, что определяется степенью выраженности анемического, геморрагического синдромов, наличием симптомов интоксикации и очагов инфекции [1,17]. При различных формах МДС характерных симптомов нет, диапазон клинических проявлений определяется сочетанием и выраженностью вовлечения тех или иных ростков кроветворения в патологический процесс.
физическое и психомоторное развитие ребенка;
наличие стигм дисморфогенеза;
наличие аномальной пигментации кожных покровов;
наличие и степень выраженности гепатоспленомегалии;
паранеопластические симптомы, например реактивный артрит.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется общий клинический анализ крови [1,5,17,23]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется биохимический анализ крови [17,23].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: биохимическое исследование крови должно проводится всем пациентам, несмотря на отсутствие специфических для МДС изменений. Необходимо исследовать уровни ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевины, креатинина, глюкозы, К+, Na+, Са+, сывороточного железа с целью исключения сопутствующей патологии, которые могут выявляться в рамках врожденных или наследственных заболеваний/синдромов.
Рекомендуется морфологическое и цитохимическое исследование костного мозга [10,17,21,23-24].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Данное исследование является обязательным и выполняется пациентам под общей анестезией. Проводится пункция костного мозга из четырех точек (передние и задние ости подвздошной кости). Из каждой «точки» изготавливается по 10 мазков. Три мазка из каждой точки окрашиваются азур-эозином по Романовскому-Гимзе. При анализе миелограммы необходимо оценить следующие показатели: клеточность костного мозга (нормоклеточный, гипоклеточный, гиперклеточный); соотношение основных ростков кроветворения: гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного (сужение, расширение, нормальный уровень); клеточный состав, уровень бластных клеток, их морфологическая характеристика и принадлежность к определенной клеточной линии; наличие и относительное (%) содержание кольцевидных сидеробластов от клеток эритроидного ряда; наличие диспоэза (дисплазия должна быть выявлена в 10 и более % клеток, морфологические характеристики диспоэза и степень вовлеченности ростков кроветворения.
Рекомендуется цитогенетическое исследование костного мозга [1,17]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Выполняются в обязательном порядке всем пациентам, в том числе с целью исключения наследственных форм апластической анемии, выявлении изменений характерных для острого лейкоза и солидных опухолей.
Рекомендуется трепанобиопсия костного мозга [4,6,10,23]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется определение группы крови и резус-фактора
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Данное исследование является обязательным при любой соматической патологии, особенно со стороны кроветворной системы. Поскольку МДС сопровождается различной степенью цитопении, пациенту может потребоваться заместительная терапия препаратами крови.
Рекомендуется HLA-типирование пациентов и родственников
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Выбор донора гемопоэтических стволовых клеток, оптимально соответствующего реципиенту, является одним из основных условий успешности проведения ТГСК. Среди потенциальных доноров, помимо аллогенного, могут рассматриваться родители, сиблинги (братья и сестры), другие ближайшие родственники (тети, дяди, двоюродные братья и сестры) с учетом результатов HLA-типирования.
Рекомендуется коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ПИ, МНО)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Представленный набор скрининговых показателей достаточен для оценки гемостаза на начальном этапе. При наличии изменений представленных показателей следует проводить более детальное исследование (факторы, агрегация и др.).
Рекомендуется серологическое исследование маркеров гепатитов B,C,D
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: скрининговый тест
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Необходимые исследования, которые выполняются с целью исключения врожденных иммунодефицитных состояний, которые могут сопровождаться цитопениями и диспоэзом.
Рекомендуется Проба Кумбса
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Данное исследование позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию как самостоятельное заболевание, так и развивающееся в рамках врожденных иммунодефицитных состояниях.
Рекомендуется Проба с ДЭБ
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Проба с диэпоксибутаном (ДЭБ) является золотым стандартом исключения анемии Фанкони. Определяет частоту и спектр спонтанных и индуцированных in vitro хромосомных аббераций.
Рекомендуется Электрофорез гемоглобина
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: повышение HbF возможно при различных формах МДС, что может дополнительно указывать на вовлеченность эритроидного ростка в патологический процесс с перестройкой на фетальный тип эритропоэза. Кроме того, данное исследование позволяет исключить иные формы недостаточности костного мозга.
2.4 Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика необходима с целью исключения других заболвеаний, в том числе, онкологических, а также сопутствующей патологии для проведения грамотной сопроводительной терапии.
Рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости, средостения, забрюшинного пространства и малого таза.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Проведение исследования необходимо всем пациентам с целью выявления гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, портальной гипертензии и иной патологии.
Рекомендуется рентгенография органов грудной клетки
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки проводится в двух проекциях для исключения инфильтративных изменений легочной ткани. Рентгенография отдельных участков скелета выполняется по показаниям.
Рекомендуется компьютерная рентгеновская томография грудной клетки
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Данное исследование необходимо при наличии патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Стандартная ЭКГ проводится с целью исключения сердечной патологии, в том числе нарушений ритма и проводимости в сердечной мышце.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Проводится при наличии признаков сердечной недостаточности, снижении сократимости, легочной гипертензии, пороков сердца, а также перед проведением высокодозной химиотерапии с использованием кардиотоксичных препаратов.
2.5 Иная диагностика
Иная диагностика не предусмотрена.
3. Лечение
Цель лечения: Выздоровление [4,6,27]
Единиственным эффективным методом терапии при МДС являеться ТГСК, и именно этот метод должен рассматриваться в качестве терапии выбора при всех формах МДС. Терапевтическая стратификация проводится на основании наличия в семье HLA-совместимого донора.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
3.1. Сопроводительная терапия
Заместительная терапия компонентами крови (эритроцитами, тромбоцитами);
Хелаторная терапия (при перегрузке железом после множественных трансфузий) – дефероксамин, деферазирокс;
Факторы роста – Г-КСФ, эритропоэтин, тромбопоэтин
Противомикробная (антибактериальная, противогрибковая).
Необходимость и длительность сопроводительной терапии определяет врач.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
3.2 Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.3 Иное лечение
4. Реабилитация
Специфических реабилитационных мероприятий в отношении детей с МДС не разработано.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Специфических профилактических мероприятий в отношении детей с МДС не разработано.
Объем необходимого обследования определяется наличием возникших осложнений в ходе проведенного основного лечения (в частности, наличия реакции трансплантат против хозяина).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Большинство классификаций в качестве прогностических факторов учитывают, прежде всего, недостаточность к/м кроветворения и относительное содержание бластных клеток.
Ранее предложенная система прогнозирования IPSS не позволяет прогнозировать заболевание у детей. Проанализированные данные по МДС у детей показали, что с плохой выживаемосью коррелирует двух-трехлинейная цитопения и уровень бластных клеток свыше 5% в к/м, в то время как цитогенетические аномалии имеют меньшую прогностическую значимость.
Прогрессия заболевания может происходить быстро, в случаи ее развития прогноз очень плохой. В связи с этим рекомендуется проведение ранней ТГСК.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнен общий клинического анализ крови
Выполнен биохимический анализ крови с обязательным определением уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевины, креатинина, глюкозы, К+, Na+, Са+
Выполнено определение группы крови и резус-фактора
Выполнена коагулограмма с определением следующих показателей: уровня фибриногена, АЧТВ, ПИ, МНО
Выполнено HLA – типирование пациента и сиблингов
Выполнено серологическое исследование маркеров гепатитов B,C,D
Выполнено УЗИ органов брюшной полости, средостения, забрюшинного пространства и малого таза