нетравматическое внутримозговое кровоизлияние код мкб 10

Внутримозговое кровоизлияние (I61)

Исключены: последствия кровоизлияния в мозг (I69.1)

Глубокое внутримозговое кровоизлияние

Церебральное долевое кровоизлияние

Неглубокое внутримозговое кровоизлияние

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Внутримозговое кровоизлияние

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 г.

Название протокола: Внутримозговое кровоизлияние
Код протокола:

Дата разработки протокола: май 2013 года
Категория пациентов:пациенты с внутримозговым кровоизлиянием
Пользователи протокола: врачи неврологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По патогенетическим механизмам:
— кровоизлияние в результате разрыва сосуда;
— кровоизлияние в результате диапедезного пропитывания.

По морфологии:
— гематомы (ведущим механизмом образования являются разрывы патологически измененных стенок церебральных сосудов);
— очаг геморрагического пропитывания (характеризующееся небольшими размерами очага и нечетко выраженными границами, возникает вследствие диапедеза эритроцитов из мелких сосудов);
— гематома и геморрагическое пропитывание являются различными фазами одного и того же процесса.

По локализации:
— субтенториальные;
— супратенториальные.

По отношению к внутренней капсуле:
— латеральные;
— медиальные;
— смешанные. 6

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий
Основные:
1. Общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. МНО, АЧТВ, фибриноген
4. Глюкоза крови
5. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
6. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
7. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
8. Мочевина, креатинин
9. Общий белок
10. ЭКГ
11. КТ или МРТ головного мозга, КТА, церебральная ангиография (по показаниям)
12. Транскраниальная допплерография

Дополнительные:
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики аневризм, артерио-венозныхмальформаций и других сосудистых аномалий
8. Церебральная ангиография для диагностики аневризм, артерио-венозных мальформаций и других сосудистых аномалий
9. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
10. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
11. Холтеровское суточноемониторирование ЭКГ по показаниям
12. Суточное мониторирование АД по показаниям
13. Осмотр глазного дна, периметрия
14. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
15. УЗДГ сосудов почек по показаниям
16. УЗИ почек по показаниям
17. Люмбальная пункция

Частые симптомы:
— головная боль, головокружение;
— шаткость, неустойчивость при ходьбе;
— асимметрия лица;
— нарушение речи;
— слабость в конечностях, онемение в конечностях;
— судорожный припадок
— тошнота, рвота;
— нарушения зрения;
— повышение температуры тела;
— боли в области сердца, сердцебиение;
— нарушение дыхания.

Физикальный осмотр
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).

Лабораторные исследования:
В анализе ликвора свежие эритроциты

Консультации специалистов по показаниям:
— нейрохирурга;
— ангиохирурга;
— кардиолога.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель лечения:
— контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.);
— профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия);
— профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции);
— ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход;
— основной целью хирургического лечения ВМК является удаление гематомы, коррекция синдрома внутричерепной гипертензии.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения.
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям.
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом).
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация.
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания. Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями.
6. Восстановление проходимости дыхательных путей.
7. ИВЛ по показаниям:
— угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
— тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
— снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела;
— нарастающий цианоз.

Медикаментозное лечение

Антигипертензивная терапия
— Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
— При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
— ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
— антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
— бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
— альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
— агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
— альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
— вазодилататоры (нитропруссид натрия).

При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1-7,12-15].

Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].

Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы. [1-7,12-15].

Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1-7,12-15].

Гемостатическая терапия только при кровоизлиянии, вызванном антикоагулянтами и обусловленном тромбоцитопенией.
— при кровоизлиянии, вызванном гепарином – вводят в/в 25мг протамина сульфат. Через 10 мин проводят повторное измерение АЧТВ. Если сохраняется повышенное значение показателя, вводят еще 10 мг препарата. Введение повторяют до восстановления необходимого значения АЧТВ.
— при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами (варфарин) необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с менадиона натрия бисульфит. Вначале в/в вводят менадиона натрия бисульфит в течение 10 мин и половину дозы СЗП (10 мл на 1 кг массы тела). Одна доза СЗП составляет 200-250мл. После повторного измерения МНО, повторяют инфузию СЗП в дозе 10 мл на 1 кг массы тела каждые 20-30 мин до восстановления необходимого уровня МНО
— при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл.
Не рекомендуется использование аминокапроновой кислоты и рекомбинантного фактора VIIa, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, превышающих гемостатический эффект! [1-7,12-15].

Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, нимодипин.

Другие виды лечения

Мероприятия по уходу и ранняя нейрореабилитация:
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу.
Реабилитация должна проводиться в щадящем режиме, в пределах кровати в течение 2-3 недель. Основные методы реабилитации: организация правильного ухода, своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв, своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание, адекватная нутритивная поддержка, корригирующие позы (лечение положением), своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний, дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура, логопедические занятия, эрготерапия, обучение навыкам ходьбы и самообслуживания, физиолечение и иглорефлексотерапия, психологическая помощь.
Вопрос о сроках расширения двигательного режима должен решаться индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного и с учетом риска повторного кровоизлияния.

Хирургическое лечение
Проводятся открытые операции на гематомах, пункционные аспирации гематом стереотаксическим методом и вентрикулярное дрениерование по показаниям.
Показания к хирургическому лечению:
1. Путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом.
2. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и\или окклюзионной гидроцефалией.
3. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и\или окклюзионной гидроцефалией, при которой показан вентрикулярный дренаж [1-5,10,13,15,16].

Профилактические мероприятия
Дальнейшее ведение
Пациент перенесший инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра. Устранение факторов риска (артериальная гипертензия, коагулопатии и ангиопатии, заболевания крови и др.).
Хирургическое лечение артериальных аневризм и сосудистых мальформаций.

Индикаторы эффективности лечения:
У пациента перенесшего ВМК индикаторами эффективности лечения являются:
— полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен);
— отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ);
— отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
— нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма);
— нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений;
— нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК;
— минимизация неврологического дефицита;
— восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.

Госпитализация

Показания для госпитализации: Клинический диагноз внутримозгового кровоизлияния.

Тип госпитализации – экстренный.

Источник

Протокол лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Общая информация

Краткое описание

Протокол лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний
Код протокола

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация по этиологии:
1. Гипертоническая болезнь
2. Аневризмы церебральных сосудов
3. Артериовенозные мальформации
4. Амилоидная ангиопатия
5. Кровоизлияния в опухоли
6. Болезнь Мойа-мойа, амикотические аневризмы, микроангиомы
7. Осложнение фибринолитической терапии
8. Гипокоагуляционный синдром
9. Осложнение инфекционных заболеваний
10. Заболевания крови
11. Хронический алкоголизм, наркомании

По типу:
1. Паренхиматозный:
— по типу петехиального пропитывания или диапедезный,
— по типу гематомы.
2. Вентрикулярный
3. Субарахноидальный
4. Смешанный

Кровоизлияния подразделяются на:
— первичные на фоне артериальной гипертензии;
— вторичные вследствии разрыва сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.
(по Крылову В.В. 2005 год).

Диагностика

Диагностика:
1. Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота.
2. Рентгеновское исследование грудной клетки.
3. Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Коагулограмма. Агрегация тромбоцитов. Время свертывания капиллярной крови. Анализ на ВИЧ, RW. Определить группу крови, резус – фактор. Провести общеклиническое исследованиемочи.
4. Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
5. Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
6. Консультация кардиолога, офтальмолога. При необходимости осмотр других узких специалистов(гематолога, эндокринолога, нефролога).

Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава спинномозговой жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель этапа: удаление, наружное дренирование внутримозговых/внутрижелудочковых гематом, декомпрессия, внутричерепной мониторинг.

Тактика лечения
В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера снижается доказательная база клинических исследований. Уровни принято обозначать римскими цифрами I, IIA,IIB,III и буквами латинского алфавита А,В,С.
— Класс (уровень) I A большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
— Класс (уровень) II B небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
— Класс (уровень) III C нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
— Класс (уровень) IV D выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

7. Показания для хирургического лечения геморрагического инсульта
Цели хирургического лечения:
— уменьшение масс-эффекта
— снижение локального и общего внутричерепного давления
— уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.

Задачи хирургического лечения:
— максимально полное удаление сгустков крови
— минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.

А. Уровень I
Пациенты с кровоизлияниями в мозжечке объемом > 3 см у которых наблюдается отрицательная неврологическая динамика или у которых имеется компрессия ствола с/или гидроцефалией в результате окклюзии желудочков должны быть подвергнуты экстренной операции удаления гематомы с последующим дренированием желудочков с установкой датчика ВЧД.
В. Уровень II
Хотя стереотаксическое введение фибринолитиков в область кровяного сгустка в течение 72 часов от начала кровоизлияния способствует разжижжению гематомы и снижает риск смертности, повторное кровоизлияние более вероятно и функциональные исходы не были улучшены, тем не менее преимущества этого метода еще не определены. Полезность малоинвазивных операций удаления гематом с использованием различных механических устройств и/или эндоскопии ожидает результатов завершения клинических исследований, их польза в настоящее время не известна. Пациенты с лобарными супратенториальными гематомами, расположенными в пределах 1 см от поверхности коры мозга, могут иметь пользу от удаления гематомы путем стандартной краниотомии.
С. Уровень III
Рутинное удаление супратенториальных гематом путем стандартной краниотомии в течении 96 часов от начала кровоизлияния не рекомендуется (за исключением лобарных гематом, расположенных в пределах 1 см от поверхности коры мозга).

8. Показания к временным параметрам для операций
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Нет явных доказательств в пользу преимуществ ультра-ранних краниотомий для улучшения функциональных исходов или снижения летальности. Удаление гематом в пределах 12 часов, особенно с использованием малоинвазивных методик, имеет сведения в пользу этой методики, однако количество пациентов, оперированных в эти сроки невелико. Ранние краниотомии могут сопровождаться повышенным риском повторных кровотечений.
С. Уровень III
Отсроченная эвакуация гематом с использованием краниотомии может быть в редких случаях использована, если имеются явные предпосылки в пользу операции. Однако у коматозных пациентов с глубинными гематомами, удаление гематом с использованием краниотомий может фактически ухудшить исходы и не рекомендуется.

Индикаторы эффективности лечения:
— регресс основных клинических критериев,
— заживление операционной раны.

Госпитализация

Показания к госпитализации
Основные клинические критерии синдрома внутричерепной гипертензии.
Картина паренхиматозного кровоизлияния, внутрижелудочкового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния, наличие отека головного мозга, по данным клинических показаний и результатов КТ, МРТ, или ЭХО ЭС, рентгенографии. церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.
Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

Поступление: экстренное

Клинические критерии:
— общемозговая симптоматика
— очаговая симптоматика
— нарастающее угнетение сознания
— менингеальный синдром
— брадикардия
— анизорефлексия
— стволовая симптоматика

Источник