новообразование ротоглотки код по мкб 10

Злокачественные опухоли гортаноглотки

Общая информация

Краткое описание

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль с поражением анатомической области границей, которой является линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника перпендикулярная к задней стенке глотки, нижней – плоскость, проходящая по нижнему краю перст­невидного хряща. Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-над­гортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. В позади перстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.

Преобладающей формой злокачественной опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2–3% случаев.

Факторы риска возникновения ЗНО гортани:
· не леченные воспалительные и предраковые заболевания гортаноглотки (папилломы, папилломатоз, дискератоз, лейкоплакия, пахидермия, фиброма);
· возраст и пол (лица старше 55 лет мужского пола);
· вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) [1];
· генетическая предрасположенность (наличие злокачественных заболеваний у родственников);
· Вирус папилломы человека 16, 18 подтипы [2].

Название протокола: Злокачественные опухоли гортаноглотки

Код протокола:

Сокращения используемые в клиническом протоколе:

Дата разработки/пересмотра: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола : онкологи, челюстно-лицевые хирурги, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация рака гортаноглотки:

Анатомические области и части гортаноглотки
Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.
Грушевидный синус: простирается от черпаловидно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, лате­рально ограничен щитовидным хрящом, медиально – поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
Задняя стенка: простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.

Группировка по стадиям [3]

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3](УД – А):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· ПЭТ–КТ (при распространенных опухолях с высоким риском метастазирования);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при высоком риске мтс в легкие или при выявлении подозрения на мтс при рентгенографии ОГК);
· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при 3-х кратной отрицательной тонкоигольной биопсии и невозможности верификации основного процесса);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (после консультации по показаниям);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· Спирография (при планировании сохранных операций).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
· болевой синдром, стреляющие боли в ухо;
· покраснение кожи над опухолью.
· дисфагия;
· стеноз гортани.

Анамнез:
Наличие вышеописанных жалоб в течение, нескольких месяцев, часто в анамнезе безуспешное лечение от ларингита или фарингита. В некоторых случаях течение может быть длительно без симптомным. Также в определённых случаях первым симптомом болезни являются увеличенные безболезненные лимфатические узлы на шее (уровни 2-5).

Физикальные обследования:
· Осмотр – кожных покровов шеи на покраснения, деформацию и симметричность.
· Пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (все уровни метастазирования I-VI) – увеличенные плотные, часто безболезненные лимфатические узлы. Наиболее часто опухоли гортаноглотки метастазируют в узлы II-V уровней.
Орофарингоскопия, пальпация полости рта и глотки (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия полости рта, пальпаторно оценивается распространенность опухоли на корень языка, боковые стенки ротоглотки).

Рис. Классификация уровней метастазирования в лимфатические узлы шеи (http://medind.nic.in/jay/t12/i3/JIndianSocPeriodontol_2012_16_3_300_100899_f1.jpg)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии – плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
· гистологическое исследование – ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

Инструментальные исследования:
· Непрямая ларингоскопия – наличие опухоли или изъязвления в области гортаноглотки, оценить подвижность голосовой связки и элементов гортани в целом
· Фиброскопия гортани, глотки, пищевода – тоже что и выше, плюс возможность более детально оценить опухоль, ее распространенность на устье пищевода, подсвязочное пространство, заднюю стенку перстневидного хряща.
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры) – относительные критерии, увеличенные лимфатические узлы, более 1см, часто гипоэхогенной структуры, с отсутствием жирового хилуса, более округлой формы, с нарушенной структурой, неровными краями, наличием полостей распада.
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить распространенность опухоли на хрящи гортани, пищевод, тела позвонков, магистральные сосуды, размер и количество метастазов с указанием уровня узлов рис.__, );
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
· консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при сахарном диабете ).

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма

Клинические проявления

Возникают в любом отделе гортаноглотки. Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Характерное острое начало, симптомы сохраняются не более 2-3 недель.

Поллипоз гортани, глотки

Возникают в любом отделе гортаноглотки. Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Лечение

Цели лечения:
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
· Облегчение симптомов распространенного опухолевого процесса

Тактика лечения:
Основные принципы лечения
Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани, хотя многие принципы лечения созвучны с лечением рака гортани. Так, при раке гортаноглотки применяется методика органосохранного лечения по средствам химиолучевой терапии и варианты резекции глотки при ранних стадиях болезни.

*Неблагоприятные результаты гистологии
· Инвазия за пределы капсулы метастатического лимфатического узлы
· Положительные края резекции
· Периневральная инвазия
· Опухолевые эмболы в сосудах

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ) [18, 19, 20]. На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и
локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [4,5].
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила [6].

Таблица № 1
Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. Murphy)

PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96часовая непрерывная инфузия)
1-4 –й дни.
Повторение курса каждые 21 день.

PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1-5 –й дни.
Повторение курса каждые 21 день.
При необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.

CpF
· Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни.
Повторение курса каждые 21 день.

· Цисплатин 75мг/м2 в/в 1-й день
Капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1-14-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-й день.
Повторение курсов каждые 21 день.

ТР
· Доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-й день.
Цисплатин-75мг/м2, в/в, 1–й день.
Повторение курсов каждые 21 день.

ТPF
· Доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-й день.
Цисплатин 75-100мг/2,в/в,1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия)1-4-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-й день 3-х часовая инфузия.
Цисплатин 75мг/2, в/в, 2-й день.
Фторурацил 500мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (120-часовая непрерывная инфузия)1-5-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.

· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1-го курса, Цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15-й дни и 1,8 и 15-й дни последующих курсов.
Цисплатин 75-100мг/м2, в/в, 1-й день.
фторурацил 1000 мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей

CAP(а)
· Цисплатин 100мг/м2, в/в, 1 день
Циклофосфамид 400-500мг/м2, в/в 1 день.
Доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторение курсов каждые 21 день.

PBF
· Фторурацил 1000мг/м2, в/в 1,2,3,4 дни
блеомицин 15 мг 1,2,33 дни
цисплатин 120 мг 4 день
Повторение курса каждые 21 день.

CpP
· Карбоплатин 300мг/м2, в/в, 1день
Цисплатин 100мг/м2 в/в, 3день
Повторение курса каждые 21 день.

МРF:
· Метотрексат 20мг/м2, 2и 8 день;
Фторурацил 375мг/м2, 2 и 3 день;
Цисплатин 100мг/м2, 4 день.
Повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:
· у ослабленных больных в преклонном возрасте;
· при низких показателях кроветворения;
· при выраженном токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
· при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
· при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

При проведении монохимиотерапии рекомендованы следующие схемы:
· Доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день
Повторение курса каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Повторение каждые 21 день.
· Метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м.
Повторение курса каждую неделю.
· Капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни.
Повторение курса каждые 21 день.
· Винорелбин 30 мг/м2, в/в 1 день
Повторение курса каждую неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно.
Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.

Таргетная терапия.
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
· местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
· рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
· монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествуюшей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболвания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2-после третьего).

Химиолучевая терапия:
При последовательной химио-лучевой терапии на первом этапе проводится несколько курсов индукционной химиотерапии с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с сохранением органа, а так же повышение качества жизни, и выживаемости пациентов [1,3].
При одновременном химиолучевом лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный препарат цетуксимаб [7,8].
При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы химиотерапии.
· Цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр.
· Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр.
· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· шейная диссекция одно или двусторонняя;
· резекция гортаноглотки с профилактической односторонней или двухсторонней селективной шейной диссекцией;
· ларингофарингэктомия с пластикой пищевода;
· ларингофарингэктомия с резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода;
· пластика гортаноглотки и шейного отдела пищевода;
· «спасительная» хирургическая операция.

Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
· при неэффективности химиолучевой терапии;
· при рецидиве опухоли;
· при остаточных опухолях.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортаноглотки:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, химиолучевая терапия.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Дальнейшее ведение :
Сроки наблюдения:
· первые полгода – ежемесячно;
· вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
· второй год – через 3–4 месяца;
· третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
· после пяти лет – через 6–12 месяцев;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение и распад опухоли, выраженный болевой синдром, опухолевый стеноз гортани.

Показания для плановой госпитализации: Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению.

Источник