мигрень простая форма код по мкб

Простая мигрень

Простая мигрень — наиболее часто встречающийся вид мигренозных пароксизмов, отличительной особенностью которых является отсутствие ауры и каких-либо преходящих неврологических нарушений. Простая мигрень характеризуется атаками интенсивной головной боли, чаще односторонней, сопровождающейся тошнотой, неоднократной рвотой, звуко- и светобоязнью. Диагностика основана на клинических критериях. Обязательно исключение других церебральных заболеваний, симптомом которых может быть подобная цефалгия. Лечение простой мигрени проводится агонистами серотониновых рецепторов, НПВС, дигидроэрготаминами, ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, противорвотными, седативными и транквилизаторами.

МКБ-10

Общие сведения

Простая мигрень составляет до 80% всех приступов мигрени. В отличие от мигрени с аурой и ассоциированной мигрени, она не имеет предшествующих или сопутствующих головной боли транзиторных зрительных, моторных или чувствительных нарушений. Первые атаки простой мигрени, как правило, возникают в периоде от 17 до 35 лет. В пожилом возрасте мигренозные приступы теряют свою длительность и интенсивность. Женщины страдают мигренью в 3-4 раза чаще мужчин, приступы у них часто связаны с периодами менструального цикла. Простая мигрень наблюдается в подавляющем большинство случаев мигрени у детей. При этом часто прослеживается семейный характер заболевания. Кроме того, некоторые авторы указывают, что у 80% мужчин, имеющих мигрень, матери также страдали мигренозными пароксизмами.

Причины простой мигрени

Известно, что спровоцировать приступ простой мигрени может стрессовая ситуация, физическое переутомление, психическая перегрузка, недостаток сна, переохлаждение, перемены в погоде, резкий запах, шум, мерцающий свет, прием алкоголя, нарушение режима питания, употребление отдельных продуктов (например, орехов, цитрусовых, шоколада, соевого соуса, сыра, сельдерея, кока-колы и пр.). У женщин простая мигрень может быть вызвана гормональными сдвигами — овуляцией и менструацией, приемом гормональных контрацептивов. Триггерные факторы мигрени в определенной степени индивидуальны, со временем каждый больной по опыту знает свой набор подобных триггеров.

Простая мигрень, как и другие виды мигренозных пароксизмов, ассоциируется с такими чертами характера, как честолюбие и амбициозность, повышенная возбудимость. Больные в большинстве своем волевые и сильные люди, но при этом они нетерпимы к ошибкам других, отчего часто раздражаются и проявляют недовольство.

Патогенетические механизмы развития мигренозной атаки до сих пор являются предметом изучения клинической биохимии и неврологии. При приступе отмечаются изменения в содержании целого ряда веществ — серотонина, гистамина, катехоламинов, простагландинов, брадикинина. Сегодня основная роль отводится серотонину. Исследования показали, что в начале мигренозной атаки происходит резкое высвобождение серотонина из тромбоцитов, что сопровождается сужением церебральных сосудов. Затем уровень серотонина значительно снижается. Эффективность в отношении мигрени регуляторов обмена серотонина также подчеркивает значение этого нейромедиатора.

Другие исследования свидетельствуют о тройнично-сосудистом механизме развития простой мигрени. Первоначальным является возбуждение нейронов находящегося в продолговатом мозге ядра тройничного нерва, которое провоцирует выброс нейромедиаторов. Последние раздражают тригеминальные рецепторы и потенцируют асептическое воспаление стенки сонной артерии. Этим объясняется болезненность артерии при пальпации и отечность окружающих ее тканей.

Симптомы простой мигрени

Простая мигрень характеризуется внезапным возникновением цефалгии без предшествующей ауры. В некоторых случаях головную боль предвещают продромальные явления — снижение настроения, сонливость, падение работоспособности, тошнота, зевота. Поскольку цефалгия зачастую распространяется лишь на половину головы, она носит название гемикрания. Гемикрания чаще отмечается в правой половине головы. В некоторых случаях цефалгия захватывает вторую половину головы и носит диффузный характер. Боль сопровождается различной по интенсивности тошнотой и неоднократной рвотой. Любые движения усиливают интенсивность цефалгии. Повышенная чувствительность к звукам и световым раздражителям, вынуждает пациентов во время мигренозной атаки изолироваться от окружающего мира (закрыться в комнате, зашторить окна, спрятаться под одеяло и т. п.).

Простая мигрень может длиться от 4 часов до 2-3 суток. Иногда мигренозная атака сопровождается учащенным мочеиспусканием, диареей, головокружением, заложенностью носа, вегетативными расстройствами (сердцебиением, потливостью, чувством прилива жара, ознобом, ощущением недостатка воздуха). Окончание пароксизма в половине случаев протекает с переходом пациента в состояние сна. После перенесенной мигренозной атаки может наблюдаться некоторая разбитость и слабость, в отдельных случаях, наоборот, отмечается повышенная физическая и интеллектуальная активность.

Простая мигрень у детей чаще является диффузной или локализуется битемпорально и бифронтально. Приступ обычно не длится более 1 суток. Интенсивность цефалгии у детей зачастую меньше, чем у взрослых. На первый план у них выходит тошнота и многократная рвота. Описаны случаи, когда мигренозная атака у ребенка сопровождалась лихорадкой и болью в животе и была ошибочно интерпретирована как кишечная инфекция.

Диагностика простой мигрени

Простая мигрень диагностируется неврологом по следующим клиническим критериям: наличие в анамнезе не менее 5 мигренеподобных пароксизмов, продолжительность каждого из которых не короче 4 часов и не больше 3-х суток; цефалгия характеризуется не менее чем 2-мя из перечисленных признаков — имеет среднюю и высокую интенсивность, пульсирующая, односторонняя, становится интенсивнее при физической нагрузке; имеется хотя бы 1 из следующих сопутствующих симптомов — звуко- и светобоязнь, тошнота и рвота.

Важным моментом является дифференциальная диагностика мигрени от серьезных церебральных заболеваний, таких как внутримозговая опухоль, менингит, арахноидит, киста головного мозга, энцефалит, аневризма сосудов головного мозга и др. Особая настороженность требуется при быстром развитии мигренозной атаки, не наблюдавшейся ранее чрезмерной интенсивности цефалгии или ее необычном характере, наличии ригидности мышц затылка, приступе потери сознания, судорогах, ограничении зрительных полей. Для исключения органической церебральной патологии проводится комплексное неврологическое обследование: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, РЭГ, УЗДГ сосудов головы, осмотр офтальмолога с исследованием глазного дна и периметрией. По показаниям назначается МРТ головного мозга и МРТ церебральных сосудов.

Лечение простой мигрени

В купировании мигренозного пароксизма стандартные анальгетики оказываются малоэффективны. Как правило, применяют дигидроэрготамины (эрготамин, дигидроэрготамин) или селективные агонисты серотонина — триптаны (суматриптан, ризатриптан, наратриптан, золмитриптан, элетриптан). При постепенном развитии пароксизма достаточно бывает приема одного из этих препаратов внутрь. Однако из-за сниженной ЖКТ-моторики такой способ введения может оказаться неэффективным. В таких случаях рекомендовано применение эрготамина в ректальных свечах, дигидроэрготамина в/м или в/в, суматриптана п/к. Использование триптанов сопряжено с частыми рецидивами цефалгии, поскольку эти препараты имеют короткий период полувыведения (всего 2 часа). При возобновлении цефалгии зачастую требуется повторный прием лекарства, комбинирование триптанов с нестероидными противовоспалительными (ибупрофеном, нимесулидом, диклофенаком).

В отдельных случаях простая мигрень купируется эндоназальным введением лидокаина, приемом напроксена, внутримышечным введением магнезии. Многократная рвота является показанием к назначению противорвотных (метоклопрамида, домперидона, ондансетрона). При высокой интенсивности цефалгии и отсутствии улучшения от применения вышеуказанных фармпрепаратов прибегают к использованию наркотических анальгетиков (трамадола, тримеперидина, кодеина, фентанила, налбуфина). Однако их применение возможно не чаще 2 раз в неделю.

К сожалению, в настоящее время простая мигрень не имеет эффективной фармакотерапии межприступного периода, которая бы позволяла существенно снизить вероятность возникновения мигренозной атаки. Неврологи используют ингибиторы моноаминоксидазы, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы, антиконвульсанты, окситриптан (предшественник серотонина) и др. Отдельные отечественные исследования показали эффективность длительного приема малых доз аспирина.

Поскольку медикаментозное лечение малоэффективно, большое внимание следует уделять укладу жизни пациента, исключению из нее факторов, провоцирующих мигренозную атаку. Эта задача, решить которую по силу лишь самому больному. Кроме нормализации режима дня и питания, сюда должна входить серьезная психологическая работа, направленная на уменьшение требовательности к окружающим и формирование более доброжелательного отношения к людям. В этом вспомогательную роль могут сыграть консультации психолога, специальные тренинги, психотерапия.

Прогноз

Простая мигрень сама по себе не является угрожающим жизни или здоровью пациента заболеванием. Однако мигренозные атаки снижают работоспособность пациентов, делая невозможным выполнение ими своих рабочих обязанностей в период приступа. Кроме того, некоторые пациенты (например, спасатели, врачи, рабочие шумных цехов, повара и пр.) вынуждены менять свою профессию, поскольку она сопряжена с провоцирующими мигрень триггерами. К сожалению, по статистике лишь в 10% случаев врачам удается достигнуть прекращения мигренозных пароксизмов. С другой стороны, известны неоднократные случаи, когда пациенты сами, путем изменения своей жизни, добивались выздоровления.

Источник

Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии

А. П. Рачин, В. В. Осипова, Я. Б. Юдельсон,Кафедра неврологии ФПК Медицинской академии, Смоленск, Отдел патологии вегетативной нервной системы и головной боли ММА им. И.М.Сеченова

Введение

Мигрень — один из наиболее распространенных вариантов первичной эпизодической головной боли, который в значительной степени нарушает качество жизни пациентов и является серьезной экономической проблемой.

Мигрень — это расстройство, которым страдают пациенты (преимущественно женщины), не достигшие среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на период между 25 и 34 годами. Распространенность мигрени колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%, а хотя бы один раз в жизни мигренозный приступ встречается у 25% женщин и у 8% мужчин. Более 85% пациентов, страдающих мигренью, переносят свой первый приступ до наступления 40-летнего возраста. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается.

По данным различных исследований, у 60-70% больных мигрень имеет наследственный характер, причем у 50-60% пациентов мигренью страдал один из родителей, и до 80% имеют по меньшей мере одного близкого родственника первой и/или второй линии родства с мигренью.

Мигрень имеет тесную связь с женскими половыми гормонами. Так, менструация является провокатором приступа более чем у 35% женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 ч от начала менструации, встречается у 5-12% пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в I триместре беременности, во II и III триместрах отмечается значительное облегчение головной боли вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов 60-80% пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Диагностика мигрени

В отличие от многих других неврологических заболеваний у подавляющего большинства пациентов с мигренью для установления диагноза не требуется проведения дополнительных специальных методов исследования. Диагностика мигрени базируется на сведениях, которые врач-невролог получает при сборе анамнеза и изучении жалоб пациента, сопоставляя их с диагностическими критериями болезни, которые в настоящее время называются «определенными», или точными, что предполагает однозначность их трактовки, т.е. сводит к минимуму возможность их альтернативной интерпретации. Наличие точных, или «определенных», критериев диагностики позволяет достичь универсального подхода к диагностике головных болей, а следовательно, «общаться на одном профессиональном языке». Ниже представлены диагностические критерии мигрени без ауры.

Диагностические критерии мигрени без ауры (Международная классификация головной боли, 2-е издание, 2003 г.)

Таблица 1. Сопоставление разновидностей мигрени с шифрами МКБ-10

Мигрень в МКБ-10
После установления диагноза «мигрень» представляется важным соотнесение разновидности заболевания определенной рубрике Международной классификации болезни 10-го пересмотра, что должно способствовать учету пациентов, страдающих мигренью, и созданию реестра больных (табл. 1).

«Сигналы опасности», или «красные флажки», при мигрени

Таблица 2. Сравнительная оценка клинической эффективности триптанов

Примечание: цифры в таблице — количество больных. Из: Амелин А. В. Современная фармакотерапия приступа мигрени. Санкт-Петербург, 2005; с изменениями.

Режим дозирования лекарственного препарата

Релпакс (элетриптан) Для взрослых пациентов (в возрасте 18-65 лет) рекомендуемая начальная доза составляет 40 мг. Если мигренозная головная боль купируется, но затем возобновляется в течение 24 ч, то Релпакс можно назначить повторно в той же дозе. Если необходима вторая доза, ее следует принимать не ранее чем через 2 ч после первой дозы. Если первая доза Релпакса не приводит к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования того же приступа не следует принимать вторую дозу, так как в клинических исследованиях эффективность такого лечения не доказана. При этом пациенты, у которых не удалось купировать приступ, могут дать эффективный клинический ответ при следующем приступе. Если прием препарата в дозе 40 мг не позволяет добиться адекватного эффекта, то при последующих приступах мигрени может быть эффективной доза 80 мг. Суточная доза не должна превышать 160 мг. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Клиническая картина

Клинические проявления мигрени могут быть разделены на 4 фазы, большинство из которых переходит одна в другую на протяжении всего мигренозного приступа.

Продромальный период — 1-я фаза мигрени

У 50% пациентов на протяжении предшествующего 24-часового периода могут отмечаться некоторые формы продромального периода. Предвестники головной боли развиваются постепенно, нечетко выражены, в связи с чем не всегда могут быть описаны пациентом самостоятельно и выявляются лишь при целенаправленном опросе.

Наиболее часто предвестниками мигрени являются:

Аура — 2-я фаза мигрени

Мигренозному приступу в 10-15% случаев предшествует мигренозная аура — комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозной головной боли. По этому признаку различают мигрень без ауры (МБА, ранее «простая») и мигрень с аурой (МА, ранее «ассоциированная» мигрень). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 мин, сохраняется не более 60 мин и с началом болевой фазы полностью исчезает. Наиболее часто встречается зрительная, или «классическая», аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсии, мушки, одностороннее выпадение поля зрения, мерцающая скотома или зигзагообразная светящаяся линия («фортификационный спектр»). Реже могут отмечаться односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в стране чудес»). Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность.

Мигренозная цефалгия — 3-я фаза мигрени

Мигренозный приступ может возникать под воздействием целого ряда провокаторов, среди которых ведущая роль принадлежит факторам, представленным ниже:

Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причем приступы чаще могут быть спровоцированы недосыпанием, реже избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты также могут «запускать» приступ мигрени: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра и продукты, содержащие дрожжи. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняется содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет.

Мигренозная боль, чаще пульсирующего характера, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. У большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу. Строго односторонний характер боли нетипичен для мигрени и является показанием для дополнительного обследования с целью исключения органического поражения головного мозга. Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3-4 ч до 3 сут и в среднем составляет 20 ч. При эпизодической мигрени частота приступов варьирует от 1 приступа в 2-3 мес до 15 в месяц; наиболее типичная частота атак мигрени — 1-2 или 3-4 в месяц.

Мигренозный приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Боль при мигрени ухудшается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице. Для детей и молодых пациентов типично появление сонливости, и после сна головная боль чаще всего бесследно проходит.

Постдромальный период — 4-я фаза мигрени

После того как стихает интенсивная мигренозная головная боль, многие пациенты переживают в течение последующих 24 ч период, когда они чувствуют себя «разбитыми», «изможденными» или «просто усталыми». Чем более продолжительна мигренозная атака, тем большее время составляет продромальный период.

Следует отметить, что в детской практике могут отмечаться так называемые предшественники мигрени — циклические рвоты (эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты), абдоминальная мигрень (расстройство, проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 ч; между приступами состояние пациентов не нарушено) и доброкачественное позиционное головокружение (расстройство проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают в целом у здоровых детей и так же внезапно проходят).

В то же время у 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям «мигрени без ауры», но возникающая более 15 дней в месяц в течение более 3 мес, получила название, хроническая мигрень, и наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью и др.) составляет категорию осложнений мигрени.

Алгоритм диагностики мигрени

Для диагностики мигрени можно использовать простые диагностические алгоритмы, которые уже на этапе первого обращения пациента к врачу позволяют заподозрить мигрень, направить к профильному специалисту и/или назначить адекватную терапию (рис. 2).

Обследование пациента с мигренью

В подавляющем большинстве наблюдений объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (отмечаются не более чем у 3% пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляется напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах — так называемый миофасциальный синдром. В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка — мышцы, прикрепляющиеся к черепу и мышцы задней поверхности шеи, мышцы надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Эти болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и боли в затылке и шее, а также создают предпосылки для развития сопутствующей головной боли напряжения. Нередко при объективном осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека) и др.

Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в мигренозной природе приступов головной боли, необходимо провести тщательное обследование (КТ, МРТ и др.) больного с целью исключения органической причины цефалгии.

Лечение мигрени

Традиционная терапия мигрени складывается из двух подходов: «программа-минимум» — купирование уже развившегося приступа и «программа-максимум» — профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

Лечение приступа

Успешное купирование мигренозного приступа делает пациента приверженным назначенному лечению и способствует повышению качества жизни.

Медикаментозную терапию следует проводить в зависимости от интенсивности мигренозного приступа, начиная с минимально эффективных дозировок, повышение или изменение которых возможно после лечения 2 или 3 мигренозных атак.

Для купирования острого приступа мигрени используется несколько групп препаратов:

Так же сюда можно отнести и противорвотные препараты. Однако следует отметить, что на фоне самостоятельного частого приема анальгетиков может развиться лекарственная (абузусная) головная боль. Она может быть заподозрена у всех пациентов, предявляющих жалобы на ежедневные головные боли («у меня голова болит постоянно«). Привычка ежедневно принимать по несколько таблеток анальгетиков подтверждает это предположение.

Абузусная головная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества, где существует огромное количество безрецептурных анальгетических препаратов, широко рекламируемых в средствах массовой информации. При подозрении на злоупотребление лекарствами быстрая и полная отмена анальгетиков (при условии, что это ненаркотический анальгетик) является единственно эффективным лечением.

«Золотым стандартом», т.е. наиболее этиопатогенетическими действенными средствами, способными снять интенсивную головную боль при мигрени, являются так называемые триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5-НТ1 — суматриптан, золмитриптан, элетриптан.

Эти препараты избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды путем воздействия на 5-НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, а также в интрацеребральных сосудах каротидного бассейна. Триптаны нельзя сочетать с эрготамином, а также эта группа лекарственных препаратов противопоказана больным с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, различными аритмиями, атриовентрикулярной блокадой и неконтролируемой гипертонией.

Проводя подбор для пациента того или иного триптана, необходимо выбрать такой препарат, который обеспечивает не только быстрый эффект, но и способен предотвратить возврат головной боли. Наиболее близок к этим требованиям элетриптан. Он обладает оптимальным сочетанием быстрого эффекта (начало действия через 30 мин) и длительного контроля (продолжается около 24 ч) мигренозной боли, что обеспечивает его выраженную противомигренозную активность. В многочисленных клинических исследованиях, с участием более 10 000 человек, элетриптан показал, что по клиническому эффекту он превосходит другие триптаны, хорошо переносится, а при его применении отмечается низкая вероятность возврата головной боли (табл.2).

Профилактика приступов

При большой частоте (более 3 тяжелых атак в месяц), продолжительности (более 48 ч) приступов показано профилактическое лечение, направленное на уменьшение частоты и тяжести атак. При этом необходимо курсовое лечение длительностью 2-3 мес. Своевременное назначение профилактического лечения позволяет предотвратить злоупотребление обезболивающими препаратами и развитие абузусной головной боли. Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и в целом улучшение качества жизни пациентов.

Медикаментозное профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп, которые индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетических факторов заболевания. Наиболее широко используемыми являются:

В последние годы с целью профилактики мигрени все больше используются противосудорожные препараты (антиконвульсанты). Предпосылки применения этой группы препаратов лежат в общности патофизиологии, эпидемиологических и клинических характеристик эпилепсии и мигрени.

В последнее время все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессия, тревога, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика. Только такой подход позволит взять мигрень под жесткий контроль, облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить их качество жизни.

Источник: Consilium Medicum

Источник