наблюдение за нормальной беременностью код мкб
Наблюдение за течением нормальной беременности (Z34)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах.
Протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах»
Цель этапа: своевременное выявление нарушений состояния плода.
Код (коды) по МКБ-1
Диагностика
Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.
Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности
I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
II. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности
Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.
КТГ, нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).
Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.
УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.
Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):
— подозрение на ВЗРП;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— подозрение на маловодие или многоводие;
Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).
Техника проведения полного БПП:
— оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;
— продолжительность УЗИ не менее 30 минут;
— результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;
— в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.
Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.
Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)
Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.
В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
Исход
Характеристика диастолического компонента кровотока
Положительный
Нулевой
Отрицательный
IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах
При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).
Аускультация сердцебиения плода
Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.
Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.
Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:
Оценка КТГ
Оценка
Параметры КТГ
Базальный ритм (уд./мин.)
Вариабельность (уд./мин.)
Децелерации
Акцелерации
Нормальный (Реактивный тест)
Нет или случайные простые или ранние децелерации
Брадикардия 100-110, тахикардия >160 в теч. >30 мин., но
Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации. Иногда поздние децелерации. Одинарные длительные децелерации >2 мин., но
Брадикардия 160 в теч. >80 мин.
≥25 уд./мин. за > 10 мин.
— серийные (≥3) сложные вариабельные: децелерации
— медленное возвращение к базовым;
— базовый ниже после децелерации;
— базовая тахикардия или брадикардия;
— поздние децелерации >50% сокращений;
— одинарные длительные децелерации >3 мин., но
Отсутствие не является убедительным признаком патологии
КТГ непрямая
Показания для КТГ в родах:
1. Со стороны матери:
— роды с рубцом на матке;
2. Со стороны плода:
— ЗВРП; недоношенность ( 38°С);
— появление мекония в водах в процессе родов;
Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.
Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:
1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН или = 12 ммоль/л).
2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.
3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.
4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.
При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.
Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.
Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.
Лечение
Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).
Тактика при появлении изменений в антенатальный период
При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.
Тактика при появлении изменений на КТГ в родах:
1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода», родоразрешение должно произойти как можно быстрее.
Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия:
2. Гиперстимуляция матки:
— мероприятия: провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).
3. Тахикардия матери:
— недавнее влагалищное исследование;
Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
— изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);
— прекращение стимуляции матки;
— гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);
— изменение техники потуг;
— уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;
Перечень основных медикаментов: нет.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Характеристика ритмов
Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
Наблюдение за течением нормальной беременности
Дородовое наблюдение направлено на профилактику, раннее выявление и лечение болезней матери и плода. Большую роль играют обучение беременных и совершенствование методов оценки состояния плода. Обучение помогает женщине правильно подготовиться к родам и укрепляет ее доверие к врачу. Кроме того, в процессе дородового наблюдения расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении беременной. Стараются выяснить, не употребляет ли женщина алкоголь или наркотики.
После подтверждения беременности определяют ее срок и предполагаемую дату родов. Затем собирают анамнез, проводят физикальное и лабораторные исследования. В течение беременности исследования регулярно повторяют, также проводят обучение беременной. Для записи полученной информации используют стандартные бланки. Это помогает, с одной стороны, не упустить важные моменты, с другой — обеспечить медицинский персонал на всех этапах ведения беременности и родов более полной информацией.
I. Диагностика беременности и определение ее срока необходимы для профилактики осложнений, преждевременных родов и перенашивания. Кроме того, ранняя диагностика беременности позволяет устранить влияние вредных факторов в первые недели беременности.
А. К предположительным признакам беременности относятся изменение вкусовых и обонятельных ощущений, аппетита, утомляемость, тошнота, рвота, гиперпигментация кожи лица и сосков, а также учащенное мочеиспускание.
Б. Вероятные признаки беременности. Самый ранний из них — аменорея (она может быть также связана и с ановуляцией, эмоциональным перенапряжением, хроническими заболеваниями или лактацией). Позже появляются увеличение и болезненность молочных желез, увеличение матки с размягчением ее перешейка (симптом Хегара), цианоз стенок влагалища и шейки матки (симптом Чедвика). Вероятные признаки не позволяют исключить внематочную беременность.
В. Достоверные признаки беременности
1. Сердцебиение плода определяют с помощью допплеровского исследования начиная с 7—9-й недели беременности, а с помощью акушерского стетоскопа — с 16—18-й недели. ЧСС плода в норме составляет 120—160 мин–1.
2. Шевеления плода начинают ощущаться беременной с 16—18 нед (женщина может спутать их с перистальтикой). Шевеления — важный показатель состояния плода.
3. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо с 5—6-й недели, а сердечную деятельность и двигательную активность эмбриона — с 7—8-й недели беременности. Более точные результаты получают с помощью влагалищного датчика. УЗИ позволяет определить количество плодов и на основании копчико-теменного размера рассчитать гестационный возраст. На сроке 10—14 нед его уточняют по бипариетальному размеру головки и длине бедра плода. Во II триместре беременности при помощи УЗИ у плода можно диагностировать пороки развития. В более поздние сроки беременности удается определить расположение плаценты и объем околоплодных вод. Данных о неблагоприятном влиянии УЗИ на плод в настоящее время нет.
Г. Лабораторные исследования. Исследование мочи на ХГ в ряде случаев дает ответ уже через 1—2 нед после имплантации яйцеклетки или в первые дни задержки менструации. Для исследования берут утреннюю мочу. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке радиоиммунным методом позволяет дать точный ответ уже через несколько суток после имплантации, еще до задержки менструации. Секреция ХГ достигает максимума к 60—70-му дню беременности, а затем снижается. По уровню ХГ в сыворотке нельзя провести дифференциальную диагностику между нормальной беременностью и трофобластической болезнью. Пробу с прогестероном для диагностики беременности в настоящее время не применяют, поскольку прогестагены могут вызывать пороки развития (аномалии развития конечностей).
Д. Предполагаемая дата родов. Средняя продолжительность беременности, считая от 1-го дня последней менструации, составляет 280 сут, или 40 нед. Предполагаемую дату родов определяют по формуле Негеле: от 1-го дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней. При нерегулярном или удлиненном менструальном цикле дату родов определить трудно. Более точно ее можно вычислить, когда известен день зачатия. Если дата последней менструации неизвестна либо размер матки не соответствует предполагаемому сроку беременности, проводят УЗИ.
II. Сбор анамнеза и физикальное исследование. Первая консультация очень важна для создания доверительных отношений между женщиной и врачом.
1. Менструальный цикл и методы контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления).
2. Акушерский и гинекологический анамнез включает сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию или истмико-цервикальную недостаточность.
Если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.
3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
4. Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние сроки беременности, прием матерью женщины диэтилстильбэстрола во время беременности.
5. Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.
6. Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.
7. Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.
8. Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен ног, геморрой.
Б. Физикальное исследование
1. Определяют рост и вес, проводят офтальмоскопию, исследование сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Пальпируют щитовидную и молочные железы, лимфоузлы и живот. Определяют высоту стояния дна матки, сердцебиение, положение и предлежание плода. Особое внимание уделяют тем органам, болезни которых имеются в анамнезе. Важно отличать физиологические изменения от патологических.
2. Гинекологическое исследование
а. Наружные половые органы. Обращают внимание на повреждения, полученные в предыдущих родах.
б. Влагалище. Под влиянием гормонов увеличивается секреция шеечной слизи, повышается pH, что приводит к изменению микрофлоры влагалища. Если инфекции нет, лечения не требуется (см. гл. 2, п. II.В.3)
в. Шейка матки. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, и посев на гонококки, а в группах высокого риска — и на хламидии.
1) У ранее рожавших при осмотре в зеркалах можно обнаружить эктопию слизистой канала шейки матки.
2) Шейка матки может быть размягчена, часто встречаются кисты наботовых желез. Если сглаживание шейки матки или раскрытие ее внутреннего зева происходят задолго до родов, это свидетельствуют об истмико-цервикальной недостаточности или начале преждевременных родов.
3) Морфологические изменения шейки матки (складки и гребни на слизистой) и аденоз влагалища указывают на прием матерью женщины диэтилстильбэстрола во время беременности. Эти изменения повышают риск истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов.
Важно учитывать толщину подкожной клетчатки и особенности телосложения беременной. Если срок беременности, рассчитанный на основании увеличения матки, более чем на 3 нед превышает срок беременности, рассчитанный по дню последней менструации, вероятны многоплодная беременность, пузырный занос, миома и аномалии развития матки, опухоли яичников, а также ошибка в расчетах. В этом случае показано УЗИ. Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности свидетельствуют о внутриутробной задержке развития или ошибке в расчетах.
д. Придатки у беременной пропальпировать трудно, так как по мере увеличения матки яичники и маточные трубы поднимаются из малого таза. При подозрении на объемное образование придатков показано УЗИ.
е. Измерение таза. При первом визите беременной к врачу всегда проводят наружное измерение таза. Этот метод часто дает неточные результаты. Более достоверную информацию можно получить с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии в последние недели беременности.
3. Гинекологические заболевания
а. Абсцесс большой железы преддверия определяется в виде округлого образования, гиперемированного и болезненного, расположенного латерально от преддверия влагалища. Лечение включает сидячие ванны и анальгетики. При флюктуации показано вскрытие и дренирование абсцесса. При неполном закрытии полости абсцесса образуется киста. В этом случае после родов проводят марсупиализацию (подшивание стенок кисты к краям кожной раны).
б. Остроконечные кондиломы — плоские или полиповидные разрастания на коже промежности, вульвы, слизистой влагалища или шейки матки. Возбудитель — вирус папилломы человека. Некоторые типы этого вируса способствуют развитию дисплазии и рака шейки матки. Беременность может способствовать росту и разрыхлению кондилом. В наиболее тяжелых случаях, чтобы избежать разрывов влагалища, показано родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденного заражение вирусом папилломы человека приводит к папилломатозу гортани. Путь передачи инфекции неизвестен, поэтому нет единого мнения о том, предотвращает ли кесарево сечение заражение новорожденного или нет.
Для лечения кондилом во время беременности применяют криотерапию, электрокоагуляцию и лазерную терапию. Трихлоруксусную кислоту назначают с осторожностью. Местное применение подофиллина и фторурацила, а также иммунизация противопоказаны.
в. При герпесе половых органов на гиперемированной слизистой появляются группы мелких болезненных везикул, которые в дальнейшем вскрываются. Лечение симптоматическое. Ацикловир беременным противопоказан, его назначают только в самых крайних случаях. Если начало родов совпадает с обострением заболевания, необходимо кесарево сечение.
г. Кандидозный вульвовагинит. Характерны белые творожистые выделения из влагалища, зуд. В нативном препарате обнаруживают дрожжевые клетки или нити псевдомицелия. Назначают нистатин или миконазол (крем, влагалищные свечи).
д. Трихомоноз. Возбудитель — Trichomonas vaginalis. Характерны пенистые выделения из влагалища с неприятным запахом, зуд и жжение. Диагноз устанавливают при обнаружении трихомонад в нативном препарате. В 70% случаев эффективны влагалищные свечи с клотримазолом (по 1 свече на ночь в течение 7 сут). При тяжелой форме заболевания во II и в III триместрах назначают метронидазол. В I триместре беременности этот препарат противопоказан, поскольку может оказывать тератогенное действие. Обязательно лечат полового партнера.
е. Бактериальный вагиноз. Возбудитель — Gardnerella vaginalis (старое название Haemophilus vaginalis) в сочетании с анаэробными микроорганизмами. Характерны сероватые выделения из влагалища с неприятным запахом. Слизистая обычно не гиперемирована. В нативном препарате обнаруживаются клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями, а при смешивании капли выделений с 10% раствором гидроксида калия появляется запах тухлой рыбы. Поскольку в I триместре беременности метронидазол противопоказан, назначают ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Во II и в III триместрах назначают метронидазол, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—7 сут. Лечение половых партнеров не повышает эффективность указанных мероприятий, не влияет на риск повторного заражения.
Некоторые исследования показали, что бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов.
ж. Гонорея. Возбудитель — Neisseria gonorrhoeae. Характерны слизисто-гнойные выделения из влагалища или канала шейки матки, которые могут сопровождаться жжением и болезненным мочеиспусканием. Заболевание нередко протекает бессимптомно. При микроскопии выделений обнаруживают грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно. Для подтверждения диагноза необходим посев. Проводят обычный курс антимикробной терапии с учетом того, что тетрациклины беременным противопоказаны. Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, рекомендуется использовать лекарственные средства, эффективные в отношении обоих возбудителей. Обязательно лечат полового партнера. После лечения посев повторяют.
з. Хламидийная инфекция. Возбудитель — Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит. Инфекция может протекать бессимптомно, иногда наблюдается цервицит со слизисто-гнойными выделениями из половых путей и боль внизу живота. Диагноз ставят по результатам посева или экспресс-анализов. Назначают эритромицин, 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут. Также эффективен тетрациклин, но он противопоказан во время беременности. Обязательно лечат полового партнера. После лечения посев повторяют. Заражение новорожденного во время родов может привести к развитию конъюнктивита с включениями и пневмонии.
В. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, Rh-фактора и антител к нему, общий анализ и посев мочи, серологические пробы на сифилис и краснуху, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, посев отделяемого из канала шейки матки на гонококки (а в группах высокого риска — и на хламидии), туберкулиновые пробы, определение HBsAg в сыворотке. Проводят исследование крови на антитела к ВИЧ.
Лихорадящим в родах, при преждевременном начале родовой деятельности и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо произвести посев отделяемого из канала шейки матки и влагалища.
2. Специальные исследования
а. Электрофорез гемоглобина показан неграм для выявления серповидноклеточных гемоглобинопатий, выходцам из Средиземноморья — для выявления бета-талассемии, а выходцам из Азии — для выявления альфа-талассемии.
б. Исследование на носительство болезни Тея—Сакса показано евреям.
в. Посев на вирус простого герпеса помогает подтвердить диагноз в острой стадии заболевания. Назначать это исследование всем беременным нецелесообразно, поскольку оно не дает возможности оценить риск заражения плода.
г. Назначают токсикологическое исследование мочи или крови.
д. При неосложненной беременности, в отсутствие показаний к УЗИ, этот метод не входит в число обязательных. Одна из причин — высокая стоимость исследования.
3. Другие исследования
а. Для выявления пороков развития нервной системы на 15—20-й неделе беременности (лучше на 16—18-й неделе) определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке. При повышенном его содержании показано УЗИ и исследование околоплодных вод. Существуют и другие причины повышения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке.
б. На сроке 24—28 нед беременности для диагностики диабета беременных проводят часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. В группе риска (крупный плод или диабет беременных в анамнезе) исследование проводят раньше. Если уровень глюкозы плазмы выше 140 мг% (7,8 ммоль/л), показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.
в. Для выявления железодефицитной анемии на 26—30-й неделе беременности повторно определяют уровень гемоглобина и гематокрит.
г. На 36-й неделе беременности в группах высокого риска повторяют серологические пробы на сифилис.
д. На сроке 28—30 нед беременности у женщин с Rh-отрицательной кровью определяют титр антирезусных антител и назначают анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (см. гл. 22).
е. В III триместре беременности в группах высокого риска повторяют посев на гонококки и хламидии.
III. Оценка риска перинатальной патологии
Риск перинатальной патологии оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Факторы риска перинатальной патологии включают хронические заболевания, осложнения предыдущих беременностей (перинатальная гибель плода, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития и врожденные пороки у плода, патология плаценты, значительная кровопотеря) и неполноценное питание. Факторы риска стараются выявить как можно раньше. При их обнаружении за беременной тщательно наблюдают.
IV. Медико-генетическое консультирование
Показания для медико-генетического консультирования: 1) возраст беременной старше 35 лет; 2) пороки развития или наследственные болезни в семейном анамнезе; 3) предшествующее рождение ребенка с пороками развития или умственной отсталостью; 4) наркомания или воздействие тератогенных факторов; 5) три и более самопроизвольных аборта подряд; 6) иногда — национальность родителей.
V. Дальнейшее наблюдение
Регулярно определяют вес, АД, высоту стояния дна матки, выслушивают сердцебиение плода. Кроме того, проверяют, есть ли отеки, назначают исследование мочи для исключения протеинурии и глюкозурии. После 18—20-й недели беременности обязательно спрашивают о шевелениях плода, а в более поздние сроки определяют его предлежание. Всю информацию записывают в медицинскую карту. Проводят обучение беременной. При неосложненной беременности до 28-й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28-й по 36-ю неделю 1 раз в 2 нед, а после 36-й недели — каждую неделю.
VI. Обучение беременных
А. Питание должно включать все основные пищевые продукты, достаточное количество жидкости, клетчатки и кальция. Вес тела к концу беременности увеличивается в среднем на 10—12 кг. Недостаточное питание повышает риск внутриутробной задержки развития. При нормальном исходном весе калорийность рациона должна составлять не менее 2400 ккал/сут. Рацион должен включать 60—80 г белка, большое количество клетчатки, а также молока или молочных продуктов. Жиры и легкоусвояемые углеводы следует ограничить. Ожирение до беременности (вес более 90 кг) или чрезмерное увеличение веса во время беременности повышают риск развития крупного плода и риск родовой травмы. В таких случаях нередко требуется кесарево сечение.
Назначать витамины и минеральные вещества, за исключением фолиевой кислоты и препаратов железа, обычно не требуется. Дополнительное введение в рацион фолиевой кислоты (до наступления беременности и в ранние ее сроки) снижает риск аномалий развития ЦНС плода. Препараты железа назначают после 28-й недели беременности.
Б. Работа во время беременности вполне допустима. Важно помнить, что беременным нельзя поднимать тяжести, работать на жаре и в условиях высокой влажности. Кроме того, им следует избегать воздействия вредных веществ и длительного нахождения в положении стоя. Не рекомендуется работать беременным, имеющим в анамнезе двое или более преждевременных родов, истмико-цервикальную недостаточность, самопроизвольные аборты вследствие пороков развития матки, а также при сердечной недостаточности III—IV функциональных классов, синдроме Марфана, гемоглобинопатиях, сахарном диабете, осложненном ретинопатией или нефропатией, кровотечении из половых путей в III триместре беременности, преждевременном излитии околоплодных вод. Кроме этого не рекомендуется работать на сроке более 28 нед при многоплодной беременности.
В. При неосложненной беременности рекомендуются физические упражнения. Большинству беременных подойдут ходьба, плавание и специальный курс аэробики. Интенсивность нагрузки планируют в зависимости от телосложения и образа жизни женщины. Спортсменки могут продолжать тренировки, но должны избегать перегревания и обезвоживания. В III триместре беременности следует избегать чрезмерной нагрузки на коленные и голеностопные суставы.
Г. Курение беременным противопоказано, так как вызывает внутриутробную задержку развития, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, мертворождение, синдром внезапной детской смерти, врожденные пороки и дыхательные нарушения у новорожденного. Доказано, что выкуривание беременной более 10 сигарет в сутки заметно отражается на весе новорожденного. Важно сообщить женщине о последствиях курения и отметить в медицинской карте ее согласие. Поскольку большинство курящих не представляют себе тяжести последствий, важную роль играет их обучение, а также обращение в соответствующие группы взаимопомощи (типа общества «Анонимные алкоголики»).
Д. Алкоголь беременным также противопоказан. При регулярном употреблении алкоголя может развиться фетальный алкогольный синдром. Иногда он наблюдается даже при эпизодическом употреблении алкоголя, причем имеется прямая зависимость между количеством потребляемого спиртного и степенью тяжести заболевания.
Е. Ремни безопасности беременным надевают как обычно: нижнюю часть ремня перекидывают через бедра, верхнюю часть пропускают поверх одного плеча и под противоположную руку так, чтобы между передней грудной стенкой и ремнем можно было просунуть кулак.
Ж. Половая жизнь. При нормальном течении беременности ограничений нет. При осложнениях (кровотечении, преждевременных родах, предлежании плаценты, преждевременном излитии околоплодных вод) половая жизнь противопоказана. При оральном половом сношении следует избегать попадания большого объема воздуха во влагалище, так как может развиться воздушная эмболия легочной артерии.
З. Шевеления плода носят периодический характер и могут меняться на протяжении беременности. Заметное снижение или прекращение шевелений — признак внутриутробной гипоксии.
И. Предвестники преждевременных родов. Согласно исследованиям, благодаря обучению беременных и медперсонала удается повысить уровень ранней диагностики преждевременных родов. Согласно Creasy с соавт. [1], к предвестникам преждевременных родов относятся следующие признаки.
1. Хаотичные движения плода, длящиеся более 30 с и возникающие чаще 4 раз в течение 1 ч.
2. Приступы схваткообразной боли внизу живота, длящиеся более 30 с и повторяющиеся чаще 4 раз в течение 1 ч.
3. Периодическая тянущая боль внизу живота.
4. Изменение характера выделений или кровотечение из половых путей.
5. Тошнота, рвота, понос.
К. Большинство жалоб вызвано сердечно-сосудистыми и гормональными изменениями, увеличением матки и нарушением осанки. Проводят обследование и назначают симптоматическое лечение.
2. Тошнота и рвота. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями. Женщине рекомендуют съедать несколько сухариков утром натощак и только после этого не спеша вставать с постели. Следует избегать острой и жирной пищи. При сильной рвоте показана госпитализация и парентеральное питание. Установлено, что H1-блокаторы с противорвотным действием (прометазин, дифенгидрамин и некоторые другие) не вызывают пороков развития у плода [2]. Ранее широко применявшийся бендектин сейчас снят с производства.
3. Запор. Рекомендуются диета с повышенным содержанием клетчатки и обильное питье, а также регулярные физические упражнения. Можно использовать размягчающие слабительные — докузат натрия или семя подорожника. В крайнем случае, при их неэффективности, назначают другие слабительные.
4. Варикозное расширение вен ног. Рекомендуют носить специальные эластичные чулки и чаще держать ноги в возвышенном положении.
Л. Беременным сообщают о том, когда и куда звонить по возникающим вопросам, каковы признаки начала родов, методы обезболивания, показания для кесарева сечения, правила вскармливания и ухода за новорожденным. Советуют, где приобрести специальные вещи и мебель для ребенка, детское кресло в машину, а также дают рекомендации по контрацепции.
1. Creasy R. K. et al. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstet. Gynecol. 55:692, 1980.
2. Briggs G. G. et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986.
3. Freeman R. K., Poland R. L. (eds.). Guidelines for Perinatal Care (3rd ed.). American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists, 1992.
4. Pritchard J. A., MacDonald P. C. (eds.). Williams Obstetrics (18th ed.). New York: Appleton & Lange, 1989.