мигрень код мкб 10 у детей
Мигрень у детей. Клинические рекомендации.
Мигрень у детей
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ХЕГБ — хроническая ежедневная головная боль
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
БОС — биологическая обратная связь
ОСВ — околоводопроводное серое вещество
ХМ — хроническая мигрень
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ДПГДВ – доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
МРТ – магнитно-резонанстная томография
Термины и определения
Головная боль (ГБ) — это мучительное и лишающее возможностей нормально функционировать состояние, возникающее в случае немногочисленных типов первичной головной боли, таких как мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль.
Сенситизация — это состояние, при котором постепенно снижается сила стимула, необходимая для получения ответа, а амплитуда ответа повышается.
Аллодиния — это боль вследствие воздействия раздражений, обычно её не вызывающих. Термические или механические повреждения часто приводят к аллодинии в месте повреждения. Аллодинию следует отличать от гипералгезии, то есть повышенной болевой чувствительности на раздражители, обычно вызывающие боль.
Аура — комплекс очаговых неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли.
Гомонимные зрительные нарушения – это патологическое состояние, при котором человек воспринимает только одну половину (левую или правую) поля зрения, а граница, разделяющая видимую и выпавшую половины, проходит через центральный вертикальный меридиан.
Гипоакузия – снижение остроты слуха.
Атаксия – это нервно-мышечное расстройство моторики, которое характеризуется нарушением координации движений, а также утратой равновесия как в покое, так и при ходьбе.
Парестезия – это специфический вид нарушения чувствительности, который сопровождается субъективными ощущениями покалывания, жжения, ползания мурашек. Является следствием раздражения чувствительных нервных волокон.
Пароксизмальное состояние — это обобщенное понятие, которое включает в себя судорожные и бессудорожные пароксизмы эпилептического и неэпилептического характера. Пароксизмальное состояние — это припадок (приступ) церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, наклонностью к повторениям, стереотипностью.
Хроническая мигрень характеризуется очень частыми приступами головной боли, возникающими как минимум 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев. При этом у ребенка должны быть в анамнезе эпизодические приступы мигрени.
Мигренозный статус диагностируют в том случае, когда приступ интенсивной головной боли (или несколько следующих друг за другом приступов) продолжается более 72 часов (исключая время сна). Мигренозный статус, как правило, является показанием для госпитализации.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Мигрень представляет собой одну из наиболее распространенных форм первичной головной боли и проявляется повторяющимися приступами головной боли, которые часто сопровождаются сопутствующими симптомами (тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией) [1].
Головная боль (ГБ) чаще локализуется в одной половине головы по типу гемикрании, сторонность боли может меняться от приступа к приступу. Головные боли при мигрени отличаются значительной интенсивностью. Продолжительность приступа варьирует от 1—2 часов до нескольких суток.
1.2 Этиология и патогенез
Большое значение в возникновении мигрени имеют наследственные факторы. Механизм наследования до сих пор не ясен. Наследуется, по-видимому, не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования центральной нервной и сосудистой систем на различные типы раздражителей.
Для многих пациентов характерно наличие триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени. Выявление триггерных факторов может помочь ребенку и его родителям значительно уменьшать частоту приступов мигрени путем изменения образа жизни при избегании или устранении наиболее важных и частых триггеров. Однако у некоторых пациентов триггерной является совокупность факторов, провоцирующих приступы мигрени в каждом конкретном случае
Триггеры приступа мигрени [2]
Позитивные и негативные эмоции
Факторы окружающей среды
Сильные или резкие запахи (духи, курение, моющие средства).
Погодные условия (ветер, изменения погоды, сильная жара/холод).
Диета, продукты питания, напитки
Продукты, содержащие глютамат.
Мигрень относится к первичным головным болям и считается формой нейроваскулярной ГБ, при которой первичные изменения в нервной системе приводят к вторичному расширению кровеносных сосудов и, соответственно, к боли и дополнительной нервной активации [3]. Патофизиология боли при мигрени имеет неврологическую основу, а не первичные сосудистые нарушения [4].
Известно, что первичные головные боли могут проявляться типичными эпизодическими приступами, возможны хронические ежедневные или почти ежедневные ГБ. Описаны ремиссии — как при эпизодических, так и при хронических ГБ.
Первоначальные исследования механизмов мигрени были сфокусированы на краниальной вазодилятации как источнике боли [3].
Механизмы периферической тригеминальной активации, локализация и физиология вторых тригеминоваскулярных нейронов и механизм кортикальной распространяющейся депрессии являются другими интенсивно изучаемыми областями при мигрени.
Исследования с использованием ПЭТ показывают, что ростральные отделы ствола мозга, особенно контралатеральное околоводопроводное серое вещество (ОСВ) среднего мозга — значимые структуры в патофизиологии мигрени.
Эти данные подтверждают, что области ствола мозга играют кардинальную роль в инициации или завершении приступа мигрени. Мигрень, вероятно, является результатом дисфункции ствола мозга и/ или диэнцефальных ядер, которые вовлечены в сенсорную модуляцию краниоваскулярных афферентов [3].
Приступы ГБ при мигрени могут различаться у разных людей, изменяться от атаки к атаке [5]. Такая вариабельность может частично объясняться дисфункцией ионных каналов в аминергических ядрах ствола мозга, которые в норме модулируют сенсорный поток и обеспечивают нейрональный контроль краниальных сосудов. Высвобождение кальцитонин-ген-связанного пептида вызывается периферической тригеминальной активацией. Возникающая в результате боль может рассматриваться как нарушение перцепции обычно безболезненных афферентных стимулов от краниоваскулярных структур, что, возможно, вызвано развитием периферической или центральной сенситизации [6].
Сенсорные нейроны менингеальной оболочки имеют сходство с ноцицептивными нейронами других областей нервной системы, обладают хемосенситивностью и сенситизацией.
Сенситизация — это состояние, при котором постепенно снижается сила стимула, необходимая для получения ответа, а амплитуда ответа повышается [7].
Выделяют периферическую и центральную сенситизацию. Субъективно сенситизация проявляется в виде гипералгезии и аллодинии.
При мигрени развитие периферической сенситизации (интракраниальных ноцицепторов менингеальных оболочек и кровеносных сосудов, а также первичных болевых нейронов в узле тройничного нерва) в приступе ГБ связано с выделением провоспалительных медиаторов, экстравазацией белков плазмы при дилатации церебральных и менингеальных сосудов. Интракраниальная механическая стимуляция также способствует развитию периферической сенситизации.
Этим объясняется усиление ГБ в приступе мигрени при кашле, наклонах и рутинной физической активности, что связано с небольшим повышением внутричерепного давления и легкой механической стимуляцией интракраниальныхноцицепторов. [7].
Считается, что пульсирующая боль является следствием в основном периферической сенситизиции, а аллодиния и повышенная чувствительность кожи головы — в основном центральной сенситизации.
Периферическая сенситизация приводит к развитию центральной сенситизациитригеминальных нейронов второго порядка. Экспериментальными данными показано, что сенситизация этих центральных нейронов может продолжаться до 10 часов [8]. При центральной сенситизации структуры, вовлеченные в периферическую сенситизацию, уже обладают спонтанной активностью даже в отсутствии периферической стимуляции.
При длительном возбуждении тригеминальные нейроны второго порядка начинают отвечать на подпороговые стимулы болевой импульсацией. В результате активируются и сенситизируются нейроны третьего порядка (таламические нейроны).
При длительности приступа мигрени более 4 часов аллодиния развивается у 80% пациентов, зона распространения аллодинии превышает болевые зоны и может захватывать противоположную половину головы и верхние конечности [9]. Предполагается, что этот феномен отражает сенситизацию нейронов третьего порядка, к которым стекаются импульсы от тригеминальных нейронов второго порядка.
Кожная аллодиния определяется как ощущение боли при нанесении неболевых стимулов на неповрежденную кожу. В 60—75% случаев у людей, страдающих мигренью, развивается центральная сенситизация (второго тригеминального нейрона), которая проявляется кожной аллодинией во время приступа [8]. Восновефеноменааллодиниипредполагаетсямеханизмцентральнойсенситизации, т.е. сенситизация вторых тригеминальных нейронов в хвостатых ядрах [10].
Центральная сенситизация, вероятно, играет роль в снижении ответа на лечение триптанами и в прогрессировании мигрени [11].
Повторяющиеся эпизоды центральной сенситизации могут лежать в основе перманентного нейронального повреждения ОСВ, что приводит к нарушению процессов модуляции боли, к снижению эффективности профилактического лечения и прогрессированию мигрени.
Частота аллодинии, выявляемой во время приступа ГБ, значительно выше у пациентов с ХМ (66%) и при мигрени с аурой (65%), чем при мигрени без ауры (41%) [12].
1.3 Эпидемиология
Эпидемиологические исследования головной боли у детей раннего возраста значительно затруднены из-за невозможности для детей четко описать свою боль и вспомнить особенности ассоциированных симптомов.
При использовании критериев мигрени у детей по Vahlquist и Hackzell[13] оказалось, что в возрасте 7 лет распространенность мигрени колеблется от 1,2 до 3,2% (у мальчиков чаще, чем у девочек). В возрастной группе от 7 до 11 лет распространенность мигрени выше и колеблется от 4 до 11 % с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У детей старше 11 лет и подростков распространенность мигрени находится в пределах от 8 до 23% (у девочек чаще, чем у мальчиков) [14, 15,16].
Применение критериев Международной классификации головных болей первого пересмотра (1988) на примере 2165 детей в возрасте от 5 до 15 лет показало, что распространенность мигрени имеет место в 10,6% случаев, причем в 7,8% случаев дети имели мигрень без ауры и 2,8% случаев — мигрень с аурой [17].
Дополнительные исследования с использованием этих же критериев обнаружили, что распространенность мигрени у детей составляет от 6,1 до 10,6% [18, 19, 20].
У подростков в возрасте 15—19 лет распространенность мигрени оказалась намного выше — 28%, причем 19% пациентов имели мигрень без ауры и 9% — мигрень с аурой [21].
При использовании критериев Международной классификации головных болей второго пересмотра (2004) у детей и подростков в возрасте от 12 до 17 лет установлено, что распространенность мигрени составила 14,5% [22]
1.4 Кодирование по МКБ-10
Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.0.
Мигрень с аурой [классическая мигрень] G43.1:
— типичная аура с мигренозной головной болью G43.10;
— типичная аура с немигренозной головной болью G43.10;
— типичная аура без головной боли G43.104;
— семейная гемиплегическая мигрень G43.105;
— спорадическая гемиплегическая мигрень G43.105;
— мигрень базилярного типа G43.103.
Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени:
— циклические рвоты G43.82;
— абдоминальная мигрень G43.820;
— доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста G43.821.
Ретинальная мигрень G43.81.
Осложнения мигрени:
— хроническая мигрень G43.3;
— мигренозный статус G43.2;
— персистирующая аура без инфаркта G43.3;
— мигренозный инфаркт G43.3;
— мигрень — триггер эпилептического припадка G43.3.
Возможная мигрень G43.83
1.5 Классификация
В настоящее время для классификации разных форм мигрени пользуются Международной классификацией головных болей второго пересмотра (МКТБ II) 2004 г.
Согласно МКГБ-II (2004), в зависимости от клинических проявлений и течения приступа, у детей различают мигрень с аурой и мигрень без ауры.
Диагноз разных форм мигрени ставят исключительно на основании клинической картины, для чего применяют диагностические критерии Международной классификации головных болей второго пересмотра, опубликованные в 2004 г. Дополнительные методы исследования можно применять для дифференциальной диагностики или для выявления вторичных форм головных болей.
Международная классификация мигрени (2004 год)
Хроническая мигрень характеризуется частыми приступами головной боли, возникающими как минимум 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев. При этом у ребенка должны быть в анамнезе эпизодические приступы мигрени.
Мигренозный статус диагностируют в том случае, когда приступ интенсивной головной боли (или несколько следующих друг за другом приступов) продолжается более 72 часов (исключая время сна). Мигренозный статус, как правило, является показанием для госпитализации.
Персистирующая аура без инфаркта характеризуется сохранением симптомов ауры более 7 дней в отсутствие инфаркта по данным нейровизуализации.
Мигренозный инфаркт головного мозга характеризуется возникновением на фоне приступа с аурой и стойкой неврологической симптоматикой, соответствующей, обычно. проявлениям ауры. Критериями такого диагноза являются, сохранение симптомов ауры более 60 минут; многомесячный (многолетний) анамнез характерных приступов мигрени с аналогичной (но более кратковременной) аурой; подтверждение инфаркта мозга методами нейровизуализации; отсутствие других заболеваний, способных вызвать аналогичные симптомы.
Мигрень рассматривается как триггер эпилептического припадка, если эпилептические припадки, вызываемые (запускаемые) мигренью, возникают во время или в течение часа после мигренозной ауры.
2. Диагностика
Мигрень без ауры (ранее обозначалась как простая мигрень) — самая частая форма мигрени у взрослых и у детей.
Мигрень — хроническое заболевание, которое проявляется эпизодическими приступами головной боли с характерными сопутствующими симптомами.
У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), некоторые симптомы могут появляться после приступа (после приступная фаза). Продромальные и после приступные симптомы включают гиперактивность или, наоборот, снижение активности, депрессию, желание употреблять определенные продукты, повторную зевоту и др. Продромальные и после приступные симптомы не являются симптомами мигренозной ауры [24].
Таким образом, у детей с разными формами мигрени в течении приступов прослеживается определенная фазность: продромальный период, период ауры, фаза головной боли, пост приступный период [1].
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств
Комментарии: Приступу мигрени без ауры могут предшествовать предвестники (продромальные явления) в виде эмоциональных нарушений (немотивированная раздражительность, депрессия, апатия), нарушение сна, изменения аппетита (абулия или чувство неутолимого голода), жажды и задержки жидкости (пастозность, отечность). Предвестники возникают за несколько часов (или дней) до приступа [23].
Приступы мигрени могут начинаться в любое время суток, но чаще начало приступа отмечается днем или вечером. Головная боль при мигрени характерно пульсирующая. Однако у детей бывает давящая, распирающая или ломящая.
Боль при мигрени локализуется в лобно-височных, периорбитальной областях, реже — в теменной области.
У детей дошкольного возраста наблюдается, как правило, двусторонняя головная боль. Для старших детей характерна односторонняя головная боль, которая может менять сторону от приступа к приступу. Гемикранический характер боли в период приступа отмечают около 30% детей с мигренью без ауры, и половина детей с мигренью с аурой.
Как правило, только к 10-12 годам жизни ребенка характеристики головной боли при мигрени соответствуют таковым у взрослых.
Во время приступа мигрени характерен внешний вид больных: бледность кожных покровов лица, скудная мимика, иногда страдальческое выражение лица.
Помимо головной боли для приступа мигрени характерны тошнота и, реже, рвота. После рвоты, как правило, отмечается облегчение общего состояния, и ребенок обычно засыпает.
После сна продолжительностью от 30 минут до 2-3 часов приступ полностью купируется, и головная боль не возобновляется.
Средняя продолжительность приступов у большинства детей с мигренью без ауры составляет 2-3 часа, у большинства детей с мигренью с аурой приступы значительно короче, до 1 часа.
В межприступном периоде дети с мигренью практически здоровы.
Следует обращать внимание на размер и форму головы, поскольку субкомпенсированная гидроцефалия сопровождается частыми ГБ.
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательствIII.
Комментарии: Обычно головная боль в приступе мигрени имеет высокую интенсивность, достигая 7—9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), может быть мучительной, трудно переносимой. Нередко во время болевого приступа отмечается общая гиперестезия, непереносимость яркого света (фотофобия), громких звуков (фонофобия), а также особенная чувствительность к обонятельным и тактильным раздражителям. Обычная физическая нагрузка, движения головой, поездка на транспорте могут усиливать интенсивность головной боли.
Одна из главных целей лечащего врача детей и подростков с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) — разграничение первичных головных болей от вторичных.
Острое начало ГБ нередко связано с системными инфекциями (ОРВИ, грипп, менингиты и др.), органическим поражением мозга и другими вторичными причинами. Если приступы ГБ повторяются часто или даже эпизодически, следует предполагать наличие первичных ГБ и, в первую очередь, мигрени. При исключении вторичных причин ГБ важно разъяснить ребенку и его родителям природу заболевания и лечебную тактику.
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Комментарии: Общий анализ крови, в особенности СОЭ, может помочь в выявлении признаков воспаления и при артериитах. Полезна оценка уровня гормонов щитовидной железы. Если помимо частых головных болей имеются какие-либо другие клинические признаки, к примеру, симптомы системной красной волчанки, обязательно исследование антинуклеарных антител, С-реактивного белка и СОЭ.У многих детей трансформация мигрени с эпизодическими приступами в хроническую мигрень связана с наличием инфекций. В этих случаях необходимо определять уровни антител к вирусам Эпштейн—Барр, а также антитела к боррелии для исключения болезни Лайма. Несмотря на отсутствие специфического лечения для некоторых состояний вирусной этиологии, многие родители предпочитают быть осведомленными о возможных причинах трансформации эпизодической головной боли в хроническую. Это оправдывает проведение иммунологических исследований у детей с частыми ГБ.
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Комментарии: Нейровизуализационные исследования могут выявить значительные изменения в ЦНС, особенно при очаговых неврологических знаках и/или судорожных приступах в анамнезе. Иногда на МРТ обнаруживают негрубые сосудистые аномалии, небольшие изменения в белом веществе мозга, арахноидальные и/или эпифизарные кисты, которые не имеют клинического значения у детей с ГБ, но вызывают большую обеспокоенность у семьи такого ребенка. Если родители отмечают травму головы или шеи, особенно в связи с началом ГБ, необходима МР-ангиография сосудов шеи и головного мозга для исключения возможной диссекции сонной артерии. Когда имеются признаки идиопатической внутричерепной гипертензии, необходимо провести дифференциальный диагноз с тромбозом венозных синусов, который может быть причиной повышения внутричерепного давления. Для этого используют МРТ головного мозга во флебографическом режиме [25].
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Комментарии: Исследование глазного дна важно для исключения отека зрительного нерва и повышения внутричерепного давления.
3. Лечение
В терапии мигрени выделяют два основных направления: лечение приступа и профилактическое лечение [26].
Для детей часто бывает трудно определить начало приступа мигрени, что обусловлено тем, что:
— в силу большой эмоциональности, увлечения играми, быстрого переключения внимания дети часто пропускают начало приступа головной боли и замечают ее только в том момент, когда боль имеет уже высокую интенсивность и появляется тошнота, а иногда и рвота;
— многие дети по опыту знают, что головная боль может нарастать очень быстро и поэтому любую головную боль воспринимают как приступ мигрени. Поэтому следует обучать детей и их родителей раннему определению приступа мигрени и его лечению.
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательствI.
Комментарии: Назначается в самом начале приступа. В некоторых исследованиях для эффективного лечения приступов мигрени у детей применялась доза 7,5 мг/кг [30, 29]. Ибупрофен по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом, но не оказывает токсического действия на печень [37].
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Комментарии: Назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6—8 часов [30].
Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательствIII.
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Уровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств IV.
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Комментарии: Такой подход особенно оправдан у детей и подростков, у которых периодически отмечаются длительные и очень тяжелые приступы головной боли (более 8 баллов по 10-балльной ВАШ).
Уровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств IV.
Препараты и их дозы, применяемые при остром приступе мигрени у детей, приведены в таблице.
Препарат
Класс
доказательности
Ссылки
Неспецифические обезболивающие препараты
Ибупрофен** 10 мг/кг (разовая доза)
Hamalainen M.L. [et al.], 1997
Ибупрофен** 7,5 мг/кг (разовая доза)
Lewis D.W. [et al.], 2007
Парацетамол 15 мг/кг (разовая доза)
Hamalainen M.L. [et al.], 2006
Суматриптан (Имигран, Сумиг, Амигренин)
— спрей для интраназального применения 20 мг в 1 дозе; аутоинъектор 6 мг
Дозирование (разовая доза): интраназально 10 мг (при массе тела 20-39 кг), 20 мг (при массе тела больше 39 кг)
Перорально 12,5-25 мг
Hamalainen M. L. [et al.], 1997
— назальный спрей 5 мг (разовая доза)
Under S.L [et al.], 2000
Ризатриптан Таблетки 5 мг (20-39 кг), 10 мг (больше 39 кг)
AhonenK. [et al.], 2006 Winner P., 2002
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
4. Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Комментарии: В санаторно-курортных условиях применяют грязевые аппликации на воротниковую область невысокой температуры (36—38°, 10— 15 минут, 10—12 процедур). Иногда грязелечение проводится в чередовании с радоновыми ваннами (100—200 ед. Махе, 36°, 10—12 минут), реже с общими сероводородными ваннами (50—100 мг/л сероводорода! 10 процедур). Наряду с грязевыми аппликациями или ваннами применяются лечебная физкультура, массаж воротниковой зоны и головы. Применение воротниковой терапии в чередовании с общими радоновыми или сероводородными ваннами имеет целью воздействовать на шейный вегетативный аппарат и на нарушенное при этом периферическое кровообращение. В местных санаториях целесообразно использовать электрофорез новокаина, папаверина в комплексе с хвойными ваннами. При плохой переносимости жары не следует направлять таких больных на южные курорты в жаркий период года.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Показания к профилактическому лечению:
— два и более приступа мигрени в месяц;
— тяжелые и длительные приступы мигрени;
— низкая эффективность терапии, купирующей приступ мигрени;
— противопоказания или плохая переносимость препаратов, купирующих приступ мигрени;
— наличие необычной ауры, которая пугает ребенка и родителей.
Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств III.
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательствII.
Комментарии: Среди антиконвульсантов наибольшее число исследований проведено для топирамата и препаратов производных вальпроевой** кислоты.
Препараты для профилактического лечения мигрени у детей.