мкб 10 органическое поражение головного мозга код у взрослых
F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов,а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами)
При необходимости идентифицировать первоначальное заболевание используют дополнительный код.
F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)
F01 Сосудистая деменция
Включена: атеросклеротическая деменция
F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Случаи деменции, связанные (или предположительно связанные) с причинами, не относящимися ни к болезни Альцгеймера, ни к цереброваскулярному заболеванию. Болезнь может начинаться в любом возрасте, но в старческом возрасте реже.
F03 Деменция неуточненная
Пресенильная(ый):
Первичная дегенеративная деменция БДУ
Сенильная(ый):
При необходимости указания на сенильную деменцию с делирием или острую спутанность сознания используйте дополнительный код.
Исключены: старость БДУ (R54)
F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
Синдром, характеризующийся выраженным ухудшением памяти на недавние и давние события, с сохранением способности к ближайшим воспоминаниям, снижением способности изучать новый материал и нарушением ориентации во времени. Характерной особенностью могут быть конфабуляции, однако восприятие и другие познавательные функции, включая интеллект, обычно сохранены. Прогноз зависит от течения основного заболевания.
Корсаковский психоз, или синдром, неалкогольный
Исключены:
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
Экологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся одновременным нарушением сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, цикличности сна и бодрствования. Длительность состояния варьируется, и степень тяжести колеблется от средней до очень тяжелой.
Включены: острый(ое)(ая) или подострый(ое)(ая):
Исключена: белая горячка алкогольная или неуточненная (F10.4)
F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
В эту рубрику включены смешанные состояния, причинно связанные с мозговыми нарушениями, обусловленными первичной болезнью головного мозга, системным заболеванием, вторично поражающим головной мозг, воздействием экзогенных токсичных веществ или гормонов, эндокринными расстройствами или другими соматическими заболеваниями.
Исключены:
F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
Изменение личности и поведения может быть остаточным явлением или сопутствующим нарушением при болезни, повреждении и дисфункции головного мозга.
F09 Органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное
Психоз:
Исключен: психоз БДУ (F29)
Круглосуточные бесплатные консультации
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Частная клиника «Спасение» уже 19 лет осуществляет эффективное лечение различных психиатрических заболеваний и расстройств. Психиатрия – сложная область медицины, требующая от врачей максимума знаний и умений. Поэтому все сотрудники нашей клиники – высокопрофессиональные, квалифицированные и опытные специалисты.
Когда обращаться за помощью?
Вы заметили, что Ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не помнит элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на некое расстройство психики или психическое заболевание. Самолечение в таком случае не эффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без назначения врача, в лучшем случае на время облегчат состояние больного и снимут симптомы. В худшем – нанесут здоровью человека непоправимый вред и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение на дому также не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психических заболеваниях. Прибегнув к ним, Вы лишь потеряете драгоценное время, которое так важно, когда у человека нарушение психики.
Если у Вашего родственника плохая память, полная потеря памяти, иные признаки, явно указывающие на психическое расстройство или тяжелую болезнь – не медлите, обращайтесь в частную психиатрическую клинику «Спасение».
Почему выбирают именно нас?
В клинике «Спасение» успешно лечатся страхи, фобии, стресс, расстройство памяти, психопатия. Мы оказываем помощь при онкологии, осуществляем уход за больными после инсульта, стационарное лечение пожилых, престарелых пациентов, лечение рака. Не отказываемся от больного, даже если у него последняя стадия заболевания.
Многие государственные учреждения не желают браться за пациентов в возрасте за 50-60 лет. Мы помогаем каждому обратившемуся и охотно осуществляем лечение после 50-60-70 лет. Для этого у нас есть все необходимое:
Старческий возраст – не причина пускать болезнь на самотек! Комплексная терапия и реабилитация дает все шансы на восстановление основных физических и мыслительных функций у подавляющего большинства пациентов и значительно увеличивает продолжительность жизни.
Наши специалисты применяют в работе современные способы диагностики и лечения, самые эффективные и безопасные лекарственные препараты, гипноз. При необходимости осуществляется выезд на дом, где врачами:
Лечение в нашей клинике стоит недорого. Первая консультация проводится бесплатно. Цены на все услуги полностью открытые, в них заранее включена стоимость всех процедур.
Родственники больных часто обращаются с вопросами: «Подскажите что такое психическое расстройство?», «Посоветуйте как помочь человеку с тяжелой болезнью?», «Сколько с ней живут и как продлить отведенное время?» Подробную консультацию Вы получите в частной клинике «Спасение»!
Мы оказываем реальную помощь и успешно лечим любые психические заболевания!
Проконсультируйтесь у специалиста!
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Резидуально-органическое состояние ЦНС
Общая информация
Краткое описание
Характерны признаки внутричерепной гипертензии, проявляется приступообразно усиливающейся, чаще по утрам, диффузной распирающей головной болью, на фоне которой возможна рвота, не связанная с приемом пищи; ощущением «тумана» перед глазами, обычно возникающим после пребывания в положении согнувшись; заторможенность, загруженность, безынициативность. Возможны брадикардия, застойный диск зрительного нерва.
На краниограмме иногда определяется расширение входа в турецкое седло, усиление пальцевых вдавлений. Ликворное давление, измеряемое при диагностической поясничной пункции, выше 200 мм рт. ст. однако надо иметь в виду, что при этой манипуляции взятие СМЖ может обусловить опущение миндалин мозжечка и ущемление продолговатого мозга на уровне большого затылочного отверстия. Это ведет к нарушению жизненно важных функций.
Проявляется обычно в возрасте 30-40 лет, чаще у женщин. Механизм развития неясен. Нередко возможна связь между синдромом и перенесенным тромбозом венозных синусов, лечение тетрациклином, пенициллином, витамином А, хроническим отравлением угарным газом, свинцом, эндокринопатией, нарушением менструального цикла, беременностью, применением оральных противозачаточных средств, а также кортикостероидной недостаточностью, неспецифической инфекцией, системными заболеваниями. Синдром обычно разрешается в течение одного года, но может продолжаться и длительнее. Возможна вторичная атрофия зрительных нервов.
Протокол «Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Резидуально-органическое состояние ЦНС»
Органический психосиндром
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
Диагностические критерии
Лечение
Цели лечения: купирование психопродуктивной, психопатоподобной симптоматики. Купирование или нивелирование другой симптоматики в зависимости от клинических проявлений, улучшение качества жизни.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
При верифицированном диагнозе органического заболевания мозга применяется этиотропное лечение: антибиотики, противовирусные, гормональные препараты, иммунотерапия и др.
Патогенетическая терапия: детоксикация, дегидратация, средства, нормализующие мозговую гемодинамику и мозговой метаболизм.
Симптоматическая терапия: противосудорожные препараты, рассасывающие, сосудистые и другие средства, психотропные препараты.
Ниже приведены медикаменты с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьироваться в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и при каких состояниях они могут быть назначены. Выбор медикаментов определяется врачом-психиатром в каждом конкретном случае:
— Пирацетам – в/в 10 – 20 мл 20% раствора в течение 10 дней, с последующим переводом на пероральные формы введения в суточной дозе 1,2 – 4,8 г в сутки, в три приема – положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, увеличение энергетического потенциала в организме.
— Винпоцетин – 0,5% раствор 2 мл, вводится в/в капельно от 10 до 20 мг на 200-400 мл физиологического раствора с переходом па прием внутрь по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Возможен переход на внутренний прием кавинтона-форте – оказывает сосудорасширяющее действие, усиливает кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом, способствует утилизации кислорода.
— Циннаризин применяют внутрь после еды 0,25 х 3 раза в день – положительно влияет на мозговое и периферическое кровообращение, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает также противогистаминной активностью.
— Вальпроевая кислота от 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика и противосудорожного средства.
— Карбамазепин от 300 до 900 мг в сутки в качестве нормотимика и противосудорожного препарата.
— Ламотриджин 200 мг в сутки в качестве нормотимика и противосудорожного препарата.
— Левомепромазин при возбуждении начинают с парентерального введения 0,025-0,075 г (1-3 мл 2,5% раствора), при необходимости увеличивают суточную дозу до 0,2-0,25 г в сутки (иногда до 0,35-0,5 г) при в/м введении и до 0,75-0,1 г при введении в вену. По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное. Внутрь назначают по 0,05-0,1 г (до 0,3-0,4 г) в сутки. Курсовое лечение начинают с суточной дозы 0,1-0,3 г внутрь и до терапевтического эффекта. К концу стационарного лечения дозу постепенно уменьшают и назначают для поддерживающей терапии 0,025- 0,1 г в сутки – перорально с начальной дозы 25 мг, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 100 мг). Оказывает общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, устранение психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления, при снижении АД назначают кофеин или кордиамин.
— Тиоридазин начальные дозы от 50-100 мг в сутки с постепенным повышением до терапевтического эффекта (максимально 600 мг/сут).
— Диазепам при возбуждении, при учащении судорожных пароксизмов, начальная доза 10 мг в сутки, максимальная 60 мг в сутки, дробно в 2-3 приема.
— Тригексифенидил 0,002 х 2-3 раза в сутки, для предупреждения нейролептического синдрома.
При наличии депрессивной симптоматики, назначаются антидепрессанты:
— Флуоксетин при адинамических депрессиях, начиная с 20 мг утром, с повышением дозы до 60 мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.
— Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сут.) – оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями. Всем больным необходим контроль артериального давления.
При резистентных формах могут применяться следующие приемы: «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг».
В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:
1. Групповая, которая должна включать в себя:
— поведенческая психотерапия – в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации;
— когнитивная – осознания заболевания, болезненности переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;
— группы общения, поддержки – улучшение качества жизни.
3. Индивидуальная (как правило, рациональная).
Также при лечении органического психосиндрома в зависимости от состояния возможно применение ЛФК индивидуальной, электросна.
Профилактические мероприятия: нет.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09)
Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов,а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами)
При необходимости идентифицировать первоначальное заболевание используют дополнительный код.
Включена: атеросклеротическая деменция
Случаи деменции, связанные (или предположительно связанные) с причинами, не относящимися ни к болезни Альцгеймера, ни к цереброваскулярному заболеванию. Болезнь может начинаться в любом возрасте, но в старческом возрасте реже.
Первичная дегенеративная деменция БДУ
При необходимости указания на сенильную деменцию с делирием или острую спутанность сознания используйте дополнительный код.
Исключены: старость БДУ (R54)
Синдром, характеризующийся выраженным ухудшением памяти на недавние и давние события, с сохранением способности к ближайшим воспоминаниям, снижением способности изучать новый материал и нарушением ориентации во времени. Характерной особенностью могут быть конфабуляции, однако восприятие и другие познавательные функции, включая интеллект, обычно сохранены. Прогноз зависит от течения основного заболевания.
Корсаковский психоз, или синдром, неалкогольный
Экологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся одновременным нарушением сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, цикличности сна и бодрствования. Длительность состояния варьируется, и степень тяжести колеблется от средней до очень тяжелой.
Исключена: белая горячка алкогольная или неуточненная (F10.4)
В эту рубрику включены смешанные состояния, причинно связанные с мозговыми нарушениями, обусловленными первичной болезнью головного мозга, системным заболеванием, вторично поражающим головной мозг, воздействием экзогенных токсичных веществ или гормонов, эндокринными расстройствами или другими соматическими заболеваниями.
Изменение личности и поведения может быть остаточным явлением или сопутствующим нарушением при болезни, повреждении и дисфункции головного мозга.
Органические, включая симптоматические, психические расстройства у взрослых. Клинические рекомендации.
Органические
включая симптоматические
психические расстройства у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
ОПР – органические психические расстройства
ЦНС – центральная нервная система
ЭПИ – экспериментально-психологическое исследование
Термины и определения
Деменции (приобретенное слабоумие) – группа расстройств в связи с прогрессирующим органическим церебральным заболеванием либо перенесенным тяжелым поражением головного мозга, которое проявляется стойким оскудением психической деятельности с нарушением ряда высших корковых функций; нарушения когнитивных функций у больных сопровождаются обеднением эмоций, нарушением эмоционального контроля, поведения или мотиваций.
Дефицитарные органические психические расстройства – совокупность патогномоничных для органических психических расстройств (ОПР) нарушений, характеризующаяся выпадением тех или иных психических функций.
Органические психотические расстройства – группа расстройств органической этиологии, которые в соответствии с общими критериями диагностики соответствуют психотическому уровню расстройств (грубая дезинтеграция психической деятельности, нарушение критики). Согласно указаниям Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) использование этого термина не подразумевает психодинамические механизмы, а просто указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения (возбуждение, ступор).
1. Краткая информация
1.1 Определение
Органические, включая симптоматические, психические расстройства представляют собой совокупность этиопатогенетически и феноменологически различных последствий органического поражения головного мозга, для диагностики которых имеют значение три принципиальных обстоятельства: факт перенесенной экзогенной вредности, наличие патогномоничных психопатологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возможность объективного выявления церебрального патоморфологического субстрата.
1.2 Этиология и патогенез
Общие представления об этиологии ОПР сформулированы в адаптированном варианте МКБ-10 (кодируются шестым знаком) и предполагают возможность разграничения этиологически разных вариантов ОПР, а также их смешанные формы и ОПР неясного генеза. Кроме того, существует этиопатогенетическая специфика отдельных форм ОПР (болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, Паркинсона, сосудистая деменция, амнестическое расстройство и др.) в зависимости от характера, очага и глубины поражения.
С учетом патогенетических характеристик выделяют две категории расстройств – причинно связанные с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания и вторично поражающие мозг при различных системных, эндокринных, соматических заболеваниях, состояниях интоксикации). 5.
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ-10
F00 – Деменция при болезни Альцгеймера
F01 – Сосудистая деменция
F02 – Деменция при других болезнях, классифицированная в других рубриках
F03 – Деменция неуточненная;
F04 – Органический амнестический синдром;
F05 – Делирий;
F06 – Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией
головного мозга или соматической болезнью;
F07 – Расстройства личности и поведения;
F09 – Неуточнённые органические или симптоматические психические расстройства.
Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии. В адаптированном для использования в Российской Федерации варианте МКБ-10 предусмотрена возможность традиционной этиологической оценки ОПР за счёт использования дополнительного шестого знака:
F0х.хх0 — в связи с травмой головного мозга;
F0х.хх1 — в связи с сосудистым заболеванием головного мозга;
F0х.хх2 — в связи с эпилепсией;
F0х.хх3 — в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга;
F0х.хх4 — в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);
F0х.хх5 — в связи с нейросифилисом;
F0х.хх6 — в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями;
F0х.хх7 — в связи с другими заболеваниями;
F0х.хх8 — в связи со смешанными заболеваниями;
F0х.хх9 — в связи с неуточнённым заболеванием.
Кроме того, психическое состояние больных деменцией может утяжеляться за счёт других расстройств, актуальность которых и определяет тяжесть состояния, лечебную тактику. В классификации они учитываются пятым знаком:
F0х.х0 — без дополнительных симптомов;
F0х.х1 — другие симптомы, преимущественно бредовые;
F0х.х2 — другие симптомы, преимущественно галлюцинаторные;
F0х.х3 — другие симптомы, преимущественно депрессивные;
F0х.х4 — другие смешанные симптомы.
1.5 Классификация
Современный диагностический подход (МКБ-10) состоит в сужении круга симптомов, которые следует считать патогномоничными для органических психических расстройств. Их рекомендуется рассматривать в двух основных группах расстройств: а) синдромы, где наиболее характерными и постоянными являются либо поражение когнитивных функций, либо нарушения осознания (расстройства сознания, внимания); б) синдромы с преобладающими расстройствами восприятия (галлюцинации), мышления (бред), настроения и эмоций, общего склада личности и поведения. Последняя группа расстройств «имеет меньше оснований быть причисленной» к разделу органических психических расстройств.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Диагностическое исследование включает психиатрическое обследование, состоящее из сбора жалоб, объективного и субъективного анамнеза.
При опросе пациента следует обратить внимание на наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики, что может указывать на этиологию и патогенез данного состояния.
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
2.4 Инструментальная диагностика
Являясь обязательной и неотъемлемой частью клинико-биологической оценки ОПР, эти методы позволяют верифицировать наличие структурных элементов болезни, прямо или косвенно оценить их локализацию, размер, функциональное состояние ЦНС.
При диагностике ОПР рекомендовано проведение:
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Комментарий: Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование, состоящее из разнообразных методик, выбор которых зависит от поставленных целей (оценка когнитивной, эмоциональной, волевой сфер, определение индивидуально-типологических особенностей и т.д.), а также нейропсихологические тесты, направленные в первую очередь на выявление когнитивных расстройств: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), тест рисования часов, батарея тестов на лобную дисфункцию, тест 5 слов. Для дифференциальной диагностики используется ишемическая шкала Хачинского. Хорошим дополнительным методом диагностики умеренных когнитивных нарушений является Монреальская когнитивная шкала (MoCa). Оценочные шкалы: клиническая рейтинговая шкала деменции (CDR), шкала общих нарушений (GDS) и др. [2-3; 7; 8; 9; 10; 11].
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Целью лечебно-реабилитационных мероприятий при ОПР является предупреждение дальнейшего повреждения мозга, максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения.
Лечение органических психических расстройств должно проводиться комплексно с использованием всего арсенала доступных терапевтических средств. Комплексность предполагает проведение психофармакотерапии, психотерапии, социотерапии (работа с родственниками, ухаживающими лицами и т.д.).
Выбор условий лечения (амбулаторно, стационарно и т.д.) зависит от тяжести состояния и определяется в каждом случае индивидуально. Показаниями для помещения больного в стационар являются острые и подострые психозы, нарушения сознания, состояния психомоторного возбуждения, наличие суицидальных тенденций, другие психические расстройства, не купирующиеся в амбулаторных условиях (нарушения влечений, насильственные действия, судорожные припадки).
Этиотропная терапия направлена на устранение причины органического психического расстройства. Возможна в тех случаях, когда известна этиология заболевания: черепно-мозговая травма, нейроинфекция и т.д. Используются антибиотики, противовирусные препараты и т.д.
Патогенетическая терапия воздействует на механизмы развития болезненного процесса и включает в себя дегидратацию, детоксикацию, нормализацию мозговой гемодинамики и метаболизма.
Симптоматическая терапия направлена на устранение имеющейся продуктивной психопатологической симптоматики. Используется весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, противоэпилептические средства) с учетом синдромальной структуры расстройства.
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Комментарий: В амбулаторных условиях целью лечебно-реабилитационных мероприятий является достижение стабилизации психического состояния с редукцией остаточной симптоматики (после стационарного лечения), устранение пароксизмальных нарушений.
Индивидуальность терапии предполагает последовательный выбор оптимального набора используемых методов для каждого пациента с учетом ведущей симптоматики, преимущественной локализации поражения мозга и профиля асимметрии, клинической и возрастной динамики нарушений, лекарственного взаимодействия [2-3; 7; 8; 10; 12].
Основные звенья патогенетической терапии:
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А)
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А)
— актовегин# по 10–20 мл (400–800 мг препарата) в/в капельно в течение 2 нед. с последующим переходом на таблетированную форму;
— холина альфосцерат** 400 мг 3 раза/сутки в течение 3-6 месяцев;
— циннаризин – 75-150 мг/сутки в течение нескольких месяцев (с учетом лекарственного сочетания с антигипертензивными, сосудорасширяющими, ноотропными средствами, с осторожностью при экстрапирамидных расстройствах и в сочетании с препаратами, вызывающими последние);
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – B)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – B)
Комментарий. Предпочтительно применение монотерапии ацетилсалициловой кислотой**# (50–325 мг/сутки) или комбинации ее с дипиридамолом или клопидогрелом** (75 мг/сутки).
— фонтурацетам 400 мг в сутки курсом 30 дней;
— пирацетам** – до 10 г/сутки в/в капельно, при улучшении дозу постепенно снижают и переходят на пероральное применение;
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств– B)
Комментарии: препараты с ноотропным действием не рекомендованы при острых психотических состояниях, психомоторном возбуждении, выраженной тревожной депрессии [3].
3.1.1 Лечение деменции предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Стационарное лечение необходимо при развитии состояний спутанности (делирия), острых психотических и аффективных состояний, не купирующихся в амбулаторных условиях, а также для решения диагностических и социальных вопросов.
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – B)
Комментарий. Симптоматическая терапия состояний спутанности проводится после тщательного соматического обследования. В связи с вероятностью развития спутанности пациентам с деменцией не рекомендуется назначение бензодиазепиновых транквилизаторов и трициклицеских антидепрессантов.
Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств– В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Комментарий. Используется морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол 30 мг/сутки, распределенные на 3 приема в течение 2-4 недель.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат** назначают внутрь по 125-250 мг 3 раза/сутки, в течение 2-6 недель.
Адамантилбромфениламин – в суточной дозе 100-200 мг в 2 приема. Длительность курсового применения препарата составляет 2-4 недели.
Кроме того, применяются антидепрессанты, карбамазепин** (100-400 мг/сут), короткими курсами транквилизаторы. При выраженной эмоциональной неустойчивости, дисфорических реакциях – тиоридазин**, перициазин**, левомепромазин** [3; 12].
3.1.3 При преобладании в структуре органического психического расстройства аффективных нарушений целью терапевтических мероприятий является их купирование наряду с сохранением социальной и трудовой адаптации больных, коррекция нарушений поведения.
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Комментарий: Показаны препараты с минимальным побочным действием: мапротилин по 25-75 мг/сутки, пипофезин** по 150-200 мг/сутки, пирлиндол по 150-300 мг/сутки, циталопрам по 20-30 мг/сутки. При депрессии с тревогой: миансерин по 90 мг/сутки, тразодон по 150 мг/сутки. При апатической депрессии: моклобемид по 150-450 мг/сутки, пароксетин** по 20-40 мг/сутки, флуоксетин** по 20-40 мг/сутки. При аффективных расстройствах, сочетающихся с судорожным синдромом, показан ламотриджин в дозе до 500 мг/сутки (при сочетании с вальпроатами дозу снижают вдвое). Профилактический прием карбамазепина** (100-600 мг/сутки) дает хороший эффект при стойких колеблющихся по выраженности депрессивных расстройствах.
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Комментарий. Целесообразно применять малые дозы препаратов, но достаточно продолжительное время (один месяц активной терапии, до полугода поддерживающей терапии, неопределенно долгий прием нормотимиков с профилактической целью). При этом более эффективными и безопасными являются небензодиазепиновые средства: аминофенилмасляная кислота и тетраметилтетраазабициклооктандион.
При лечении тревожных, обсессивно-фобических расстройств рекомендовано применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам 20-40 мг в сутки, пароксетин** 20-40 мг в сутки и др. в сочетании с гидроксизином** по 50–100 мг в сутки, алимемазином (100 мг в сутки), тиоридазином** (75 мг в сутки), сульпиридом** (400-600 мг в сутки). Альтернативой СИОЗС могут быть венлафаксин (150 мг в сутки), милнаципран. При непереносимости СИОЗС (в том числе заведомо ожидаемой в силу возраста и соматоневрологического фона) или их неэффективности могут быть назначены наиболее безопасные антидепрессанты разных химических групп: мапротилин, миансерин, миртазапин, тразодон, пипофезин**, пирлиндол, исходя из индивидуального профиля переносимости и совместимости с другими принимаемыми пациентом лекарственными средствами. В случае резистентности к перечисленным вмешательствам, возможно назначение кломипрамина** (50-100 мг), в том числе внутримышечно. Также используется аминофенилмасляная кислота. В качестве снотворных средств предпочтительны зопиклон** или золпидем в виде кратковременных курсов. Обязательно проведение этиотропной и патогенетической терапии, в том числе, достижение контроля артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
3.1.5 Психотические нарушения, возникающие в рамках органического психического расстройства, предполагают лечение в стационаре.
Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Комментарий: Используются перфеназин** по 8-16 мг/сутки в 2-4 приема; галоперидол** по 5-10 мг/сутки; зуклопентиксол** по 10-20 мг/сутки (максимально до 50 мг/сутки); рисперидон** по 0,5 мг/сутки в 2 приема, постепенно увеличивая дозу до 1-2 мг/сутки; также используются трифлуоперазин**, флупентиксол**. После выписки из стационара необходима поддерживающая терапия не менее 2-3 месяцев. В дальнейшем проводятся курсы противорецидивного лечения, направленного на стабилизацию функций ЦНС.
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Комментарий: Используется галоперидол** (до 40 мг/сутки), препараты с избирательным антибредовым эффектом: трифлуоперазин** (40 мг/сутки), перфеназин** (30-50 мг/сутки). Для снижения бредовой напряженности показана их комбинация с нейролептиками седативного действия (хлорпромазин** до 200 мг/сутки, левомепромазин** до 200 мг/сутки). Активным антипсихотическим эффектом обладают зуклопентиксол** (до 40 мг/сутки), рисперидон** (4-8 мг/сутки), оланзапин** (15 мг/сутки).
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Комментарий: При назначении высоких доз нейролептиков на фоне выраженной резидуально-органической симптоматики, следует одновременно применять холинолитические средства (бипериден**, тригексифенидил** и др.).
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Комментарии: после купирования острого состояния терапия направлена на профилактику рецидивов болезни и заключается в применении дегидратационных, общеукрепляющих, биостимулирующих средств.
3.2 Иное лечение
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)
Комментарий. Наиболее эффективной методикой считается когнитивный тренинг:
— выявление с помощью психологических методов исследования наиболее пострадавших когнитивных функций, и «тренировка» их с помощью специальных упражнений;
— когнитивная реабилитация: выработка индивидуализированных стратегий преодоления имеющегося когнитивного дефекта за счет относительно сохранных когнитивных функций.7 %%
4. Реабилитация
В реабилитационные мероприятия должны рекомендовано включать включить когнитивный тренинг, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку лиц, ухаживающих за больным [2, 3, 10, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика органических психических расстройств строится с учетом их этиопатогенеза и патогномоничных проявлений болезни.
Первичная профилактика ОПР наименее специфична. Рекомендовано решение масштабных медико-социальных проблем по предупреждению неблагоприятных экзогенных воздействий (воздействий (экологических катастроф, в первую очередь), бытового и промышленного травматизма, повышение эффективности санитарно-гигиенических мероприятий в группах риска населения [2; 3; 4].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).
Для третичной профилактики, предполагающей предупреждение рецидивов, обострений болезни, у лиц с ОПР рекомендован учет: а) базисных патогенетических характеристик болезни (прогредиентное/резидуальное состояние); б) вероятности спонтанных ухудшений болезни (например, при церебрально-сосудистой патологии); в) высокой значимости неблагоприятных внешних воздействий (психогенных в том числе) на динамику болезни [2; 3; 4].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Для предупреждения неблагоприятного прогноза рекомендована своевременная ранняя диагностика непсихотических, недементных вариантов ОПР. В ином случае упускается время для выработки необходимых лечебно-профилактических мероприятий [5].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)
Рекомендовано при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий учитывать уровень социального функционирования пациента, от которого во многом зависит благоприятность/неблагоприятность исхода болезни [4].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
Выполнено установление синдромальная структура расстройства
Выполнено соматоневрологическое обследование
Выполнена психологическая диагностика
Выполнен общий (клинический) анализ крови
Выполнен биохимический анализ крови (исследование уровня глюкозы в крови)
Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
Выполнен общий клинический анализ мочи
Выполнена электроэнцефалография и/или реоэнцефалография и/или эхоэнцефалография и/или допплерография магистральных артерий головы и/или рентгенография черепа в одной и/или более проекциях и/или компьютерная томография головы и/или магнитно-резонансная томография головного мозга и/или электрокардиография
Выполнен подбор условия лечения (амбулаторное или стационарное)
Стационарное лечение
Выполнено комплексная терапия (этиотропная и патогенетическая и симптоматическая)
Выполнено купирование острой психопатологическая симптоматика
Выполнен подбор адекватной терапии (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний))
Достигнута упорядоченность поведения
Выполнено решение социальных вопросов
Амбулаторное лечение
Достигнута стабилизация психического состояния с редукцией остаточной симптоматики после выписки из стационара
Выполнена поддерживающая терапия длительная
Проведены противорецидивные курсы лечения
Выполнено поддержание социальной и трудовой адаптации
Выполнена терапия немедикаментозными методами
Список литературы
Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 352-407.
Энциклопедия психиатрии: Руководство для практикующих врачей / Ю.А.Александровский, А.С. Аведисова, Г.Л. Вышковский, Л.М. Барденштейн и др.; Под общей редакцией Ю.А.Александровского, Г.Л. Вышковского. М.: «РЛС-2004», 2003. С. 39-70.
Вандыш-Бубко В.В. Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства // Руководство по судебной психиатрии / под ред. А.А. Ткаченко. М.: Издательство Юрайт, 2012. С.241-261.
Дефицитарные органические психические расстройства (систематика, принципы экспертной оценки): Аналитический обзор / В.В. Вандыш-Бубко, А.А. Григоров. М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2008. 36 с.
Распространенность психических расстройств в населении Российской Федерации в 2011 году / Под редакцией доктора медицинских наук, профессора В.С. Ястребова: Аналитический обзор. – М.: ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 2014. – 1080 с.
Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 256 с.
Органическое психическое расстройство: современные принципы и возможности клинико-инструментального обследования: Методические рекомендации // Судебно-психиатрическая экспертиза: методические и аналитические материалы / [Ткаченко А.А. и др.]. М.: Институт проблем управления здравоохранением, 2010. С. 29-46.
Захаров В.В. Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения // «CONSILIUM MEDICUM». 2011. Т. №13. № 2. с. 82-90.
Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей; под общ. Ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М.: Литтерра, 2014. 1080 с.
Зайцев О.С., Челяпина М.В., Гриненко О.А., Александрова Е.В., Охлопков В.А., Гаврилов А.Г., Ураков С.В., Потапов А.А. Оптимизация психофармакотерапии после тяжелой черепно-мозговой травмы // Доктор.Ру. 2011. № 4 (63). С. 60-63.
Осадший Ю.Ю., Вобленко Р.А., Арчаков Д.С., Тараканова Е.А. Место бензодиазепинов в современной терапии психических расстройств (обзор доказательных исследований) // «Современная терапия психических расстройств». 2016, №1. URL: psypharma.ru/ru/mesto-benzodiazepinov-v-sovremenno…
Быков Ю.В., Беккер Р.А. Сульпирид в терапии тревожных расстройств и тревожной симптоматики в рамках иных расстройств (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2016. т.18. №5. С. 25-33.
Агамамедова И.Н., Никитина Т.Е., Бобров А.Е. Опыт работы психотерапевтического кабинета многопрофильной клиники медицинской реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т.26, выпуск 3. С.46-51.
Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства. Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. 236 с.
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Alzheimer’s disease and other dementias // The World Journal of Biological Psychiatry, 2011; 12: 2–32.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Вандыш-Бубко В.В., доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «ФМИЦПН им.В.П.Сербского»;
Гиленко М.В., доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «ФМИЦПН им.В.П.Сербского»;
Букреева Н.Д., доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
Ракитянская Е.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
Кутуева Р.В., младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского».
Члены рабочей группы являются членами РОП (Российского Общества Психиатров).
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Врач судебно-психиатрический эксперт;
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
Методы, использованные для сбора и анализа доказательств: поиск в современных руководствах, международных клинических рекомендациях и электронных базах данных.
Фармакоэкономический анализ и валидизация рекомендаций не проводились. Таблица П1 – Категории доказательности
Уровень достоверности
Источник доказательств
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, которые получены на основании одного, хорошо спланированного, или нескольких рандомизированных клинических исследований (РКИ) или большого систематического обзора (мета-анализа) РКИ.
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предположение. Доказательства получены на основании по крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных исследований или РКИ.
Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/мнений экспертов:
С1 Неконтролируемые исследования;
С2 Описания случаев;
С3 Мнение экспертов или клинический опыт.
Положительные РКИ перевешиваются примерно равным количеством исследований с отрицательным результатом.
Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации.
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень (ранг) рекомендации
Описание
Категория доказательности А + оптимальное соотношение риск-польза.
Категория доказательности А + удовлетворительное соотношение риск-польза.
Категория доказательности В + оптимальное соотношение риск-польза.
Категория доказательности В + удовлетворительное соотношение риск-польза.
Категория доказательности С
Категория доказательности D
Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.
Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 566н от 17.05.2012 г.);
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 1220н от 20.12.2012 г.).
Стандарт специализированной медицинской помощи при органических психотических расстройствах (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 1449н от 24.12.2012г.).
Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, органических (аффективных) расстройствах настроения (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 1466н от 24.12.2012 г.).
Критерии оценки качества медицинской помощи (Утверждены Приказом Минздрава РФ от 15 июля 2016 г. N 520н).
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Необходимо систематически (раз в полгода) посещать психиатра;
Больной с выраженной деменцией должен находиться под постоянным наблюдением лиц, ухаживающих за ним (родственников, знакомых и др.);
Необходимо осуществлять постоянный контроль за функционированием внутренних органов, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление) и желудочно-кишечного тракта;
Важно осуществлять строгий контроль за приёмом лекарств;
Необходимо контролировать гигиену больного, а также его физиологические отправления;
Можно привлекать больного к посильной трудовой деятельности (элементарная помощь по дому, самообслуживание);
При отсутствии выраженных двигательных расстройств показаны прогулки с больным;
? При неглубокой деменции можно читать, смотреть телевизионные программы простого содержания.