о24 4 код мкб
Доброкачественные новообразования молочной железы (фиброаденома, киста, липома, цистаденома, локализованный фиброаденоматоз и т.д.)
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Дифференциальный диагноз
Лечение
Другие виды лечения не проводятся.
Выполняется секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленного операционного материала.
Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объѐма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.
Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензенты:
Зав. кафедрой онкологии АГИУВ д.м.н. Балтабеков Н.Т.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Сахарный диабет, развившийся во время беременности
Рубрика МКБ-10: O24.4
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Несмотря на незначительную частоту ГСД среди беременных, в настоящее время проблема ГСД стала основной в акушерской диабетологии. Обусловлено это запоздалой диагностикой этого осложнения беременности, что приводит к патологическому влиянию на здоровье беременной и плода.
Этиология и патогенез [ править ]
Причины развития ГСД довольно сложны и до настоящего времени окончательно не определены. Изучение патогенеза ГСД прежде всего основано на выявлении особенностей углеводного обмена при физиологической беременности.
Основные причины развития физиологической инсулинорезистентности при беременности таковы.
• Снижение капиллярного кровотока.
• Нарушение трансэндотелиального транспорта инсулина к клеткаммишеням.
Для компенсации развивающейся инсулинорезистентности у здоровых беременных β-клетки поджелудочной железы за счёт гипертрофии и гиперплазии увеличивают секрецию инсулина. Выявлено 3-кратное возрастание второй и третьей фаз секреции инсулина. Так, 3-кратное увеличение секреции инсулина определяют на 28-32-й нед беременности. Данное изменение секреции инсулина у беременных приводит к снижению гликемии натощак. В то же время алиментарная гликемия повышается (с 8 нед беременности), а в дальнейшем с развитием беременности повышается и гликемия натощак.
Таким образом, при физиологической беременности отмечают значительные изменения метаболизма глюкозы, обусловленные в основном действием гормонов плаценты. Они проявляются у беременных снижением гликемии натощак (активация поглощения глюкозы плацентой, уменьшение образования глюкозы печенью), увеличением алиментарной гликемии (компенсация инсулинорезистентности), склонностью к кетоацидозу (снижение гликемии, активация липолиза под действием ХГЧ), гиперинсулинемией (повышение содержания эстрогенов и прогестерона), инсулинорезистентностью (II-III триместр беременности). При срыве приспособительных реакций в метаболизме глюкозы, наличии предрасполагающих факторов к нарушению углеводного обмена и особенностей течения беременности у некоторых беременных развивается ГСД.
Клинические проявления [ править ]
Первая половина беременности у большинства пациенток протекает без особых осложнений. Частота раннего токсикоза не отличается от здоровых беременных. Однако более чем у трети пациенток (38%) возникает угроза самопроизвольного аборта. Причём угроза прерывания беременности при ГСД развивается чаще, чем при СД 1-го типа (21%). В основном причиной этого осложнения бывают эндокринные нарушения и инфицирование половых органов.
Более заметное влияние ГСД оказывает на течение второй половины беременности, когда проявляются нарушения углеводного обмена. Во второй половине беременности, особенно при плохо компенсируемом ГСД, повышена частота таких осложнений, как гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, инфекция мочевыводящих путей, диабетическая фетопатия (ДФ, 30-60%), макросомия (58%).
Инфекция мочевыводящих путей. Частота развития инфекции мочевыводящих путей у беременных с ГСД, по данным разных авторов, колеблется от 4,7 до 8,0%. Причины развития инфекции мочевых путей при ГСД те же, что при СД 1-го типа.
Преждевременные роды. У беременных с ГСД повышена частота преждевременных родов (25-65%). Развитию этого осложнения часто способствуют плохая компенсация ГСД и нарастающее многоводие.
Роды и послеродовый период. Осложнения родов и послеродового периода такие же, как и при СД 1-го типа, что обусловлено запоздалой диагностикой и недостаточной компенсацией ГСД.
Сахарный диабет, развившийся во время беременности: Диагностика [ править ]
Учитывая неблагоприятное влияние ГСД на здоровье беременной и плода, своевременная диагностика и последующая адекватная терапия этого осложнения беременности приобретают особое значение. Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена проводят поэтапно.
• Сведения, полученные при изучении анамнеза беременной:
— указания на отягощённый по СД или другим обменным или гормональным нарушениям семейный анамнез или наличие этих нарушений у самой беременной;
— возраст старше 25 лет;
— нарушение жирового обмена (ИМТ до беременности составляет более 25 кг/м2);
— появление при предыдущих беременностях диабетических жалоб (глюкозурия, ГСД);
— акушерские осложнения (невынашивание, многоводие, гестоз, инфекция мочевыводящих путей, рождение крупных детей с массой тела 4,5 кг и более, гибель детей неясной этиологии);
— выявление при аутопсии погибших детей гиперплазии островков Лангерханса.
• Всё те же осложнения, но выявленные при настоящей беременности.
При проведении комплексной оценки факторов риска развития ГСД выявляются три степени риска: высокий, средний и низкий риск.
• Группу с высоким риском развития ГСД составляют женщины, имеющие ожирение, отягощённую по СД (особенно 2-го типа) наследственность, в анамнезе ГСД, нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию.
• Низкий риск развития ГСД отмечен у женщин, не имеющих родственников первой степени родства с СД, в возрасте менее 25 лет и нормальную массу тела до беременности, с отсутствием в намнезе нарушений обмена углеводов, а также плохого исхода беременности и родов.
Беременным с высоким риском развития ГСД проводят ПТТГ сразу же при взятии под наблюдение. Если ГСД в этот период не диагностирован, следует повторить тестирование в 24-28 нед беременности или в любое другое время при выявлении клинических признаков гипергликемии. Беременным со средним риском развития ГСД целесообразнее проводить ПТТГ в 24-28 нед беременности. Если результаты данного теста в норме, повторное тестирование можно провести на сроке 32-34 нед беременности (лучше до 30 нед) при наличии одного из факторов риска. Беременным с низким риском развития ГСД можно не проводить ПТТГ, но они обязательно должны соответствовать всем требованиям, предъявляемым к этой группе. Эти беременные нуждаются в тщательном наблюдении, при их ведении необходимо соблюдать принцип «диабетической настороженности».
В акушерской диабетологии применяют тесты с нагрузкой 75 г и 100 г глюкозы. В нашей стране чаще используют ПТТГ с нагрузкой 75 г глюкозы. Для проведения теста необходимо, чтобы пациентка в течение 3 дней, предшествующих исследованию, находилась на обычной диете (150 г углеводов в сутки), а также имела обычную физическую нагрузку. Вечером перед проведением теста разрешают принимать пищу, содержащую не менее 30-50 г углеводов. ПТТГ лучше проводить утром, после полного голодания в течение 8-14 ч, в течение 15 мин до исследования пациентка должна сидеть.
Критерии диагноза «ГСД» таковы:
Для уточнения нарушений углеводного обмена можно использовать показатели HBA1c и фруктозамина. В связи с запоздалой диагностикой и формированием на этом фоне акушерских осложнений, по-прежнему остаётся актуальным вопрос профилактики и ранней диагностики ГСД. Одним из перспективных методов в данном случае следует признать определение генетических маркёров нарушения углеводного обмена.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Сахарный диабет, развившийся во время беременности: Лечение [ править ]
Оптимальным вариантом для беременных с ГСД служит наблюдение в специализированных центрах, где полностью обеспечивают как акушерские, так и эндокринологические аспекты амбулаторного и стационарного контроля.
У беременных с ГСД используют диетотерапию с теми же особенностями, что и при манифестном СД.
Если в течение 1 нед не удаётся достичь нормализации углеводного обмена и целевых показателей гликемии в амбулаторных условиях, беременную госпитализируют в стационар для проведения интенсифицированной инсулинотерапии.
Беременным с ГСД инсулинотерапию чаще проводят препаратами инсулина короткого действия, так как у них есть собственный эндогенный инсулин, а при необходимости и препаратами инсулина пролонгированного действия. Проводимая инсулинотерапия должна снизить повышенные показатели гликемии, что уменьшит неблагоприятное влияние гипергликемии матери на состояние плода. Кроме того, инсулинотерапию следует обязательно назначать при выявлении у беременной ДФ, по данным УЗИ, даже если к этому моменту у неё не выявлено нарушений углеводного обмена (что чаще отмечают в III триместре беременности).
Проведение профилактики развития ГСД включает раннее выявление беременных с факторами риска развития ГСД, диагностику у них нарушений углеводного обмена, своевременное проведение корригирующей терапии. Беременные группы риска по ГСД должны состоять на учёте в специализированных центрах с ранних сроков беременности, а не с того момента, когда уже выявлены выраженные нарушения углеводного обмена. Профилактику развития ГСД у них необходимо проводить с первого визита к врачу.
Пациенткам, составляющим группу риска по ГСД, необходимо планировать беременность. Планирование беременности будет способствовать нормализации чувствительности тканей к инсулину и улучшению функций β-клеток поджелудочной железы, что уменьшит риск развития ГСД.
Поражение нервных корешков и сплетений
Общая информация
Краткое описание
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол №32
Поражение нервных корешков и сплетений может иметь как вертеброгенную (остеохондроз, анкилозирующийспондилит, спондилолистез, болезнь Бехтерева, люмбализация или сакрализация в пояснично-крестцовом отделе, перелом позвонков, деформации (сколиоз, кифоз)), так и не вертеброгенную этиологию (неопластические процессы (опухоли, как первичные, так и метастазы), поражение позвоночника инфекционным процессом (туберкулез, остеомиелит, бруцеллез) и другие.
По МКБ-10 вертеброгенные заболевания обозначаются как дорсопатии (М40–М54) – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, в клинике которых ведущий – болевой и/или функциональный синдром в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии [7,11].
Согласно МКБ-10, дорсопатии подразделяются на следующие группы:
· дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвоночных дисков без их протрузии, спондилолистезами;
· спондилопатии;
· дорсалгии.
Поражение нервных корешков и сплетений характеризуется развитием так называемых дорсалгий (коды по МКБ-10 М54.1-М54.8). Помимо этого к поражению нервных корешков и сплетений по МКБ-10 также относятся непосредственно поражения корешков и сплетений, классифицируемые в рубриках (G 54.0-G54.4) (поражения плечевого, пояснично-крестцового сплетения, поражения шейных, грудных, пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках).
Дорсалгии – заболевания, связанные с болью в спине [10].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| G54.0 | поражения плечевого сплетения |
| G54.1 | поражения пояснично-крестцового сплетения |
| G54.2 | поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках |
| G54.3 | поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках |
| G54.4 | поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках |
| М51.1 | поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией |
| М54.1 | Радикулопатия |
| М54.2 | Цервикалгия |
| М54.3 | Ишиас |
| М54.4 | люмбаго с ишиасом |
| М54.5 | боль внизу спины |
| М54.6 | боль в грудном отделе позвоночника |
| М54.8 | другая дорсалгия |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| БАК | – | биохимический анализ крови |
| ВОП | – | врач общей практики |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛФК | – | лечебная физическая культура |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| МРТ | – | магниторезонансная томография |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| РКИ | – | рандомизированное контролируемое исследование |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | – | С-реактивный белок |
| УВЧ | – | Ультравысокочастотная |
| УД | – | уровень доказательности |
| ЭМГ | – | Электромиография |
Пользователи протокола: врач общей практики, терапевты, невропатологи, нейрохирурги, реабилитологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GGP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
· цервикалгия;
· торакалгия;
· люмбалгия;
· смешанная локализация (цервикоторакалгия).
По продолжительности болевого синдрома [10]:
· острая – менее 6 недель,
· подострая – 6-12 недель,
· хроническая – более 12 недель.
По этиологическим факторам (Bogduk N., 2002):
· травма (перерастяжение мышц, разрыв фасций, межпозвоночных дисков, суставов, растяжение связок, суставов, перелом костей);
· инфекционное поражение (абсцесс, остеомиелит, артрит, дисцит);
· воспалительное поражение (миозит, энтезопатия, артрит);
· опухоль (первичные опухоли и местастазы);
· биомеханические нарушения (формирование тригерных зон, туннельных синдромов, дисфункция суставов).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· на боль в зоне иннервации пораженных корешков и сплетений;
· на нарушение двигательных, чувствительных, рефлекторных и вегетативно-трофических функций в зоне иннервации пораженных корешков и сплетений.
Анамнез:
· длительная физическая статическая нагрузка на позвоночник (в положении сидя, стоя);
· гиподинамия;
· резкий подъем тяжестей;
· переразгибание позвоночника.
Схема экспресс диагностики поражения корешков:
· поражение L3 корешка:
— положительный симптом Вассермана;
— слабость в разгибателях голени;
— нарушение чувствительности по передней поверхности бедра;
— изменение коленного рефлекса.
· поражение L4 корешка:
— нарушение сгибания и внутренней ротации голени, супинации стопы;
— нарушение чувствительности на латеральной поверхности нижней трети бедра, колена и переднемедиальной поверхности голени и стопы;
— изменение коленного рефлекса.
· поражение L5 корешка:
— нарушение ходьбы на пятках и тыльного разгибания большого пальца;
— нарушение чувствительности по переднелатеральной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и I, II, III пальцев;
· поражение S1 корешка:
— нарушение ходьбы на носках, подошвенного сгибания стопы и пальцев, пронации стопы;
— нарушение чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени в области латеральной лодыжки, наружной поверхности стопы, IV и V пальцев;
— изменение ахиллова рефлекса.
· оценка чувствительной функции (исследование чувствительности по кожным дерматомам) – наличие чувствительных нарушений в зоне иннервации соответствующих корешков и сплетений.
· лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
Электромиография: уточнение уровня поражения корешков и сплетений. Выявление вторичного нейронального поражения мышц позволяет с достаточной точностью определить уровень сегментарного поражения.
Топическая диагностика поражения шейных корешков позвоночника базируется на тестировании следующих мышц:
· С4-С5 – надостная и подостная, малая круглая;
· С5-С6 – дельтовидная, надостная, двуглавая плеча;
· С6-С7 – круглый пронатор, трехглавая мышца, лучевой сгибатель кисти;
· С7-С8 – общий разгибатель кисти, трехглавая и длинная ладонная мышцы, локтевой сгибатель кисти, длинная мышца, отводящая первый палец;
· С8-Т1 – локтевой сгибатель кисти, длинные сгибатели пальцев кисти, собственные мышцы кисти.
Топическая диагностика поражения пояснично-крестцовых корешков базируется на исследовании следующих мышц:
· L1 – подвздошно-поясничная;
· L2-L3 – подвздошно-поясничная, изящная, четырехглавая, короткие и длинные приводящие мышцы бедра;
· L4 – подвздошно-поясничная, передняя большеберцовая, четырехглавая, большая, малая и короткая приводящие мышцы бедра;
· L5-S1 – двуглавая мышца бедра, длинный разгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая, икроножная, камбаловидная, ягодичные мышцы;
· S1-S2 – собственные мышцы стопы, длинный сгибатель пальцев, икроножная, двуглавая мышца бедра.
Магнитно-резонансная томография:
МР-признаки:
— выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска;
— протрузия (пролапс) диска – выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков;
— выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва; грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве).
Консультация специалистов:
· консультация травматолога и/или нейрохирурга – при наличии травмы в анамнезе;
· консультация реабилитолога – с целью разработки алгоритма групповой/индивидуальной программы ЛФК;
· консультация физиотерапевта – с целью решения вопроса о физиотерапии;
· консультация психиатра – при наличии депрессии (более 18 баллов по шкале Бека).
Диагностический алгоритм: (схема) 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| манифестация Ландри | · начало параличей с мускулатуры ног; · неуклонное прогрессирование параличей с распространением на вышележащую мускулатуру туловища, грудной клетки, глотки, языка, лица, шеи, рук; · симметричная выраженность параличей; · гипотония мускулатуры; · арефлексия; · объективные нарушения чувствительности минимальны. | ЛП, ЭМГ | ЛП: увеличение содержания белка, иногда значительное (>10 г/л), начинается через неделю после манифестации заболевания, максимально на 4–6 нед, Электромиография — значительное снижение амплитуды мышечного ответа при стимуляции дистальных отделов периферического нерва. Проведение нервного импульса замедлено |
| манифестация рассеянного склероза | Нарушение чувствительных и двигательных функций | БАК, МРТ/КТ | Повышение в сыворотке крови иммуноглобулинов G, наличие специфических рассеянных бляшек на МРТ/КТ |
| лакунарный корковый инсульт | Нарушение чувствительных и/или двигательных функций | МРТ/КТ | Наличие на МРТ очага церебрального инсульта |
| отраженные боли при заболеваниях внутренних органов | Выраженные боли | ОАК, ОАМ, БАК | Наличие изменений в анализах со стороны внутренних органов |
| остеохондроз позвоночника | Выраженные боли, синдромы: рефлекторные и корешковые (двигательные и чувствительные). | КТ/МРТ, рентгенография | Уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, склероз замыкательных пластинок, смещение тел смежных позвонков, симптом «распорки», отсутствие протрузий и грыж дисков |
| экстрамедуллярная опухоль спинного мозга | Прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения спинного мозга. Три стадии: корешковая стадия, стадия половинчатого поражения спинного мозга. Боли сначала односторонние, затем двусторонние, усиливаются в ночное время. Распространение проводниковой гипостезии снизу вверх. Имеются признаки блокады субарахноидального пространства, кахексия. Субфебрильная температура. Неуклонно прогрессирующее течение, отсутствие эффекта от консервативного лечения. | Возможно повышение СОЭ, анемия. Изменения анализов крови неспецифичны. | Расширение межпозвоночного отверстия, атрофия корней дуг и увеличение расстояния между ними (симптом Элсберга-Дайка). |
| болезнь Бехтерева | Боли в позвоночнике постоянные, преимущественно в ночное время состояние мышц спины: напряжение и атрофия, ограничение движений в позвоночнике постоянно. Боли в области крестцово-подвздошных суставов. Начало заболевания в возрасте от 15 лет до 30 лет. Течение медленно-прогрессирующее. Эффективность препаратов пиразолонового ряда. | Положительная проба СРБ. Повышение СОЭ до 60 мм/ час. | Признаки двустороннего сакроилита. Сужение щелей межпозвонковых суставов и анкилоз. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Галантамин (Galantamine) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Прегабалин (Pregabalin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Флупиртин (Flupirtine) |
| Циклобензаприн (Cyclobenzaprine) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
· нивелирование болевого синдрома;
· восстановление чувствительности и двигательных нарушений;
Немедикаментозное лечение:
· режим III;
· ЛФК;
· сохранение физической активности;
· диета №15.
· кинезиотейпирование;
Показания:
· болевой синдром;
· мышечный спазм;
· нарушение двигательной функции.
Противопоказания:
· индивидуальная непереносимость;
· нарушение целостности кожных покровов, дряблость кожи;
NB! При болевом синдроме проводится по механизму эстеро-, проприоцептивной ситмуляции.
Медикаментозное лечение:
При острой боли (таблица 2):
· НПВС – устраняют действие воспалительных факторов при развитии патобиохимических процессов;
· миорелаксанты – снижают тонус мышц в миофасциальном сегменте;
· ненаркотические анальгетики – оказывают выраженное анальгетическое действие.
· опиоидный наркотический анальгетик оказывает выраженное анальгезирующее действие.
При хронической боли (таблица 4):
· НПВС – устраняют действие воспалительных факторов при развитии патобиохимических процессов;
· миорелаксанты – снижают тонус мышц в миофасциальном сегменте;
· ненаркотические анальгетики – оказывают выраженное анальгетическое действие;
· опиоидный наркотический анальгетик оказывает выраженное анальгезирующее действие;
· ингибиторы холинэстеразы – при наличии двигательных и чувствительных расстройств улучшает нейро-мышечную передачу.
Перечень основных лекарственных средств при острой боли (имеющих 100% вероятность применения) [2,3,10,16,18,20,21,26-29]:
Таблица 2.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Нестероидный противовоспалительный препарат | Лорноксикам | Внутрь, внутримышечно, внутривенно 8 – 16 мг 2 – 3 раза в сутки | А |
| Нестероидный противовоспалительный препарат | Диклофенак | По 75 мг (3 мл) в/м е/день №3 с переходом на пероральный/ректальный прием | А |
| Нестероидный противовоспалительный препарат | Кеторолак | По 2, 0 мл в/м №5. (пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, в/м не более 60 мг; пациентам с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью за 1 введение вводят не более 30 мг) | А |
| Ненаркотические анальгетики | Флупиртин | Внутрь: 100 мг 3-4 раза в сутки, при выраженных болях по 200 мг 3 раза в сутки | В |
| Опиоидный наркотический аналгетик | Трамадол | Внутрь, в/в по 50-100 мг | В |
| Опиоидный наркотический анальгетик | Фентанил | Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч; | В |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибиторы холинэстеразы | Препарат назначают с 2,5 мг в сутки, постепенно повышая через 3-4 дня на 2,5 мг, разделенная на 2-3 равных приема. Максимальная однократная доза составляет 10 мг подкожно, а максимальная суточная доза – 20 мг. | С | |
| Миорелаксант | Циклобензаприн | Внутрь, суточная доза 5-10 мг в 3-4 приема | В |
| Противоэпилептическое средство | карбамазепин | 200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы. | А |
| Противоэпилептическое средство | Прегабалин | Внутрь, независимо от приема пищи, в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема. | А |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Миорелаксант | Циклобензаприн | Внутрь, суточная доза 5-10 мг в 3-4 приема | В |
| Нестероидный противовоспалительный препарат | Лорноксикам | Внутрь, внутримышечно, внутривенно 8 – 16 мг 2 – 3 раза в сутки | А |
| Нестероидный противовоспалительный препарат | Диклофенак | По 75 мг (3 мл) в/м е/день №3 с переходом на пероральный/ректальный прием | А |
| Нестероидный противовоспалительный препарат | Кеторолак | По 2, 0 мл в/м №5. (пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, в/м не более 60 мг; пациентам с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью за 1 введение вводят не более 30 мг) | А |
| Ненаркотические анальгетики | Флупиртин | Внутрь: 100 мг 3-4 раза в сутки, при выраженных болях по 200 мг 3 раза в сутки | В |
| Опиоидный наркотический аналгетик | Трамадол | Внутрь, в/в по 50-100 мг | В |
| Опиоидный наркотический анальгетик | Фентанил | Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч; | В |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противоэпилептическое средство | Карбамазепин | 200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы. | А |
| Противоэпилептическое средство | Прегабалин | Внутрь, независимо от приема пищи, в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема. | А |
| Опиоидный наркотический аналгетик | Трамадол | Внутрь, в/в по 50-100 мг | В |
| Опиоидный аналгетик | Фентанил | Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч). | В |
| Глюкокортикоид | Гидрокортизон | Местно | С |
| Глюкокортикоид | Дексаметазон | в/в, в/м: от 4 до 20 мг 3-4 раза/сут, максимальная суточная доза 80 мг до 3-4 суток | С |
| Глюкокортикоид | Преднизолон | Внутрь 20-30 мг в сутки | С |
| Местный анестетик | Лидокаин | в/м для обезболивания плечевого и крестцового сплетения вводят 5-10 мл 1% раствора | B |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения специалистов:
· осмотр ВОП/терапевта, невропатолога 2 раза в год;
· проведение парентеральной терапии до 2 раз в год.
NB! При необходимости немедикаментозное воздействие: массаж, иглорефлексотерапия, ЛФК, кинезотейпирование, консультация реабилитолога с рекомендациями по индивидуальной/групповой ЛФК, ортопедической обуви, шинам при свисающей стопе, по специально приспособленным предметам обихода и инструментам, которыми пользуется больной.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие болевого синдрома;
· увеличение двигательных, чувствительных, рефлекторных и вегетативно-трофических функций в зоне иннервации пораженных нервов.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· нивелирование болевого синдрома;
· восстановление чувствительности и двигательных нарушений;
· использование периферических вазодилататоров, препаратов нейропротективного действия, НПВС, ненаркотических анальгетиков, миорелаксантов, антихолинэстеразных препаратов.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
· режим III,
· диета №15,
· физиотерапия (тепловые процедуры, электрофорез, парафинолечение, иглорефлексотерапия, магнито-, лазеро-, УВЧ-терапия, массаж), ЛФК (индивидуальная и групповая), кинезиотейпирование
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [2,3,5-8,10,16,18,20,21,27-30,32-35]:
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [9,15,19,20,22,24-26,32]:
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Опиоидный наркотический аналгетик | Трамадол | Внутрь, в/в по 50-100 мг | В |
| Опиоидный наркотический аналгетик | Фентанил | Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч). | В |
| Ингибиторы холинэстеразы | Препарат назначают с 2,5 мг в сутки, постепенно повышая через 3-4 дня на 2,5 мг, разделенная на 2-3 равных приема. Максимальная однократная доза составляет 10 мг подкожно, а максимальная суточная доза – 20 мг. | С | |
| Противоэпилептическое средство | Карбамазепин | 200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы. | А |
| Противоэпилептическое средство | Прегабалин | Внутрь, независимо от приема пищи, в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема. | А |
| Глюкокортикоид | Гидрокортизон | Местно | С |
| Глюкокортикоид | Дексаметазон | в/в, в/м: от 4 до 20 мг 3-4 раза/сут, максимальная суточная доза 80 мг до 3-4 суток | С |
| Глюкокортикоид | Преднизолон | Внутрь 20-30 мг в сутки | С |
| Местный анестетик | Лидокаин | в/м для обезболивания плечевого и крестцового сплетения вводят 5-10 мл 1% раствора | B |
Медикаментозные блокады по спектру действия:
· анальгезирующие;
· миорелаксирующие;
· ангиоспазмолитические;
· трофостимулирующие;
· рассасывающие;
· деструктивные.
Показания:
· выраженный болевой синдром.
Противопоказания:
· индивидуальная непереносимость препаратов, используемых в лекарственной смеси;
· наличие острых инфекционных заболеваний, почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности или заболеваний центральной нервной системы;
· низкое артериальное давление;
· эпилепсия;
· беременность в любом триместре;
· наличие повреждений кожного покрова и локальных инфекционных процессов до полного выздоровления.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение участкового терапевта. Последующая госпитализация в плановом порядке при отсутствии эффективности амбулаторного лечения.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность амбулаторного лечения.
Показания для экстренной госпитализации:
· выраженный болевой синдром с признаками радикулопатии.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Киспаева Токжан Тохтаровна – доктор медицинских наук, врач невропатолог высшей категории РГП на ПХВ «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний»;
2) Кудайбергенова Айгуль Сериковна – кандидат медицинских наук, невропатолог высшей категории, заместитель директора Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, руковолдитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им.марата Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Баймуханов Ринад Маратович – доцент кафедры нейрохирургии и неврологии ФНПР РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач высшей категории.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.