недоношенность мкб 10 код у детей

Некротический энтероколит у новорожденного

Общая информация

Краткое описание

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: неонатологи, неонатальные хирурги, детские хирурги.

Категория пациентов: новорожденные.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротического энтероколита может нарастать в течение нескольких дней. Необходимо рассмотреть вероятность развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:

Неспецифичные:
· непереносимость кормления;
· вздутие живота;
· наличие «скрытой» крови.

Специфичные:
· вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
· отек передней стенки живота;
· отсутствие или снижение перистальтики;
· аспират из желудка с желчью;
· наличие крови в стуле.

Системные:
· нестабильная температура;
· апное;
· стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
· нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия, олигоурия, шок, симптом «белого пятна» > 3 сек и т.д.

Жалобы:
· отказ и непереносимость молока;
· вздутие живота;
· наличие крови в стуле;
· отсутствие стула;
· срыгивание с/без примесью желчи.

Анамнез: наличие факторов риска 34:

Гестационный возраст: недоношенность.
· новорожденные

Перечень основных диагностических мероприятий

[24]:
· общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна лейкопения либо норма, тромбоцитопения);
· определение газов крови (рН, рСО2, pO2, ВЕ, НСО₃);
· определение электролитов (калий, натрий, кальций, хлор);
· биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);
· коагулограмма – при наличии кровотечении могут быть обнаружены нарушения свертываемости.
· бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
· определение скрытой крови в кале – при подозрении на некротический энтероколит;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в первый день каждые 6-8 часов, в последующие дни – по показаниям;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· нейросонография;
· определение прокальцитонина;
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);
· ЭхоКГ;
· коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген) – по показаниям;
· определение группы крови;
определение резус – фактора;

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [32–34]: Тактика лечения некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов, она складывается из консервативного и хирургического этапов.
При I, II стадиях некротического энтероколита показано консервативное лечение:
− исключить любую энтеральную нагрузку;
− дренирование желудка;
− инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации;
− коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;
− антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ;
− антибактериальная терапия по индивидуальным показаниям.
При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства.
При IIIВ стадии – хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение
Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима:
При подозрении на НЭК немедленно:
− прекратить энтеральное кормление;
− установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
− удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
− термоконтроль, профилактика боли, излишнего психомоторного возбуждения, не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате и др.

Респираторная терапия
− поддержание оптимальной оксигенации рО₂ (при дотации кислорода – SpO₂ необходимо поддерживать в пределах 90-95%);
− поддержание оптимальной вентиляции (рСО₂);

Медикаментозное лечение:
Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики [25]:
− у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
− у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые пять дней;
− прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
− объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
− наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
− полное парентеральное питание (TPN) следует начинать с первого дня, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объем, по мере переносимости (см. приложение 1).

С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: дофамин, добутамин (дозы и кратность препаратов см. в перечне медикаментозное лечение). В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон.
При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки.

Антибактериальная терапия [24].
Следует начинать с антибиотиков активных в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий (группы пенициллинового ряда, амногликозиды, цефалоспорины, гликопептиды) (согласно клинического протокола диагностики и лечения «Бактериальный сепсис новорожденных»), а также, назначить антибиотик, активный в отношении анаэробов (например, линкозамиды или противопротозойные препараты) новорожденным старше 1 недели. При появлении или усиления признаков НЭК на фоне антибактериальной терапии 1-го ряда, а также на фоне установленного центрального катетера, антибактериальная терапия усиливается назначением антибиотиков дополнительно: цефалоспорины и гликопептиды.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от состояния ребенка и результатов обследований:
· стадия I А – антибактериальная терапия продолжается в течении 3 – х суток, затем необходимо оценить состояние ребенка и результаты обследований;
· стадия IВ и IIА – антибактериальная терапия продолжается в течении 10 суток;
· стадия III – антибактериальная терапия продолжается более 10 суток и зависит от состояния ребенка.

С целью снижения риска инвазивной грибковой инфекции у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель рекомендовано противогрибковая профилактика флуконазолом или нистатином.

Коррекция гемостаза:
− при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
− при тромбоцитопении Критерии оценкиНормаБоль/возбуждениеПлач, раздражительность0
Плачет не много, спокойный1
Иногда раздражительный, плачет, но можно успокоить2
Громко плачет или плачет тихо, но постоянноПоведение0
Соответствует гестационному возрасту1
Спит не спокойно, но можно успокоить2
Постоянно бодрствует или минимально возбуждён (без седации)Выражение лица0
Расслаблен1
Иногда болезненное2
Постоянно болезненноеМышечный тонус0
Расслаблены кисти и стопы, тонус нормальный1
Иногда пальцы сжаты или их держит веером, тело напряжено2
Пальцы постоянно сжаты или веером, тело напряженоЖизненно важные функции (ЧСС, ЧД, АД, SрO2)0
На уровне базовых значений или соответствуют норме1
>10-20%, SрO2 до76-85%, во время стимуляции восстанавливаются быстро2
>20%, SрO2

Слабая боль – 0 – 3 балла, обезболивание нефармакологическое;
Средняя боль – 4 – 6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;
Сильная боль – 7 – 10 балла, обезболивание фармакологическое.

Перечень основных лекарственных средств:

Длительность курса леченияУДВазоактивные лекарственные средстваДобутаминраствор для инфузий
5–20 мкг/кг/минПостоянная внутривенная инфузия, подбор дозы в зависимости от клинического ответа и динамики показателей по ЭхоКГD
[24,25]Допаминраствор для инфузий 5–20 мкг/кг/минD
[24,25]Эпинефринраствор для инъекций
0,05–1,0 мкг/кг/минD
[24,25]Норэпинефринраствор для в/в введения,
концентрат для приготовления раствора для в/в введения
0,1–0,3 мкг/кг/минD
[24,25]Антибактериальная терапияАмпициллинПорошок для приготовления инъекционного раствора
50 – 100 мг/кг2 раз в суткиА
[8,16,25]Гентамицинраствор для в/в и в/м введения.
2,5 – 4 мг/кг/сутКратность зависит от срока гестации и массы телаА
[8,16,25]Метронидазолраствор для в/в введения,
в зависимости от возраста и массы тела
15 – 7,5 мг/кг в/в.2 раз в суткиА
[8,16,25]Клиндамицинраствор для в/в и в/м введения,
5 мг/кг в/в2 раз в суткиА
[8,16,17,25]Ванкомицинпорошок для приготовления раствора для инфузий
15 мг/кг в/вКратность зависит от массы телаА
[8,16,25]Флуконазолраствор для инфузий
3 мг/кг в/в2 раза в неделюА
[8,16,25]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства:
· дренирование брюшной полости;
· локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.
Выбор вида операции зависит от состояния ребенка и массы тела:
· если масса тела ребенка 1500 гр. или состояние ребенка стабильное – необходимо рассмотреть проведения лапаротомии;

Показания к хирургическому лечению:
· прогрессивное ухудшение общего состояния;
· наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
· воспалительные изменения брюшной стенки;
· лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз;
· рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;
NB! Пневомоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника – является абсолютным показанием для оперативного лечения.
Перед проведением операции следует оценить свертывающую систему крови и восполнить объем циркулирующей крови.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· при наличии признаков кардио – респираторной недостаточности;
· потребности в высоких концентрациях кислорода, аппаратной ИВЛ, кардиотонических препаратах.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· усвоение энтерального питания;
· активное сосание;
· нормальная температура тела;
· прибавка массы тела (15-20 г/кг в сутки);
· мягкий живот, безболезненный при пальпации;
· стул без патологических примесей и изменений.

Дальнейшее ведение:
Через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком–либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки «включают» в пищеварение – закрывают стому.

На амбулаторном этапе
Приблизительный план обследования недоношенных детей после выписки из стационара (по рекомендации ФГБУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова г. Москва, Россия)

Медицинская реабилитация

Проводится новорожденным, выжившим с тяжелой формой НЭК.
· реабилитационное лечение детей, перенесших НЭК – очень сложный и трудоемкий процесс, который не ограничивается ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, и включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма, и обеспечение ребенку приемлемого качества жизни, поскольку почти все пациенты с НЭК имеют еще и целый комплекс других видов патологии, прежде всего, о неврологических нарушениях и ретролентальной фиброплазии, бронхо-легочной дисплпзии характерных для недоношенных детей. Поэтому пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом, пульмонологом. Пациенты с кишечной стомой у детского хирурга.

· введение прикорма детям, перенесшим НЭК, так же должно учитывать степень незрелости и сопутствующие состояния. Пищевые добавки (соки, желток) и прикормы (каши, овощное пюре) вводят: недоношенным массой >2кг – на 1–2 недели раньше, а при массе

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: в случае выявления больного ребенка с НЭК 1 – 2 степени в родовспомогательной организации 1–го или 2–го уровня – обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня, при 3 – 4 степени в хирургическое отделение (неонатальные хирургические коики) детских медицинских организации.

Информация

Источники и литература

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Чувакова Тамара Курмангалиевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, ведущий научный сотрудник ФКФ «University Medical Center» АО «Национальный Научный центр материнства и детства».
2) Карин Бектурган Тынымбаевич – главный внештатный неонатолог МЗ и СР РК, врач неонатолог старший ординатор сотрудник ФКФ «University Medical Center» АО «Национальный Научный центр материнства и детства».
3) Ерекешов Асылжан Абубакирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, главный внештатный неонатальный хирург МЗ СР РК заведующий отделением хирургии новорожденных ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» г. Астаны.
4) Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Аскаров Мейрамбек Аскарович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РГП на ПХВ «КГМУ».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Протокол
полного парэнтерального питания (TPN).

Источник