опухоль мочевого пузыря код по мкб 10 у взрослых

Рак мочевого пузыря: симптомы и лечение

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои. Для борьбы с ним применяется внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы. Химиотерапия при раке мочевого пузыря позволяет на ранних этапах полностью победить заболевание.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

Эпителиальные новообразования мочевого пузыря

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

Классификация TNM

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

Общие симптомы РМП:

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП. Химиотерапия после рака мочевого пузыря одно из основных и эффективных средств.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

Противопоказания к цистэктомии:

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря

Внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют. Внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря эффективно уничтожает новобразования.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП:

Для лечения РМП в Москве обратитесь в Юсуповскую больницу. В клинике используются только современные и эффективные методы лечения. Здесь вы можете пройти комплексное обследование «Онкопатология мочевыводительной системы». На сайте больницы вы найдете информацию о стоимости всех предоставляемых услуг. Высококвалифицированные специалисты, среди которых доктора наук, профессора и врачи высшей категории имеет опыт успешного излечения подобных заболеваний разной стадии.

Источник

Рак мочевого пузыря

Общая информация

Краткое описание

Рак мочевого пузыря – одно из самых распространенных злокачественных опухолей мочевыводящего тракта. Занимает 17-е ранговое место по частоте встречаемости среди населения Казахстана (Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Ж., 2010 г.). Среди всех онкологических больных на его долю приходится 4,5% среди мужчин и 1% среди женщин.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Согласно классификации ВОЗ 2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степенью злокачественности.

Группировка по стадиям

Диагностика

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (категория А) должна выполняться всем пациентам с наличием образования в мочевом пузыре с лечебно-диагностической целью (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря.

При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

Лечение

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. В гистологическом заключении следует указать степень дифференцировки, глубину инвазии опухоли и присутствует ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань (уровень рекомендации С).

Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки.

Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Источник

Рак мочевого пузыря

Общая информация

Краткое описание

Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.

Название протокола: Рак мочевого пузыря.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C67 Злокaчественное новообрaзовaние пузыря

Сокращения, используемые в протоколе:

PUNLMP папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)
LG Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (low grade)
HG папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (high grade)
CIS карцинома ин ситу (carcinoma in situ)

Дата разработки протокола: 2015г.

Категории пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, радиологи онкологических диспансеров, гинекологи, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Морфологическая классификация [5], (УД – В);
· Рак in situ;
· Переходно-клеточный рак;
· Плоскоклеточный рак;
· Аденокарцинома;
· Недифференцированный рак.

Классификация TNM [6], (УД – А);
Т – первичная опухоль
Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.
· ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют;
· Та – неинвазивная папиллярная карцинома;
· Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»);
· Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
· Т2 – опухоль распространяется на мышцы;
· Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);
· Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);
· Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
· Т3а – микроскопически;
· Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань);
· Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:
· T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище;
· T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку;
Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.
N – регионарные лимфоузлы
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
· NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным;
· N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются;
· N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;
· N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе;
· N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.
М – отдаленные метастазы
· МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
· М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
· М1 – есть отдаленные метастазы;
· G – гистопатологическая градация;
· GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
· G1 – высокая степень дифференцировки;
· G2 – средняя степень дифференцировки;
· G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Таблица 1. Группировка по стадиям [1], (УД – А);

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· Общий анализ крови;
· Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия или без патологических изменений;
· Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· УЗИ почек и забрюшинного пространства;
· УЗИ органов органов малого таза;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекция.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;
· цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;
· УЗИ органов малого таза (у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин – мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);
· УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· общий анализ мочи
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· Коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест) (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· ЭКГ исследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;
· КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Анализ электролитов плазмы крови (К, Na, Ca, Cl; и др);
· экскреторная урография с нисходящей цистографией;
· фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии по показаниям;
· диагностическая лапароскопия;
· радиоизотоная ренография;
· остеосцинтиграфия;
Лечебно-диагностическая ТУР мочевого пузыря (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
· гематурия, макро или микрогематурия;
· дизурические явления;
· болезненное мочеиспускание;
· императивные позывы;
· боли в надлобковой области;
· слабость;
· субфебрильная температура;
· похудание.

Физикальное обследование:
· может отмечаться локальная болезненность над лоном;
· при бимануальном осмотре возможно прорастание в прямую кишку, предстательную железу у мужчин, инфильтрация данных структур;
· у женщин при вагинальном осмотре инфильтрация передней стенки влагалища, шейки матки.

Лабораторные анализы:
· Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз;
· Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия;
· Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные методы исследования:
· Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия
· Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования.
· УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
· ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря;
· Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения;
· Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения;
· КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
· консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
· консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
· консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
· консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
· консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
· консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний;
· консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов;
· консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов;
· консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс, а так же при осложнениях во время применения БЦЖ-терапии;
· консультация уролога – при неопухолевых заболеваниях (хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря)
· консультация рентгенолога – проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: ликвидация или уменьшение клинических признаков рака мочевого пузыря.

Тактика лечения:
Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания, [1, 2, 3, 5], (УД – В);

* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.
** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.
*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или отказе пациента от радикальной цистэктомии при его полном информировании.

Лечебные рекомендации при Та, Т1 опухолях и CIS в соответствии с стратификацией риска

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия [1, 2, 3], (УД – С):
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

Системная химиотерапия:
Первой линией полихимиотерапии является схема «гемцитабин+цисплатин» либо М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). (УД – А ) [7]
Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:
CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин).
САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин).
РС (паклитаксел, карбоплатин).

Немедикаментозное лечение:
Режим 1 (постельный) первые сутки после операции;
Режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции;
Режим 3 (общий) свободный режим;
диета – стол №7;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Внутрипузырная химиотерапия;
· Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия;
· Гемостатическая терапия;
· Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [2,3,4]:
Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия:
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.
Режим БЦЖ- иммунотерапии:
Индукционный курс БЦЖ-терапии начинают через 3 недели после проведенной ТУР. Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).
Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.
Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
· ранее перенесенный туберкулез;
· резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
· заболевания аллергической природы;
Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
· емкость мочевого пузыря менее 150мл;
· пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
· тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
· иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения);
· выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
· травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.
Внутрипузырная химиотерапия:
Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции.
В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч ежедневно в течение 10дней, в дальнейшем по 50мг 1 раз в месяц.
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч еженедельно в течение 8 недель.
· Митомицин С 20мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно, 2 раза в неделю в течение 3 недель.
· Цисплатин 60мг в 50–100мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в месяц.
· Метотрексат 50мг один раз в неделю, №3-5

Хирургическое вмешательство [1,2,3,4,5]:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[2,4]:
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря:
Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Схема лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (УД – В), (стадии Т2–Т4):
1. Стадирование.
2. Операция (стандарт).
3. Дистанционная лучевая терапия – проводится при отказе больного от органоуносящей операции, в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапиией.
4. Полихимиотерапия – проводится в неоадъювантном и/или адъювантном режимах.
Трехкомпонентная (мультимодальная) терапия включающая операцию (ТУР либо резекция мочевого пузыря), 2-3 курса ПХТ по схеме «гемцитабин+цисплатин» и лучевую терапию.
5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
· клиническое обследование;
· лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;
· УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
· цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
· рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям выполняются:
· рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
· остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Сроки наблюдения:
· первый год – 1 раз в 3мес;
· второй год – 1 раз в 6мес;
· в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами:
1. Стадирование;
2. Операция (индивидуализированно):
· могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи;
· эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
· при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.
Хирургическое лечение:
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.
Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.
Показания к резекции мочевого пузыря:
одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 3 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией.
Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.
1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
а) на кожу;
б) в кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.
Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера).
Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются [2,3,4,5], (УД – В):
· возможность выполнения радикальной цистэктомии;
· нормальная функция почек (креатинин

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· Выраженная, угрожающая макрогематурия;
· Острая задержка мочи;
Показания для плановой госпитализации:
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, верифицированного гистологически или/и цитологически;
· Операбельный рак мочевого пузыря (I-IV стадии);
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, требующее дополнительных инвазивных методов диагностики (лечебно-диагностическая ТУР).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии.
2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра онкоурологии.
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник