n18 код по мкб
Хроническая болезнь почек (N18)
Включена: хроническая почечная недостаточность.
При необходимости используйте дополнительный код, чтобы определить основное заболевание.
При необходимости используйте дополнительный код, чтобы определить наличие гипертонии.
Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (≥90 мл/мин).
Повреждение почек с незначительным уменьшением СКФ (60-89 мл/мин).
Повреждение почек с умеренным уменьшением СКФ (30-59 мл/мин).
Повреждение почек с сильным снижением СКФ (15-29 мл/мин).
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
N18 код по мкб
ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин)
ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию)
**- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией
Необходимость выявления ХБП на ранней стадии у детей
У детей определен свой перечень заболеваний, которые приводят к развитию ХБП:
1. Поликистоз почек или другие генетические болезни почек в семейном анамнезе.
2. Малая масса при рождении.
3. Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек.
4. Почечная дисплазия или гипоплазия.
5. Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии.
6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек.
7. Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе.
8. Гемолитико-уремический синдром в анамнезе.
9. Болезнь Шенлейна — Геноха в анамнезе.
10. Сахарный диабет.
11. Системная красная волчанка.
12. Гипертензия в анамнезе, в частности в результате тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.
Дети с отставанием в физическом развитии (задержка роста, низкая масса тела), рахитоподобными деформациями скелета, метаболическим ацидозом, рано возникающей анемией, полиурией, полидипсией, протеинурией, гипертензией, нарушением концентрационной функции почек представляют группу риска по развитию ХБП, что требует тщательного обследования этих пациентов, назначения корригирующей и заместительной терапии с целью предотвращения или замедления прогрессирования ХБП.
Врожденные, наследственные и приобретенные заболевания почек у детей, потенциально несут вероятность развития неблагоприятных исходов – формирования хронической болезни почек (ХБП) и ХПН.
Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации.
Хроническая болезнь почек
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АВ — атриовентрикулярная (блокада, проводимость)
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела
АТ II — ангиотензин II
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
ГБМ — гломерулярная базальная мембрана
ГРС — гепаторенальный синдром
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДИ — доверительный интервал
ЗПТ — заместительная почечная терапия
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ККОС — клубочково-канальцевая обратная связь
КОС — кислотно-основное состояние
КРС — кардиоренальный синдром
КРС —кардиоренальный синдром
КТ — компьютерная томография
КФ — клубочковая фильтрация
КФО — комплексное функциональное обследование почек
ММ — молекулярная масса
МО — мочевая обструкция
ННА — ненаркотические анальгетики
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НПЗТ — непрерывная почечная заместительная терапия
НС — нефротический синдром
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — острое повреждение почек
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
п/ж — подкожно-жировая (клетчатка)
ПД — перитонеальный диализ
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
СВ — сердечный выброс
СД — сахарный диабет
СН — сердечная недостаточность
ХрТИНС — хронический тубулоинтерстициальный нефритический синдром
Термины и определения
Острое повреждение почек – патологическое состояние, характеризующееся быстрым развитием дисфункции почек в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.
Скорость клубочковой фильтрации – это объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующийся в почках за единицу времени. Величина СКФ определяется величиной почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек.
Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд. в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд. в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.
1.2 Этиология и патогенез
ХБП является наднозологическим понятием, рассматривается в рамках синдрома и отражает прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. К настоящему времени выделены основные факторы риска ХБП, которые принято делить на предрасполагающие, инициирующие и факторы прогрессирования (табл. 1) 1.
Таблица 1. Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)
Инфекции мочевыводящих путей
Обструкция нижних мочевыводящих путей
Нефротоксичные лекарственные препараты
Спектр заболеваний, приводящих к развитию ХБП весьма широк:
Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек может оказать целый ряд факторов: лекарственные препараты, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции, инфекции и др. Многие факторы развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.
С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что так называемые кардиоваскулярные риски (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.), ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек.
К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят:
К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят:
1.3. Эпидемиология
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет (СД), а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (табл. 2). Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой.
Таблица 2. Распространенность хронической болезни почек в мире по данным популяционных исследований.
Страна
Исследование
Распространенность ХБП
1–5-я стадии, %
3–5-я стадии, %
Beijing study, 2008
Kinshasa study, 2009
Признаки ХБП отмечаются более чем у 1 /3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% 5. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных.
По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной терапии [диализ и трансплантация почки (ТП)], а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется.
Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые развиваются у больных со сниженной СКФ, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ), системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др.[7].
Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат 9. В первую очередь это касается проведения ЗПТ — диализа и ТП, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью, развивающейся в исходе нефропатий различной природы. По ориентировочным оценкам, во всем мире на программы диализа в начале 2000-х гг. ежегодно выделялось 70–75 млрд долл. США [13]. В США расходная часть бюджета системы Medicare, на-правляемая на обеспечение ЗПТ, достигает 5%, тогда как доля этих па-циентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой [14]. В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 г. различные виды ЗПТ получали более 20 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. В нашей стране средний возраст больных, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5–7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [15]. В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно.
Таким образом, быстрый рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек — не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия 17. Она требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы — не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантологии, но укрепления ее структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и нефропротективного лечения с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности (ТПН). С другой стороны, необходима всемерная интеграция нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.
Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и к диагностике и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.
1.4. Кодирование по МКБ 10
Хроническая почечная недостаточность (N17):
N18.0 – Терминальная стадия поражения почек;
N18.8 – Другие проявления хронической почечной недостаточности;
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная.
Уремическая невропатия+ (G63.8*)
Уремический перикардит+ (I32.8*)
1.5. Классификация
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани (табл. 3).
Таблица 3. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек
Маркер
Примечания
См. рекомендацию 2.4
Стойкие изменения в осадке мочи
цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия)
Изменения электролитного состава
Изменения сывороточной и мочевой
концентрации электролитов, нарушения
кислотно-щелочного равновесия и др.
(в том числе характерные для синдрома
канальцевой дисфункции, синдром
Фанкони, почечные тубулярные
ацидозы, синдромы Барттера
и Гительмана, нефрогенный несахарный
Изменения почек по данным лучевых
Аномалии развития почек, кисты,
гидронефроз, изменение размеров
в ткани почек, выявленные при
Признаки активного необратимого
повреждения почечных структур,
специфические для каждого
почек, и универсальные маркеры
нефросклероза, указывающие на
Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/
Указывает на наличие ХБП даже при
отсутствии повышенной АУ/ПУ и других
маркеров повреждения почек
Раздел 3. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать целый ряд факторов. К ним относятся распространенность не-которых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. (Смирнов А.В. и соавт., 2002, 2004; Мухин Н.А. и соавт., 2004; Hsu C.-Y. и соавт., 2003; McClellan W.M. и соавт., 2003).
Очень важно, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, СД, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.
В то же время результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным [анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (РААС), стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.], ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек (Есаян А.М., 2002; Мухин Н.А. и соавт., 2004: Смирнов А.В. и соавт., 2005; Saito A. и соавт. 2010).
В концептуальной модели ХБП Национальным почечным фондом США и KGIGO была предпринята попытка классифицировать ФР (Levey A.S. и соавт., 2005). Выделяли группы ФР:
Однако провести четкую грань между рядом факторов ХБП (например, инициации и прогрессирования) не представляется возможным, в этой связи предложена градация ФР, основанная на данных эпидемиологических исследований. Выделяют ФР развития ХБП и факторы ее прогрессирования (которые во многом повторяют ФР развития, но также включают ряд клинических характеристик ХБП), причем каждую группу разделяют на модифицируемые и немодифицируемые (табл. 9–10).
Таблица 9. Факторы риска развития хронической болезни почек
Немодифицируемые
Модифицируемые
Исходно низкое число нефронов
(низкая масса тела при рождении).
Расовые и этнические особенности
Наследственные факторы (в том числе
Инфекции и конкременты мочевых
семейный анамнез по ХБП)
Обструкция нижних мочевых путей.
Высокое потребление белка
Таблица 10. Факторы прогрессирования хронической болезни почек.
Немодифицируемые
Модифицируемые
Персистирующая активность основного
Исходно низкое число нефронов
(низкая масса тела при рождении).
• системного артериального давления
Расовые и этнические особенности
Плохой метаболический контроль СД.
Высокобелковая диета и повышенное
потребление натрия с пищей
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Проблема скрининга ХБП, учитывая ее высокую распространенность и трудности ранней диагностики, очень серьезна.
Решение данной задачи возможно только при тесном сотрудничестве нефрологов и врачей общей практики, кардиологов, эндокринологов-диабетологов, урологов, других специалистов. Объем и частота исследований, подходы к скринингу ХБП у представителей тех или иных групп риска должны включаться в соответствующие национальные рекомендации, как это сделано в отношении скрининга диабетической нефропатии (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); больные с С4–С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.Несмотря на то что большую часть случаев ХБП в популяции представляют вторичные нефропатии (при СД, АГ, атеросклерозе, системных заболеваниях соединительной ткани и др.), данные пациенты нуждаются в совместном ведении соответствующим специалистом (эндокринологом, кардиологом, ревматологом и т.д.) и нефрологом. К ведению пациентов с урологическими заболеваниями также должен привлекаться нефролог, если имеются даже начальные признаки ухудшения функции почек.
Основные показания к амбулаторной консультации нефролога.
Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
° Снижение СКФ до уровня 2;
° Повышение уровня креатинина или мочевины крови;
° АГ впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению АГ;
° Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые наруше-ния (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глю-козурия при нормальном уровне сахара в крови);
° Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.
Основные показания к специализированному нефрологическому стацио-нарному обследованию:
° Олигурия (диурез 3 г/сут, гипоальбуминемия);
° Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (ПУ >1 г/сут);
Основные задачи нефрологического обследования:
° Установить нозологический диагноз. Уточнить стадию ХБП.
° Выявить осложнения ХБП.
° Выявить сопутствующие заболевания.
° Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.
° Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП и риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
° Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.
° Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.
° Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска.
° Определить тактику и частоту дальнейших обследований нефрологом (табл. 11).
Таблица 11. Ориентировочная частота обследований пациентов с хронической болезнью почек в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии*
Стадия
Индекс АУ
* При необходимости чаще.
** Обязательна постановка на учет в диализном центре.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Такой подход позволяет по мере накопления данных о течении ХБП более точно оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, а также прогнозировать потребность в ЗПТ.
2. Диагностика
Трехмесячное ограничение (критерий стойкости) в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.
ХБП — понятие наднозологическое, в то же время оно не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода — ТПН.
Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек, для того чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала ЗПТ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
или по формуле Хейкока:
Рост — рост тела, см.
Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема. Для точности пробы необходим достаточный суточный диурез (не менее 1000 мл).
В широкой практике, учитывая трудности, связанные с проведением пробы Реберга–Тареева, состояние функции почек было принято оценивать по уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он находится в обратной, хотя и нелинейной зависимости от СКФ. Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, неточным и поэтому некорректным. Он не учитывает различные факторы, помимо клубочковой фильтрации, оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не превышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3б–5-й стадиями ХБП может превышать 40%. Таким образом, у пожилых людей, женщин, лиц с небольшой мышечной массой, при выраженных стадиях ХБП использование уровня креатинина крови для оценки функции почек приводит к ошибке — завышению СКФ по сравнению с ее истинным значением, определяемым при помощи клиренсовых методов с использованием экзогенных веществ, а значит, недооценке тяжести ХБП.
Уровень креатинина, превышающий референсные значения, безусловно, свидетельствует о нарушении функции почек. Однако важно подчеркнуть, что во многих случаях и при значениях креатинина, укладывающихся в референсные пределы, СКФ может быть существенно снижена.
По современным представлениям, уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для оценки выраженности дисфункции почек, ни для решения вопроса о начале заместительной терапии.
С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворотки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.
Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта–Голта [21]. Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значительно усложняет расчеты.
В 1990-е гг. группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [22] были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта–Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показателей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокращенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследований и амбулаторной практики. Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3–5-й стадиях ХБП она точнее отражает функцию, чем формула Кокрофта–Голта, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2 она дает неточные (заниженные) результаты 23. Уравнения MDRD, полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают уровень СКФ у представителей монголоидной расы и ряда этносов [26], что актуально для многонационального населения России.
В 2009–2011 гг. той же группой исследователей был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас — уравнения CKD-EPI (табл. 4).
Таблица 4. Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.
Раса
Формула
мг/100 мл**
* SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови. ** SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)?0,0113.
Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента.
Разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула создана на основании базы данных, включающей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентах из США и Европы и 1022 больных из Китая, Японии и Южной Африки (у японцев и южноафриканцев она давала значительную погрешность). Она является наиболее универсальной и точной из всех используемых на сегодня формул.
Результаты исследований, выполненных в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте нефрологии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI-метода оценки СКФ довольно близко совпадает с данными, полученными с помощью референсного метода — плазматического клиренса 99mTcDTPA.
Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI-метод оценки рСКФ как оптимальный для амбулаторной клинической практики в настоящее время. Дополнительной стандартизации на поверхность тела, так же как при использовании формулы MDRD, не требуется.
Для удобства пользования формулой разработаны компьютерные программы и номограммы. Для широкого внедрения расчетных методов оценки функции почек рекомендуется, чтобы каждое определение уровня креатинина сыворотки в биохимической лаборатории сопровождалось расчетом СКФ по уравнениям CKD-EPI, которые должны быть заложены в программное обеспечение лаборатории. В бланке лаборатории, помимо уровня креатинина сыворотки, должен обязательно указываться уровень СКФ, рассчитанный по формуле CKD-EPI для данного больного.
Формулы CKD-EPI, MDRD, Кокрофта–Голта разработаны для взрослых. Для оценки функции почек у детей используется формула Шварца (Schwartz):
SCr — концентрация креатинина в сыворотке кро-ви;
k — возрастной коэффициент (табл. 5).
Таблица 5. Значения k для формулы Шварца
Возраст
k для SCr, мг/100 мл
k для SCr, мкмоль/л
Таким образом, на сегодняшний день в медицинской практике ис-пользуется целый ряд формул для расчета СКФ. У взрослых наиболее безупречным с точки зрения универсальности и точности является метод CKD-EPI, который вытесняет устаревшие формулы MDRD и Кокрофта–Голта. С целью унификации подходов к диагностике ХБП НОНР рекомендует оценивать СКФ у взрослых методом CKD-EPI. У детей рекомендуется использовать формулу Шварца.
Существует ряд ситуаций, в которых использование расчетных мето-дов оценки СКФ некорректно:
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Длительное время нормальным уровнем АУ считали его мочевую экскрецию 300 мг альбумина/г креатинина мочи. Вместо традиционной терминологии «нормоальбу-минурия-микроальбуминурия макроальбуминурия/протеинурия» для описания выраженности мочевой экскреции альбумина предложено использовать определения «оптимальный» ( 2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия», «микроальбуминурия», «макроальбуминурия» в настоящее время нежелательно[38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Суммарный анализ многочисленных публикаций, частично цитированных выше, показал, что почечный и кардиоваскулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ. Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложено разделять ее на 5 стадий [39].
Этот основной принцип стратификации тяжести ХБП сохраняется до настоящего времени. В то же время накопление новых данных заставило несколько его модифицировать. Прежде всего это касается 3-й стадии ХБП.
Целесообразность градации 3-й стадии ХБП на две подстадии (3а и 3б) была обоснована в Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых, опубликованных в 2008 г. (Смирнов А.В. и соавт., 2008).
Позже необходимость такого подхода была поддержана другими отечественными специалистами [44]. Кроме того, на представительной конференции в октябре 2009 г. в Лондоне эксперты KDIGO также пришли к консенсусу по этому вопросу. Поэтому в настоящее время следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ (табл. 6).
Таблица 6. Стратификация стадий хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации
Обозначение
Характеристика
Уровень СКФ
Высокая или оптимальная
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии (Pinto Siersma S.J. и соавт., 2000). При этом нега-тивное влияние курения на состояние почек имеет место как у мужчин, так и женщин (Haroun N.K. и соавт., 2003). Наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников (Warmoth L. и соавт., 2005). Ре-зультаты исследования, выполненного в России, также показали, что у пациентов с коронарной болезнью сердца без явных признаков пер-вичной почечной патологии величины рСКФ оказываются достоверно ниже, чем у никогда не куривших больных (Смирнов А.В. и соавт., 2006).
Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием АГ, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Однако повреждающее действие высо-косолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хло-рида натрия на системную и внутрипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом АД (Burnier M. и соавт., 2007; Krikken J.A. и соавт., 2007).
Имеющиеся в настоящее время данные дают основания рекомендо-вать пациентам с ХБП и лицам, относящимся к группе риска по ХБП, суточное потребление натрия 1 г/сут) (Peterson J.C. и соавт., 1995). Однако доказательная база для рекомендации жесткого контроля АД у больных с выраженной ПУ до настоящего времени остается недостаточной. В крупных исследованиях, включающих больных с СД и АУ >30–300 мг/сут, с высокой степенью доказательности была установлена польза более мягкого контроля АД — до уровня ниже 130/80 мм рт.ст., но также ниже общепопуляционной нормы. В то же время при оптимальной степени АУ преимуществ более строгого контроля АД, чем 1 г/сут возможна попытка еще более выраженного снижения АД, однако решение об этом должно приниматься после тщательного анализа клинических особенностей пациента и с большой осторожностью.
На сегодняшний день имеются веские аргументы (Jafar T.H. и соавт., 2003), свидетельствующие о неблагоприятном влиянии низкого уровня АД (САД 1 г/сут, не снижающейся при монотерапии ИАПФ или БРА, оправданно комбинированное лечение несколькими препаратами, подавляющими РААС, под строгим контролем СКФ и уровня калия крови.
Среди препаратов, снижающих АД, при АУ >30 мг/сут и ПУ средствами первого выбора являются ИАПФ или БРА. Преимущества данных препаратов в первую очередь определяются их способностью уменьшать АУ/ПУ. По данным проспективных контролируемых исследований (REIN, RENAAL, IDNT и др.), у больных с диабетической и недиабетическими нефропатиями они достоверно снижают риск развития ТПН. У больных с АУ >30 мг/сут и ПУ они могут применяться с антипротеинурической целью даже при нормальном уровне АД. Антипротеинурические и ренопротективные свойства ИАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции повышается риск их побочных действий — гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для их дальнейшего применения. Для выявления возможного стеноза почечной артерии у больных с падением СКФ от исходного уровня более чем на 30% после назначения ИАПФ или других средств используют методы лучевой диагностики: ультразвуковую допплерографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и др.
При А0 и А1 степени АУ препараты, подавляющие РААС, не обладают преимуществами по сравнению с другими группами средств, снижающих АД.
Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД, из разных групп для достижения его целевого уровня. ИАПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция. Следует учитывать, что на 3б стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных явлений (гиперурикемия, уратный криз). На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, в то время как нифедипин может усиливать ПУ.
В педиатрической практике целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетания ИАПФ с антагонистами кальция.
Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему (РАС) на разных уровнях (ингибитор ренина + БРА, ингибитор ренина + ИАПФ, ИАПФ + БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако данные клинических исследований противоречивы. Результаты недавно проведенного исследования ONTARGET показали, что широкое применение комбинации ИАПФ
БРА при ХБП не оправданно — при отсутствии выраженной ПУ она может оказывать негативное влияние на функцию почек (Mann J.F. и соавт., 2008). Поэтому комбинированное лечение ИАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при А3–А4 степени АУ, в случае, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина и БРА с точки зрения снижения АУ, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией (ДН).
Комментарий: Дислипопротеидемия, ожирение и метаболический синдром. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек (Fried Z.F. и соавт., 2001). Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия (Schae?ner E.S. и соавт., 2003), гипертриглицеридемия (Muntner P. и соавт., 2000) и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности (Schae?ner E.S. соавт., 2003) являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно-здоровых людей.
Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, которым предшествует ряд метаболических расстройств. У людей с данными нарушениями более высокий, чем в общей популяции, риск развития ХБП и ТПН. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется МАУ, и у данной категории лиц при уже имеющемся заболевании почек темпы роста АУ и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз — наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции людей с ожирением. Появились данные, указывающие на возможность обратного развития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе почечных, изменений, что достигается в результате коррекции ожирения путем уменьшения калорийности питания, хирургических вмешательств, приема снижающих гастроинтестинальную абсорбцию энергосодержащих веществ (Kopple J.D., Feroze U., 2001).
Вероятность развития ХБП возрастает при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение находит яркое подтверждение при метаболическом синдроме. Оказалось, что распространенность ХБП в общей популяции при наличии одного фактора риска (СКФ 120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза. Основные положения ряда имеющихся рекомендаций по данному вопросу суммированы в работе F. Locatelli и соавт. (2009). В настоящее время идет доработка международных рекомендаций по лечению анемии у больных с ХБП.
3.2 Иное лечение
Хорошо известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации (Kf). Снижение Kf в данных условиях рассматривается в качестве реакции, призванной ограничить неконтролируемый рост СКФ в отдельном нефроне. Понятно, что в такой ситуации уменьшение величины Kf должно приводить к усугублению интрагломерулярной гипертензии. Очевидно, такие изменения могут способствовать акцелерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму (Кучер А.Г. и соавт., 2004; Кучер А.Г. и соавт., 2007).
Однако влияние значительного количества протеинов в рационе на состояние почек не исчерпывается только гемодинамическими эффектами.
Например, на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию активных форм кислорода. Последние, в свою очередь, активируют сигнальные пути митоген-активируемых протеинкиназ, протенкиназы С и активаторов транскрипции. Это сопровождается нарастанием экспрессии провоспалительных (NF-?B, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, фактора некроза опухолей-?) и профибротических (трансформирующего фактора роста-?, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что в конечном итоге приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование почечных повреждений в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина-1 (Uribarri J. и соавт., 2006; Wesson D.E. и соавт., 2007).
Необходимо отметить, что вопрос о взаимоотношениях между потре-блением белков и состоянием почек крайне сложен (Lentine K. и соавт., 2004; Pecoits-Filho R., 2007).
По-видимому, такие взаимосвязи определяются не только количеством, но и качеством пищевого протеина. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные. При этом протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием (Кучер А.Г. и соавт., 2007; Uribarri J. и соавт., 2006; Sacks F.M. и соавт., 2006).
В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется довольно много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковой диеты (МБД) (0,6–0,8–1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане за-медления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными (Klahr S. и соавт., 1994; Hansen H.P. и соавт., 2002; Meloni C. и соавт., 2002; P?ls L.T. соавт., 2002; Meloni C. и соавт., 2004). Тем не менее последние накопленные данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП (Fouque D., Laville M., 2009).
У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.
Включение в МБД комбинации эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП (Teschan P.E. соавт., 1998; Prakash S. и соавт., 2004; Mitch W.E., 2005). При исполь-зовании препарата эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов длительное применение МБД в додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что благоприятно отражается на результатах последующей заместительной терапии (Chauveau P. и соавт., 2009).
Наконец, опыт многолетнего использования МБД с включением соевого изолята SUPRO 760 (0,3–0,4 г белка/кг/ИМТ/сут на основе обыч-ных продуктов питания плюс соевый изолят из расчета 0,3–0,2 г белка/ кг/ИМТ/сут) свидетельствует о том, что такие рационы действительно могут замедлить прогрессирование ХБП, по крайней мере у части боль-ных (Кучер А.Г. и соавт., 2007).
При формировании рационов у пациентов с ХБП можно руководствоваться рекомендациями JNC 7, модифицированными для ХБП (табл. 14) (Смирнов А.В. и соавт., 2009).
Таблица 14. Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов с гипертензией, согласно рекомендациям JNC 7, модифицированное для хронической болезни почек
Нутриент
Стадия ХБП
* Не рекомендовано при солевом истощении.
Исходя из того, что энергообеспеченность за счет белков, жиров и углеводов составляет 100%.
Потребление белка 1,3–1,4 г/кг/сут соответствует обычной западной диете (Fouque D. и соавт., 2011). Такой уровень потребления белка для пациентов с ХБП представляется завышенным. При ХБП 1–2 стадий содержание протеина в рационе не должно превышать 1,0 г/кг/сут.
За последние два десятилетия существенно расширились представления о кальций-фосфорном гомеостазе, его нарушениях при ХБП подходах к коррекции этих расстройств (Добронравов В.А., 2011). К наиболее крупным достижениям в физиологии и патофизиологии гомеостаза кальция и фосфора следует отнести открытие фосфатурических гормонов (прежде всего фактора роста фибробластов 23) и расшифровку механизмов его действия на клеточно-молекулярном уровне с участием вспомогательного белка klotho. Пересмотрены представления о роли внепочечной экспрессии 1?-гидроксилазы и возможном участии этого фактора в развитии внекостной (в том числе сосудистой) кальцификации. Наконец, появилась и начала внедряться целая серия принципиально новых классов фармакологических препаратов, воздействующих на разные стороны гомеостаза кальция и фосфора или минеральный обмен в костной ткани: бифосфонаты, кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, севеламер, лантана карбонат и др. В нефрологии все это послужило причиной для создания новых концепций, например, «chronic kidney disease and mineral and bone disorders — CKD-MBD» (отечественный эквивалент — минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек) и существенному пересмотру действующих рекомендаций по диагностике, профилактике, контролю и лечению таких расстройств (Практические рекоменда-ции KDIGO. 2011).
4. Реабилитация
У больных с ХПН постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ХБП 5-й стадии. Прогрессирование ХПН обычно происходит меньшими темпами, чем при хронических гломерулонефритах, однако и методы терапевтического сдерживания при данной патологии весьма ограничены. В случае развития ХБП 5-й стадии больному осуществляется ЗПТ в соответствии с общепринятыми подходами. Поскольку ХПН чаще развивается в пожилом и старческом возрасте, при ведении больных необходимо учитывать сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и сахарный диабет, часто наблюдаемые у пациентов этой возрастной группы.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена консультация врача-нефролога (стадии ХБП 3,4,5)
Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации
Выполнено ультразвуковое исследование почек
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, калий, натрий)
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
Выполнена терапия методами диализа (при наличии показаний)
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Руководители группы
Смирнов А.В., д.м.н., профессор, директор Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Добронравов В.А., д.м.н., профессор, заместитель директора Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Члены группы
Шилов E.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, главный внештатный специалист нефролог Министерства Здравоохранения России,
Румянцев А.Ш. д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет».
Есаян А.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и диализа ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Каюков И.Г., д.м.н., профессор, заведующий лабораторией клинической физиологии почек Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Кучер А.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ватазин А.В., д.м.н., профессор, руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».