объемное образование желудка код по мкб 10

K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Исключено: диaфрaгмaльнaя грыжа (K44.-)

(+) Следующие подкатегории предназначены для использования с категориями K25-K28:

.0 — острaя с кровотечением
.1 — острaя с прободением
.2 — острaя с кровотечением и прободением
.3 — острaя без кровотечения или прободения
.4 — хроническaя или неуточнённaя с кровотечением
.5 — хроническaя или неуточнённaя с прободением
.6 — хроническaя или неуточнённaя с кровотечением и прободением
.7 — хроническaя без кровотечения или прободения
.9 — не уточнённaя кaк острaя или хроническaя без кровотечения или прободения

Включено: Абсцесс пищеводa
Эзофaгит:

При необходимости идентифицировaть причину используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

Исключено: эрозия пищеводa (K22.1),
рефлюкс-эзофaгит (K21.0)
эзофaгит с гaстроэзофaгеaльной рефлюксной болезнью (K21.0)

K21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

K21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом

K22 Другие болезни пищевода

Исключено: вaрикозное рaсширение вен пищеводa (I85.-)

K22.0 Ахалазия кардии

Исключено: врождённый кaрдиоспaзм (Q39.5)

K22.1 Язва пищевода

При необходимости идентифицировaть причину используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

K22.2 Непроходимость пищевода

Компрессия пищеводa
Сужение пищеводa
Стеноз пищеводa
Стриктурa пищеводa

Исключено: врождённые стеноз и стриктура пищевода (Q39.3)

K22.3 Прободение пищевода

Исключено: трaвмaтическое прободение (торaкaльной чaсти) пищеводa (S27.8)

K22.4 Дискинезия пищевода

K22.5 Дивертикул пищевода

Исключено: врождённый дивертикул пищеводa (Q39.6)

K22.6 Гастроэзофагеальный разрывно-геморрагический синдром

Исключено: язва Барретта (K22.1)

K22.8 Другие уточнённые болезни пищевода

K22.9 Болезнь пищевода неуточнённая

K23.0* Туберкулезный эзофагит (А18.8 + )

K23.8* Поражения пищевода при других болезнях, классифицированных в других рубриках

K25 Язва желудка
См. (+) подкатегории в начале страницы

При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

острый геморрaгический эрозивный гастрит (K29.0)
пептическaя язва язва БДУ (K27)

При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

Исключено: пептическaя язва БДУ (K27)

K27 Пептическая язва неуточнённой локализации
См. (+) подкатегории в начале страницы

Включено: гaстродуоденaльнaя язва БДУ
пептическaя язва БДУ

Исключено: пептическaя язва новорождённого (P78.8)

K28 Гастроеюнальная язва
См. (+) подкатегории в начале страницы

Включено: пептическая язва или эрозия:

Исключено: первичнaя язва тонкой кишки (K63.3)

эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8)
синдром Золлингера-Эллисона (E16.8)

Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением

Исключено: эрозия (острaя) желудка (K25.-)

K29.2 Алкогольный гастрит

Атрофия слизистой оболочки желудка

Гипертрофический гигантский гастрит
Гранулематозный гастрит
Болезнь Менетрие

K29.7 Гастрит неуточнённый

K29.9 Гастродуоденит неуточнённый

Включено: нaрушения пищевaрения

K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Включено: функционaльные рaсстройствa желудка

дивертикул двенaдцaтиперстной кишки (K57.0-K57.1)
желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2)

Исключено: врождённый или детский пилоростеноз (Q40.0)

K31.2 Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка

желудок в виде песочных часов врождённый (Q40.2)
сужение желудка в виде песочных часов (K31.8)

K31.3 Пилороспазм, не классифицированный в других рубриках

K31.4 Дивертикул желудка

Исключено: врождённый дивертикул желудка (Q40.2)

Сужение двенaдцaтиперстной кишки
Стеноз двенaдцaтиперстной кишки
Стриктура двенaдцaтиперстной кишки
Непроходимость двенaдцaтиперстной кишки хроническaя

Исключено: врождённый стеноз двенaдцaтиперстной кишки (Q41.0)

K31.6 Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки

Желудочно-ободочнокишечный свищ
Желудочно-тощекишечно-ободочнокишечный свищ

K31.7 Полип желудка и двенадцатиперстной кишки

K31.8 Другие уточнённые болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Ахлоргидрия
Гастроптоз
Сужение желудка в виде песочных часов

K31.9 Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточнённая

Источник

Д10-Д36 Доброкачественные новообразования. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

D10-D36 Доброкачественные новообразования

Включено: морфологические коды с кодом характера новообразования /0

D10 Доброкачественное новообразование рта и глотки

Губы (уздечки) (внутренней поверхности) (слизистой оболочки) (красной каймы)

Исключено: кожи губы (D22.0, D23.0)

D10.2 Дна полости рта

D10.3 Других и неуточненных частей рта

доброкачественные одонтогенные новообразования (D16.4-D16.5)
слизистой оболочки губы (D10.0)
носоглоточной поверхности мягкого неба (D10.6)

Глоточной миндалины
Заднего края перегородки и хоан

D10.9 Глотки неуточненной локализации
D11 Доброкачественное новообразование больших слюнных желез

D11.7 Других больших слюнных желез

D11.9 Большой слюнной железы неуточненное
D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала

Печеночного изгиба
Селезеночного изгиба

D12.6 Ободочной кишки неуточненной части

D12.7 Ректосигмоидного соединения

D13 Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения

D13.3 Других и неуточненных отделов тонкой кишки

D13.6 Поджелудочной железы

Исключено: островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)

D13.7 Островковых клеток поджелудочной железы

Островковоклеточная опухоль
Островков Лангерганса

Пищеварительной системы БДУ
Кишечника БДУ
Селезенки

D14 Доброкачественное новообразование среднего уха и органов дыхания

D14.0 Среднего уха, полости носа и придаточных пазух

Надгортанника (участка над подъязычной костью)

надгортанника передней части (D10.5)
полип голосовой связки и гортани (J38.1)

D14.3 Бронха и легкого

D14.4 Дыхательной системы неуточненной локализации
D15 Доброкачественное новообразование других и неуточненных органов грудной клетки

Исключено: мезотелиальной ткани (D19.-)

D15.0 Вилочковой железы [тимуса]

Исключено: крупных сосудов (D21.3)

D15.7 Других уточненных органов грудной клетки

D15.9 Органов грудной клетки неуточненных
D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей

D16.0 Лопатки и длинных костей верхней конечности

D16.1 Коротких костей верхней конечности

D16.2 Длинных костей нижней конечности

D16.3 Коротких костей нижней конечности

D16.4 Костей черепа и лица

Исключено: нижней челюсти костной части (D16.5)

D16.5 Нижней челюсти костной части

D16.6 Позвоночного столба

Исключено: крестца и копчика (D16.8)

D16.7 Ребер, грудины и ключицы

D16.8 Тазовых костей, крестца и копчика

D16.9 Костей и суставных хрящей неуточненных
D17 Доброкачественное новообразование жировой ткани

Включено: морфологические коды M885-M888 с кодом характера новообразования /0

D17.0 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи

D17.1 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки туловища

D17.2 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки конечностей

D17.3 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки других и неуточненных локализаций

D17.4 Доброкачественное новообразование жировой ткани органов грудной клетки

D17.5 Доброкачественное новообразование жировой ткани внутри брюшных органов

Исключено: брюшины и забрюшинного пространства (D17.7)

D17.6 Доброкачественное новообразование жировой ткани семенного канатика

D17.7 Доброкачественное новообразование жировой ткани других локализаций

D18 Гемангиома и лимфангиома любой локализации

Включено: морфологические коды M912-M917 с кодом характера новообразования /0

Исключено: голубой или пигментированный невус (D22.-)

D18.0 Гемангиома любой локализации
Ангиома БДУ
D18.1 Лимфангиома любой локализации
D19 Доброкачественное новообразование мезотелиальной ткани

Включено: морфологический код M905 с кодом характера новообра зования /0

D19.0 Мезотелиальной ткани плевры

D19.1 Мезотелиальной ткани брюшины

D19.7 Мезотелиальной ткани других локализаций

D19.9 Мезотелиальной ткани неуточненной локализации

D20 Доброкачественное новообразование мягких тканей забрюшинного пространства и брюшины

доброкачественное новообразование жировой ткани брюшины и забрюшинного пространства (D17.7)
мезотелиальной ткани (D19.-)

D20.0 Забрюшинного пространства

D20.1 Брюшины
D21 Другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей

Включено:

кровеносного сосуда
суставной сумки
хряща
фасции
жировой ткани
связки, кроме маточной
лимфатического сосуда
мышцы
синовиальной оболочки
сухожилия (сухожильного влагалища)

Исключено: соединительной ткани глазницы (D31.6)

D21.1 Соединительной и других мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса

D21.2 Соединительной и других мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область

D21.3 Соединительной и других мягких тканей грудной клетки

Подмышечной впадины
Диафрагмы
Крупных сосудов

сердца (D15.1)
средостения (D15.2)
вилочковой железы [тимуса] (D15.0)

D21.4 Соединительной и других мягких тканей живота

D21.5 Соединительной и других мягких тканей таза

D21.9 Соединительной и других мягких тканей неуточненной локализации

D22 Меланоформный невус

D22.0 Меланоформный невус губы

D22.1 Меланоформный невус века, включая спайку век

D22.2 Меланоформный невус уха и наружного слухового прохода

D22.3 Меланоформный невус других и неуточненных частей лица

D22.4 Меланоформный невус волосистой части головы и шеи

D22.5 Меланоформный невус туловища

D22.6 Меланоформный невус верхней конечности, включая область плечевого пояса

D22.7 Меланоформный невус нижней конечности, включая тазобедренную область

D22.9 Меланоформный невус неуточненный
D23 Другие доброкачественные новообразования кожи

доброкачественные новообразования жировой ткани (D17.0-D17.3)
меланоформный невус (D22.-)

Исключено: красной каймы губы (D10.0)

D23.1 Кожи века, включая спайку век

D23.2 Кожи уха и наружного слухового прохода

D23.3 Кожи других и неуточненных частей лица

D23.4 Кожи волосистой части головы и шеи

D23.5 Кожи туловища

заднего прохода [ануса] БДУ (D12.9)
кожи половых органов (D28-D29)

D23.6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава

D23.7 Кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава

D23.9 Кожи неуточненной локализации

D24 Доброкачественное новообразование молочной железы

Включено: молочной железы:

доброкачественная дисплазия молочной железы (N60.-)
кожи молочной железы (D22.5, D23.5)

D25 Лейомиома матки

доброкачественные новообразования матки с морфологическим кодом M889 и кодом характера новообразования /0
фибромиома матки

D25.0 Подслизистая лейомиома матки

D25.1 Интрамуральная лейомиома матки

D25.2 Субсерозная лейомиома матки

D25.9 Лейомиома матки неуточненная
D26 Другие доброкачественные новообразования матки

D26.7 Других частей матки

D26.9 Матки неуточненной части
D27 Доброкачественное новообразование яичника

D28 Доброкачественное новообразование других и неуточнённых женских половых органов

Включено:

аденоматозный полип
кожи женских половых органов

D28.2 Маточных труб и связок

Фаллопиевой трубы
Маточной связки (широкой) (круглой)

D28.7 Других уточненных женских половых органов

D28.9 Женских половых органов неуточненной локализации
D29 Доброкачественное новообразование мужских половых органов

Включено: кожи мужских половых органов

D29.0 Полового члена

D29.1 Предстательной железы

D29.3 Придатка яичка

Семенных пузырьков
Семенного канатика
Влагалищной оболочки яичка

D29.9 Мужских половых органов неуточненной локализации
D30 Доброкачественные новообразования мочевых органов

D30.1 Почечных лоханок

Исключено: мочеточникового отверстия мочевого пузыря (D30.3)

D30.3 Мочевого пузыря

D30.4 Мочеиспускательного канала

Исключено: уретрального отверстия мочевого пузыря (D30.3)

D30.7 Других мочевых органов

D31 Доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата

соединительной ткани века (D21.0)
зрительного нерва (D33.3)
кожи века (D22.1, D23.1)

D31.3 Сосудистой оболочки

D31.4 Ресничного тела

D31.5 Слезной железы и протока

Соединительной ткани глазницы
Наружноглазных мышц
Периферических нервов глазницы
Ретробульбарной ткани
Ретроокулярной ткани

Исключено: кости глазницы (D16.4)

D31.9 Глаза неуточненной части

D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек

D32.0 Оболочек головного мозга

D32.1 Оболочек спинного мозга

D32.9 Оболочек мозга неуточненных

D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

ангиома (D18.0)
мозговых оболочек (D32.-)
периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1)
ретроокулярной ткани (D31.6)

Исключено: четвертого желудочка (D33.1)

D33.1 Головного мозга под мозговым наметом

D33.2 Головного мозга неуточненное

D33.3 Черепных нервов

D33.4 Спинного мозга

D33.7 Других уточненных частей центральной нервной системы

D33.9 Центральной нервной системы неуточненной локализации

D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы

D35 Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез

островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
яичника (D27)
яичка (D29.2)
вилочковой железы [тимуса] (D15.0)

D35.1 Паращитовидной [околощитовидной] железы

D35.3 Краниофарингеального протока

D35.4 Шишковидной железы

D35.5 Каротидного гломуса

D35.6 Аортального гломуса и других параганглиев

D35.7 Других уточненных эндокринных желез

D35.8 Поражение более чем одной эндокринной железы

D35.9 Эндокринной железы неуточненной
D36 Доброкачественное новообразование других и неуточненных локализаций

D36.0 Лимфатических узлов

D36.1 Периферических нервов и вегетативной нервной системы

Исключено: периферических нервов глазницы (D31.6)

D36.7 Других уточненных локализаций

D36.9 Доброкачественное новообразование неуточненной локализации
Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.

2. БДУ — без дополнительных уточнений.

4. Класс II «Новообразования» содержит следующие блоки:

C00-C14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
C30-C39 Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
C40-C41 Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей
C43-C44 Меланома и другие злокачественные новообразования кожи
C45-C49 Злокачественные новообразования мезотелиальных и мягких тканей
C50-C50 Злокачественное новообразование молочной железы
C51-C58 Злокачественные новообразования женских половых органов
C60-C63 Злокачественные новообразования мужских половых органов
C64-C68 Злокачественные новообразования мочевых путей
C69-C72 Злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других отделов ЦНС
C73-C75 Злокачественные новообразования щитовидной железы и других эндокринных желез
C76-C80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций
C81-C96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
C97-C97 Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций
D00-D09 Новообразования in situ
D10-D36 Доброкачественные новообразования
D37-D48 Новообразования неопределённого или неизвестного характера

Источник

Рак желудка

Общая информация

Краткое описание

Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка. [1,2,3,4] (УД-А)

Название протокола: Рак желудка

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
C 16 Злокачественное новообразование желудка.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи (онкохирурги, химиотерапевты, радиологи), общие хирурги, гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, патологоанатомы, морфологи, диетологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Международная классификация TNM:
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Классификация применима только для рака желудка, при гистологическом подтверждение диагноза.

Анатомические области
· Кардиальный отдел;
· Дно;
· Тело;
· Антральный и пилорический отделы.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Примечание:
1 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как Т₃.
2 Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N – Региональные лимфатические узлы;
N_X – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N₀ – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N₁ –Метастазы в 1 – 2 региональных лимфатических узлах;
N₂ – Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N₃ – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы;
М₀ – Нет отдаленных метастазов;
М₁ – Есть отдаленные метастазы или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости.

N – Региональные лимфатические узлы;
N_X – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;*
N₀ –Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N₁ – Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
*При GIST региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N₀ вместо N_X или pN_X.

М – Отдаленные метастазы;
М₀ – Нет отдаленных метастазов;
М₁ – Есть отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация pTNM:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание: pN₀ гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
· Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
· ОАМ;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;
· Спирография;
· Электрокардиографическое исследование;
· ЭХО КГ (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием;
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· УЗИ плевры и плевральной полости;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· МРТ головного мозга;
· Колоноскопия;
· Ирригоскопия;
· Фиброэзофагоскопия;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование;
· КТ органов грудной клетки;
· КТ органов брюшной полости с контрастированием;
· Сцинтиграфия костей скелета;
· ИГХ исследование биопсийного материала.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
· Боли в эпигастральной области;
· Дисфагию;
· Тошноту;
· Рвоту (в том числе «кофейной гущей»);
· Потеря аппетита;
· Снижение веса.

Физикальное обследование:
· Положение больного при поздних стадиях рака желудка, чаще вынужденное с выраженной адинамией.
· При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.
· Бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка.
· В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов.
· В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.
· Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при раке дистального отдела желудка. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.
· В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).
· При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.
· Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.
· При развитии опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
· При пальпации передней брюшной стенки опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре.
· При перкуссии можно уточнить положение нижней границы желудка, обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального отдела желудка).

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование) (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО желудка, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
· морфологическое исследование – основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).
· Консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
· полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса

Тактика лечения**:
Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии.

Лечение в зависимости от стадии;
Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:
· Дистальная субтотальная гастрэктомия.
· Проксимальная субтотальная гастрэктомия.
· Лапароскопическая гастрэктомия (при условии овладения техникой вмешательства и наличию соответствующего оборудования)
· Гастрэктомия (тотальная).
· Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения техники проведения операций).
· Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадии IIIА, IIIВ, IIIС
· Гастрэктомия.
· Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2-3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).
· Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.

Стадия IV
· Оперативное лечение с паллиативной целью, например при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.
· Адъювантные курсы полихимиотерапии;
· Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.

Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
· различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
· эндоскопическое разрушение опухоли;
· установка стентов.

Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
· гистологически верифицированные ЗНО желудка;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказ пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.

11. FOLFOX
Оксалиплатин 100мг/м2 в/в 1-й день+кальция фолинат 200мг/м 2 2-час. инфузия 1-2 день +5Fu 400мг/м 2 болюсно 1-2 день +5Fu 600мг/м 2 22-час.инфузия в 1-2 день, каждые 2 недели;

13. CapOX(XELOX): оксалиплатин 130мг/м 2 в/в в 1-й день + кабецитабин по 1000мг/м 2 2 раза в день с 1 по14-й день, каждые 3 недели;

Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости,
затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.

Нефункционирующие НЭО
Ki67 20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина

Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными. Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400мг/сут внутрь в течение 1 года или до прогрессирования
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды хирургических вмешательств:
· комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
· проксимальная субтотальная гастрэктомия;
· дистальная субтотальная гастрэктомия;
· лапароскопическая гастрэктомия.

Показания к хирургическому лечению:
· гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
· при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
· при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
· аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:**

Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО желудка, подлежащего специализированному лечению.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Абзалбек Естай Шайхибекулы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии;
2. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра дневного стационара химиотерапии – 1;
3. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов «Национальный научный центр хирургии».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Шкала Карновского

Источник