обострение хронического эндометрита код по мкб 10
Эндометриоз
Общая информация
Краткое описание
Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).
Название протокола: Эндометриоз
Код протокола
Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный
Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании
Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация: (1,2,3,4)
По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).
Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)
Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные
1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла
Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).
NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).
Основные жалобы
1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).
2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.
3. Бесплодия.
4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.
Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)
Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)
Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.
Инструментальные исследования
1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).
Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.
Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);
2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).
3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.
4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.
5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).
6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).
7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).
Острые воспалительные болезни матки
Рубрика МКБ-10: N71.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Острый эндометрит и метроэндометрит диагностируют в 2,1% случаев всех гинекологических заболеваний.
Различают специфические и неспецифические эндометриты.
Этиология и патогенез [ править ]
Острый эндометрит может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3-4 анаэробов с 1-2 аэробами. Возросло значение хламидийной инфекции и генитального герпеса (ГГ).
Клинические проявления [ править ]
Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3-4-й день после инфицирования. Повышается температура тела, появляется озноб. Беспокоят боли внизу живота, иррадиирующие в крестец или пах. Выделения из половых путей чаще серозно-гноевидные. Возможны сукровичные выделения в течение длительного времени, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. Значительное кровотечение обычно возникает при задержке остатков плодного яйца после аборта. Острый гонорейный эндометрит часто начинается кровотечением в виде затянувшейся менструации либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после ее окончания.
Острые воспалительные болезни матки: Диагностика [ править ]
В анамнезе отмечают проведенные накануне внутриматочные вмешательства или использование ВМК. Начальные признаки гонорейного эндометрита появляются, как правило, в первые 14 дней менструального цикла (при интактном цервикальном барьере).
В анализах крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С-реактивный белок.
При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:
• состояние вагинального эпителия;
• состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).
С поверхности внутриматочного контрацептива (ВМК) после его удаления берут материал для бактериоскопического и цитологического исследований.
Для диагностики ИППП (Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем) используют ПЦР (Полимера́зная цепна́я реа́кция), латекс-агглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.
Для уточнения диагноза проводят УЗИ.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями.
Острые воспалительные болезни матки: Лечение [ править ]
Назначают постельный режим на весь период лихорадки; диету, богатую витаминами и легкоусваеваемую и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота.
В острой стадии эндометрита применяют комбинированное антибактериальное лечение, например комбинации цефалоспоринов 3-4-го поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов 2-3-го поколения. В качестве монотерапии можно применять ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно назначают доксициклин или макролиды. Дозы и продолжительность применения антибиотиков зависят от тяжести заболевания. По показаниям проводят инфузионную терапию, десенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение. Для улучшения оттока из полости матки применяют утеротоники в сочетании со спазмолитиками. Внутриматочный лаваж с анти септическими растворами (нитрофурал, диоксидин) применяют при эндометрите после аборта на позднем сроке.
Если эндометрит развился на фоне ВМК, необходимо его удалить. Инструментальное опорожнение полости матки производят в случае задержки остатков плодного яйца после аборта.
Если признаки клинического улучшения отсутствуют в течение 72 ч от начала лечения, диагноз уточняют и решают вопрос о радикальном хирургическом вмешательстве.
Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней. При адекватном лечении процесс завершается выздоровлением, реже переходит в подострую и хроническую формы.
Профилактика [ править ]
Необходимо обязательное исследование влагалищного биотопа перед различными внутриматочными вмешательствами, предварительная санация по показаниям. Перед инвазивными вмешательствами целесообразно назначение превентивного антибактериального лечения. При использовании ВМК (внутриматочной контрацепции) опасность развития воспалительных заболеваний особенно высока в 1-й месяц и через 2 года после введения контрацептива.
Послеродовый эндометрит. Клинические рекомендации.
Послеродовый эндометрит
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АД – артериальное давление;
ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;
д.м.н. – доктор медицинских наук;
ЖЕЛ – жизненная емкость легких;
к.м.н. – кандидат медицинских наук;
КФ – клубочковая фильтрация;
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты;
НЦАГиП – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;
ПОН – полиорганная недостаточность;
ПЭ – послеродовый эндометрит;
РАН – Российская академия наук;
РФ – Российская Федерация;
САД – среднее артериальное давление;
СРВ – С-реактивный белок;
ССВО – синдром системного воспалительного ответа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЧД – частота дыхания;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
GCP – good clinical point;
MRS A – methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
PCT – прокальцитониновый тест;
RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).
Термины и определения
Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции.
Послеродовой параметрит – воспаление ретроперитонеальной фиброзно-жировой клетчатки малого таза.
Послеродовой пельвиоперитонит – воспаление брюшины, ограниченное полостью таза.
Метротромбофлебит – поражение вен матки.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции [1].
1.2 Этиология и патогенез
ПЭ – полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко – микоплазмами, хламидиями, вирусами. Основные возбудители ПЭ – ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp [2,3].
Этиологическая структура ПЭ отличается динамичностью и зависит от ряда факторов, важнейшим из которых является необоснованно широкое профилактическое и лечебное применение антибиотиков. В настоящее время доминируют неспорообразующие анаэробы, частота выделения их при послеродовом эндометрите достигает 70-90%, кишечную палочку обнаруживают у 20-40%, другие энтеробактерии выделяют у 7-10% больных [3,4]. Грамположительные бактерии являются возбудителями послеродового эндометрита существенно реже. Так, золотистый стафилококк, которому ранее отводили ведущую роль в этиологии послеродового эндометрита, встречается в 3-7% случаев. Для инфекции, обусловленной стрептококками группы B (2-3%), характерно весьма тяжелое течение. Микоплазмы и хламидии чаще вызывают вялотекущие формы заболевания, нередко присоединяясь в последующем к первичным возбудителям инфекции [4].
В тех случаях, когда эндометрит вызван монокультурой аэробных или анаэробных бактерий, они высеваются из матки в высоком титре. Для развития эндометрита обсемененность полости матки монокультурой должна быть выше, чем при наличии ассоциации микроорганизмов. Характерно, что, несмотря на высокую степень обсемененности монокультурой полости матки, эндометрит в этих случаях протекает в более легкой форме, чем при наличии аэробно – анаэробных ассоциаций [5,6].
В настоящее время нет единой точки зрения о патогенезе развития послеродового эндометрита. ПЭ считают проявлением раневой инфекции. После отделения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам. На первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки путем воспаления (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).
Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного лейко- и лимфоцитарного инфильтрата с нежизнеспособных тканей на собственно эндо- и миометрий.
ПЭ может быть связан с субклинической антенатальной внутриматочной инфекцией, обусловленной инвазией в амниотическую полость микроорганизмов – наиболее часто кишечной палочки и стрептококков группы В, к тому же амниотическая жидкость не обладает достаточной антибактериальной активностью. Возможна восходящая колонизация матки экзогенными микроорганизмами, контаминация которыми происходит при лечебно-диагностических процедурах [7].
Пути распространения инфекции [8]:
Значительную роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют защитные механизмы и, в частности, состояние иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода может быть транзиторный частичный иммунодефицит. При ПЭ отмечается угнетение Т-клеточного звена иммунитета (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморального иммунитета [9].
Предпосылкой для развития эндометрита является замедление инволюции матки и нарушение процессов регенерации эндометрия.
Таким образом, патогенез послеродового эндометрита мультифакторный, остается до конца неизученным. Основную роль играют следующие факторы: состояние послеродовой матки, состав микрофлоры, состояние защитных сил организма и др.
1.3 Эпидемиология
Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов – 1-3%, после патологически протекающих – 2-5%, после операции кесарева сечения – от 5 до 20%. Кроме того, у каждой 5-й роженицы хориоамнионит (полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости) переходит в послеродовой эндометрит [1, 3, 5, 7, 8].
1.4 Кодирование по МКБ 10
Другие послеродовые инфекции (O86):
O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.
1.5 Классификация
В настоящее время в клинической практике применяют следующую классификацию послеродового эндометрита [1, 3].
По характеру родоразрешения:
По клиническому течению:
По особенностям клинических проявлений:
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии: Следует различать три клинические формы ПЭ: легкую, средней тяжести и тяжелую:
В настоящее время часто возникает стертая форма ПЭ, при которой клиническая картина не отражает тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются в течение 1-7-х суток. При бимануальном исследовании матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов [8, 9].
Комментарии: Факторы риска развития послеродовой инфекции:
2.2 Физикальное обследование
На этапе постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: влагалищное исследование включает осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное пальцевое бимануальное исследование органов малого таза.
При осмотре в зеркалах необходимо обратить внимание на состояние цервикального канала (его зияние, мутные лохии позволяют заподозрить ПЭ и наличие в матке патологических субстратов), при бимануальном исследовании следует определить консистенцию матки, ее размеры. У большинства больных отмечается болезненность при пальпации матки в области дна и боковых стенок.
2.3 Лабораторная диагностика
На этапе постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Бактериологическое исследование лохий включает выделение и идентификацию микроорганизмов, определение их чувствительности к антибиотикам, определение степени микробной колонизации. Для выделения истинного возбудителя необходимо исследовать содержимое матки, так как микрофлора шеечного канала только в 25% случаев полностью совпадает с микрофлорой полости матки. С помощью бактериологических методов исследования диагноз послеродового эндометрита можно поставить в 85-90% случаев.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При цитологическом исследовании лохий для послеродового эндометрита легкой формы характерен воспалительный тип цитограмм, при средней и тяжелой форме определяют воспалительно-дегенеративный тип. В препаратах содержится большое количество нейтрофилов (82-93%) в состоянии дегенерации и деструкции, при резком уменьшении количества лимфоцитов, полибластов, моноцитов и, особенно, макрофагов. Фагоцитоз преимущественно незавершенный или даже извращенный (целые бактерии находятся среди обломков нейтрофилов).
2.4 Инструментальная диагностика
На этапе постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (70-80% всех эндометритов) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный, встречается в 20-30% случаев эндометрита после кесарева сечения. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания.
При эхографической оценке состояния шва на матке у женщин с ПЭ могут обнаруживаться мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области швов. В 20% случаев эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миометрия сочетаются с проявлением его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в дистальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии: С помощью этого метода возможна визуализация эндометрия, детализация характера патологических включений в полости матки: сгустки крови, оболочки, децидуальная или плацентарная ткань; оценка состояния швов на матке; при необходимости можно выполнить биопсию эндометрия. О наличии послеродового эндометрита свидетельствуют фибриноидный налет на стенках матки, нередко с примесью газа; большое количество инъецированных, легко кровоточащих сосудов, в отечной цианотичной слизистой оболочке отмечают очаги кровоизлияний. Достоверность гистероскопии свыше 90%. У ряда больных диагностируют дефект ткани в виде ниши или хода – признак частичного расхождения швов на матке.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
2.5 Дифференциальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
3. Лечение
Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.
К компонентам общего лечения, помимо антибактериальной терапии, относят инфузионную, утеротоническую, антикоагулянтную, десенсибилизирующую терапию, а также эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови), направленный транспорт антибактериальных препаратов и озонотерапию.
Своевременно начатое лечение эндометрита, особенно начальных проявлений, способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.
Цели лечения
Нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление и сохранение репродуктивной функции у пациенток с ПЭ.
Показания к госпитализации
Все родильницы с ПЭ или подозрением на эндометрит должны быть госпитализированы в акушерско-гинекологический стационар.
Форма помощи
Помощь пациентам при послеродовом эндометрите носит неотложный характер. Отсрочка начала антибактериального лечения утяжеляет прогноз у конкретного больного.
3.1 Консервативное лечение
Основной компонент – антибактериальная терапия (Таблица 1). До получения результатов бактериологического исследования рекомендуется проводить эмпирическую антибиотикотерапию, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возможных возбудителей заболевания. При выборе препаратов руководствуются данными о чувствительности к ним возбудителей заболевания, возможности создания в матке эффективных концентраций антибиотиков и побочного действия их на организм.
При тяжелых формах применяют парентеральное введение лекарственных средств. При более легком клиническом течении возможно последовательное («ступенчатое») введение антибиотиков (вначале парентеральное с последующим переходом на пероральные формы тех же лекарственных средств).
3.1.1. Монотерапия:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии: Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков. Поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинов, в частности ампициллин/сульбактам, обладающий выраженной активностью против энтерококков. Карбапенемы (имипенем, меропенем) являются наиболее эффективными препаратами для монотерапии, как обладающие супершироким спектром действия. Их следует использовать в качестве резерва при лечении тяжелой клинической формы эндометрита (в частности, после кесарева сечения), рассматривая как альтернативу комбинированной антибактериальной терапии. Для монотерапии тяжелых форм эндометрита можно использовать так же цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим). При проведении комбинированной антибактериальной терапии эндометрита возможны различные сочетания препаратов.
3.1.2. Комбинированная терапия:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Отсутствие эффективности от начальной терапии послеродового эндометрита клиндамицином и гентамицином может быть связано с тем, что возбудителями процесса являются энтерококки или некоторые анаэробные грамотрицательные микроорганизмы. В первом случае к указанной комбинации целесообразно добавить амоксициллин, во втором – заменить клиндамицин на метронидазол.
При выделении из полости матки микоплазм или хламидий показано назначение препаратов тетрациклинового ряда (доксициклин), макролидов (азитромицин, джозамицин, рокситромицин).
3.1.3 Выбор антибактериальной терапии при грудном вскармливании:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
3.1.4. Основания для смены антибиотиков:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии: антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. При адекватной антибиотикотерапии ПЭ примерно у 90% больных температура нормализуется в пределах от 48 до 72 часов. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.
Таблица 1. Антибактериальные препараты, использующиеся в терапии ПЭ