опухоль почки код по мкб 10 у взрослых

Опухоль почки

Опухоль почки— новообразование, которое представлено патологическим разрастанием клеток почечной ткани и может быть локализовано либо внутри, либо на поверхности почки, либо характеризоваться смешанным ростом. В зависимости от характера клеточного роста выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли почки.

На долю доброкачественных опухолей почки приходится около 8% всех новообразований почки. Основную часть доброкачественных опухолей почки составляют:

Наиболее часто встречающимся видом злокачественных опухолей является почечно-клеточный рак (ПКР), который составляет до 90% всех злокачественных опухолей почки. К злокачественным опухолям также относятся злокачественные (осложненные) кисты почки.

Причины опухоли почки

Конкретной причины формирования опухоли почки не существует, однако выделяют так называемые факторы риска, которые повышают вероятность возникновения данного заболевания.

Симптомы опухоли почки

Чаще всего опухоль почки протекает бессимптомно. Клинические проявления, как правило, появляются, когда опухоль достигает размеров 5-6 см и более или прорастает собирательную систему почек (лоханку, чашечки).

Для рака почки характерно тотальное окрашивание мочи кровью, не сопровождающееся какими-либо болезненными ощущениями. Возможно также появление червеобразных сгустков крови в моче, которые представляют собой слепки мочеточников.

2. Боль в поясничной области

Для опухоли почки характерно наличие тянущей, ноющей боли в поясничной области соответствующей стороны. Интенсивность боли зависит от размера и стадии опухоли (чем больше опухоль и позднее стадия, тем сильнее болевые ощущения). Боль может быть острой (по типу почечной колики) при блоке почки сгустком крови в мочеточнике, таким образом, боль появляется ПОСЛЕ эпизода гематурии.

3. Ощущение выбухания в подреберье

Характерно для опухоли больших размеров, когда при пальпации в подреберье с одной или обеих сторон ощущаются дополнительные массы.

Общая слабость связана с анемией, вызванной потерей крови, а также с общим токсическим действием злокачественных тканей почки на организм.

5. Повышение артериального давления

Любые изменения почечной ткани (в том числе, ее сдавление опухолью) могут приводить к артериальной гипертензии. Так называемая, почечная артериальная гипертензия- вторая по частоте причина стойкого повышения артериального давления.

Диагностика опухоли почки

Чаще всего опухоль почки являются случайной находкой при УЗИ органов брюшной полости. Для достоверного подтверждения наличия опухоли, ее злокачественности, а также необходимости проведения хирургического лечения, вам будет необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований:

Лечение опухоли почки.

Если во время обследования выявлена доброкачественная опухоль почки небольших размеров, которая никак не проявляет себя клинически и не влияет на функциональное состояние почки, то вам не показано оперативное лечение данного образования. В данном случае ваш лечащий врач предложит вам динамическое наблюдение (например, КТ в динамике через 6-12 месяцев) с целью оценки возможного роста опухоли и изменение ее характера (появление признаков злокачественности).

В случае, если опухоль почки проявляется клинически, а также обладает признаками злокачественности по данным проведенного обследования, вам будут предложены следующие варианты хирургического лечения опухоли почки:

Резекция почки- органосохраняющая операция, при которой происходит удаление опухоли с прилежащим участком нормальной ткани почки незначительной ширины. Лапароскопический (ретроперитонеоскопический – при локализации опухоли по задней поверхности почки) и робот-ассистированный доступы считаются предпочтительными в связи с малой травматичностью, минимальным сроком реабилитации и хорошим косметическим эффектом. В ходе данной операции доступ осуществляется через небольшие разрезы (до 5- 10 мм), под визуальным контролем выполняется полноценное удаление опухоли почки в пределах нормальной ткани органа. Главным преимуществом данной операции является минимальная вероятность рецидива заболевания, то есть возможного повторного образования опухоли почки. После операции проводится гистологическое исследование удаленного материала с целью определения степени злокачественности образования.

При нефрэктомии вместе с опухолью удаляется вся почка. В ряде случаев производится полное или частичное удаление соседних органов (например, надпочечник) и лимфатических узлов. Нефрэктомию проводят в том случае, когда выполнение резекции почки невозможно:

Данная операция может быть выполнена открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным доступом.

3. Криодеструкция опухоли почки

Криодеструкция опухоли почки является современным, альтернативным хирургическому, методом для лечения опухоли почки сравнительно небольших размеров. Суть манипуляции заключается в воздействии на опухоль экстремально низких температур при помощи специальных крио-игл, которые проводятся к почке чрескожно под КТ- или УЗИ-контролем.

Преимущества данного метода:

Важно понимать, что для любого метода лечения есть определенные показания и противопоказания. Выбор того или иного метода зависит не от желания пациента или врача, а от данных полноценного обследования и оценки всех возможных рисков. Это позволяет вам вместе с лечащим врачом выбрать оптимальный для вас метод лечения опухоли почки.

Если у вас возникли дополнительные вопросы по данному заболеванию, то можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.

Перед госпитализацией Вам будет предложено высококачественное обследование в полном объеме в стенах нашей клиники.

Также вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на хирургическом лечении опухоли почки:
Рапопорт Л.М.

Источник

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря. Ежегодно в мире выявляют более 200 000 новых случаев ПКР, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости. В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (34,8%). В России в 2009 г. от ПКР умерли 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России злокачественными опухолями почки составили соответственно 8,9 и 3,78 на 100 000 населения.

Согласно классификации ВОЗ, существует три основных гистологических варианта ПКР:

Среди папиллярного ПКР выделяют две подгруппы с различными исходами.

Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить также редко встречающиеся типы ПКР:

Этиология и патогенез [ править ]

• Наследственный характер. Наличие близких родственников с историей ПКР.

• Курение. Относится к умеренным факторам риска возникновения ПКР. Около 27-37% возникновения ПКР среди мужчин и 10-24% среди женщин обусловлено курением сигарет.

• Ожирение. У людей с высоким индексом массы тела риск развития ПКР повышен.

• Сопутствующие заболевания. В нескольких исследованиях отметили увеличение риска развития ПКР у больных, страдающих артериальной гипертензией, на 20%. Риск развития ПКР повышен также при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

• Лекарственные препараты. Риск развития ПКР у больных, получавших по разным показаниям мочегонные средства, увеличивается на 30%.

Одним из возможных патогенетических механизмов развития ПКР является инактивация гена Гиппеля-Линдау (VHL), в результате которой происходит накопление фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), что приводит к сверхэкспрессии индуцируемых гипоксией генов и синтезу белков, таких как сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF, стимулятор ангиогенеза), тромбоцитсвязанный фактор роста (PDGF, улучшающий стабилизацию эндотелия), эритропоэтин, углеродистая ангидраза IX (СА IX), трансформирующий фактор роста (TGF-α, стимулирующий деление клеток), что приводит к росту клеток и активизации неоангиогенеза.

Клинические проявления [ править ]

В большинстве случаев (до 60%) ПКР протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном на поздней стадии. Симптомы ПКР делятся на ренальные и экстраренальные.

1. Ренальные симптомы. Образуют классическую триаду:

• пальпируемое образование в подреберье.

Такая клиническая картина в настоящее время встречается редко (15% больных) и характерна для запущенного опухолевого процесса.

2. Экстраренальные симптомы

Варикоцеле. Появляется у 3,3% мужчин с ПКР, что обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу.

Артериальная гипертензия. Непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных, страдающих ПКР.

Паранеопластические синдромы. Наблюдаются более чем у половины больных. Встречаются артериальная гипертензия, эри-троцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и амилоидоз (1,7%).

Физикальное обследование используют в случаях пальпируемой через брюшную стенку опухоли, при значительном увеличении затылочных и надключичных лимфатических узлов, неисчезающем варикоцеле или двустороннем отеке нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии нижней полой вены. Результаты физикального обследования, как правило, становятся предпосылкой дальнейшего дообследования.

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки: Диагностика [ править ]

Наиболее часто применяют следующие лабораторные тесты.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет выявить объемное образование почки, провести дифференциальную диагностику с кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон регионарного метастазирования, определить протяженность опухолевого тромбоза нижней полой вены и выявить распространенность поражения печени при распространенном опухолевом процессе, а также провести интраоперационную оценку локализации и размеров новообразования при выполнении резекции почки. Оценка уровня опухолевого тромбоза выполняется с помощью УЗИ с допплеровским картированием.

Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием. Позволяет оценить распространенность и локализацию опухолевого процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение печени, вовлечение надпочечников, распространение опухоли на почечную вену, нижнюю полую вену.

Динамическая нефросцинтиграфия. Проводится путем непрямой ангиографии для предоперационной оценки функции почек.

Рентгенография грудной клетки. Рутинное исследование для оценки состояния легких. При подозрении на метастатический процесс выполняют КТ грудной клетки.

Остеосцинтиграфия костей скелета и КТ головного мозга. Выполняют соответственно при подозрении на метастатическое поражение костей или головного мозга (клинические данные и результаты лабораторных исследований).

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз при опухоли почки проводят с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию.

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки: Лечение [ править ]

Улучшение общей, опухолеспецифической и безрецидивной выживаемости, улучшение качества жизни больных ПКР.

Показания к госпитализации

Наличие удалимого опухолевого образования, отсутствие противопоказаний к проведению одного из вариантов лечения, согласие больного на проведение предлагаемого варианта лечения.

А. Хирургическое лечение

а) Лечение локализованных опухолей

Основные показания к нефрэктомии.

• Локализованный опухолевый процесс (T1-2N0M0), опухоль размерами более 4 см.

• Местнораспространенный опухолевый процесс (T3-4N0-1M0).

• Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены (T3b-cN0M0).

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным ПКР с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию или таргетную терапию.

Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. По данным крупного проспективного рандомизированного исследования, частота выявления микрометастазов в клинически негативных лимфатических узлах при операбельном ПКР (T1-3N0M0 составляет 3,3%. В связи с крайне низкой частотой метастатического поражения лимфатических узлов, увеличение которых не выявлено современными радиологическими методами, лимфаденэктомия не показана всем больным с неопределяемыми лимфатическими узлами.

Частота метастазов ПКР в ипсилатеральный надпочечник составляет 1,2-10,0%. Адреналэктомия как этап радикальной нефрэктомии производится с целью удаления микрометастазов в надпочечник. В настоящее время адреналэктомия не рекомендуется для рутинного использования при локализованном ПКР ранних стадий при отсутствии вовлечения надпочечника по данным предоперационного обследования или выявления его увеличения во время операции.

Показания к лапароскопической радикальной нефрэктомии могут быть расширены у отобранных больных с опухолями больших размеров (>7 см, рТ2), при опухолевом тромбозе почечной вены, при необходимости выполнения циторедуктивной нефрэктомии, а также при ограниченной инвазии опухоли в поясничную мышцу или диафрагму, показаниях к лимфаденэктомии у пациентов с небольшими лимфатическими узлами, при наличии сопутствующих заболеваний, ожирении и после операций на органах брюшной полости. Частота осложнений открытой, с ручным пособием (hand-assisted), и лапароскопической радикальных нефрэктомий практически не различается (10, 17 и 12% соответственно).

б) Органосохраняющее лечение при раке почки.

• высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл);

• уровень гемоглобина Профилактика [ править ]

Первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика заключается в тщательном динамическом обследовании после проведенного лечения.

Больным ПКР после хирургического лечения рекомендовано обследование для выявления регионального или отдаленного ме-тастазирования и назначения лечения, когда это необходимо.

Прочее [ править ]

Синонимы: опухоль Вильмса, эмбриональная опухоль почки

Определение и общие сведения

Нефробластома является наиболее частой злокачественной опухолью почек у детей, связана с аномальной пролиферацией клеток, которые напоминают клетки почки эмбриона.

Ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 1/10 000 родов, затрагивает как мальчиков, так и девочек.

Этиология и патогенез

В 99% случаев нефробластома (опухоль Вильмса) является спорадическим заболеванием. В 10% случаев ей сопутствуют ряд врожденных аномалий (аниридия, гемигипертрофия, генитальные дефекты) или она является частью специфических синдромов (синдромы Беквита-Видемана, Дениса-Драша, WAGR синдром и синдром Перлмана). Генетические аномалии, обнаруженные в разных хромосомных областях включают 11p13 (содержащий ген WT1), 11p15.5 (содержащий ген H19), 16q, 1p, 1q и 17p. Семейные формы опухоли Вильмса очень редки (1% случаев) и передаются аутосомно-доминантно.

Нефробластома (опухоль Вильмса) в основном поражает детей в возрасте от 1 до 5 лет, но 15% случаев нефробластомы встречаются в возрасте до 1 года и 2% после 8 лет. Взрослые формы патологии очень редки. Часто присутствует абдоминальные массы (в большинстве случаев одностороннии). Пациенты иногда демонстрируют боль в животе (около 10% случаев), повышение АД, лихорадку (20% случаев), гематурию и анемию. Прогрессирование заболевания происходит очень быстро, с региональным распространением в забрюшинном пространстве, лимфатических узлах, сосудах (почечной вене и нижней полой вене), в брюшной полости в случаях разрыва опухоли и с высокой вероятности метастазов в легких и печени.

Диагноз основан на данных КТ или МРТ. Концентрация метаболитов катехоламинов в моче в норме.

Дифференциальный диагноз включает в себя другие опухоли почек у детей, такие как мезобластная нефрома (особенно у младенцев), светлоклеточная саркома, нейробластома, рабдоидную опухоль и метанефрические стромальные опухоли.

Лечение является многопрофильным и может включать химиотерапию и хирургическую операцию с лучевой терапией или без нее. Химиотерапия позволяет провести предоперационное уменьшение размера опухоли и уничтожение метастазов. Как правило выполняют полную нефрэктомию. Нефробластома может быть подтверждена при микроскопическом исследовании, что также позволяет оценить стадию опухоли в почках. Это, в свою очередь, определяет выбор метода послеоперационной химиотерапии. Радиотерапия показана для наиболее обширных случаев или случаев с наименее благоприятной гистологией.

В большинстве случаев прогноз благоприятный с выживаемостью более 90%. Взрослые формы опухоли Вильмса имеют одинаковый прогноз с детскими и должны лечиться по тем же методикам, даже если взрослые пациенты переносят химиотерапию хуже, чем дети.

Светлоклеточная саркома почек

Светлоклеточная саркома почек является редкой первичной генетической опухолью почек, обычно характеризуется односторонней, однородной, морфологически разнообразной опухолью, которая возникает из мозгового вещества почки и имеет тенденцию к сосудистому вторжению.

Клинически светлоклеточная саркома почек проявляется абдоминальной массой, болью в животе, гематурией, анемией и/или утомляемостью. Метастатическое распространение на лимфатические узлы, кости, легкие, забрюшинное пространство, головной мозг и печень является распространенным явлением во время диагностики заболевания, поэтому могут также присутсвовать боли в костях, кашель или неврологические симтомы. Сообщалось также о метастазах в череп, шею, носоглотку, подмышечную область, глазницы и эпидуральное пространство.

Карцинома собирательной системы

Синонимы: карцинома почечных канальцев Беллини, карцинома трубочек Беллини, карцинома Беллини

Карцинома собирательной системы является редким, агрессивным вариантом карциномы почек, которая происходит из эпителия дистальных коллекторных каналов и обычно проявляется гематурией, болями в боку, пальпируемой абдоминальной массой или неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, потеря веса или лихорадка.

Пациенты часто бессимптомны в течение длительных периодов времени, поэтому карцинома Беллини часто локально распространена или метастазирует на момент постановки диагноза. В случаях метастатического распространения карцинома Беллини может сопровождаться болями в костях, кашлем, одышкой, пневмонией или неврологическим дефектом.

Источник

Language

О создании единой клинико-статистической классификации онкоурологических заболеваний на примере новообразований почки

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения как в пределах страны, так и между странами. Статистическая классификация болезней стала одним из обязательных разделов клинических руководств и должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней. Это необходимо для дальнейшего укрепления связей между статистикой здоровья населения, статистикой здравоохранения и клинической практикой, на что особенно были направлены усилия специалистов при подготовке десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10), переход на которую осуществился с 01.01.1999 г. в соответствии с Приказом Минздрава России № 3 от 12.01.98 [1].

Однако до сих пор остается не решенной проблема сопоставления клинических диагнозов в медицинских документациях и диагнозов, приведенных в международной классификации болезней. В последнем пересмотре МКБ-10 сохранилась тенденция к значительной модернизации статистических диагнозов, но основную проблему решить так и не удалось. В результате часть диагнозов может оказаться в пределах неуточненных состояний или состояний недостаточно дифференцированных, а не в рубриках или подрубриках соответствующих разделов классификации [1].

В клинической практике для кодировки онкоурологических заболеваний используется МКБ-10 и МКБ-О. В МКБ-10 онкоурологические болезни находится в шести блоках класса II «Новообразования», в которых описываются отдельно злокачественные новообразования мужских половых органов, злокачественные новообразования мочевых путей, злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций, новообразования in situ, доброкачественные новообразования, новообразования неопределенного и неизвестного характера (таблица 1).

Таблица 1. Кодированная классификация онкоурологических заболеваний МКБ-10

Таблица 2. Кодированная классификация, отражающая локализацию новообразований почечной паренхимы

По сравнению с МКБ-9, кодированная структура онкоурологических заболеваний МКБ-10 практически не изменилась, поэтому все недостатки МКБ-9 присутствуют и в МКБ-10. Однако в отличие от МКБ-9 в МКБ-10 появляется возможность провести кодировку морфологического диагноза, соединив гистологические коды МКБ-О с топографическими кодами МКБ-10. Так, к примеру, переходноклеточный рак боковой стенки мочевого пузыря II степени дифференцировки, согласно правилам МКБ-10, можно закодировать как С67.2, М8120,3/2, где С67.2 указывает на рак боковой стенки мочевого пузыря, М указывает на начало морфологического диагноза, 8120 это код переходноклеточной опухоли, 3 отражает наличие злокачественного новообразования, 2 указывает на степень дифференцировки рака мочевого пузыря. В этом примере важно обратить внимание на дублирование кодировок о злокачественном характере опухоли двумя классификациями, что значительно усложняет обработку и анализ статистической информации по онкологии.

Изолированное применение МКБ-О в клинической практике имеет распространение лишь в специализированных онкологических учреждениях. В МКБ-О имеется только один топографический код для опухоли конкретной локализации, базирующийся на разделе МКБ-10 для злокачественных новообразований. Для кодирования гистологических характеристик опухоли предусмотрен отдельный морфологический код, включающий гистологический тип, степень злокачественности и дифференцировки новообразования. Например, диагноз «Рак верхнего сегмента правой почки T3bNxM0» (светлоклеточная карцинома, степень дифференцировки II) будет закодирован как С64.9, М8310,3/2, где С64.9 указывает на топографию процесса (почка), М указывает на начало морфологического диагноза, 8310 код светлоклеточной карциномы, 3 отражает злокачественность новообразования, 2 указывает на степень дифференцировки рака почки.

Резюмируя все вышеизложенное, целесообразно выделить основные отличия МКБ-10 от МКБ-О. МКБ-10 включает, главным образом, кодированную топографическую классификацию опухолей, тогда как МКБ-О это, прежде всего, морфологическая классификация и отражает гистологические варианты строения новообразований. Однако важно отметить, что ни одна из этих кодированных классификаций не отвечает в полной мере современным требованиям лечебно-диагностического процесса. Основными недостатками этих классификаций являются:

Исходя из вышесказанного, нами были разработаны принципы создания единой кодированной клинико-статистической классификации урологических заболеваний [2, 3]. Раздел этой классификации, посвященный онкоурологическим заболеваниям, по нашему мнению, устраняет большинство имеющихся недостатков и противоречий предыдущих классификаций и позволят повысить достоверность статистической информации по онкоурологии, особенно при использовании в компьютерных информационных системах. Кодирование клинического диагноза в электронной истории болезни S позволяет формировать статистические отчеты учреждений и осуществлять обобщение статистической информации на различных уровнях: населенный пункт, регион, РФ. Фактически, широкое применение предлагаемой системы позволит с минимальными затратами, «автоматически» сформировать соответствующие канцер-регистры для нужд организации, планирования и экономического обеспечения онкоурологическиой помощи.

Рисунок 1. Формирование диагноза «Рак верхнего сегмента правой почки T1aN,M0» (клинический код C64.0.0.2.0.0.2.1)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Система кодирования дополнительной информации онкоурологических заболеваний в подобной классификации представлена в виде дерева, где каждый подузел уточняет смысловую нагрузку предыдущего узла. При формировании подузла, к основному коду через точку добавляется цифра от нуля до девяти. Данная классификация никак не влияет на базовую структуру МКБ-10, а ее электронная версия предусматривает отдельное выставление как статистического кода, взятого из МКБ-10, так и клинического кода. Разберем структуру предлагаемой классификации на примере новообразований почек.

Первоначально все новообразования почки представляется целесообразным поделить на правосторонние и левосторонние. Далее опухоли каждой почки необходимо разделить на опухоль верхнего, среднего и нижнего сегментов. Важно в виде отдельной нозологической единицы выделить поражение почки, выходящее за пределы одного и более сегментов почки (таблица 2).

Подрубрики, включающие злокачественные опухоли почки, предлагаем дополнить современной TNM-классификацией 2002 года. Структура подобной классификации на примере злокачественного новообразования верхнего сегмента правой почки представлена на рисунке 1.

При наличии множественных злокачественных новообразований почек, согласно правилам TNM классификации, необходимо регистрировать только образования с максимальной категорией «Т». В подобных клинических случаях кодировка диагнозов должна производиться в несколько этапов. На первом этапе необходимо определить топографическую локализацию опухолевого образования с максимальной категорией «Т». На втором этапе в рамках выбранного сегмента почки нужно выделить категорию «Tm», указывающую на множественность опухолевого процесса. Третий этап включает кодировку соответствующей категории «N» и «M» (рисунок 2).

При двустороннем опухолевом процессе кодировка сводится к постановке двух кодов, характеризующих отдельно процессы в правой и левой почке.

Кодирование морфологической части онкоурологических диагнозов. Как уже отмечалось выше, в настоящее время, для кодировки морфологической части онкологических диагнозов используются гистологические коды МКБ-О. Основным недостатком сочетанного использования МКБ-10 и МКБ-О является дублирование информации о характере новообразования (злокачественная, доброкачественная и др.) этими двумя классификациями. Для устранения данного несоответствия считаем необходимым изменить правила постановки морфологического кода. Последний должен отражать только вид опухоли и степень ее злокачественности. Так, к примеру, зернистоклеточный рак среднего сегмента правой почки T1aN0M0, II степени дифференцировки, согласно правилам МКБ-10, кодируется как С64, М8320,3/2, где С64 указывает на рак почки, М указывает на начало морфологического диагноза, 8320 это код зернистоклеточной карциномы, 3 отражает наличие злокачественного новообразования, 2 указывает на степень дифференцировки рака почки. В данном примере цифра «3» морфологического кода дублирует информацию о злокачественности опухоли, которая уже содержится в топографическом коде С64. Согласно предлагаемой классификации, вышеописанный клинический случай должен быть закодирован как С64.0.1.2.0.0.0.1, М8320,2 (не выставляется цифра «3»).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Разберем вышеописанную классификацию злокачественных новообразований почек в сравнении с МКБ-10 на нескольких конкретных примерах.

Клинический случай № 1. В ходе обследования у пациента выявлено опухолевое образование среднего сегмента правой почки до 3 см, в пределах капсулы почки. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: резекция правой почки.

Окончательный диагноз: «Рак среднего сегмента правой почки T1aN0M0 (светлоклеточный рак, II степени дифференцировки)».

В МКБ-10 этот диагноз кодируется как C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией в истории болезни этот диагноз следует закодировать как С64.0.1.2.0.0.0.1, М8310,2.

Клинический случай № 2. У пациента обнаружены изолированные опухолевые образования верхнего (8 см), среднего (5 см) и нижнего (5 см) сегментов правой почки, в пределах ее капсулы. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: радикальная нефрэктомия справа, адреналэктомия справа.

Окончательный диагноз: «Множественный рак верхнего, среднего и нижнего сегментов правой почки T3a(m)N0M0 (светлоклеточный рак, I степени дифференцировки)».

В МКБ-10 этот диагноз кодируется одним статистическим кодом C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией в истории болезни этот диагноз следует закодировать как С64.0.0.4.0.1.1.1, М8310,1.

Клинический случай № 3. У пациента опухолевое образование среднего сегмента правой почки до 3 см, в пределах капсулы почки, а также опухолевое образование среднего сегмента левой почки до 9 см, также в пределах капсулы почки. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: I этап резекция правой почки; II этап радикальная нефрэктомия слева.

Окончательный диагноз: «Рак среднего сегмента правой почки T1aN0M0 (зернистоклеточный рак, II степени дифференцировки). Рак среднего сегмента левой почки T2N0M0 (зернистоклеточный рак, II степени дифференцировки)».

В МКБ-10 все этот клинический случай кодируется одним кодом C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией этот диагноз имеет два отдельных клинических кода: С64.0.1.0.0.1.1, М8320,2 и С64.1.1.3.0.1.1, М8320,2. Во избежание дублирования информации, в электронной истории болезни возможность подобной ошибки устраняется ссылкой на единый номер истории болезни (паспортные данные и т.п.).

Клинический случай № 4. В ходе обследования у пациента выявлено опухолевое образование верхнего и среднего сегментов правой почки до 10 см, выходящее за пределы капсулы почки на правый надпочечник и паранефральную клетчатку, в пределах фасции Герота. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: радикальная нефрэктомия справа, адреналэктомия справа.

Окончательный диагноз: «Рак верхнего и среднего сегментов правой почки T3bN0M0 (светлоклеточный рак, III степени дифференцировки)».

В МКБ-10 этот диагноз кодируется как C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией в истории болезни этот диагноз следует закодировать как С64.0.4.4.1.0.3.1, М8310,3.

Важно обратить внимание на то, что во всех представленных клинических случаях опухоли находятся на разных стадиях патологического процесса и не всегда имеют одинаковое гистологическое строение. Это, в свою очередь, является определяющим фактором выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания. Показательно, что в МКБ-10 все эти примеры кодируются одним общим статистическим кодом С64, который дает информацию только об органной принадлежности злокачественного новообразования в почке.

Предлагаемая классификация позволяет обеспечить подробную клинико-статистическую кодировку всех вариантов злокачественных новообразований почек. Все это необходимо прежде всего для стандартизации лечебно-диагностических подходов в онкоурологии: каждому клиническому коду должен соответствовать определенный перечень диагностических и лечебных мероприятий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современное развитие здравоохранения, в том числе онкоурологии, требует значительного улучшения достоверности и полноты собираемой статистической информации о заболеваниях, с целью ее дальнейшего анализа в интересах планирования, организации и экономического обеспечения медицинской (в том числе высокотехнологичной) помощи. Такая работа невозможна вне современных информационных компьютерных технологий, для использования в которых и предназначена предлагаемая единая кодированная классификация [2]. Она базируется на интеграции широко применяемых на практике статистических (МКБ-10, МКБ-О), клинических (TNM) и морфологических классификаций, не нарушая возможности сбора информации по каждой из них в отдельности (вовлекая в анализ элементы сложного цифрового кода).

Для того чтобы классификация была доступной для понимания всеми врачами, участвующими в лечебно-диагностическом процессе, учет только органной принадлежности и гистологической структуры злокачественных опухолей является недостаточным. В современной классификации должна обязательно быть использована объективная и информативная база клиникоморфологических данных об анатомическом распространении опухоли. Кроме того, необходима инфор□ мация о состоянии регионарных лимфатических узлов, наличии или отсутствии отдаленных метастазов. Все это влияет на лечебную тактику и прогноз заболевания. Вышеуказанным требованиям отвечает классификация злокачественных опухолей по TNM, в появлении которой большая роль принадлежит Международному противораковому союзу. Поэтому интеграция системы TNM в единую кодированную классификацию является важным шагом стандартизации диагностики и лечения онкоурологических заболеваний.

Использование единой клиникостатистической классификации будет способствовать процессу стандартизации медицинской помощи, в том числе в интересах страховой медицины.

В нашем случае разделение новообразований почек на правосторонние и левосторонние дает возможность, в отличие от МКБ-10, обеспечить кодировку двустороннего опухолевого процесса за счет двойного кодирования, которое учитывает отдельно состояние как правой, так и левой почек. Посегментарное разделение локализации новообразований почек, равно как и размеры опухолей, несомненно, влияют на определение объема оперативного пособия. Так, при локализации опухоли в верхнем сегменте почки, а также при субтотальном поражении почки научно обоснованым является выполнение ипсилатеральной адреналэктомии [4].

Кроме того, учет топографических особенностей расположения опухоли в пределах почки определяет и выбор оптимального хирургического доступа, который дал бы возможность оператору быстро выйти на сосудистую ножку почки и удалить ее единым блоком вместе с паранефральной клетчаткой. Использование одностороннего или двустороннего подреберных трансперитонеальных разрезов (доступ по Шеврону) обеспечивает лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полости. Поэтому этот доступ особенно удобен при больших опухолях верхних сегментов почек. Торакоабдоминальный доступ дает прекрасный обзор верхнего сегмента почки, надпочечника и печеночного отдела нижней половой вены, поэтому многие урологи используют его для выполнения тромбэктомии [5].

Понятие «единая классификация» отражает также необходимость ее широкого внедрения на всех уровнях оказания медицинской помощи (от первичного звена до органа управления здравоохранением), что, помимо клинического прменения, позволит обеспечить получение статистических данных в едином формате с максимально достоверностью.

И наконец, предвосхищая замечания о сложности использования предлагаемой классификации в реальной клинической практике, считаем необходимым подчеркнуть, что эта система разрабатывается преимущественно для использования в компьютерных медицинских документах, базах данных и информационных аналитических системах. При этом предполагается, что первичный пользователь будет выбирать диагноз из электроннного словаря в привычной описательной форме, тогда как цифровые коды диагноза могут быть вообще от него скрыты. Диагноз будет выставляться на уровне лечебных учреждений, а обобщение и анализ информации как в самом медицинском учреждении, так и на уровне вышестоящих органов управления здравоохранением. Фактически, из этого первичного клиникостатистического материала будут при минимальных затратах формироваться персонифицированные канцеррегистры не только по отдельным нозологиям, но и по более детальным критериям: стадия, наличие метастазов, гистологическая форма и.т.п.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение и широкое применение единой клинико-статистической классификации онкоурологических заболеваний позволит:

Источник