объемное образование головки поджелудочной железы код мкб

Головки поджелудочной железы

Рубрика МКБ-10: C25.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

За последнее десятилетие во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечают неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют более 200 000 новых случаев заболевания. Рак поджелудочной железы по частоте возникновения занимает 13 место среди всех опухолевых заболеваний. Данное новообразование в ряду причин смерти (следствие онкологических заболеваний) стоит на 4-5 месте после рака лёгких, толстой кишки, молочной железы и простаты. Несомненно, это указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов.

Раньше заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин и женщин составляла 8,2 и 4,1 на 100 000 населения. За последние тридцать лет количество человек, заболевших раком поджелудочной железы, увеличилось на 30%.

Заболевание редко диагностируют до 30 лет, но с возрастом вероятность обнаружения рака поджелудочной железы прогрессивно возрастает, достигая максимума к 80 годам. Риск развития данной опухоли повышен в 60-70 лет, хотя всё чаще и чаще заболевают люди среднего возраста (40-60 лет). Вероятность возникновения аденокарциномы поджелудочной железы у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Однако, например, в США заболеваемость мужчин европейского происхождения приблизительно в 40 раз выше, чем у женщин афроамериканского и европейскоамериканского происхождения.

В морфологической классификации рака поджелудочной железы выделяют пять основных форм гистологической его принадлежности.

Для установления стадии рака поджелудочной железы в настоящее время используют классификацию международного противоракового комитета (UICC), утверждённую в 1997 г. в Париже.

Этиология и патогенез [ править ]

Факторы, способствующие возникновению опухолей: длительно существующие муцинозные цистададеномы поджелудочной железы; внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль; нейроэндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, карциноидные опухоли, випомы и др.).

Благодаря развитию молекулярной биологии в последние десятилетия учёные исследовали взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли, а также генетические механизмы возникновения рака поджелудочной железы. У 70-80% больных отмечают снижение содержания таких генов супрессии опухоли, как р16 и р53. У пациентов с наследственной мутацией гена р16 риск образования рака поджелудочной железы выше в 20-40 раз. Существует наследственногенетическая теория, основанная на данных о кратном повышении вероятности развития данного заболевания у лиц, имеющих больных родственников. Именно у таких пациентов в 80-90% случаев происходит мутация в 13 кодоне онкогена Kirsten ras, а чрезмерную экспрессию онкогена HER2new отмечают у 50-70% больных.

Клинические проявления [ править ]

Клинические признаки рака поджелудочной железы весьма разнообразны и зависят от локализации в разных отделах железы, размера опухоли, солидного или кистозного её характера, вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов или анатомических структур. Онкологическая настороженность врача (группа малых признаков) и расширенное скрининговое обследование населения считают главными постулатами онкологии.

Наиболее полно клинические симптомы рака поджелудочной железы описал А.А. Шелагуров в 1970 г.

Характерные симптомы (по Шелагурову):

— боли в эпигастральной области;

— прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии;

— диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);

— увеличенный и безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье);

— опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (при пальпации);

— множественные венозные тромбозы (симптом, феномен Труссо);

— признаки желудочнокишечного кровотечения;

— различные функциональные нарушения поджелудочной железы.

Следует отметить, что все вышеперечисленные симптомы в большинстве случаев возникают при прогрессировании заболевания, свидетельствуя о переходе опухоли в нерезектабельную форму.

При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье или строго в эпигастральной области живота. При этом характер боли может напоминать симптомы хронических заболеваний жёлчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и даже правой почки. При наличии раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией, боли отмечают в левом подреберье (носят опоясывающий характер и иррадиируют в поясницу или спину). При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы, особенно при местном её распространении или метастазировании в позвоночник, болевой синдром путают с радикулитом, а пациенты обращаются к невропатологу и принимают анальгетики. Однако такой болевой синдром свидетельствует обычно о поздней стадии заболевания.

Возникновение болей при раке поджелудочной железы обусловлено вовлечением в опухолевый процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата; прорастанием опухоли в близлежащие органы; наличием протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации опухолью протока железы.

Беспричинная потеря массы тела, пожалуй, наиболее ранний симптом рака поджелудочной железы. В большинстве (80-90%) случаев при развитии заболевания наблюдают необычайно быстро прогрессирующее снижение веса. Это обусловлено не только изнуряющим болевым синдромом и снижением аппетита, но и нарушением процессов пищеварения вследствие недостаточного поступления ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Нередко при раке обнаруживают нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и, следовательно, расстройства пищеварения: метеоризм, диарею (со зловонным стулом) или её чередование с запорами. Признаки расстройства эндокринной функции поджелудочной железы отмечают на раннем этапе возникновения новообразования.

Головки поджелудочной железы: Диагностика [ править ]

Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:

— установление диагноза (с высокой степенью вероятности);

— определение стадии и распространённости опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM;

— формирование предположения насчёт резектабельности опухоли и, соответственно, возможности радикальной или необходимости паллиативной операции.

Эти задачи представляют единую схему диагностики, но в настоящее время использование какого-либо одного из существующих методов клинического и инструментального обследования не может помочь в решении этих вопросов. Поэтому на практике для обнаружения рака поджелудочной железы применяют комплекс (комбинацию) методов.

Данные обследования должны позволять разделить больных раком поджелудочной железы на три группы.

Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы обнаруживают на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны для исследования.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз рака поджелудочной железы проводят с очаговыми образованиями (развившимися, в первую очередь, вследствие панкреатита), атипичными псевдокистами, перипанкреатическими аденопатиями (обусловленными лимфомой или метастазами), интрапанкреатически локализованной лимфомой, метастазами в поджелудочную железу.

При образовании воспалительных очагов при панкреатите возникают сходные с признаками протоковой аденокарциномы симптомы: деформация поджелудочной железы, снижение плотности очага (по сравнению с нормальной паренхимой, окружающей очаг) и расширение панкреатического протока.

Головки поджелудочной железы: Лечение [ править ]

После окончания обследования пациента и постановки ему диагноза (рак поджелудочной железы или другая опухоль неясной природы) врачу предстоит выбор метода лечения. При лечении онкологического заболевания прибегают к оперативным (радикальным или паллиативным) вмешательствам, назначают лучевые или химиотерапевтические воздействия, проводят комбинированные или симптоматические процедуры.

При раке поджелудочной железы радикальные операции возможно выполнить не всем пациентам (не более 25%). Как правило, это обусловлено поздней диагностикой.

Особое внимание следует уделить выбору метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже проведение резекции дистальных отделов железы и особенно панкреатодуоденальной резекции таким пациентам сопряжено с высокой вероятностью развития анестезиологических и хирургических осложнений.

При раке тела или хвоста поджелудочной железы (вследствие позднего обнаружения и раннего метастазирования) резекцию опухоли проводят лишь в 20% случаев.

Лекарственное и лучевое лечение

Особого внимания заслуживает послеоперационная комбинированная химиолучевая терапия. Степень её эффективности оценить не удалось до сих пор, поэтому существует много схем лучевого воздействия. Как показали исследования, применение химиолучевой терапии позволяет не только значительно повысить выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни.

В настоящее время для лечения рака поджелудочной железы используют такие химиотерапевтические препараты, как 5-фторурацил, митомицин, доксорубицин, эпирубицин. Большинство разработанных схем химиотерапевтического лечения предусматривает сочетание препаратов разнонаправленного действия. Так, для угнетения ангиогенеза комбинацию фторурацила и лейковорина (или таксола, цисплатина и 5-фторурацила) дополняют сурамином и тамоксифеном.

При выраженной эктазии главного протока поджелудочной железы (связана с обтурацией его опухолью в проксимальном отделе) для купирования болевого синдрома производят декомпрессионную панкреатикоеюностомию.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

По данным различных исследований, показатели выживаемости после радикальных резекций рака поджелудочной железы зависят от многих факторов. Медиана выживаемости составляет 12-30 мес. Количество пациентов, проживших пять лет и более после операции, достигает 15-20% (по материалам некоторых авторов). После паллиативных хирургических вмешательств или без операции и химиолучевой терапии лишь небольшое число больных имеют шансы прожить 6-8 мес. Практически все больные раком поджелудочной железы утрачивают трудоспособность.

Источник

Рак поджелудочной железы

Общая информация

Краткое описание

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Название протокола: Рак поджелудочной железы

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C 25 Злокачественные новообразования поджелудочной железы

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015г.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики.
врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

К линическая классификация:
Злокачественные опухоли поджелудочной железы разделяются на (ВОЗ, 2012) [1] (УД – А):
1.Эпителиальные:
а) Аденокарцинома;
б) Плоскоклеточный рак;
в) Цистаденокарцинома;
г) Ацинарный рак;
д) Недифференцируемый рак.
2. Опухоли панкреатических островков;
3. Неэпителиальные опухоли;
4. Смешанные опухоли;
5. Неклассифицируемые опухоли;
6. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли;
7. Метастатические опухоли.

Международная классификация TNM: [1] (УД – А):
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2007 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Правила классификации
Классификация применима только для рака поджелудочной железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Анатомические области:
1. Головка поджелудочной железы;
2. Тело поджелудочной железы;
3.Хвост поджелудочной железы.
Регионарные лимфатические узлы:
· Регионарными лимфатическими узлами для поджелудочной железы являются:
· Верхние: кверху от головки и тела
· Нижние: книзу от головки и тела
· Передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные
· Задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные
· Селезеночные: в воротах селезенки и области хвоста поджелудочной железы.
· Отдаленные метастазы наиболее часто локализуются в печени, параортальных и надключичных лимфоузлах слева (Вирхова).

N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М — Отдаленные метастазы:
МО Нет отдаленных метастазов;
М1 Есть отдаленные метастазы.

pTNM патогистологическая классификация:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

G – гистопатологическая дифференцировка:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (для оценки распространенности опухолевого процесса, исключения отдаленных метастазов)
· Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при условии прорастания желудка или 12-перстной кишки.
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для оценки распространенности опухолевого процесса, исключения отдаленных метастазов)
· Рентгенологическое исследование легких;
· СА-19-9, АФП.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP);
· Эндоскопическое УЗИ-исследование;
· Чрескожная аспирационная пункционная биопсия;
· Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом
· ПЭТ;
· АФП;
· Ангиография (по показаниям);
· фиброколоноскопия(по показаниям);
· ирри­госкопия (по показаниям);
· сцинтиграфия костей скелета (по показаниям);
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, амилаза);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови;
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.
При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.
Желтуха – наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70–80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже. Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

Физикальное обследование:
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную ве-ну. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости. напоминающей по клинике стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.

Инструментальные исследования:
При подозрении на рак поджелудочной железы необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование. включающее ультразвуковое обследование, определение онкомаркеров, томография (КТ, МРТ), лапароскопическое исследование, ЭРХПГ, ангиография.
УЗИ органов брюшной полости – первичная диагностика образований поджелудочной железы.
Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) – сочетание этих методов позволяет диагностировать рак поджелудочной железы и получить информацию о состоянии панкреатического протока и желчных протоков, оценить инвазию сосудов и определить метастазы (лимфатические узлы, печень, брюшная полость).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – имеет значение в диагностике обструкции панкреатического и желчных протоков.
При любой последовательности применения инструментальных методов исследований необходимо установить опухолевую природу изменений в поджелудочной железе и распространённость опухоли. При оценке распространённости важнейшим является изучение магистральных сосудов в области опухоли, поскольку именно инвазия магистральных сосудов часто является причиной нерезектабельности опухоли. Ангиографическому методу придаётся особое значение.
Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:
Клинический осмотр УЗИ + РКТ (МРТ)
+ +
Лабораторные анализы  АФП, CA 19-9, РЭА и др.  Ангиография
+ +
Рентгенография органов грудной клетки ПБ

(УЗИ — ультразвуковое исследование, РКТ — рентгеновская компьютерная
томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, АФП — альфафетопротеин, CA 19-9 — карбогидратный антиген 19-9, РЭА — раковоэмбриональный антиген, ПБ — пункционная биопсия.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: удаление опухоли поджелудочной железы или уменьшение опухолевой массы, устранение механической желтухи.

Тактика лечения:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю СОД 40-60Гр непрерывном или расщепленным курсом.
Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Хирургическое вмешательство:
· Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса.
· Показанием к хирургическому лечению рака поджелудочной железы является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Показания к химиотерапии:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказа пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии:
· низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1 – Т3;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отказа пациента от операции;
· наличие резидуальной опухоли;
· периневральная или перилимфатическая инвазия;
· экстракапсулярное распространение опухоли;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО поджелудочной железы;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей поджелудочной железы выполняются под общей анестезией.

Противопоказания к хирургическому лечению:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения
патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· Рентгенологическое исследование легких;
· РЭА, СА-19-9;
· Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Источник