Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Код протокола: H-Т-036 «Пневмония» Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
— фтизиатр – для исключения туберкулеза легких; — онколог – при подозрении на новообразование; — кардиолог – для исключения сердечно-сосудистой патологии.
Дифференциальный диагноз
Туберкулез легких
Наличие при микроскопии по Цилю-Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз.
Новообразования
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого
Признаки венозного тромбоэмболизма
Гранулематоз Вегенера
Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменениия), верхних
Лечение
— профилактика осложнений заболевания.
Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут.
Медикаментозное лечение
1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях.
1.1. Пациенты в возрасте 25 в мин., признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, PaO2/FiO2 50 мм рт.ст., или рН 35 в мин., PaO2/FiO2 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса.
Примечание В данную подрубрику включены описания пневмонии, по различным признакам утерявшие свое классификационное значение по МКБ-10 или не имевшие его, или спорные, но традиционно применяющиеся в некоторых врачебных сообществах при описании диагноза «пневмония». Если в описании диагноза «пневмония» присутствует хотя бы один из описательных признаков, упомянутых в названии подрубрики (см. J12-J18.2), кодировка производится по одной из этих рубрик/подрубрик.
Традиционно некоторыми врачебными сообществами при формулировке диагноза до сих пор используются следующие термины: — мигрирующая;
В зависимости от особенностей локализации воспалительного процесса в межуточной ткани легкого различают 3 формы межуточной пневмонии:
3. Межальвеолярная (интерстициальная) пневмония по своей этиологии, патогенезу и морфологическим проявлениям занимает особое место среди межуточных пневмоний. Данная форма может присоединяться к любой из острых пневмоний, в этих случаях она имеет острое течение и преходящий характер. Интерстициальная пневмония при хроническом течении может быть морфологической основой интерстициальных болезней легких.
— Легочные осложнения анестезии в период беременности (O29.0); — Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения (O74.0); — Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде (O89.0); — Врожденная пневмония неуточненная (P23.9); — Неонатальный аспирационный синдром неуточненный (P24.9).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Пневмонии подразделяются на следующие виды: — крупозные (плевропневмонии, с поражением доли легкого); — очаговые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол); — интерстициальные; — острые; — хронические.
Примечание. Следует учитывать, что крупозное воспаление легких является только одной из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.
Разделение пневмоний на острые и хронические применяется не во всех источниках, поскольку считается, что в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации.
В зависимости от возбудителя: — пневмококковые; — стрептококковые; — стафилококковые; — хламидиазные; — микоплазменные; — фридлендеровские.
В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять:
3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
4. Атипичные пневмонии.
Этиология и патогенез
Химические и физические агенты: воздействие на легкие химических веществ, термических факторов (ожог или охлаждение), радиоактивного излучения. Химические и физические агенты как этиологические факторы обычно сочетаются с инфекционными.
Пневмонии могут возникнуть вследствие аллергических реакций в легких или быть проявлением системного заболевания (интерстициальные пневмонии при заболеваниях соединительной ткани).
Возбудители попадают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями из верхних дыхательных путей, как правило, при присутствии в них острых или хронических очагов инфекции, и из инфекционных очагов в бронхах (хронический бронхит, бронхоактазы). Вирусная инфекция способствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых или долевых пневмоний.
Переходу острых пневмоний в хроническую форму или их затяжному течению способствуют иммунологические нарушения, обусловленные повторной респираторной вирусной инфекцией, хронической инфекцией верхних дыхательных путей (хронические тонзиллиты, синуситы и другие) и бронхов, метаболическими нарушениями при сахарном диабете, хроническом алкоголизме и прочем.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Крупозная пневмония Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаждение. Больной испытывает озноб; температура тела поднимается до 39–40 о С, реже до 38 о С или 41 о С; боль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливается при кашле. Кашель вначале сухой, далее с гнойной или «ржавой» вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита.
Состояние больного обычно тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. С самого начала болезни наблюдается учащенное, поверхностное дыхание, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается герпетическая инфекция. В результате воздействия антибактериальных препаратов наблюдается постепенное (литическое) снижение температуры.
Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого. В зависимости от морфологической стадии болезни перкуссия пораженного легкого обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения).
Пневмококковая крупозная пневмония Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.
В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.
Легионеллезная пневмония Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.
Микоплазменная пневмония Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.
Диагностика
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проводится для уточнения диагноза. Выявляет инфильтрат в легких. При пневмонии отмечаются усиление везикулярного дыхания иногда с очагами бронхиального, крепитация, мелко- и среднепузырчатые хрипы, очаговые затемнения на рентгенограммах.
Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики выполняются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля; при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
Вирусную или риккетсиозную этиологию заболевания можно предположить по несоответствию между остро возникающими инфекционно-токсическими явлениями и минимальными изменениями в органах дыхания при непосредственном исследовании (рентгенологическое исследование выявляет очаговые или интерстициальные тени в легких). Следует принимать во внимание, что пневмонии могут протекать атипично у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом. У подобных пациентов может отсутствовать лихорадка, при этом у них преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), а также слабо выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднено определение возбудителя пневмонии. Подозрение на пневмонию у пожилых и ослабленных больных должно появляться тогда, когда активность больного значительно снижается без видимых причин. У пациента нарастает слабость, он все время лежит и перестает двигаться, становится равнодушным и сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр всегда выявляет значительную одышку и тахикардию, иногда наблюдаются односторонний румянец щеки, сухой язык. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.
Лабораторная диагностика
1. Клинический анализ крови. Данные анализа не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
2. Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут указать на поражение ряда органов (систем) с помощью обнаруживаемых отклонений.
3. Определение газового состава артериальной крови необходимо для пациентов с явлениями дыхательной недостаточности.
4. Микробиологические исследования проводятся п еред началом лечения для установления этиологического диагноза. Осуществляется исследование мокроты или мазков из глотки, гортани, бронхов на бактерии, включая вирусы, микобактерии туберкулеза, микоплазму пневмонии и риккетсии; используют также иммунологические методы. Рекомендуется бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:
1. Туберкулез легких.
2. Новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.
3. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого.
В дифференциальной диагностике пневмонии наибольшее значение придается тщательно собранному анамнезу.
При остром бронхите и обострении хронического бронхита в сравнении с пневмонией менее выражена интоксикация. При рентгенологическом исследовании не выявляются очаги затемнения.
Туберкулезный экссудативный плеврит может начинаться так же остро, как и пневмония: укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание над областью коллабированного к корню легкого могут имитировать долевую пневмонию. Ошибки позволит избежать тщательная перкуссия, выявляющая книзу от притупления тупой звук и ослабленное дыхание (при эмпиеме — ослабленное бронхиальное дыхание). Осуществить дифференциацию помогают плевральная пункция с последующим исследованием экссудата и рентгенограмма в боковой проекции (выявляется интенсивная тень в подмышечной области).
В отличие от нейтрофильного лейкоцитоза при долевой (реже очаговой) пневмонии гемограмма при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии, как правило, не изменена.
В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно отмечается менее острое начало заболевания. Пневмония разрешается в ближайшие 1,5 недели под влиянием неспецифической терапии, в то время как туберкулезный процесс не поддается такому быстрому воздействию даже при туберкулостотической терапии.
Для милиарного туберкулеза характерна тяжелая интоксикация с высокой лихорадкой при слабо выраженных физикальных симптомах, поэтому требуется его дифференциация с мелкоочаговой распространенной пневмонией.
Острая пневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могут начинаться остро на фоне видимого благополучия, нередко после охлаждения отмечаются лихорадка, озноб, боль в грудной клетке. Однако при обструктивном пневмоните кашель чаще сухой, приступообразный, впоследствии с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем. В неясных случаях уточнить диагноз позволяет только бронхоскопия.
При вовлечении в воспалительный процесс плевры, происходит раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, которые также участвуют в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Это обусловливает распространение болей на верхние отделы живота. При их пальпации ощущается болезненность, особенно в области правого верхнего квадранта живота, при поколачивании по правой реберной дуге происходит усиление болей. Больных пневмонией нередко направляют в хирургические отделения с диагнозом аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка. В этих ситуациях осуществить диагностику помогает отсутствие у большинства больных симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшных мышц. Следует, однако, учитывать, что и этот признак не является абсолютным.
Осложнения
Экссудативный плеврит проявляется выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне, отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании.
Абсцедирование характеризуется нарастающей интоксикацией, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 о С и более. Диагноз абсцесса легкого становится очевидным в результате прорыва гнойника в бронх и отхождения большого количества гнойной зловонной мокроты. О прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса могут свидетельствовать резкое ухудшение состояния, нарастание боли в боку при дыхании, значительное усиление одышки и тахикардии, падение АД.
В появлении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усиления одышки и ухудшения состояния больного свидетельствует об угрозе развития отека легких.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, чаще подвержены психозу на фоне пневмонии. Он сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, двигательным и психическим возбуждением, дезориентацией во времени и пространстве.
Перикардиты, эндокардиты, менингиты в настоящий момент являются редкими осложнениями.
Лечение
При неустановленном возбудителе лечение определяется: 1. Условиями возникновения пневмонии (внебольничная/нозокомиальная/аспирационная/застойная). 2. Возрастом пациента (больше/меньше 65 лет), для детей (до года/ после года). 3. Тяжестью заболевания. 4. Местом лечения (амбулатория /отделение общего профиля/ отделение интенсивной терапии). 5. Морфологией (бронхопневмония/очаговая пневмония). Подробнее см. подрубрику «Бактериальная пневмония неуточненная» (J15.9).
В разгар болезни пациентам показаны постельный режим, щадящая (механически и химически) диета, включающая ограничение поваренной соли и достаточное количество витаминов, особенно А и С. Постепенно с исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15, предусматривающую увеличение в рационе источников витаминов и кальция, кисломолочных напитков (особенно при лечении антибиотиками), исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов и блюд.
Медикаментозная терапия Для бактериологического исследования производится взятие мокроты, мазков, смывов. После этого начинают этиотропную терапию, которая проводится под контролем клинической эффективности, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно (возможен переход на пероральный путь введения при улучшении состояния).
При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при определении возбудителя, противогрибковые средства. У лиц с иммунодефецитными состояниями при проведении эмпирической терапии пневмонии выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1-2 приема).
Эффективность лечения антибиотиками при пневмониях, в основном выявляется к концу первых суток, но не позднее трех дней их применения. По истечении этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Показателями эффективности терапии считаются нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия осуществляется до стойкой нормализации температуры тела (обычно около 10 дней), при осложненном течении заболевания и внутрибольничных пневмониях длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.
При тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях, показано введение специфического донорского противогриппозного гамма-глобулина по 3–6 мл, при необходимости осуществляется повторное введение каждые 4–6 часов, в первые 2 дня болезни.
Кроме антибиототикотерапии, проводится симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии. В случае дыхательной недостаточности используется кислородотерапия, При высокой, тяжело переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений применяют гепарин (до 20 000 ЕД в сутки).
Больных помещают в палаты интенсивной терапии при тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью. Может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии — вспомогательная искусственная вентиляция легких. В случае развития отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведется совместно с реаниматологом.
Пациентов, перенесших пневмонию и выписанных из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии, следует взять под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации они могут быть направлены в санатории.
Прогноз
Прогноз при пневмониях стал более благоприятным к концу XX века, однако, остается серьезным при пневмониях, вызванных стафилококком и клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), при часто рецидивирующих хронических пневмониях, осложненных обструктивным процессом, дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью, а также при развитии пневмонии у лиц с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой и других систем. В этих случаях летальность от пневмонии остается высокой.
Шкала PORT
Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I и классы риска II-V
Очаговые пневмонии – наиболее частая форма. Очаги обычно единичные, размером 1 см и более, при этом множественные и более мелкие очаги характерны для хламидиоза. Очаговые пневмонии могут возникать как самостоятельное (первичное) заболевание или как вторичное (гипостатическая, аспирационная, ателектатическая, метастатическая пневмонии).
Очагово-сливные пневмонии отличаются долевым или более крупным затемнением, на котором могут быть видны более плотные участки клеточной инфильтрации или полости деструкции.
Этиология и патогенез
Вирусы Возбудителем бронхопневмонии в первую очередь выступает вирус гриппа. В период вспышки истинного вирусного гриппа количество типичных бронхопневмоний у детей резко возрастает. Первичная гриппозная пневмония является редким осложнением гриппа. Значительно чаще встречается так называемая «вторичная гриппозная пневмония», когда поражение обусловлено смешанной инфекцией (вирус гриппа + пневмококк). По сути дела она является сопутствующим гриппу заболеванием, которое обусловлено различной микрофлорой (до 40% всех бронхопневмоний). Процент развития пневмоний при гриппе колеблется в различных регионах в различные годы, но принято предполагать, что он составляет в среднем около 20%. Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и прочие респираторные вирусы являются значительно более редкой причиной развития бронхопневмоний.
Патогенез Воспалительный процесс начинается, как правило, в бронхе в виде бронхита и затем переходит на альвеолярную ткань, охватывая одну или несколько долек легкого (истинная бронхопневмония). Намного реже воспалительный процесс возникает в результате гематогенного распространения инфекции. Пневмонии при этом обычно мелкоочаговые, часто двусторонние. Возможны очаговые пневмонии смешанного происхождения: гематогенная инфекция первоначально повреждает легочную ткань, облегчая развитие бронхогенной инфекции. Очаги поражения более часто появляются задних и задне-нижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X).
Макроскопически выявляются множественные очаги консолидации в базальных долях легких, часто двусторонние. Такие поражения имеют размер в 2-4 см в диаметре, серо-желтые, сухие, часто сосредоточены на бронхиолах, плохо разделены и имеют тенденцию к слиянию, особенно у детей.
Характеристика клинико-морфологических особенностей некоторых видов бронхопневмоний:
5. Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой. Возбудитель, как правило, попадает в легкие гематогенным путем при инфекциях мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, после хирургических вмешательств. Пневмония часто двусторонняя с гемoррагическим экссудатом, очагами некроза, абсцедированием.
Эпидемиология
Отмечается четко выраженная сезонность заболеваемость бронхопневмониями, связанная с повышением заболеваемости острыми респираторными инфекциями. Бронхопневмония в последнее время встречается значительно чаще, чем крупозная.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Симптомы различаются в зависимости от формы бронхопневмонии, пути ее возникновения (бронхогенный или гематогенный), размеров очагов поражения, возраста и прочих факторов.
Кашель появляется практически всегда. Если он уже имеется (например, при бронхите), то он усиливается. Кашель сначала сухой, затем сменяется влажным. Мокрота сначала скудная слизистая, но быстро становится слизисто-гнойной.
Возрастные особенности. У пожилых или ослабленных пациентов, пациентов отделений интенсивной терапии, иммунокомпрометрованных пациентов, пациентов с хроническими заболеваниями, клиника может варьироваться от практически бессимптомного до острейшего течения, с быстрым развитием дыхательной недостаточности или превалированием симптомов интоксикации.
Физикальное обследование
Перкуссия далеко не всегда позволяет обнаружить очаги пневмонии, поскольку в первой фазе своего развития они чаще носят множественный характер и нередко окружены зоной эмфизематозной ткани. Только при крупноочаговой (унифокальной, бифокальной и плюрифокальной) пневмонии имеется более или менее ясное укорочение перкуторного звука с первых же дней заболевания.
Диагностика
Рентгенологические исследования
Классическая рентгенологическая картина: умеренное усиление легочного рисунка и появление нечетких инфильтративных теней. В некоторых случаях затемнение легочной ткани при мелкоочаговой пневмонии отсутствует, при других очаговых пневмониях затемнение неоднородное, неодинаковой интенсивности, не полностью занимает пораженные сегменты.
Контрольную рентгенограмму рекомендуется назначать не ранее чем через 2-3 недели при неосложненной, незатяжной, нетяжелой форме бронхопневмонии.
Компьютерная томография. Показания: — при выраженной обструкции; — при прикорневой пневмонии; — при необходимости контрольного исследования больных с торпидным течением, плохо поддающимся терапии; — для проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом и раком легкого.
Лабораторная диагностика
2. Биохимия: изменения не типичны и разнонаправленны. Отмечается повышение концентрации С-реактивного белка. Рекомендуется однократное исследование при неотягощенном преморбидном фоне и отсутствии осложнений.
3. Общий анализ мочи не выявляет специфических изменений.
4. Исследование газов артериальной крови показано при выраженной дыхательной недостаточности и при отягощенном преморбидном фоне (как минимум однократно).
Примечание. Так как в данной подрубрике отсутствуют указания на этиологию, методы идентификации возбудителя не описываются.
Дифференциальный диагноз
Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации (по Милькaмaнoвич В.К.)
Схема диагностического поиска
После визуализации очагов и ограниченной диссeминации, следует определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины.
Этиология пневмонии обуславливает очаги различной величины на рентгенограммах. Очаги множественные, имеют малую интенсивность тени, нерезкие очертания, склонны к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.
Очаги, представляющие собой первое проявление рака легкого, характеризуются отсутствием какой-либо клинической картины болезни и постепенным ростом (время удвоения объема образования в среднем составляет 100 дней).
Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:
При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.
Этапы диагностической программы при диссеминированных поражениях:
1. Определение характера диссeминации. 2. Составление дифференциально-диагностического ряда. 3. Выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов. 4. Биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.
Локализация изменений
При диссеминированном туберкулезе с подострым и хроническим течением наблюдается преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также их неравномерное распределение их в доле или сегменте.
При саркоидозе отмечается поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких.
При метастатическом раке изменения нарастают сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких.
Характеристика очагов
Туберкулез и силикотуберкулез: неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм). Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссeминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссeминации.
Саркоидоз: очаги с нечеткими контурами. Метастатический рак: очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.
Оценка динамики диссeминации
При острой бактериальной пневмонии и при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней. При туберкулезе и саркоидозе наблюдается медленная 3-6-месячная регрессия диссeминации. При раковом лимфангиите и милиарном карциноматозе отмечается неуклонное и быстрое прогрессирование диссeминации.
При крупноочаговой диссeминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.
При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.
Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается только при милиарном туберкулезе и редких заболеваниях легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.
Изучение анамнеза и клинической картины
Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины. Если диффузная диссеминация выявляется в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной. Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких. Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких. Длительная работа в условиях запыления легких является важным анамнестическим доводом в пользу пневмокониоза.
При затруднениях в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.
При отсутствии альтернативных диагнозов и рентгенологическом подтверждении (как минимум, не противоречии клиническому диагнозу) требуется:
1. Определить условия возникновения бронхопневмонии (внутрибольничная, внебольничная, аспирационная, пневмония у лиц с выраженным иммунодефицитом).
Дифференциальная диагностика по условиям возникновения способствует ограничению вероятного возбудителя и более рациональному эмпирическому выбору антибактериальной терапии. Считается, что у взрослых бронхопневмония чаще является госпитальной (внутрибольничной).
Осложнения
Лечение
Цели терапии: — купирование симптомов заболевания и функциональных нарушений; — нормализация лабораторных показателей; — разрешение инфильтративных процессов в легких; — профилактика осложнений.
Эмпирическая терапия Вопрос эмпирической антибактериальной терапии является наиболее сложным и ответственным для различного возраста пациентов, различных условий возникновения бронхопневмоний (внутрибольничные/внебольничные), различной тяжести процесса.
Симптоматическая терапия (по показаниям) является важной составляющей, хотя бы потому, что бронхопневмонии развиваются чаще всего на фоне бронхиолитов (бронхитов) вирусной этиологии с выраженной обструкцией. Максимально раннее восстановление проходимости бронхиол ведет к быстрому угасанию процесса. Показаны: — ингаляции солевыми растворами; — оксигенотерапия (по показаниям); — применение бронхолитиков (ингаляционное); — применение противокашлевых средств (мучительный, изнуряющий кашель встречается в небольшом проценте случаев бронхопневмоний).
Прогноз
Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:
