мкб 10 опорно двигательный аппарат код опорно

Поддерживающая реабилитация. Профиль «Травматология и ортопедия» (взрослые)

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Название протокола: Поддерживающая реабилитация «Реабилитация поддерживающая», профиль «травматология и ортопедия» (взрослые)
Код протокола.

Код(ы) МКБ-10:
после переломов костей конечностей:
S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча
S42.0 Перелом ключицы
S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости
S42.3 Перелом тела [диафиза] плечевой кости
S42.4 Перелом нижнего конца плечевой кости
S42.7 Множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости
S42.8 Перелом других частей плечевого пояса и плеча
S52.0-9 Перелом костей предплечья
S58 Травматическая ампутация предплечья
S62 Перелом на уровне запястья и кисти
S68 Травматическая ампутация запястья и кисти
S72 Перелом бедренной кости
S82.1-9 Перелом костей голени, включая голеностопный сустав
Z54.0 Состояние выздоровления после хирургического вмешательства– реабилитация 2 этапа после тяжелой травмы или ортопедической операции

Z54.0 Состояние выздоровления после хирургического вмешательства– реабилитация 2 этапа после тяжелой травмы или ортопедической операции

Сокращения, используемые в протоколе:
БОС – биологическая обратная связь
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнито-резонансная томография
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗДГ – ультразвуковая диагностика
ЭхоКГ – эхокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые: врач-координатор травматолог-ортопед, врач по специальности «Медицинская реабилитология, восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура, курортология)» врач по специальности «Традиционная терапия (рефлексотерапия, мануальная терапия, су-джок-терапия, гомеопатия, гирудотерапия, фитотерапия), трудотерапевт, специалист в области психологии, инструктор по лечебной физической культуре, инструктор по трудотерапии, медицинская сестра (брат) физиотерапевтического кабинета, медицинская сестра (брат) по уходу, социальный работник, медицинская сестра (брат) кабинета массажа, специалист по профилю «функциональная диагностика», специалист – ортезист, социальный работник.

Источник

Политравма

Общая информация

Краткое описание

Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

— при завале сыпучими материалами.

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: пациенты с политравмой, возникшей в результате воздействия различных повреждающих агентов.

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Схема 1. Классификация травм [4]

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

Источник

Ложный сустав или псевдоартроз: симптомы, причины, лечение?

Что такое ложный сустав?

Ложный сустав или псевдоартроз – это патология врожденного и приобретенного характера, при которой нарушается непрерывность трубчатой кости, возникает подвижность в несвойственных ей отделах.

Ложный сустав (МКБ-10) обозначается кодом:

Патология образуется не сразу. Чтобы кости срослись неправильно, должен пройти определенный срок. Food and Drug Administration (FDA) описывает диагноз «несрастание», если после перелома прошло не менее 9 месяцев и на рентгене за последние 3 месяца не видно динамики образования костной мозоли¹.

Причины возникновения патологии ложного сустава

Врожденный ложный сустав формируется по таким причинам:

Среди всех случаев псевдоартроза врожденные патологии занимают до 4%. Остальные 96% выпадают на долю приобретенных. Их основные причины:

В центре современной медицины и травмотологии Ладистен проводят тщательную диагностику и исправляют последствия хирургических ошибок.

Симптомы

— Болит ли ложный сустав? – часто интересуются пациенты, которые перенесли операцию после перелома и не чувствуют облегчения. Ответ очевиден: болит.

Но кроме боли, добавляются другие симптомы. Основные признаки неправильного сращивания трубчатых костей:

Если вы заподозрили неладное после лечения травмы или перелома, обратитесь к врачу для своевременной диагностики. При раннем выявлении формирования ложного сустава, прогноз благоприятен.

Диагностика ложного сустава

Чтобы определить точно диагноз ложный сустав, клинические рекомендации называют рентген главным методом. Снимки нужно делать в прямой и боковой проекциях.

Основной признак: на рентгене отсутствует костная мозоль. Концы костных фрагментов сглажены и закруглены, полость на уровне костномозгового канала закрыта.

При диагностике используют классификацию 1976 года по Weber-Cech.

Классификация ложных суставов²:

Лечение ложного сустава

Когда возник ложный сустав, лечение без операции невозможно. Хирургическим путем порожденное место фиксирую заново для образования костной мозоли, окостенения³.

С этой целью проводят остеосинтез по Илизарову. Для операции используется аппарат внешней фиксации, который пациент носит около 6 месяцев.

Медицинский центр Ладистен проводит хирургические вмешательства малоинвазивным путем. Способ доказал свою эффективность 30-летней практикой. Новая применяемая конструкция – аппарат Веклича имеет патент.

Аппарат доктора Веклича – надежный прибор для сращивания кости, аппарат достаточно лёгкий и имеет улучшенную эргономику. Он не предусматривает использование травмоопасных спиц, тем самым снижая риск инфицирования и сроки реабилитации.

Профилактика: как предотвратить образование ложного сустава

Ранняя диагностика и лечение переломов – первый шаг профилактики.

К основным мерам профилактики относятся:

При соблюдении рекомендаций врача, риск развития патологии снижается.

Источники

¹Velle D.L. Delayed union and nonunion of fractures / David La Velle // Campbelle’s Operative Orthopaedics. – 1999. – Vol. 3. – P. 2579-2583

²СКЕЛЕТНО-М’ЯЗОВА РАДІОЛОГІЯ Шармазанова Е.П., Моселиани Х. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛОЖНОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. УДК 616.073.75-+616.718.55/.65

³МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ. ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. БЕЛОСТОЦКИЙ АНТОН ИГОРЕВИЧ. КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. 14.01.21 – травматология и ортопедия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Источник

Стандарты диетотерапии при заболеваниях суставов

А. В. Погожева, ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва

Среди основных задач диетотерапии при заболеваниях костно-суставной системы ведущее место занимает коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение двигательной активности. В связи с этим при назначении лечебного питания необходимо определить степень нарушения состояния пищевого статуса, что можно сделать с помощью специфических показателей, основанных на результатах антропометрических, биохимических и иммунологических методов исследования. Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, а также оценить ее эффективность.

Назначение диетической терапии при различных заболеваниях суставов (коды МКБ10 М00–М25, М40–М43, М45–М54, M91–M94) проводится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарег. в Минюсте России 24.01.2012, регистрационный № 23010) (А 25 — консервативные методы лечения).

Основные требования к диетотерапии

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями суставов (Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации», приложение 4, табл. 1а)

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Основные принципы диетотерапии больных с заболеваниями суставов

Назначение одного из вариантов стандартной диеты

В зависимости от особенностей течения, стадии болезни, осложнений, сопутствующих заболеваний больным с заболеваниями суставов и соединительной тканью назначаются основной вариант стандартной диеты и варианты диеты с повышенным и пониженным количеством белка и пониженной калорийностью (см. табл. 1).

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению

Общая характеристика

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты), с исключением продуктов, содержащих большое количество пищевых пуринов.

Потребность в белках животного происхождения преимущественно обеспечивается за счет молока и молочных продуктов. Ограничивается введение животных жиров. Полностью исключаются мясные и рыбные навары, экстракты, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясные и рыбные блюда даются не чаще 2 раз в неделю. Ограничиваются: поваренная соль (4–6 г/день), продукты, богатые эфирными маслами.

Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — до 2,5 литров (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие — 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном

диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами группы В, С, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Вариант диеты с повышенной калорийностью и количеством белка (ВБД)

Показания к применению

Воспалительные артропатии в фазе стихающего обострения без нарушения функции почек. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный артрит. Синдром Фелти. Ревматоидный васкулит. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем. Ювенильный ревматоидный артрит. Воспалительные полиартропатии. Псориатические и энтеропатические артропатии. Анкилозирующий спондилит. Палиндромный ревматизм. Диабетическая артропатия. Артропатия при других болезнях эндокринной системы и нарушениях обмена веществ.

Общая характеристика

Диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6–8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Белок натуральных продуктов частично замещается СБКС в соотношениях, указанных в табл. 1. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 110–120 г, в т. ч. животные 45–50 г; жиры общие — 80–90 г, в т. ч. рас-тительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25 г. Энергетическая ценность 2080– 2690 ккал. Рацион обогащается смесью белковой композитной сухой, витаминами С, группы В, А, РР, К.

Вариант диеты с пониженным количеством белка (НБД)

Показания к применению

Воспалительные артропатии с нарушением азотовыделительной функции почек и развитием хронической почечной недостаточности. Подагрическая нефропатия с нарушением азотовыделительной функции почек и развитием хронической почечной недостаточности. Системные поражения соединительной ткани с нарушением азотовыделительной функции почек и развитием хронической почечной недостаточности.

Общая характеристика

Диета с ограничением белка до 0,8 г, или 0,6 г, или 0,3 г на 1 кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5–3 г/ день) и жидкости (0,8–1,0 литра). Белок натуральных продуктов частично замещается СБКС в соотношениях, указанных в табл. 1. Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Пища готовится в отварном виде на пару, не измельченная. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость — 0,8–1,0 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 20–60 г, в т. ч. животные 15–30 г; жиры общие — 80–90 г, в т. ч. рас-тительные — 20–30 г; углеводы общие — 350–400 г, в т. ч. рафинированные 50–100 г, пищевые во-локна — 15–20 г. Энергетическая ценность 2120–2650 ккал.

Вариант диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Показания к применению

Артропатии, артрозы, дорсопатии, хондропатии в сочетании с сопутствующим ожирением.

Общая характеристика

Диета со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пищевых волокон. Белок натуральных продуктов частично замещается СБКС в соотношениях, указанных в табл. 1. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (3–5 г/день). Блюда готовят в отварном, тушеном, за-печенном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свобод-ная жидкость — 0,8–1,5 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 70–80 г, в т. ч. животные 40 г; жиры общие — 60–70 г, в т. ч. растительные 25 г; углеводы общие — 130– 150 г, пищевые волокна — 30–40 г. Энергетическая ценность 1350– 1550 ккал.

Диетические (лечебные и профилактические) пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии больных с заболеваниями суставов и соединительной ткани обеспечивается включением в стандартные диеты диетических (лечебных и профилактических) продуктов, что определяется медицинскими показаниями к их применению.

Диетические продукты, показанные при заболеваниях суставов:

Диетические продукты, показанные при подагре:

С целью индивидуализации лечебного питания при заболеваниях суставов в стандартные диеты включаются специализированные пищевые продукты, в том числе смеси белковые композитные сухие.

Белковая коррекция диет проводится согласно Приказам Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.03 № 330» и от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330». В этих документах определено соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания по содержанию белков, жиров, углеводов, энергетической ценности в суточном рационе больного (см. табл. 1).

Биологически активные добавки к пище

В комплексной диетотерапии больных с заболеваниями суставов целесообразно использовать БАД к пище как источники: глюкозамина и хондроитинсульфатов, витаминов и витаминоподобных веществ; минеральных веществ; ПНЖК семейства ω-3; аминокислот; антиоксидантов.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник

Ошибки диетотерапии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Из года в год продолжает увеличиваться число больных, страдающих теми или иными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Некоторые ученые рассматривают эти заболевания как самые распространенные в условиях цивилизованного общества, приводящие к существенным ограничениям жизненных возможностей человека, снижению работоспособности, нередко к инвалидности, сопровождающиеся выраженными физическими, а подчас и душевными страданиями. При лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата в настоящее время внимание уделяется в первую очередь медикаментозным средствам. Об эффективности диетотерапии, составляющей важный и неотъемлемый компонент комплексного лечения больных с патологией системы движения, многие клиницисты, к сожалению, вспоминают в последнюю очередь.

Первое место — медикаментозное лечение

В последние десятилетия отмечают крупные достижения в области теоретической и практической ревматологии. Описаны новые заболевания, из которых особое значение имеют реактивные артриты, получены фундаментальные данные о причинах и механизмах развития некоторых болезней, разработаны современные методы диагностики (иммунологические, морфологические, биохимические, изотопные и др.).

Эти достижения создали реальную базу для ранней диагностики и раннего адекватного лечения многих больных. Для лечения стали широко применять гормональные (кортикостероиды) и многочисленные активные противовоспалительные антиревматические препараты, иммунодепрессанты и иммуностимулирующие средства, соли тяжелых металлов и антиферментные средства, антималярийные, антицитокиновые и противовирусные препараты и др. Разработаны методы хирургического лечения и реабилитации больных. Заложены основы вторичной профилактики обострений, и начата разработка первичной профилактики болезней.

Диетотерапия в аутсайдерах?

В отличие от больших достижений в области фармакотерапии заболеваний органов движения, успехи современной диетологии при лечении рассматриваемой категории больных более чем скромны. Диетотерапия ревматологических и ортопедических больных не может, к сожалению, рассматриваться как базисный метод этиопатогенетической коррекции возникшей патологии. К тому же современные данные противоречивы как в отношении возможной взаимосвязи формирования и прогрессирования заболеваний опорно-двигательного аппарата и особенностей питания, так и в плане возможности улучшить состояние больного с помощью только определенных диет.

Положительные эффекты, часто приписываемые диетотерапии, с которыми врачу иногда приходится сталкиваться, чаще всего могут объясняться либо плацебо-эффектом, либо улучшением состояния больного за счет того, что естественное течение заболевания вошло в определенную стадию развития. Так, например, улучшение состояния больного при назначении диетотерапии в начале периода ремиссии можно ошибочно приписать диетотерапии. В то же время диетологическая поддержка может привлекать внимание своим немедикаментозным терапевтическим воздействием на многие механизмы формирования синдромальной картины болезни, на основные регуляторные процессы жизнеобеспечения организма, способностью активировать лечебное воздействие лекарственных препаратов.

Диетотерапия составляет важный и неотъемлемый компонент комплексного лечения больных с патологией системы движения. Индивидуально подобранные диетические программы на основе знаний о патогенезе заболевания у конкретного больного могут быть направлены на коррекцию метаболических нарушений, блокирование воспалительных, аллергических, иммунных процессов, активизацию репаративной регенерации, цитопротекции, ангиогенеза, смягчение патологического влияния на течение заболевания гипоксии, антиоксидантных нарушений, способны решать многие другие задачи потенцирования терапевтических мероприятий.

С сожалением приходится констатировать, что клиницисты (ревматологи, терапевты, ортопеды- травматологи, диетологи и другие специалисты), участвующие в назначении и реализации лечебных программ у больных с патологией органов движения, далеко не всегда способны максимально использовать терапевтическое действие средств лечебного питания для повышения эффективности медикаментозной терапии, физиотерапии, эфферентной терапии, других методов и средств лечения больных. На наш взгляд, это связано в большей степени с недостаточной информированностью врачей обо всех лечебно-профилактических возможностях пищевых продуктов, использующихся в клинической диетологии, и об особенностях восстановительного и санирующего воздействия компонентов пищи на организм больного человека. Именно поэтому мы постараемся компенсировать отмеченный пробел в профессиональном диетологическом образовании врачей отмеченных выше специальностей. Подробно расскажем об использовании принципов индивидуализации диетотерапии у больных ревматологического и ортопедического профилей, основанной на глубоком знании особенностей метаболизма в организме конкретного больного, механизмов развития патологических процессов и на современной информации о компенсаторно- восстановительных возможностях компонентов пищи при рассматриваемых заболеваниях.

Диетологическая поддержка может привлекать внимание своим немедикаментозным терапевтическим воздействием на многие механизмы формирования синдромальной картины болезни, на основные регуляторные процессы жизнеобеспечения организма, способностью активировать лечебное воздействие лекарственных препаратов.

Построение диетотерапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Для построения патогенетически обоснованной диетотерапии очень важно представлять не только ведущие механизмы развития заболеваний органов движения, но и сопутствующие процессы и осложнения. В формировании обозначенных в классификации ревматологических заболеваний с позиции современных данных могут участвовать следующие патофизиологические процессы, обусловливающие клинические особенности заболеваний органов движения у любого из конкретных больных:

Исходя из представленного, диетотерапия в комплексе с другими методами лечения должна решать достаточно широкий круг задач в ревматологии, направленный, с одной стороны, на блокирование повреждающих механизмов, составляющих патогенетическую суть конкретного заболевания, а с другой — на активизацию супрессированных в развитии болезни санирующих, адаптационно-компенсаторных, регенераторных и других процессов жизнеобеспечения. К первым из названных относятся диетические возможности с использованием адекватных средств лечебного питания, направленных на улучшение функционального состояния иммунной системы, повышение неспецифической резистентности организма, десенсибилизацию организма, активацию неспецифической противовоспалительной защиты организма, снижение явлений интоксикации. Задачи второго порядка, но не меньшей значимости, чем обозначенные выше, диететика ревматических болезней должна решать для улучшения центральной гемодинамики больных, регионального кровотока и микроциркуляции тканей, щажения органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, функции почек, испытывающих тяжелые функциональные перегрузки в процессе развития болезни, а также при фармакотерапии, для нормализации нарушенных видов обмена веществ, для повышения терапевтической эффективности лекарственных препаратов.

С сожалением приходится констатировать, что клиницисты (ревматологи, терапевты, ортопеды-травматологи, диетологи и другие специалисты), участвующие в назначении и реализации лечебных программ у больных с патологией органов движения, далеко не всегда способны максимально использовать терапевтическое действие средств лечебного питания для повышения эффективности медикаментозной терапии, физиотерапии, эфферентной терапии, других методов и средств лечения больных. На наш взгляд, это связано в большей степени с недостаточной информированностью врачей обо всех лечебно-профилактических возможностях пищевых продуктов, использующихся в клинической диетологии, и об особенностях восстановительного и санирующего воздействия компонентов пищи на организм больного человека.

Диетическая коррекция воспалительного синдрома в ревматологии

Воспаление — самый частый патологический процесс, повреждающий соединительные ткани при ревматических заболеваниях.

В классификационном списке ревматических заболеваний воспалительный синдром наиболее ярко представлен и является ведущим патогенетическим механизмом в следующих случаях:

Влияние нутриентов на структуру и метаболизм соединительной ткани

Зрелая соединительная ткань различается по структуре и функции. Суставной хрящ легко сжимается и растягивается. За счет этого в хрящ поступает часть энергии из синовиальной жидкости. Другая часть энергии поступает со стороны субхондральной области кости. Синовиальная жидкость также является смазочным материалом, уменьшая трение суставных поверхностей хряща. Через синовиальную ткань и стенки капиллярных сосудов осуществляется взаимообмен питательных веществ, воды в синовиальную жидкость и продуктов обмена обратно в кровеносное русло. Основными компонентами зрелой соединительной ткани являются остеоциты, фиброциты, хондроциты и т. д. Большое значение придается соединительнотканным структурам: эластину (содержит белок), ретикулину и различным типам коллагена, в структуру которых включаются протеогликаны. Протеогликаны имеют высокую молекулярную массу и содержат сложные полисахариды — гликозамингликаны. Протеогликаны связывают большое количество воды, электролитов и тем самым играют важную роль в поддержании нормальной эластичности хряща. Компоненты полисахаридов синтезируются из глюкозы и других веществ. Поэтому различные метаболические нарушения приводят к повреждению протеогликанов, а следовательно, нарушают структуру хряща.

На белковый компонент соединительной ткани, включая коллаген и белковую часть протеогликанов, могут влиять особенности питания, подобные тем, которые наблюдаются и при нарушении других структурных белков. Примером может служить дефицит аскорбиновой кислоты, при котором наблюдается нарушение синтеза коллагена. Коллаген частично служит в качестве резервуара белка, поддерживая аминокислотный состав во время отрицательного азотистого баланса. Литературные данные подтверждают активацию коллагена в период голодания, белкового дефицита или в состоянии повышенного распада белка, который отмечается, например, при лечении кортикостероидами.

Костная ткань и кожа содержат большую часть коллагена (50 и 25 % соответственно). Оставшиеся 25 % коллагена — в остальной части соединительной ткани. Поэтому потеря коллагена в матрице костной ткани из-за голодания или состояния длительного отрицательного азотистого баланса заканчивается развитием остеопороза.

К первым из названных задач относятся диетические возможности с использованием адекватных средств лечебного питания, направленных на улучшение функционального состояния иммунной системы, повышение неспецифической резистентности организма, десенсибилизацию организма, активацию неспецифической противовоспалительной защиты организма, снижение явлений интоксикации. Задачи второго порядка, но не меньшей значимости, чем обозначенные выше, диететика ревматических болезней должна решать для улучшения центральной гемодинамики больных, регионального кровотока и микроциркуляции тканей, щажения органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, функции почек, испытывающих тяжелые функциональные перегрузки в процессе развития болезни, а также при фармакотерапии, для нормализации нарушенных видов обмена веществ, для повышения терапевтической эффективности лекарственных препаратов.

Кальций

Основной пищевой материал для строения костей — кальций, который составляет от 1,5 до 2 % веса тела взрослого человека. Около 99 % кальция находится в костях и зубах.

В последние годы кальций получил значительное внимание со стороны прессы как питательное вещество, которое отсутствует в необходимом количестве в диете многих людей, особенно женщин, которые избегают потребления молока и сыра. Физиологические нормы потребления кальция для взрослых людей составляют 1000 мг, для лиц старше 60 лет и у беременных или кормящих женщин они равняются 1200 мг.

Сейчас многие женщины потребляют кальциевые добавки, что является результатом сообщений в прессе, связывающих остеопороз с дефицитом кальция. Однако здоровым людям и в целях профилактики лучше получать кальций из пищи, чем из лекарств. Многие продукты питания содержат различные количества кальция, но, безусловно, самыми лучшими источниками кальция являются молочные продукты или такие продукты, как консервированные сардины или лосось с размягченными костями.

Есть различные типы кальциевых добавок, каждая со своими недостатками и преимуществами. Хотя побочные эффекты обычно не встречаются, хлористый кальций и карбонат кальция могут раздражать желудок и вызывать вздутие и образование газов. Кроме того, добавки карбоната кальция могут вызывать запоры, на которые часто жалуются пожилые люди, нередко принимающие такие добавки. Переход на лактат кальция или на глюконат кальция может устранить эту проблему. Однако глюконат кальция иногда вызывает диарею. Антациды, которые содержат алюминий, могут способствовать потере кальция, особенно у тех, кто придерживается диеты с низким содержанием кальция, и поэтому их не следует применять больным с гипокальциемией. Костная мука и добавки доломита могут содержать очень незначительные примеси металлов, таких как мышьяк, свинец, ртуть и кадмий, и поэтому их следует избегать.

У восприимчивых людей чрезмерные добавки кальция (более чем 1000–1500 мг/сут) иногда вызывают повреждения почек. Люди с личной или семейной историей почечных камней должны применять добавки кальция только под наблюдением врача и с большим количеством воды.

Порою имеются трудности с абсорбцией кальция из добавок. Когда кальций потребляется в составе молочных продуктов, то одновременно с ним поступает и витамин D, необходимый для усвоения кальция. Однако некоторые добавки поставляют только кальций. Карбонат кальция, например, содержит самое большое количество кальция по сравнению со всеми другими добавками, но он трудно абсорбируется у людей, у которых имеется недостаток соляной кислоты, состояние, часто встречающееся у людей старше 60 лет. Тем, у кого имеется пониженная кислотность желудочного сока, рекомендуется применять добавки кальция во время еды, поскольку соляная кислота, вырабатываемая в желудке при воздействии пищи, обеспечивает более хорошую абсорбцию кальция. Абсорбция может также усиливаться при приеме добавок с молоком или йогуртом, которые содержат витамин D и лактозу. Поскольку кишечник может абсорбировать только определенное количество кальция за один раз, то добавки кальция должны приниматься в небольшом количестве.

Чрезмерные количества кальция могут повлиять на абсорбцию других минеральных веществ — цинка, меди, железа и магния.

Исследования, проведенные в Техасском университете центра науки и здоровья в Далласе, показали, что добавка цитрата кальция наиболее эффективно абсорбируется, в меньшей степени способствует формированию камней почек и имеет наименьшее количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Помимо диеты, небольшое количество кальция поставляется самим телом, из секретов, отслоившихся клеток.

Гормональная регуляция баланса кальция

Сложные механизмы тела предназначены для поддержания тонкого баланса во всех системах. Когда содержащая кальций пища проглатывается, различные ее количества абсорбируются в кишечнике и поступают в циркулирующую кровь. Кальций, который непосредственно не используется, хранится в трабекулярной сети на концах длинных костей. Лишний кальций выделяется с мочой или фекалиями.

Целый ряд веществ влияет на абсорбцию кальция и на его уровни в крови, например паратгормон, эстрогены, фосфор, витамин D.

Паратгормон

Когда количество кальция в крови падает ниже определенного уровня, паратгормон (гормон, вырабатываемый паращитовидными железами) активирует клетки кости, известные как остеокласты. Паратгормон также заставляет почки преобразовать неактивную форму витамина D (кальцидол) в активную форму (кальцитриол). Усиливая абсорбцию кальция из кишечника и снижая выделение фосфора в мочу, кальцитриол противодействует потере минеральных веществ, увеличивая их уровень в крови.

Когда уровень кальция в крови превышает определенную величину, щитовидная железа выделяет гормон кальцитонин, который блокирует действие паратгормона, предотвращая выделение кальция из кости.

Эстрогены

Женские половые гормоны эстрогены (в небольших количествах присутствуют и у мужчин) замедляют разрушение или резорбцию кости, противодействуя стимуляции паратгормоном остеокластов, разрушающих кость, и повышая уровень этого гормона, необходимого для расщепления кальция. Эстрогены также стимулируют секрецию щитовидной железой кальцитонина, который противодействует резорбции кости. В постменопаузе синтез эстрогенов снижается, резорбция кости происходит быстрее, чем ее образование, что способствует развитию у женщин остеопороза. Каждый год кавказские женщины утрачивают до 10 % трабекулярной кости в течение первых лет после менопаузы и приблизительно 1 % кортикального слоя кости каждый год. Заместительная гормональная терапия помогает предотвратить или замедляет утрату костной массы, и сейчас многие врачи рекомендуют гормональную терапию женщинам с высоким риском развития остеопороза.

Фосфор

Приблизительно 85 % минерального фосфора в организме соединяется с кальцием в виде гидроксиапатита в костях и зубах. При соединении с кальцитонином фосфор стимулирует производство ткани трабекулярной кости. Фосфор также снижает количество кальция, выделяемого с мочой, и увеличивает минерализацию кости.

Организму требуются кальций и фосфор в соотношении 1:0,8. Продукты, такие как молоко, содержат достаточное количество этих минеральных веществ. Фосфор также находится во вполне достаточном количестве в мясе, безалкогольных напитках и другой широко распространенной пище, которая не содержит кальций. Таким образом, в средней американской диете содержится больше фосфора, чем кальция, и этот избыток имеет тенденцию уменьшать количество кальция, абсорбируемого в кишечнике, и увеличивать количество кальция, выводимого с фекалиями. Когда-то считали, что высокое поглощение фосфора истощает содержание кальция в кости. Однако недавно проведенные исследования не подтвердили этого.

Витамин D

Для тех, кто не получает достаточного количества витамина D из пищи, дефицит его можно устранить путем разумного пребывания на солнце. Количество вырабатываемого витамина D зависит от времени года и дня, загрязнения воздуха, облачности и географического положения. Оконные стекла не пропускают ультрафиолетовые лучи, необходимые для производства витамина D.

Для большинства людей 5–15-минутное пребывание на солнце два раза в неделю в летний полдень обеспечит производство достаточного количества витамина D, чтобы предотвратить возникновение дефицита зимой. Лица с высоким риском развития рака кожи должны проконсультироваться с дерматологом, прежде чем загорать с целью эндогенного синтеза витамина D. Пищевые источники, такие как обогащенное витамином D молоко, могут служить для них хорошей альтернативой.

Дефицит витамина D, который теперь редко встречается в России, все еще может отмечаться у некоторых пожилых людей, которые проводят большую часть времени в закрытом помещении, или у тех, кто не принимает пищевые источники этого витамина. Даже среди пожилых людей, которые проводят на солнце достаточное количество времени или которые потребляют диетические источники витамина D, некоторые исследователи отмечают трудности с утилизацией этого витамина, что может, соответственно, привести к его дефициту.

Влияние нутриентов на воспаление и иммунный ответ

Самый частый патологический процесс, повреждающий соединительные ткани при ревматических заболеваниях (РЗ), — воспаление. Раньше было непонятно, как пищевые продукты могут влиять на воспаление. В настоящее время показана ключевая роль производных жирных кислот, простагландинов в патогенезе воспалительного процесса. Экспериментальными данными доказано, что диетические изменения могут влиять на продукцию простагландинов, антител и течение воспаления. Особенно это касается ревматоидного артрита и остеоартрозо-артрита. Если ревматоидный артрит прежде всего связан с иммунным процессом, то остеоартроз-артрит — это дегенеративное заболевание суставного хряща с вторичными изменениями в кости и в окружающих сустав тканях. Генетические факторы играют роль при некоторых семейных формах остеоартроза-артрита, но в большинстве случаев остеоартрозо-артрит развивается из-за чрезмерной нагрузки на суставной хрящ.

Потеря мышечной ткани при ревматических заболеваниях может быть связана как с воспалительным процессом, так и с атрофическими нарушениями, возникающими при длительной неподвижности суставов из-за боли. Системный иммунный процесс, протекающий при ревматоидном артрите с лихорадкой и другими системными проявлениями, сопровождается анорексией, потерей веса, вплоть до истощения при тяжелом течении заболевания. Возникающий отрицательный азотистый баланс в таких случаях также влияет на потерю мышечной ткани.

Воспаление — сложный процесс, который включает активацию провоспалительных ферментов, в том числе таких цитокинов, как фактор некроза опухоли (FNO- α ) и интерлейкин I, лейкоцитарный пироген, который через влияние на гипоталамус вызывает лихорадку и метаболические изменения. Эти цитокины вызывают расщепление жира, активируют глюконеогенез, вызывая гипергликемию, гиперинсулинемию, повышение свободных жирных кислот, глюкокортикоидов.

В процессе воспаления участвуют биологически активные жирные кислоты, простагландины и лейкотриены, производные из арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота — основной предшественник простагландинов группы Е, эта жирная кислота включается главным образом в мембраны фосфолипидов. В большом количестве она содержится в активных лимфоцитах, в макрофагах.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Алгоритм питания при воспалении

Диетическая коррекция воспалительного синдрома в ревматологии до недавнего времени традиционно решалась использованием диет, формируемых на следующих принципах:

Однако с учетом полученных в последние годы данных об участии биологически активных жирных кислот в патофизиологии воспаления, в клинической диетологии появились научно обоснованные и апробированные на практике возможности использования пищевых продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами, в целях эффективного воздействия на воспаление. В первую очередь речь идет о продуктах лечебного питания, в наибольшей степени богатых ω- 3 полиненасыщенными жирными кислотами.

В этой связи полезно напомнить о физиологической роли полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, линолевой, линоленовой). Итак, полиненасыщенные жирные кислоты:

Работами американских исследователей обращено внимание на обнаруженные возможности рыбьего жира за счет высокого содержания в нем витаминов и минералов (в первую очередь витаминов A, D, K, E, а также йода) блокировать процессы избыточной пролиферации соединительной ткани, а также способствовать улучшению регенераторной активности эндотелия сосудов благодаря повышению эффективности микроциркуляции в соединительной ткани.

Лечебное использование продуктов моря в диетологических программах — еще одно важное направление в новых принципах питания ревматологических больных, предложенных Американской ассоциацией по артрологии. Исследованиями показано, что за счет высокого содержания минеральных веществ в морских продуктах (особенно микроэлементов Al, Cr, Mn, Zn, Vd и др.), их высокого йодного числа и способности выступать в роли сильнейших пищевых антиоксидантов эти диетические средства активно участвуют в механизмах блокирования процессов избыточной пролиферации соединительной ткани. Авторами рекомендуется ежедневно обеспечивать ревматологических больных 2–3 порциями (100–150 г) продуктов моря (морской капусты, мидий, морского гребешка, креветок, крабов, кальмаров, трепангов и др.).

Устранить аллергию

Известно, что аллергия в возникновении и прогрессировании ревматических заболеваний суставов относится к категории ведущих патогенетических механизмов, на купирование или смягчение выраженности которой направлены соответствующие лечебные программы. Диетологические возможности лечебного и профилактического воздействия на аллергию при болезнях опорно-двигательного аппарата способны существенно повысить эффективность комплексной терапии. Принципы гипосенсибилизирующей диеты заключаются в следующем:

Укрепить иммунную систему

Иммуномодуляция в программе лечебных мероприятий у больных ревматологического профиля относится к одному из базисных направлений терапии. Это относится главным образом к так называемым иммунозависимым заболеваниям органов движения: ревматоидному артриту, узелковому полиартерииту, системной красной волчанке, дерматополимиозиту, некоторым другим системным поражениям соединительной ткани.

Известно, что функциональное состояние иммунной системы, как и других основных систем жизнеобеспечения, прямо зависит от поступления в организм человека белков, жиров, витаминов, минеральных веществ (см. табл. 1). Исходя из представленных данных, были сформулированы рекомендации по применению так называемых иммуномодулирующих продуктов в рационах питания ревматологических больных, список которых представлен ниже. В этой связи следует обратить внимание на материалы наших исследований, свидетельствующие о выявленной высокой частоте пищевой непереносимости (преимущественно не IgE-зависимых вариантов) белковых продуктов животного происхождения, достигающей в ряде случаев 45,5 %, у больных с иммуновоспалительным синдромом при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Поэтому нашли подтверждение в клинике рекомендации по применению альтернативных (по отношению к животным) белковых продуктов:

Пищевые иммуномодуляторы:

Таблица 1. Влияние дефектов питания на клетки иммунной системы и их функции

Источник