множественные родинки код по мкб 10

Меланома кожи

Общая информация

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» ноября 2020 года
Протокол №121

Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы [18] (УД – А).

Название протокола: МЕЛАНОМА КОЖИ

Код(ы) МКБ – 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр 2020 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Классификация по системе TNM (8 издание 2017г) Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям [19] (УД – А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).

N – регионарные лимфатические узлы.
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N1с – сателлитный или транзитный метастаз без метастазов в региональный лимфоузел

N2 – метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах илиинтралимфатический региональный метастаз с поражением лимфоузла.
N2а— только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный или транзитный метастаз с метастазом в 1 региональный лимфоузел
N3 – метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
N3a – микроскопический метастаз в лимфоузле
N3b – макроскопический метастаз в лимфузле.
N3с – сателлитные и/или транзитные метастазы в 2 или более региональных лимфоузлах

Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше месторасположения регионарных лимфатических узлов.

pTNM патогистологическая классификация
рT – первичная опухоль;
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома insitu (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
pТ1 – меланома толщиной 1 мм или менее.
pТ1а –меланома толщиной 0,8 мм или менее без изъязвления
pТ1b –меланома толщиной 0,8 мм с изъязвлением или более 0,8мм но не более 1мм.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм, но не более2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b– с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b– с изъязвлением.

рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).

рM– отдалённые метастазы
рM- соответствуют M-категориям.

Клинические стадии

Патоморфологические стадии

Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез [17] (УД – B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период –полупостельный или общий. В послеоперационном периоде – свободный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.

Режим общий, стол 15

Медикаментозное лечение
Первичным и обязательным этапом лечения локальной меланомы кожи является радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Подбор и проведение дальнейшей терапии зависит от установленной стадии.
Пациентам с установленной IA, IB или IIA стадией заболевания не рекомендуется проведение адъювантной терапии при наличии благоприятного прогноза, в связи с низким риском прогрессирования заболевания, а также в том случае, если риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения ИФН, превышают ожидаемую пользу. Назначение ИФН-α в адъювантном режиме оправдано только для изъязвленных форм IIB и IIC стадии в низких дозах ИФН-α 3–5 млн. Ед. п / к × 3 раза в нед. × 12 мес. [32]

Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания и мутационного статуса:

анти-PD1 терапия:
пембролизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед.IIIABRAF V600 нетАнти-PD1 терапия:
пембролизумаб 200 мг в / в в / в каждые 3 нед.IIIB, IIIC, IIIDBRAF V600 естьИнгибиторы BRAF / MEK:
дабрафениб 150 мг внутрь × 2 раза в сут. + траметиниб 2 мг внутрь × 1 раз в сут. × 12 мес.

анти-PD1 терапия:
— пембролизумаб 200 мгв / в каждые 3 нед. × 12 мес.; или
— ниволумаб* 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в каждые 2 нед. (или ниволумаб* 480 мг в / в каждые 4 нед.) × 12 мес.IIIB, IIIC,
IIIDBRAF V600 нетАнти-PD1 терапия:
пембролизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед. × 12 мес.; или
ниволумаб*3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в каждые 2 нед. (или ниволумаб* 480 мг в / в каждые 4 нед.) × 12 мес.

Примечание: назначение адъювантной терапии блокаторами PD1 или ингибиторами BRAF / MEK должно проводиться по решению врачебной комиссии.
*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».

Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб [9; С] в монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами – кобиметиниб и траметиниб [21; С]. Назначение ингибиторов BRAF показано при метастатической меланоме, а также в адъювантном режиме больным с III стадией и наличием мутации гена BRAF (V600E и V600K) [22; С].

Таргетная терапия в адъювантном режиме: рекомендуемая доза дабрафениба составляет 150 мг (2 капсулы по 75 мг) 2 раза в сутки, что соответствует суммарной суточной дозе 300 мг при назначении препарата в качестве монотерапии, так и в комбинации с траметинибом. Рекомендованная доза траметиниба при применении в комбинации с дабрафенибом составляет 2 мг один раз в сутки.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

(*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»)

Рекомендуемые режимы применения ингибиторов BRAF и МЕК при метастатической меланоме кожи (только при положительной мутации BRAF):

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента – данная категория пациентов находится на динамическом наблюдении у районного онколога.

Общие принципы лечения
Основные методы лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.

Лечение по стадиям
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.

I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.

Лучевая терапия.
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью. Паллиативная ЛТ может быть назначена также при множественном поражении головного мозга или при «симптомном» поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов.

Паллиативная ЛТ для «симптомных» экстракраниальных метастазов. Выбор режима зависит от локализации или клинических симптомов. Высокие дозы и/или гипофракционированные режимы могут быть использованы для облегчения симптоматики. Дозовые режимы:
— 24-27 Гр фракции в течение 1-1,5 недель
— 32 Гр 4 фракции в течение 4 недель
— 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
— 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
— 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
— 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
— 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.

ЛТ метастазов головного мозга
СРХ и СРТ используется для подведения высоких доз радиации к мишени с минимальной нагрузкой на окружающие ткани для метастазов в головном и спинном мозге:
— очаг с максимальным диаметром до 20мм до 24 Гр
— очаг с максимальным диаметром 21-30мм до 18 Гр
— очаг с максимальным диаметром 31-40мм до 15 Гр.

Крупные очаги могут быть лечены фракционированной СРТ:
24-27 Гр в 3 фракции
— 25-26 Гр в 5 фракции.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Иммунотерапия метастатической или неоперабельной меланомы
Для лечения метастатической неоперабельной меланомы назначаются препараты пембролизумаб, ниволумаб*, ипилимумаб* (*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения») [1-7; С]
Для назначения пембролизумаба нет необходимости определения экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками. [8; С]

Другие виды лечения:

Электрохимиотерапия.
Показания. Возможно применение данного метода лечения при локальном поражении кожи и мягких тканей и поверхностном залегании метастатических узлов (внутрикожных и подкожных) [20; B]

Хирургическое вмешательство:

Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации: нет

Показания для плановой госпитализации:

удаление опухоли кожи, удаление метастазов при их резектабельности, проведение адьювантной иммунотерапии и самостоятельной химиотерапии.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Приложение 2

Шкала Глазго(Glasgow coma scale или GCS).

Приложение 3

Приложение 4

Рекомендуется проведение генетических исследований удаленной опухоли на наличие мутаций, позволяющих определить прогноз, персонализировать лечение, и показания к иммунотерапии, химио-и таргетной терапии включая V600E, с- КIТ.(J. Longetal. JClinOncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы международной конференции «Персонализированная онкология» С-Пб, Алматы 14.01.2015, УД «В»)

Терапия при диссеминированной меланоме – перечень основных лекарственных средств

2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторамиЦисплатин 25 мг/м2 в/в в 1-5 дни, интервал 3-4 недели2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторамиПаклитаксел 225мг/м2 в/в в 1й день каждые 3 недели, после 4х курсов дозу уменьшить до 175 мг/м2 + КарбоплатинAUC 6 в/в 1й день каждые 3 недели, после 4х курсов дозу уменьшить до AUC2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторамиТемозоламид 200-250мг/м2 – 1-5й дни.2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторами. Предпочтительнее при мтс в головном мозге.Ниволумаб*1я линия терапии при нерезектабельной меланоме или при мутации BRAFV600 WT, и при прогрессировании после лечения BRAF/BRAF+МЕК ингибиторами (*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».)Ипилимумаб*1я линия терапии при нерезектабельной меланоме или при мутации BRAFV600 WT, и при прогрессировании после лечения BRAF/BRAF+МЕК ингибиторами (*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»)

Тактика и лечение меланомы у беременных.
Рекомендовано широкое иссечение первичной опухоли для гистологической верификации заболевания. При подтверждении диагноза меланомы, рекомендовано прерывание беременности вне зависимости от стадии заболевания. Возможно сохранение беременности при меланоме 0, I, Ia стадиях при отказе пациентки от прерывания беременности, однако в данных ситуациях также необходимо предупредить пациентку и ближайших родственников о высоком риске прогрессирования и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.

При II-IV стадиях меланомы рекомендовано прерывание беременности при сроках беременности до 28 недель. При сроке более 28 недель рекомендовано решение вопроса о досрочном родоразрешении пациентки.

Причинами для прерывания являются:
— невозможность полного тщательного дообследования пациентки ввиду тератогенного воздействия на плод методов инструментальных исследований, необходимых для установки правильной стадии (ПЭТ-КТ, КТ, рентгенография, сцинтиграфия).
— невозможность проведения лекарственной терапии ввиду тератогенного воздействия на плод и риск развития осложнений от лечения на фоне беременности (кровотечения из половых путей, самопроизвольный выкидыш, антенальная гибель плода, ДВС-синдром у беременной).
— невозможность проведения или высокий риск проведения объемных операции под наркозом у беременных: лимфодиссекции, удаление множественных метастазов кожи и мягких тканей, резекции костей, удаление метастазов головного мозга.
— невозможность проведения лучевой терапии ввиду тератогенного воздействия на плод.
— высокий риск прогрессирования заболевания на фоне продолжающейся беременности в связи с резким изменением гормонального статуса пациентки.

При отказе от прерывания беременности необходимо проведение разъяснительной беседы пациентке и ближайшим родственникам о причинах прерывания беременности и высоком риске прогрессирования, и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.

Каждый случай меланомы у беременных необходимо обсуждать на расширенном консилиуме с участием специалистов профильного центра по лечению меланомы, акушер-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, диагностики и лечения пациентки.

Источник