мкб 10 острый панкреатит неуточненный код
Острый панкреатит неуточненный
Рубрика МКБ-10: K85.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Острый панкреатит — системное заболевание, характеризующееся острым воспалением поджелудочной железы. На основании патологоанатомической картины выделяют две формы острого панкреатита: отечный (интерстициальный) и геморрагический (панкреонекроз).
Этиология и патогенез [ править ]
а. Травма: тупая, проникающая; повреждение во время операции.
б. Инфекции, вызванные Mycoplasma spp., вирусами эпидемического паротита, Коксаки B, краснухи, кори; септический шок.
в. Системные заболевания: сахарный диабет, СКВ, узелковый периартериит, уремия, гиперкальциемия, геморрагический васкулит, синдром Рейе, воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз.
г. Воздействие лекарственных средств и токсических веществ: азатиоприн, тиазиды, сульфаниламиды, фуросемид, тетрациклин, кортикостероиды, аспарагиназа, этанол.
д. Нарушения оттока секрета поджелудочной железы
1) Врожденные: отсутствие протока поджелудочной железы, отсутствие общего желчного протока, стеноз фатерова соска, добавочный проток поджелудочной железы, киста общего желчного протока.
2) Приобретенные: травма, желчнокаменная болезнь, опухоли, ложная киста, инфекционное поражение протоков, аскаридоз.
е. Наследственные заболевания: гиперлипопротеидемия (типы I и V), гиперпаратиреоз.
ж. Другие причины: послеоперационный панкреатит, реакция «трансплантат против хозяина», пенетрация язвы, идиопатический панкреатит.
Клинические проявления [ править ]
Клиническая картина включает боль в животе, тошноту, рвоту, лихорадку, кишечную непроходимость, шок. Кроме того, заболевание может проявляться длительной болью в верхних отделах живота и болезненностью в эпигастральной области, асцитом.
Острый панкреатит неуточненный: Диагностика [ править ]
Обследование и диагностика
а. Измеряют активность амилазы и липазы в сыворотке и моче. Повышение активности этих ферментов свидетельствует в пользу панкреатита, но не позволяет поставить окончательный диагноз.
б. Определяют активность печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы).
в. Проводят общий анализ крови, определяют уровни АМК, креатинина и электролитов в сыворотке.
г. Следят за уровнями глюкозы и кальция крови.
д. Проводят УЗИ и КТ.
е. Для выявления плеврального выпота и отека легких показана рентгенография грудной клетки.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Острый панкреатит неуточненный: Лечение [ править ]
а. Устраняют гипергликемию и нарушения водно-электролитного баланса (гиповолемию, гипокальциемию).
б. Назначают полное парентеральное питание через центральные или периферические вены до тех пор, пока не снизится активность амилазы и не исчезнет боль.
в. Для обезболивания вводят петидин в/в каждые 3—4 ч (см. гл. 1, п. III.Б.3).
г. Чтобы ослабить стимуляцию поджелудочной железы и предотвратить паралитическую кишечную непроходимость, отсасывают содержимое желудка через назогастральный зонд.
д. Иногда назначают антихолинергические, антацидные средства и H2-блокаторы, хотя эффективность этих препаратов не доказана.
е. За больным внимательно наблюдают, чтобы вовремя выявить признаки дыхательной и почечной недостаточности.
ж. Следует помнить о возможности поздних осложнений — ложной кисты и свища поджелудочной железы.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
В Атланте в 1992 г. на Международной конференции по острому панкреатиту принято решение выделять две формы септического панкреонекроза:
Используемые названия в клинической практике: панкреатогенный абсцесс, постематозный острый панкреатит, абсцедирующий острый панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, гангренозный острый панкреатит, гнойно-геморрагический панкреатит, гнойно-инфильтративный панкреатит, гнойно-некротический, гнойный, диффузно-гнойный, флегмонозный панкреатит и др.
Панкреатогенный абсцесс возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 нед от начала заболевания.
Панкреатогенный абсцесс может формироваться как в поджелудочной железе, так и в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, брюшной полости. Гнойная полость ограничена инфицированными стенками близлежащих органов. Абсцессы поджелудочной железы небольшие, иногда множественные, могут локализоваться в любом отделе, но преимущественно в области хвоста. Чаще имеет место абсцесс сальниковой сумки. Ограниченным скоплением гноя характеризуется инфицирование псевдокист. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.
Острый панкреатит (K85)
Абсцесс поджелудочной железы
Алкогольиндуцированный острый панкреатит
При необходимости указания лекарственного препарата используйте дополнительный код внешней причины (глава XX)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Острый панкреатит (K85)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
1.Нарушение образования и транспорта ферментов поджелудочной железы (ПЖ) и их аутоактивация.
В соответствии с современным пониманием патогенеза в развитии ОП выделяют две основные фазы заболевания:
Вторая фаза ОП связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации. Она развивается вследствие активации и продукции воспалительных субстанций, аналогичных первой фазе, а также действия токсинов бактериальной природы.
В этой фазе в основе патогенеза лежит качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности.
Наибольшая летальность зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза, при котором летальность варьирует от 40 до 70%.
Рисунок. Патофизиология системной воспалительной реакции при остром панкреатите.
(На схеме показаны основные направления повреждающего действия системной воспалительной реакции при панкреонекрозе)
.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Примерно у 30% больных не удается установить причину острого панкреатита. При более детальном эндоскопическом обследовании и ретрохолангиопанкреографии у 35-40% из них все таки обнаруживаются различная патология, не определяемая на УЗИ.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
3. Психические расстройства.
3.1. Реактивные соматоформные расстройства (раздражительность, плаксивость, беспокойство) появляются как реакция на сильную боль и дискомфорт.
6. Лихорадка.
7. Изменения кожных покровов: влажность, бледность, желтушность кожи, наличие экхимозов на коже боковой поверхности живота и около пупка.
Частота основных клинических проявлений отёчного и деструктивного панкреатита (%)
| Клинические симптомы | Отечная форма | Панкреонекроз |
| Боль | 96 | 94 |
| Тошнота/рвота | 70 | 77 |
| Метеоризм | 84 | 89 |
| Ригидность мышц | 78 | 80 |
| Парез кишечника | 66 | 74 |
| Гипергликемия | 28 | 71 |
| Гипокальциемия | 6 | 50 |
| Желтуха | 38 | 43 |
| Лёгочная недостаточность | 10 | 68 |
| Почечная недостаточность | 16 | 50 |
| Шок | 4 | 38 |
| Сепсис | 4 | 31 |
| Энцефалопатия | 0 | 11 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 0 | 9 |
Формы заболевания
1. Интерстициальный ОП
Данная форма характеризуется скоротечностью и относительно легким течением; типичен быстрый эффект от консервативного лечения. Чаще интерстициальный ОП относят к абортивным формам заболевания. Клинические проявления отёка ПЖ обычно полностью исчезают в течение 3-7 дней, а острые морфологические изменения в ней разрешаются на протяжении 10-14 дней.
Болевой синдром и рвота не столь мучительны, как при панкреонекрозе. У пациентов обычно отсутствует картина панкреатического шока, а функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек выражены в меньшей степени. Температура тела чаще нормальная.
Характерен умеренный лейкоцитоз в пределах (10-12) х 10 9 /л, в первый день заболевания СОЭ, как правило, не увеличена.
Сывороточная активность панкреатических ферментов незначительно повышена, но в основном она нормализуется через 2-3 дня заболевания с повышением активности ингибитора трипсина.
Нарушения водно-электролитного равновесия, углеводного и белкового обмена выражены слабо или совсем не выявляются.
Редко отмечаются реактивные изменения со стороны органов грудной полости (дисковидные ателектазы легких, плеврит и др.), желудка и двенадцатиперстной кишки (отёк и гиперемия слизистой оболочки, острые эрозии).
Диагноз интерстициального ОП уточняют с помощью УЗИ и КТ.
В отличие от просто некротической формы заболевания, клинические симптомы инфильтративно-некротического ОП выявляют не ранее 5-7-го дня заболевания. Симптомы сохраняются в течение длительного времени: несмотря на продолжающееся комплексное лечение, больные устойчиво бледны, они испытывают постоянную общую слабость, резкое снижение аппетита и нередко тошноту.
При пальпации в эпигастральной области зачастую выявляется воспалительный инфильтрат, состоящий из поврежденной ПЖ и воспалительно-измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, селезёнка и др.). Инфильтрат неподвижен, малоболезнен, не имеет четких границ и становится более доступным пальпации при подкладывании под спину больного валика.
Характерные проявления инфильтративно-некротического ОП: субфебрильная температура тела, умеренный лейкоцитоз до 12х10 9 /л с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ, значительно повышены концентрации фибриногена и С-реактивного белка крови.
При диагностике этой формы ОП применяются рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ, КТ, ФЭГДС.
В случае локализации инфильтрата в области головки и тела ПЖ повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в течение длительного времени фиксирует симптомы их сдавления и нарушения моторно-эвакуаторной функции этих отделов желудочно-кишечного тракта.
Основные признаки гнойно-некротического ОП:
— тяжелое общее состояние больного при значительной длительности течения (иногда более 2-3 месяцев);
— выраженная слабость;
— периодическая тошнота, резкое снижение аппетита, необильная рвота, нарушающая адекватное пероральное питание;
— анемический синдром;
— выраженная гиподинамия;
— тяжелая трофологическая недостаточность;
— длительная нерегулярная лихорадка с гипертермическими подъемами температуры тела;
— ознобы, как самостоятельные, так и в ответ на внутривенную инфузию даже простых сред.
При лабораторном мониторинге наблюдают стойкую и значительную анемию; длительно сохраняющийся высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и предельной лимфопенией, который может сменяться лейкопенией; значительное повышение уровня фибриногена, белков острой фазы, выраженную белковую недостаточность и диспротеинемию, гипокалиемия и гипокальцемия, высокий уровень СОЭ.
ФЭГДС обнаруживает признаки тяжелого гастродуоденита в виде отёка слизистой оболочки, кровоизлияний, эрозий и острых язв, главным образом на задней стенке желудка, примыкающей к очагам гнойно-гнилостного воспаления.
Колоноскопия выявляет реактивные изменения в ободочной кишке, если гнойно-некротические очаги локализуются в зонах боковых каналов. УЗИ и КТ позволяют получить дополнительные данные о локализации и протяженности патологических изменений в этой зоне.
Диагностика
Физикальное обследование
Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития ОП скудны, в отличие от обилия жалоб больного.
Инструментальные исследования
2. УЗИ вследствие его доступности, неинвазивности и высокой разрешающей возможности в отношении диагностики деструктивного ОП (до 97%) считается методом первого выбора.
Критерии оценки эхографической картины деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ:
При тяжелом течении ОП, УЗИ следует осуществлять каждый день или чаще (при резких изменениях в клинике заболевания).
В зависимости от сроков картина УЗИ может меняться.
4. Рентгенологическая диагностика включает бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ.
Рентгенологические признаки жирового панкреонекроза:
— латеральное или краниальное оттеснение экстраорганных артерий;
— блокирование основных ветвей чревной артерии;
— гиповаскуляризация ПЖ.
Триада этих признаков в зависимости от распространенности поражения может носить локальный или тотальный характер.
При абсцессе ПЖ на ангиограмме появляются бессосудистые зоны в месте расположения гнойников, выявляется оттеснение сосудов, иногда их сужение или полный обрыв за счет тромбоза. Сдавление селезёночной или воротной вены (позднее появление венограмм) характерно для обширного парапанкреатического инфильтрата.
КТ показана во всех случаях, когда ОП расценивают как тяжелый или когда быстро выявляют признаки тяжелого осложнения этого заболевания.
Показания к проведению КТ:
Лабораторная диагностика
Для отёчной формы ОП характерны:
— кратковременная амилазурия и амилаземия (1-3 сут.);
— отсутствие липаземии, трипсинемии (при высоком содержании ингибитора трипсина в крови);
— кратковременное, с неуклонным снижением на протяжении первых 3-5 дней заболевания, повышение активности эластазы крови.
Для геморрагического панкреонекроза типичны:
— кратковременная амилаземия, сочетающаяся с липаземией, которая разрешается только на 3-5 сутки;
— в перитонеальном выпоте (когда возможно его получить) предельно повышены не только активность амилазы, но и трипсина, с резким снижением уровня ингибитора трипсина.
Отмечаются признаки нарушения коагуляционного потенциала циркулирующей крови с явлениями внутрисосудистого свертывания: сильно положительные паракоагуляционные тесты, в 2-3 раза повышены концентрации продуктов деградации фибриногена и плазминовой активности крови, хотя показатели коагуляционного потенциала остаются, как правило, высокими.
Дифференциальный диагноз
Наибольшие трудности при диагностике ОП испытывают врачи неотложной медицинской помощи и поликлиник. Это связано с полисимптомностью заболевания, относительно небольшими возможностями для разностороннего обследования больного и ограниченностью времени динамического наблюдения за пациентом на догоспитальном этапе.
Необходимо уметь проводить дифференциальную диагностику в первую очередь со следующими заболеваниями:
Острый панкреатит
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы, и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Название протокола: Острый панкреатит
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| К 85 | Острый панкреатит |
Дата разработки / пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| БДС | – | большой дуоденальный сосок |
| ЖКБ | – | желчнокаменная болезнь |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЩС | – | кислотно-щелочное состояние |
| ОП | – | острый панкреатит |
| ПЖ | – | поджелудочная железа |
| ПИ | – | парапанкреатический инфильтрат |
| СПИД | – | синдром приобретѐнного иммунного дефицита |
| ТОХ | – | терминальный отдел холедоха |
| УЗИ | — | ультразвуковое исследования |
| ЭПСТ | – | эндоскопическая папиллосфинктеротомия |
| ЭРХПГ | – | эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография |
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По тяжести:
Легкий панкреатит
Тяжелый панкреатит
Осложнения острого панкреатита.
Острые жидкостные скопления
Острая псевдокиста
Панкреатический некроз (стерильный, инфицированный)
Ретроперитонеонекроз
Панкреатический абсцесс
Инфицированная псевдокиста
Циркуляторная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Нарушение гемостаза
Синдром энцефалопатии
Недостаточность желудочно-кишечного тракта
| Легкий панкреатит | Тяжелый панкреатит |
| Минимальные функциональные нарушения и отсутствие тяжелых осложнений | Наличие ПОН и или местных осложнений |
| Быстрый клинический эффект от консервативной терапии с купированием симптомов и нормализацией показателей | Наличие 9 баллов и более по шкале APACHE – II, или шок (систолическое артериальное давление меньше 90 мм РТ, ст). Дыхательная недостаточность (ра02 меньше 60 мм рт.ст.) |
Почечная недостаточность (уровень креатинина выше 177 мкмоль/л)
Желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сут)
Коагулопатия (уровень тромбоцитов менее 100 – 10 9 /л, фибриногена менее 1,0 г/л)
Метаболические нарушения(гипокальциемия менее 1,87 ммоль/л)
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
Лабораторные исследования [13]:
Инструментальная диагностика:
Алгоритм диагностики при остром панкреатите заключается в этапном подходе. Первый этап — первичная диагностика в приемном отделении, второй – ферментативно-реактивная фаза панкреатита — первые две недели заболевания, третий этап – период инфицированного панкреонекроза.
На первом этапе диагностики в приемном отделении главной задачей является дифференциальная диагностика с ургентной хирургической патологией брюшной полости. Проводится комплексная диагностика с тщательным анализом причины заболевания, анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных методов (УЗИ, лапароцентез, видеолапароскопия). Клинически ведущими симптомами острого панкреатита были острое начало, выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, иррадиацией, в ряде случаев, за грудину, в область сердца. Характерно тошнота, рвота, неприносящая облегчение, сухость во рту, жажда, язык обложен коричневатым налетом.
Симптомы острого панкреатита: симптом Мондора, симптом Грея-Тернера, симптом Грюнвальда, симптом Воскресенского, цианоз лица и конечностей, вздутие живота преимущественно в верхних отделах наблюдались при панкренекрозах.
Лабораторным признаком острого панкреатита является гиперферментемия (обычно исследуется амилаза сыворотки крови и диастаза мочи). Дистаза мочи в большинстве случаях не соответствовала острому панкреатиту. В наших наблюдениях только 15,7% диастаза мочи была повышенной до 512-1024 ед. по Вольгемуту. В 15,7% из-за отсутствия мочи не было проведено исследование, в 68,5% диастаза была нормальной. Нормальные показатели уровня амилазы в крови и гипоамилаземия (и даже аферментемия) при выраженной клинике панкреатита, свидетельствует о деструкции поджелудочной железы и утрате ее экскреторной функции. Установлено, что при остром панкреатите повышается концентрация трипсиногена-2 в моче. Определение уровня этого белка в моче – более надежный тест, чем исследование диастазы. Уровень трипсиногена-2 растет быстро и остается повышенным в течение нескольких дней и даже недель после приступа, тогда как концентрация амилазы снижается через 1-3 дня.
УЗИ — один из информативных методов инструментальной диагностики. При УЗИ (рис. 2) для острого панкреатита характерно увеличение размеров поджелудочной железы, инфильтрация окружающей ткани, наличие жидкости вокруг железы, в сальниковой сумке.
Хирургические методы диагностики (лапароцентез, видеолапароскопия) на первом этапе применялись ввиду затруднения сбора анамнеза, тяжелого состояния пациента и признаков перитонита. При высокой информативности видеолапароскопии она противопоказана у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодинамикой. В этих случаях для диагностики наиболее оптимальным является быстрый и нетравматичный метод – лапароцентез. Лапарацентез проведен в 13 случаях, в 5 случаях в последующем проведена лапаратомия санация брюшной полости ЭХАР-аналитом, дренирование сальниковой сумки. В 8 случаях ограничились подведением в брюшную полость двух просветной трубки с последующей активной аспирацией содержимого брюшной полости.
На втором этапе диагностика заключается, прежде всего, в определении уровня интоксикации и характера распространения патологического процесса исходя из этого определение тактики лечения. Оценка тяжести патологического процесса и состояния пациента проводится с первых суток лечения. Существует целый ряд индексов и шкал определения тяжести панкреатита и состояния пациента: Шапошникова, Савельева, индекс Рэнсона шкала АППАЧИ, Glasgow, биохимические и общеклинические методы обследования [8]. Наиболее простым и доступным методом определения интоксикации является расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа (1941).
Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного составляет основу дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонскрозе. При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер.
В наших наблюдениях для общего анализа крови при выраженной клинической картины энзимной токсемии и панкреонекроза было характерно лейкоцитоз 12,3±4,3 со сдвигом влево и ЛИИ достигающее свыше 20, составляя в среднем впервые сутки 11,0±2,4 с постепенным снижением интоксикации на 10 сутки показателями 6,6±1,2.
Биохимические исследования крови показали, что эндокринная функция поджелудочной железы была нарушена в 65%, и характеризовался в 46% гипергликемией, в 19% — гипогликемией.
Анализ клиники и данных биохимических исследований крови свидетельствуют, что существенно страдает функция выделительной системы: желудочно-кишечного тракта и почки. Нарушение функции почек сопровождался повышением уровня мочевины и креатинина в первые сутки в 28,6% случаях, в третьи в 46,5%, в пятые – в 43, 4%, на 7 сутки в 39,3% случаях с последующим снижением их частоты.
При многих экстремальных ситуациях для организма одним из причин прогрессирующей токсемии и бактериемии играет желудочно-кишечный тракт. По нашим данным в первые сутки в 100% при остром панкреатите наблюдался парез кишечника. Этиологической микрофлорой при панкреонекрозах является грамотрицальная микрофлора (E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus). В ферментативно-реактивную фазу панкреонекроза при парезе кишечника и нарушении детоксикационной функции печени в развитии интоксикации и полиорганной недостаточности большое значение играет эндотоксин грамотрицательных бактерий. Определение уровня эндотоксина (ГЛП) уровня антибактериальных антител позволяет определять степень интоксикации. Нами проведен анализ уровня антибактериальных антител у 18 пациентов с острым панкреатитом. При этом характерным было повышение уровня антител к грамотрицательным бактериям. Наиболее высокие показатели наблюдались при инфицированных формах панкреонекроза.
УЗИ неотъемлема программа динамического контроля течения патологического процесса [4]. УЗИ позволяет оценивать формирование ложной кисты поджелудочной железы, которая, как правило, начинает проявляться на 5-6 сутки лечения. Она характеризуется появлением и ростом ограниченного жидкостного образования в сальниковой сумке, при прогрессирующем перитоните, в брюшной полости. На рис. 3 представлены данные УЗИ поджелудочной железы на 8 сутки лечения больного ист. бол. № 2325.
Наиболее оптимальна ликвидация кисты миниинвазивным методом. Нами под контролем УЗИ в 10 случаях проведено пункционное дренирование ложной кисты с последующей консервативной терапией.
Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» в панкреатологии. КТ с контрастным усилением позволяет с высокой точностью в динамике диагностировать распространенность патологического процесса и раз¬вития его осложненных форм. Но при этом следует отметить, что КТ не обеспечивает диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. По данным КТ по балльной оценке выделяют 5 степеней тяжести заболевания. На рис. 4 представлены данные КТ больного № ист. бол. 8268. Увеличение головки поджелудочной железы головки — 43 мм, тело — 34 мм, хвост — 41 мм. Умеренная инфильтрация прапанкреатической клетчатки.
Третий этап диагностика инфицирования панкреонекроза и забрюшинных флегмон. Для инфицированного панкреонекроза было характерно сохранение высокой температурной реакции сопровождающие ознобом, стабильно тяжелое состояние, лейкоцитоз, высокие показатели ЛИИ. УЗИ и КТ позволяют определить распространение или ограничение патологического процесса, но в то же время не имеют решающего значения в дифференциации клинико-морфологических форм заболевания.
Увеличение концентрации прокальцитонина (предшественника кальцитонина, маркёра системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабораторным маркером. Определение прокальциотонина проводили при симптомах инфицирования и исключения генерализованной инфекции [3, 9].
Таким образом, алгоритм диагностики острого панкреатита заключается в избирательном комплексном подходе в зависимости от фазы патологического процесса
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) |
| Бупивакаин (Bupivacaine) |
| Глюкозомоногидрат (Glucose monohydrate) |
| Декстран (Dextran) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Октреотид (Octreotide) |
| Пефлоксацин (Pefloksatsina) |
| Ропивакаин (Ropivacaine) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Фторурацил (Fluorouracil) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [13,15,32,33]
Немедикаментозное лечение
Диета: голод в течение 2-3 суток. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.
Медикаментозное лечение
Длительность курса профилактической антибиотикотерапии не должен превышать 7-14 суток (УД – В) [13].
При инфицированном панкреонекрозе антибиотики назначаются по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (пункции) с учетом чувствительности флоры.
Нутриционная поддержка. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно проведение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляется через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путем, либо во время хирургического вмешательства (УД – А) [13].
Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий. Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией декстрозы и меньшим соотношением декстроза/липиды.
Детоксикация: плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.
Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата.
У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в доинфекционной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля такие как деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.
Показания к операции при стерильном (ограниченном и распространенном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне комплексного консервативного лечения, включающего также лапароскопическое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗИ или КТ контролем [15].
Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, являются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости [15]. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционнуюфазу заболевания следует считать необоснованным лечебным мероприятием.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют как: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые».
«Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой лапаротомной раны.
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе (рис.11.6) предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными, пассивными» дренажами Пенроуза.
Другие виды лечения:
a. Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).
b. Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).
Проведение новокаиновой блокады для купирования болевого синдрома при ОП широко рекомендуется в советских и российских руководствах, в то же время отсутствуют данные доказательной медицины об эффективности данного метода.
Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ (13,31).
Препараты применяющиеся при лечении
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) |
| Бупивакаин (Bupivacaine) |
| Глюкозомоногидрат (Glucose monohydrate) |
| Декстран (Dextran) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Октреотид (Octreotide) |
| Пефлоксацин (Pefloksatsina) |
| Ропивакаин (Ropivacaine) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Фторурацил (Fluorouracil) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжѐлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжѐлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
Второй этап углубленной оценки тяжести заболевания строится на анализе определенного комплекса клинико-лабораторных критериев, составляющих структуру интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом.
Шкала Ranson для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом (табл 2)
Наличие 3-х и более баллов по шкалам Ranson наиболее характерно для панкреонекроза. Несмотря на тот факт, что эти системы являются стандартизированными шкалами, используемыми в панкреатологии, они имеют ограниченное клиническое применение в связи с трудоемкостью биохимических исследований и отсутствием возможности ее использования после 48 часов от момента госпитализации больного.
В свою очередь, шкала APACHE II, несмотря на свою громоздкость, находит все большее клиническое применение благодаря своей точности и высокой прогностической значимости. Значения APACHE II более 6 баллов служат признаком тяжелой формы острого панкреатита (панкреонекроза), а их величина более 13 баллов свидетельствуют о фатальном развитии заболевания. Использование этих шкал настоятельно рекомендовано ведущими экспертами Великобританий (2005) в качестве основных систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом [13].
Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II (табл 3)
Под сопутствующим заболеванием следует понимать:
У пациента должны быть признаки органной (хотя бы одной из перечисленных ниже систем) или иммунологической недостаточности до поступления в стационар и подтверждаться следующими критериями:
1 Печень. Например: объективные признаки цирроза и симптомы портальной гипертензии; кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; печеночная недостаточность/энцефалопатия/кома в анамнезе.
2 Сердечно-сосудистая система. Сердечная недостаточность IV класса по классификации NYНА: дискомфорт при любой физической нагрузке и наличие признаков сердечной недостаточности в покое.
3 Дыхательная система. Хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания, приведшие к тяжелым ограничениям, например, пациент не может подниматься по лестнице или выполнять домашнюю работу; хроническая гипоксия, гиперкапния, полицитемия, легочная гипертензия (>40 мм.рт.ст), необходимость в ИВЛ.
4 Почки. Пациенты, которым постоянно проводится диализ. Иммунная система. Пациенты, получающие лечение, которое снижает резистентность организма к инфекции, например: иммуносупрессия вследствие химиотерапии, лучевой терапии, длительного курса стероидов или недавний прием высоких доз стероидов, наличие заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекциям (лейкоз, лимфома, ВИЧ-инфекция)
На третьем этапе детализированная оценка тяжести заболевания основана на определении степени распространенности (ограниченный, распространенный) и характера (стерильный, инфицированный) поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа результатов визуализационных (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ) и транскутанных (под УЗИ или КТ) методов инструментальной диагностики (табл 1).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [13]
Показания для экстренной госпитализации:
Установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОП являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке.
При выявлении степени тяжести «острого панкреатита» 3-х и более баллов по шкале Ranson и APACHE II более 6 баллов для мониторинга функцией жизненно важных органов и интенсивной терапии больного необходимо госпитализировать в отделения интенсивной терапии или реанимации (УД – В) [13].
Показания для плановой госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.