остеопороз код по мкб 10 у взрослых системный

Остеопороз

Общая информация

Краткое описание

Остеопороз – это системное заболевание, поражающее все кости скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов.Снижением плотности и прочности костей приводит к высокому риску переломов даже при минимальной травме, такой как падение с высоты своего роста или поднятие груза весом около 10 кг. В основном, остеопороз поражает женщин (особенно после менопаузы) и пожилых людей.
Переломы являются основным осложнением остеопороза.
Наиболее часто при остеопорозе встречаются: перелом лучевой кости «в типичном месте» (развивается при падении на вытянутую руку); перелом шейки бедра (наиболее грозный, так как около половины пациентов после такого перелома остаются инвалидами и нуждаются в постороннем уходе); компрессионный перелом позвоночника (развивается после падения на спину или поднятия тяжести, сопровождается сильными болями в спине).

Название протокола: Остеопороз

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

М 80 Остеопороз с патологическим переломом
М80.0 Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом
M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
М80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванным обездвиженностью
М80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванным нарушением всасывания в кишечнике
М80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
М80.5 Идиопатический остепороз с патологическим переломом
М80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом
М80.9 Остеопороз с патологическим переломом неуточненный
М81 Остеопороз без патологического перелома
М81.0 Постменопаузальный остеопороз
М81.1 Остеопороз после удаления яичников
М81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью
М80.3 Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания в кишечнике
М80.4 Лекарственный остеопороз
М80.5 Идиопатический остепороз
М81.6 Локализованный остеопороз (Лекена)
М80.8 Другой остеопороз
М80.9 Остеопороз неуточненный
М82* Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках
М82.0* Остепороз при множественном миеломатозе (С90.0+)
М82.1* Остеопороз при эндокринных нарушениях (Е00-Е34+)
М82.8* Остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Различают:
А. Первичный остеопороз
Б. Вторичный остеопороз
А. Первичный остеопороз
1. Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
2. Сенильный остеопороз (2 типа)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз

II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирующий спондилоартрит

III. Заболевания органов пищеварения
1. Резецированный желудок
2. Мальабсорбция
3. Хронические заболевания печени

IV. Заболевания почек
1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони

V. Заболевания крови
1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы

VI. Другие заболевания и состояния
1. Иммобилизация
2. Овариоэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов

VII. Генетические нарушения
1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Эндерса-Данлоса
4. Гомоцистинурия,илизинурия

Диагностика

Клинические критерии:
Жалобы и анамнез: Основную жалобу больные ОП предъявляют на боли в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на «утомляемость и ноющие боли в спине» после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Их беспокоит «ощущение тяжести» между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.
Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушения походки, хромоту. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром. Степень выраженности его может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени.
Причинами возникновения болей в спине при остеопорозе могут быть:
1. компрессионный перелом позвоночника или частичный надлом с периостальным кровоизлиянием;
2. механическое сдавление связок и мышц;
3. кифоз грудного отдела позвоночника;
4. снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры.
При свежем переломе тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшнуюполость или бедро и резко ограничивающая движения. Боль усиливается при минимальных движениях, длится 1-2 недели, затем постепенно стихает в течение 2-3 месяцев.

Жалобы и анамнез: боль в спине, чувство усталости в спине в положении сидя или стоя. Снижение роста (на 2,5 см в год или на 4,5см и более за всю жизнь, которое может быть связано с компрессионными переломами позвонков).

Лабораторная диагностика остеопороза:
Для биохимической оценки минеральной плотности кости существуют следующие методы исследований:
1. характеристика фосфорно-кальциевого обмена;
2. определение биохимических маркёров ремоделирования кости.
При оценке биохимических показателей обязательны рутинные методы исследования: определение содержания кальция (ионизированной фракции) и фосфора крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, а также экскреции кальция с мочой натощак по отношению к концентрации креатинина в этой же порции мочи.
Большое количество исследований, посвященных остеопорозу в детском возрасте, доказывает, что чаще всего рутинные биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена не изменены или меняются незначительно и кратковременно даже при выраженном остеопорозе с переломом.
Для определения состояния костного ремоделирования в крови и моче исследуют высокочувствительные биохимические маркёры костного метаболизма. При патологической ситуации они отражают преобладание нарушенной функции костеообразования или костной резорбции.

Оксипролин (моча)Коллагеновые перекрёстные группы (cross-links): пиридинолин (моча); дезоксипиридинолин (моча)Остеокальцин (кровь)Н-концевой телопептид (моча)Тартрат-резистентнаяПропептид человеческого коллагена I типа (кровь)Кислая фосфатаза (кровь)

Определение биохимических маркёров костного метаболизма важно не только для характеристики костного обмена, но и для выбора препарата, повышающего минеральную плотность кости, контроля за эффективностью терапии, оптимальной профилактики остеопороза.

Показания к определению МПК:
• возраст женщины 65 лет и старше, мужчины 70 лет и старше вне зависимости от клинических ФР;
• женщины предменопаузального возраста и мужчины 50-69 лет, у которых имеются клинические ФР;
•женщины, вошедшие в период менопаузы и имеющие специфические ФР, связанные с повышенным риском переломов (низкая масса тела, предшествующие малотравматические переломы, прием медикаментов, повышающих указанный риск);
• взрослые, имевшие переломы после 50 лет;
• взрослые с определенными состояниями (например, ревматоидным артритом) или принимающие ряд медикаментов (преднизолон в дозе ≥ 5 мг/сут или его аналог длительностью ≥ 3 мес), которые приводят к снижению плотности кости или к потере костной массы;
• лица, которым ранее была рекомендована фармакотерапия ОП;
• пациенты, ранее проходившие лечение ОП (МПК определяют для оценки эффекта проведенной терапии);
• лица, не получавшие противоостеопоротической терапии, но у которых выявлена потеря костной массы, требующая лечения;
• женщины в постменопаузе, прекратившие прием эстрогенов.

Диагностические «инструментальные» категории снижения минеральной плотности кости

Показания для консультации специалистов:
1. исключение вторичных форм остеопороза – ревматолог, эндокринолог, гастроэнтеролог
2. проведение дифференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями и туберкулезом – онколог, фтизиатр
3. определение показаний и метода хирургического лечения остеопоротических переломов – ортопед.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения остеопороза:
· предотвращение костных переломов;
· замедление или прекращение потери костной массы;
· нормализация показателей костного метаболизма;

Тактика лечения:

Нефармакологические методы лечения:
· Физическая активность
Профилактика и коррекция при остеопорозе включают индивидуальные программы физичеких упражнений для поддержания плотности костей и уменьшения скорости потери костной массы с минимальным риском. Физическая активность в юности способствует повышению пика костной массы, однако ее эффект по замедлению утраты МПК весьма скромный, а частота переломов вообще не изменяется. Упражнения улучшают мышечную координацию, подвижность и устойчивость; они сокращают частоту падений на 25%. Кроме того, упражнения улучшают выполнение повседневных функций и позволяют отсрочить инвалидизацию. В идеале пациентам следует выполнять упражнения почти ежедневно, чередуя различные их виды для достижения наиболее оптимальных результатов и сокращения периода восстановления от любых стрессов, связанных с упражнениями. Поощряйте пациентов в выборе тех упражнений, которые им нравятся; это поможет обеспечить постоянство.
Полная программа предполагает сочетание аэробных, силовых упражнений и развития гибкости. В комплексную программу по укреплению костей следует включать упражнения, связанные с нагрузкой по перемещению собственного тела, такие как медленный бег, ходьба, коньки и теннис. Для исключения ударных нагрузок на позвоночник пациенты с остеопорозом должны избегать таких упражнений как прыжки, аэробика, связанная с резкими движениями, и быстрый бег.
Упражнения на развитие мышечной силы также укрепляют кости. Для укрепления голеней, бедер, спины, плечей, предплечий, кистей и шеи следует использовать специальные упражнения (такие как жим ногами, подъем на носки, «велосипед», разгибание квадрицепса, боковые наклоны, наклоны вперед, вращение рук, разгибание трицепса, вращения в запястьях, пожимание плечами). Чрезмерное изгибание позвоночника («пресс» в лежачем положении, наклоны с доставанием носков, упражнения на соответствующих тренажерах), приведение и отведение ног может быть опасным.
·
Образовательные программы
В существующих клинических рекомендациях роль и эффективность образовательных программ не освещены. В результате проведенного дополнительного поиска не обнаружено исследований, посвященных влиянию образовательных программ на качество жизни и риск последующих переломов. Имеются лишь указания на то, что обучение пациентов упражнениям может положительно повлиять на показатели их здоровья, а анализ болевого синдрома лицами с переломами позвонков, проводимый на занятиях в небольших группах, может способствовать уменьшению боли в спине. В нескольких исследованиях показано, что образовательные программы по остеопорозу стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению. Не обнаружено исследований, оценивающих экономическую эффективность образовательных программ.
1.Образовательные программы по остеопорозу (ОП) стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению.
2.Обучение пациентов с переломами позвонков анализу болевого синдрома и мероприятиям, влияющим на боль, может приводить к уменьшению боли в спине. Образовательные программы по ОП рекомендованы лицам как без остеопороза, так и с остеопорозом поскольку знание об остеопорозе стимулируют к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают привеженность к лечению.
3.Пациентам с болью в спине вследствие переломов позвонков рекомендованы занятия с обучением мерам, уменьшающим боль в спине.
· Профилактика падений
Важность предрасположенности к падениям как фактора риска переломов часто недооценивается. К бытовым условиям, которые повышают риск переломов, относятся скользкие полы, неудобные ванны, небольшие коврики, различные препятствия в жизненном пространстве, неудобная обувь. Медицинские состояния, увеличивающие риск падений, включают постуральную гипотензию или измененную из-за приема медикаментов чувствительность, ослабленное зрение, мышечную слабость, недостаточную координацию движений и подвижность. Контролируйте прием медикаментов, особенно седативных и снотворных средств, вашими пациентами и проверяйте их на предмет злоупотребления алкоголем.
Советуйте пациентам с риском переломов оценить безопасность своего жилья. Возможно, им следует установить безопасные перила, поручни, отказаться от ковриков и различных потенциальных препятствий, убедиться в адекватности освещения и починить потрескавшееся покрытие уличных дорожек.
Дополнительной защитой для пациентов с очень высоким риском падений может служить одежда с прокладками в области бедер.
· Прекращение курения.
Состояние костей – это еще одна причина для рекомендаций по прекращению курения: относительный риск развития остеопороза для курящих в 5 раз выше, чем для некурящих.
· Диета.
Рациональное питание необходимо для оптимального состояния костной системы во все возрастные периоды. Наиболее важным нутриентом для достижения пиковой костной массы в период роста является кальций. Рациональная комбинация в диете кальция и витамина D сокращает частоту переломов бедра и других костей (исключая позвоночник).

Рекомендуемые нормы суточного потребления кальция

Препараты кальция. Когда анамнез пациента или объективное обследование указывают на необходимость назначения препаратов кальция для профилактики или для лечения остеопороза, рекомендуется прием в индивидуальных дозах безрецептурных форм. Абсорбция кальция оптимальна, когда однократный прием не превышает 600 мг. Наиболее эффективным и доступным источником кальция является кальция карбонат. Желателен также достаточный уровень абсорбции. Средствами выбора могут быть жевательные таблетки. Абсорбцию можно усилить, принимая кальций вместе с пищей.

Витамин D. Этот нутриент облегчает абсорбцию кальция. Минимальная рекомендуемая доза составляет 400 МЕ/сут. Такой урoвень может быть достигнут следующими способами: пребывание под солнечными лучами 10-15 минут 3 раза в день; употребление таких продуктов как молоко, яичный желток или обогащенных продуктов;прием мультивитаминов.
Рекомендуемая доза составляет 500 МЕ/сут для лиц от 19 до 50 лет и 800 МЕ/сут для лиц в возрасте 51 год и старше.
Рекомендуемая доза:

Препараты кальция в профилактической дозировке у лиц до 50 лет: кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно элементарному кальцию 500 мг), холекальциферол 5,5 мкг (200 МЕ витамина Д3) в виде холекальциферола концентрата 2,0 мг. Взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 2 раза в день, в целях профилактики принимают в течении 3 месяцев 2 раза в год. Детям с 3-5 лет 1 таблетка в день, 6-11 лет 1-2 таблетки в день.
Препараты кальция в профилактической дозировке у лиц старше 50 лет и в лечебной дозировке рекомендуется: кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно элементарному кальцию 500 мг), холекальциферол 11 мкг (400 МЕ витамина Д3) в виде холекальциферола концентрата 4,40 мг. Для курсовой профилактики остеопороза по 1 таблетке 2 раза в день, не менее 3 месяцев 2 раза в год. Для лечения остеопороза по 1 таблетке 2 раза в день, не менее 6 месяцев.

Медикаментозное лечение остеопороза:
Патогенетическое лечение включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования:
•подавление повышенной костной резорбции;
•стимуляцию образования кости;
•нормализацию обоих этих процессов;
•нормализацию минерального гомеостаза (устранение вероятного дефицита витамина D).

Препаратами первой линии считают:

• бисфосфонаты последнего поколения (соли алендроновой, золедроновой, ризедроновой, памидроновой кислот);
• кальцитонин;
• эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
• активные метаболиты витамина D.

Патогенетические препараты для лечения остеопороза

Денозумаб — это моноклональное антитело человека (IgG2), мишенью для которого является RANKL, с которым препарат связывается с высокой аффинностью и специфичностью, предотвращая активацию его рецептора RANK на поверхности прекурсоров, остеокластов и остеобластов. Предотвращение взаимодействия RANKL/RANK угнетает образование остеокластов, ухудшает их функционирование и жизнеспособность, таким образом уменьшая резорбцию как трубчатых, так и губчатых костей. Рекомендуемая доза Денозумаба — 1 п/к инъекция 60 мг препарата 1 раз каждые 6 мес, которая вводится в бедро, живот или наружную поверхность плеча

Профилактика

Дальнейшее ведение
— Диспансерное наблюдение
— Патогенетическое лечение (включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования)- постоянная антиостеопоретическая терапия.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

Рецензенты: Кушекбаева А.Е., к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ

Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию

Указание условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.

Источник

Остеопороз

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза

Определение остеопороза
Остеопороз (ОП

)– системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом
M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
M80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью
M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом,вызванный нарушением всасывания в кишечнике
M80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M80.5 Идиопатический остеопороз с патологическим переломом
M80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом
M80.9 Остеопороз с патологическим переломом неуточненный

M81 Остеопороз без патологического перелома
M81.0 Постменопаузный остеопороз
M81.1 Остеопороз после удаления яичников
M81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью
Исключена: атрофия Зудека (M89.0)
M81.3 Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания
M81.4 Лекарственный остеопороз
Для идентификации лекарственного средства используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M81.5 Идиопатический остеопороз
M81.6 Локализованный остеопороз [Лекена]
Исключена: атрофия Зудека (M89.0)
M81.8 Другие остеопорозы
Старческий остеопороз
M81.9 Остеопороз неуточненный

M82 Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках
M82.0 Остеопороз при множественном миеломатозе (C90.0+)
M82.1 Остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34+)
M82.8 Остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках

85% случаев заболевания относятся к первичному остеопорозу, преимущественно постменопаузальному.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В настоящее время используется классификация, принятая Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г. (Остеопороз. Клинические рекомендации, 2009)

А. Первичный остеопороз:
1. Постменопаузальный остеопороз (I тип)
2. Сенильный остеопороз (II тип)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз

Б. Вторичный остеопороз:
I Заболевания эндокринной системы
1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко- Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм
4. Гиперпаратиреоз
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирующий спондилоартрит

III Заболевания органов пищеварения
1. Состояние после резекции желудка
2. Мальабсорбция
3. Хронические заболевания печени

IV. Заболевания почек
1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони

V. Заболевания крови
1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы

VI. Другие заболевания и состояния
1. Иммобилизация
2. Овариэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов

VII Генетические нарушения
1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез)
4. Гомоцистинурия и лизинурия

VIII Медикаменты
1. Кортикостероиды
2. Антиконвульсанты
3. Иммунодепрессанты
4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
5. Антациды, содержащие алюминий
6. Тиреоидные гормоны

Эпидемиология

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше ОП выявляется у 34% женщин и 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн. человек. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертности и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения. При одномоментном эпидемиологическом исследовании среди городского населения России, оказалось, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Наиболее распространены переломы позвонков. Так, распространенность остеопоротических переломов позвонков в в популяции жителей России 50 лет и старше составляет около 10%, причем одинакова у мужчин и женщин. Исследование, проведенное в 2008-2009 гг. в четырех городах России, показало, что частота переломов проксимального отдела бедра составляла 239 случаев на 100 000 населения. При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной. Летальность в течение первого года после этого перелома составляет от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз выше общегородских показателей смертности у лиц того же возраста. У больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.

Факторы и группы риска

При остеопорозе нет характерной, в том числе ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретает особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациентов с факторами риска остеопороза и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска с целью дальнейшего обследования для диагностики или исключения остеопороза.

Таблица 1. Основные факторы риска остеопороза и переломов костей

Табакокурение (А)
Недостаточное потребление кальция (А)
Дефицит витамина D (А)
Злоупотребление алкоголем (А)
Низкая физическая активность (В)
Длительная иммобилизация (В)

Возраст старше 65 лет (А)
Женский пол (А)
Белая (европеоидная) раса (В)
Предшествующие переломы (А)
Низкая МПК (А)
Склонность к падениям (А)
Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А)
Гипогонадизм у мужчин и женщин* (А)
Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В)
ИМТ 2 и/или вес менее 57кг (А)

Большинство переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья возникают вследствие падений. Падения являются независимым фактором риска переломов.

Таблица 2. Факторы риска падений

· немощность (А)
· нарушения зрения (В)
· снижение клиренса креатинина (В)
· нарушения сна (В)

Факторы риска переломов у мужчин

Основные факторы риска остеопороза и переломов костей у мужчин и женщин идентичны (см. выше) (А). Особую роль у мужчин играет первичный или вторичный гипогонадизм (А), лечение аналогами гонадотропин-релизинг-гормона, применяемыми для лечения опухоли предстательной железы (А), а также хроническая обструктивная болезнь легких из-за высокой распространенности у них курения (B).

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Диагноз устанавливается:
— клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);
— либо при проведении ДРА денситометрии позвоночника и/или бедра (А).
Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D).

Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В)
· хроническая или впервые возникшая боль в спине
· потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии)
· расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз)
· расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков)

Боль в спине является неспецифическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический компрессионный перелом позвонка можно, если есть сочетание ее хотя бы с одним из следующих признаков (В):
— дебют боли в возрасте старше 50 лет,
— указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести,
— связь с травмой,
— предшествующие переломы,
— возраст старше 55 лет,
— длительный прием ГКС.

Оценка риска падений
Проводится у всех людей старше 65 лет. Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
— невозможность пройти без остановки 100метров
— невозможность подняться со стула без опоры на руки
— частые падения в анамнезе

Инструментальная диагностика остеопороза

Таблица 3. Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДРА денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет (А)

Показания для проведения оценки минеральной плотности костей при первичном обследовании (А)
— Женщины в возрасте 65 лет и старше
— Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов
— Мужчинам в возрасте 70 лет и старше
— Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов
— Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы)
— Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
— Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.

Рентгенологическое обследование
Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков (D). Показаниями для направления на рентгенографию позвоночника являются клинические проявления остеопоротических переломов позвонков (см. выше). Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков (D). При наличии ОП деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью ДРА денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК (D).

Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

Цель лабораторного обследования – проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D).

Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе

Изменения этих показателей не характерны для ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.
I. Форма:
— Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический).
— Остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.

Пример: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом Th10 позвонка, переломом лучевой кости, прогрессирующее течение. МКБ 10: М80.0

Особенности диагностики остеопороза у мужчин
Примерно в 30-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

Клинические проявления у мужчин
Клинические проявления остеопороза у мужчин и женщин схожи.

Подходы к рентгенологическому исследованию при остеопорозе у мужчин такие же, как у женщин. Деформации позвонков, выявленные по рентгенографии позвоночника, у мужчин могут быть результатом как ОП, так и травмы или тяжелых физических нагрузок.
У мужчин с подозрением на ОП проводятся те же анализы, что и у женщин. Дополнительно исследуется уровень тестостерона в крови для исключения гипогонадизма (С).

Диагностика глюкокортикоидного остеопороза
Глюкокортикоиды (ГК) эффективны в лечении различных воспалительных заболеваний и широко используются во многих областях медицины. Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные ГК, относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов (А). Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного (А). Не существует безопасной дозы системных ГК, с увеличением суточной дозы риск перелома увеличивается (А). Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно (А).

Для предупреждения ГКОП необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК (А). По безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды (В). Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX (D).

Клиническая оценка пациента, принимающего ГК
При сборе анамнеза у пациента, принимающего пероральные ГК, дополнительно к стандартному опросу следует обратить особое внимание на возраст пациента, суточную дозу ГК и длительность их приема, наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе, основные факторы риска переломов и падений (D).

Оценка риска падений
У больных, принимающих длительно пероральные ГК, развивается ГК-миопатия, которая может приводить к падениям и развитию переломов. Проводятся те же тесты, что и при ПМОП.

Дополнительные методы исследования у больных, принимающих глюкокортикоиды

Денситометрия
ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК (А). При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК (D).

Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК
Для диагностики снижения МПК в зависимости от возраста пациента используются Т- или Z- критерии. При этом ГКОП диагностируется при лучших показателях МПК, чем ПМОП или ОП у мужчин, а именно:
· Т-критерий ≤–1,5 СО у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе;
· Z-критерий ≤–2,0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).

Рентгенографическое обследование
Показания для направления на рентгенографию позвоночника – подозрение на компрессионные переломы позвонков.

Лабораторное обследование
Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.

Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов

Дифференциальный диагноз

Проводят с заболеваниями с похожими клиническими проявлениями:
— Остеомаляция
— Миеломная болезнь
— Метастазы в кости
— Болезнь Педжета
— Почечная остеодистрофия
— Гипофосфатазия
— Синдром Фанкони

Лечение

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше
· диагностика ОП по критериям ВОЗ при ДРА денситометрии (А)
· наличие перелома при минимальной травме или спонтанного (за исключением переломов костей пальцев или черепа, нехарактерных для ОП) при исключении других возможных причин перелома (А)
· на основании подсчета 10-летнего абсолютного риска (вероятности) основных ОП переломов с помощью FRAX® (D)

Алгоритм ведения пациентов этой возрастной группы представлен ниже.

При отсутствии вышеперечисленных критериев назначения терапии необходимо оценить риск основных переломов с помощью FRAX®. Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов превышает порог вмешательства, пациенту показано антиостеопоротическое лечение.

Алгоритм ведения женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется терапия пероральными глюкокортикоидами в течение 3мес и более

Алгоритм ведения женщин детородного возраста и мужчин

· Является обязательной частью лечения ОП (D)
· ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (В)
· прыжки и бег противопоказаны (D)
· коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (D)
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем (D)
· образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (В)
· Ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (D)
· Постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (В)
· У пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (C)
· Мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (D)
· при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (D):

— лечение сопутствующих заболеваний
— коррекция зрения
— коррекция принимаемых медикаментов
— оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной)
— обучение правильному стереотипу движений
— пользование тростью
— устойчивая обувь на низком каблуке
— физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Лекарственная терапия пациентов с ОП

Ведение женщин с ОП
Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.
При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

Азотсодержащие бисфосфонаты
· У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков (А)
· У женщин в постменопаузе алендронат, золедроновая кислота и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат – и переломов предплечья (А)
· Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А)
· Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В)

Деносумаб
· Деносумаб увеличивает МПК позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с ПМОП. Продолжительность лечения до 6 лет (А)

Терипаратид
· Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А).
· Показан для лечения тяжелых форм ОП. Продолжительность лечения 18 месяцев (А)
· Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):
— В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета) (А)
— У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D)
— У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D).
· Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (В).

Стронция ранелат
· Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А)
· Показан для лечения тяжелого ОП. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А)
· Применение стронция ранелата в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):
— лечение тяжелых форм остеопороза у пациентов, у которых имеются противопоказания или непереносимость других препаратов, зарегистрированных для лечения ОП (D)
— У пациентов с отсутствием ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний.

Таблица 5. Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза

Лечение остеопороза у мужчин

Основные принципы лечения и ведения больных с ОП у мужчин не отличается от таковых у женщин с ОП.

Лечение пациентов с ГКОП

Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК
· Использование минимальных эффективных доз ГК (D)
· Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D)

У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (A)
· Препаратами первого выбора являются алендронат (А), ризедронат (А), золедроновая кислота (А)
· Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (В)
· При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D).
· Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).

Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (

Госпитализация

— ОП переломы, требующие оперативного лечения (D)

Профилактика

— с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (А)
— людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D)
активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D)
— женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений.
— Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D)
— с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В)

Информация

Источники и литература

Информация

Авторы
— заведующая кафедрой семейной медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор О.М.Лесняк;
— заведующая лабораторией остеопороза ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. акад. В.А.Насоновой» РАМН доктор медицинских наук Н.В.Торопцова.

МЕТОДОЛОГИЯ
Клинические рекомендации разработаны на основе Клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу (2009, 2012) и клинических рекомендаций по глюкокортикоидному остеопорозу Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России (2013).
Данное издание рекомендаций основано на информационном поиске, проведенном за период времени, прошедший после завершения поиска в рамках предыдущих редакций (с апреля 2012 по февраль 2014г.). Для обеспечения полноты сбора информации поиск был проведен в Кокрановской электронной библиотеке (Cochrane Trial Registry) и в системе PubMed/MedLine. В поиск были включены только разрешенные на территории Российской Федерации препараты. Поиск был ограничен систематическими обзорами и мета-анализами. В случае обнаружения подобных публикаций проводилась критическая оценка качества и применимости данных систематического обзора (мета-анализа) к российским условиям. В случае применимости данных систематического обзора (мета-анализа) проводился дополнительный поиск отдельных качественных публикаций по данной теме, опубликованных позже даты окончания поиска в систематическом обзоре (мета-анализе). В случае неприменимости данных систематического обзора (мета-анализа) поиск отдельных публикаций проводился за весь период после даты окончания поиска в уже существующих рекомендациях.
Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций, или же в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведенной схемой.

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

В каждом разделе сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные клинические рекомендации.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Приложение 1.

Перечень диагностических мероприятий в первичном звене здравоохранения

Приложение 2

Перечень лечебных мероприятий

Источник