острая транзиторная ишемическая атака код по мкб 10
Что такое транзиторная ишемическая атака? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богословская А. А., невролога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Транзиторная ишемическая атака (Transient ischemic attack) — это острое временное неврологическое нарушение, которое возникает из-за локального снижения кровотока головного, спинного мозга или сетчатки и не сопровождается омертвением ткани.
Неврологическое нарушение проявляется слабостью в конечностях на одной стороне, нарушением речи и асимметрией лица. Клинические симптомы ТИА обычно длятся менее часа, часто даже менее 30 минут, но могут возникать и продолжительные эпизоды.
Распространённость
Вовремя распознанная ТИА позволяет предотвратить инсульт и тем самым избежать грубых нарушений: двигательных (снижения работоспособности рук и/или ног) и речевых (невнятной речи или полного её отсутствия).
Причины ТИА:
Примерно в 5 % случаев, чаще у людей молодого возраста, ТИА, как и ишемический инсульт мозга, провоцируется другими причинами:
Причины ТИА у детей
Факторы риска ТИА
Факторы риска, на которые можно повлиять:
Факторы риска, на которые нельзя повлиять:
Большой риск развития ТИА возникает во время и после операции на сердце. Также в группе риска люди с протезами сердечных клапанов. Нельзя точно сказать, возникнет ТИА после операции или нет, всё зависит от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.
Симптомы транзиторной ишемической атаки
ТИА может длиться всего несколько минут, симптомы часто проходят до того, как пациент обращается к врачу. Симптомы зависят от того, какой мозговой сосуд пострадал. При транзиторной ишемической атаке может наблюдаться:
Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) — внезапное расстройство памяти на текущие и иногда отдалённые события. Симптоматика обычно длится нескольких часов (не более 24 часов), больные повторяют одни и те же вопросы, им нужно постоянно напоминать о том, что они только что делали. Бытовые и профессиональные навыки не теряются. Т. е. со стороны поведение человека может показаться странным из-за повторяющихся вопросов, но сам больной этого не замечает и ни на что не жалуется во время ТГА. Впоследствии память полностью возвращается. Неврологического дефицита при этом состоянии не наблюдается, т. е. координация движений и чувствительность не нарушается.
Среднее время эпизода ТИА — 8–14 минут. Большая часть транзиторных ишемических атак проходит в течение первого часа или быстрее. По данным российского врача-невролога В. А. Парфенова, длительность симптомов ТИА менее 1 часа отмечена у 43,5 % пациентов, от 1 до 3 часов — у 45,7 %, более 3 часов — у 10,9 %.
У детей симптомы ТИА такие же, как и у взрослых.
Патогенез транзиторной ишемической атаки
В основе патогенеза ТИА — временная ишемия (снижение или прекращение кровотока) в определённой зоне мозга из-за частичной или полной закупорки мозгового сосуда, чаще всего оторвавшимся тромбом.
В этом случае кровоснабжение мозга снижается, из-за чего уменьшается уровень обмена кислорода и нарушается работа нейронов головного мозга. На этом этапе ишемия обратима.
Классификация и стадии развития транзиторной ишемической атаки
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) транзиторная ишемическая атака кодируется как G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы. В этой группе выделяют:
По характеру клинических проявлений выделяют ТИА в каротидной системе и в вертебрально-базилярной:
Классификация ТИА по тяжести симптоматики:
Классификация ТИА по частоте:
Частота ТИА зависит от факторов риска.
Осложнения транзиторной ишемической атаки
Транзиторная ишемичекая атака — опасный предвестник ишемического инсульта.
Диагностика транзиторной ишемической атаки
Диагноз «транзиторная ишемическая атака», как правило, ставится на основании анамнеза, так как пациенты часто переносят ТИА «на ногах» и не обращаются к врачу. О перенесённом эпизоде ТИА часто узнают случайно, после консультации по другому поводу.
Основные задачи врача при постановке диагноза:
Сбор анамнеза
Во время беседы с пациентом и его близкими нужно обратить внимание на поведение, речь, походку и память. Если есть нарушения, например невнятная речь или шаткость при ходьбе, это может указывать на ТИА или инсульт.
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Для выявления ТИА также можно использовать картирование биоэлектрической активности головного мозга и электроэнцефалографию (ЭЭГ):
Однако эти методы используются редко, потому что они более затратные и доступны не во всех лечебных учреждениях.
Дифференциальная диагностика
Проводится с такими патологиями, как мигрень, эпилептический припадок, опухоль головного мозга, преходящие глобальные амнезии, рассеянный склероз, гипогликемия, обморок, болезнь Меньера, дроп-атаки, меньероподобные синдромы, расслоение сонной артерии, менингит, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.
Лечение транзиторной ишемической атаки
Пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью уже после исчезновения симптоматики. Однако сразу после ТИА сохраняется высокий риск развития ишемического инсульта, поэтому антитромботическую терапию следует начинать сразу после исключения внутричерепного кровоизлияния.
Медикаментозное лечение
Пациенты с перенесённой ТИА обязательно должны получать антиагреганты или антикоагулянты. Выбор группы препаратов зависит от сопутствующей патологии сердца. Если есть мерцательная аритмия, то назначаются антикоагулянты, если нет — антиагреганты.
Антикоагулянты подавляют свёртывающую функцию крови, поэтому они необходимы для вторичной профилактики ТИА и инсультов. Антикоагулянты подбираются кардиологом. К ним относятся: гепарин и его производные; прямые ингибиторы тромбина; селективные ингибиторы фактора свёртывания крови Х (фактор Стюарта — Прауэра); антагонисты витамина К. По эффективности эти препараты практически одинаковые, выбор зависит от сопутствующей сердечной патологии, которую определит кардиолог.
Антиагреганты улучшают прохождение жидкости в тканях мозга, препятствуют тромбообразованию и предотвращают развитие острого нарушения кровоснабжения головного мозга. К антиагрегантам относятся:
Антиагреганты применяются ежедневно и пожизненно. Как и у любого лекарственного препарата у них есть побочные эффекты. Нужно внимательно читать инструкцию и принимать строго по назначению врача.
Хирургическое лечение
Каротидная эндартерэктомия. Проводится при сужении внутренних сонных артерий более чем на 50 %. Перед операцией делают церебральную ангиографию, чтобы подтвердить результаты УЗ-методов исследования и оценить внутримозговое кровообращение. После этого выполняется операция: из общей сонной артерии удаляются атеросклеротические бляшки.
Такое лечение эффективно у ряда пациентов, в первую очередь у больных без неврологического дефицита, но при сохраняющемся высоком риске развития инсульта.
При сужении артерий более чем на 70 % иногда применяются эндоваскулярные методики, например баллонная ангиопластика и стентирование сонной или позвоночной артерии.
Закрытие овального окна. При открытом овальном окне (врождённом сообщении между правым и левым предсердиями) проводят операцию по его закрытию.
Прогноз. Профилактика
После перенесённой ТИА пациенту нужно обследоваться, чтобы выяснить причину и предотвратить ишемический инсульт и другие заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы.
Прогноз при ТИА лучше, когда она выражается только в виде транзиторной слепоты на один глаз. Это значит, что поражён небольшой участок мозговой ткани, восстановление в таком случае происходит быстро. Нарушение функций рук и/или ног указывает на то, что зона поражения мозга значительно обширнее, следовательно и прогноз менее благоприятный.
Профилактика ТИА
Первичная профилактика проводится, чтобы предотвратить ТИА. Для этого необходимо:
Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных ТИА и инсульта. Исследования показали, что риск инсульта после ТИА снижается на 80 %, если своевременно применить методы вторичной профилактики [26] [27] :
Транзиторная ишемическая атака: причины, симптомы и лечение
Общие признаки
Нехарактерные симптомы
Транзиторная ишемическая атака головного мозга является временным острым расстройством центральной нервной системы. В медицинской практике такую патологию могут еще называть микроинсультом. Единственное отличие заключается в продолжительности проявления симптоматики. В случае с транзиторной ишемией признаки исчезают в течение часа, они не несут необратимых последствий. Чаще всего такого рода нарушения обнаруживаются у лиц пожилого возраста.
Диагностика осуществляется на основании совокупности всех сведений, получаемых путем медицинских исследований: компьютерной, магнитно-резонансной томографии, результатов УЗДГ, ПЭТ отделов головного мозга. Дополнительно могут назначать лабораторные процедуры. Обследование желательно проходить в специализированных неврологических центрах.
Лечение транзиторной ишемической атаки головного мозга может быть консервативным, симптоматическим и оперативным. Все зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния. Терапия необходима для того, чтобы исключить риск развития инсульта. По статистике, у больного по истечении 2 дней после приступа риск инсульта составляет 4 %, через 30 дней — 8 %, в течение 5 лет — 29 %.
Код МКБ-10
ТИА в МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) звучит следующим образом: Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы (G45). ТИА входит в группу эпизодических и пароксизмальных расстройств (G40- G47).
Транзиторная ишемическая атака происходит в результате блокировки какого-либо сосуда, питающего головной мозг. В сосуде могут образовываться атеросклеротические бляшки или тромбы, мешающие нормальному движению крови. Редко ТИА происходит в результате кровоизлияния. Однако в этом случае кровообращение восстанавливается достаточно быстро.
Причины
Факторы риска
Мнение эксперта
Автор: Елена Михайловна Бунина
Психиатр, врач высшей категории
Транзиторной ишемической атакой головного мозга называется преходящее нарушение в мозговом кровообращении. Большинство ученых называют заболевание мини-инсультом, потому что признаки и симптомы обеих болезней сходны. Однако в отличие от инсульта, ТА проявляется не так долгосрочно и фатально для человека. Приступ возникает только в тот момент, когда кровоток в сосудах нарушается и наступает их блокировка. Симптомы исчезают, когда кровообращение восстанавливается самостоятельно, без оперативного вмешательства.
Диагностика транзиторной ишемической атаки осуществляется на основании сведений, полученных при проведении медицинских исследований:
Для постановки максимально точного диагноза дополнительно могут быть назначены лабораторные процедуры.
Симптомы заболевания проявляются именно в тех областях, где пострадавший участок головного мозга имеет контроль. После того, как сгусток исчезает, симптоматика нивелируется, но это не значит, что болезнь можно игнорировать. Напротив, чем раньше будет начато лечение, тем лучше будет эффект.
Врачи Юсуповской больницы проведут комплексное обследование пациентов и назначат соответствующее симптоматике и тяжести заболевания лечение.
Клинические проявления
Транзиторная ишемическая атака способствует возникновению временной неврологической симптоматики. Поэтому на момент консультации у невролога все признаки отсутствуют, специалист отталкивается лишь от жалоб пациента при опросе. В зависимости от места локализации патологии будет меняться и клиническая картина.
Нарушения в вертебробазилярном бассейне (ВББ) вызывает шаткость походки, неустойчивость, головокружение, дизартрию (нечеткую речь), проблемы со зрением, сенсорные аномалии.
Изменения в каротидном бассейне приводят к резкому ухудшению зрения, временной слепоте одного из органов, нарушениям подвижности в конечностях, редко судорогам. Эти признаки носят кратковременный характер.
ТИА в зоне сетчатки, когда патология затрагивает артерию органов зрения, что приводит к преходящей слепоте. Пациенты жалуются на возникновение препятствия в виде «шторки».
Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) вызывает кратковременную утрату краткосрочной памяти (это не затрагивает воспоминаний о прошлом). Провоцирующими факторами выступают боль и нервное перенапряжение. Эпизодические потери памяти могут длиться до 30 минут, после чего все восстанавливается. Симптомы: растерянность, повторение заданных вопросов, плохая ориентация в пространстве.
Приступ ТИА длится не больше 15–20 минут, после чего все неврологические проявления исчезают. Именно из-за такого кратковременного недомогания люди и не обращают на него внимания и не посещают клинику. Это расстройство может случиться раз в жизни или повторяться регулярно (до трех раз в день). Проявлений ТИА выделяют столько, сколько существует функций у головного мозга. Временные отклонения могут наблюдаться в речи, памяти, поведении.
Общие признаки
Нехарактерные симптомы
Критерии тяжести
Диагностика
Лечение
Целью терапии ТИА является предупреждение последующих приступов с развитием осложнения. В первую очередь купируется снижение кровоснабжения с последующим восстановлением. Врачи подбирают лечение к основному недугу: сахарному диабету, артериальной гипертензии, тромбоэмболии или другим патологиям.
Пациенту, у которого наблюдается транзиторная ишемическая атака, категорически запрещается резко понижать артериальное давление, предпочтительно его поддерживать на немного завышенном уровне.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие транзиторных ишемических атак, следует выполнять рекомендации специалистов:
принимать назначенные препараты в соответствии с выписанным рецептом;
контролировать уровень артериального давления;
следить за содержанием холестерина в крови;
отказаться от вредных привычек: алкоголя и никотиновой зависимости;
регулярно пить медикаменты, препятствующие образованию тромбов;
систематически проверяться у своего врача.
Чтобы транзиторная ишемическая атака не имела последствий, следует вести активный и здоровый образ жизни:
вовремя и часто питаться;
исключить или снизить употребление жирной, копченой и соленой пищи;
заниматься спортом: плаванием, лечебной гимнастикой;
чаще проводить время на свежем воздухе.
Если придерживаться всего вышеперечисленного, то прогноз на полное выздоровление будет положительным.
Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы. Здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону клиники.
Транзиторная ишемическая атака
Общая информация
Краткое описание
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| G45.0 | Синдром вертебробазилярной артериальной системы |
| G45.1 | Синдром сонной артерии (полушарный) |
| G45.2 | Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий |
| G45.3 | Преходящая слепота |
| G45.4 | Транзиторная глобальная амнезия Исключено: амнезия БДУ (R41.3) |
| G45.8 | Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы |
| G45.9 | Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная Спазм церебральной артерии Транзиторная церебральная ишемия БДУ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 г).
Пользователи протокола: неврологи, нейрореаниматологи, кардиологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, ангиохирурги, эндокринологи, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые (больные с преходящим нарушением мозгового кровообращения).
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
NB! Врач невролог проводит сбор жалоб и анамнеза с уточнением точного времени появления и регресса неврологической симптоматики.
Возможные жалобы при поступлении:
Преходящая (обычно от нескольких минут до часа) общемозговая (дезориентация, кратковременная потеря памяти) или очаговая неврологическая симптоматика, зависящая от бассейна поражения (головная боль, головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе, двоение, асимметрия лица, нарушение речи, слабость и/или онемение в конечности (конечностях), судорожный припадок, тошнота, рвота, нарушения зрения,).
Симптомы ТИА:
· онемение или слабость лица, руки или ноги, чаще на одной стороне тела;
· внезапное появление проблем с речью или пониманием речи;
· внезапное появление проблем со зрением;
· головокружение, нарушение координации движений и равновесия;
· появление сильной головной боли по неизвестной причине.
Основные симптомы:
Клиническая картина транзиторных ишемических атак характеризуется преходящими очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный – преходящими моно – или гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, преходящее нарушение зрения на один глаз или вертебро–базилярный – преходящее вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия), невнятность речи (дизартрия), онемение на лице, диплопия, одностороннее или двусторонние двигательные и чувствительные расстройства, гемианопсия или преходящее нарушение зрения на оба глаза.
В большинстве случаев диагноз ТИА ставится ретроспективно, так как на момент осмотра больного специалистом очаговая неврологическая симптоматика у него отсутствует. В связи с этим необходимы тщательный сбор анамнеза и знание клинических проявлений ТИА [1-7, 9-16].
Анамнез заболевания:
· время начала и регресса симптомов заболевания: (часы, минуты);
· наличие в анамнезе подобных пароксизмальных состояний ранее;
· наличие в анамнезе перенесенных нарушений мозгового кровообращения;
· наличие в анамнезе артериальной гипертензии;
· наличие окклюзирующих и стенозирующих поражений магистральных сосудов головы;
· наличие в анамнезе патологии сердца;
· наличие в анамнезе сахарного диабета;
· наличие в анамнезе заболеваний крови;
· наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани;
· наследственный анамнез;
· наличие вредных привычек.
Физикальное обследование:
· оценка соматического статуса;
· оценка неврологического статуса.
Лабораторные исследования:
· глюкоза крови.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ.
«Факторы риска ТИА» (Шкала ABCD²)
| Факторы риска | Балл |
| Age Возраст ≥60 лет | 1 |
| Blood pressure Артериальное давление Систолическое более ≥140 мм.рт.ст. или диастолическое более ≥90 мм.рт.ст. | 1 |
| Clinical features of TIA Клинические проявления ТИА (выбрать один): Гомолатеральная слабость с или без нарушений речи или нарушение речи без гомолатеральной слабости | 2 1 |
| Duration Продолжительность: Продолжительность ТИА ≥60 минут Продолжительность ТИА 10-59 минут | 2 1 |
| Diabetes Сахарный диабет | 1 |
| Общее количество баллов ABCD² | 0-7 |
Высокие баллы по шкале ABCD² ассоциируются с высоким уровнем риска возникновения инсульта у этих больных через 2, 7, 30 и 90 дней после перенесенного ТИА.
Рекомендации по обследованию после перенесенного ТИА согласно шкале ABCD²:
| Баллы по шкале ABCD² | Пропорции всех ТИА | Риск возникновения инсульта на 2-й день после ТИА | Риск возникновения инсульта на 7-й день после ТИА | Риск возникновения инсульта на 90 –й день после ТИА | Действия |
| 0-3 | 34% | 1% | 1,2% | 3,1% | Исследование в условиях инсультного центра может быть необязательным, если нет других причин (например мерцательная аритмия и др.) |
| 4-5 | 45% | 4,1% | 5,9% | 9,8% | Обследование в условиях инсультного центра необходимо в большинстве случаев |
| 6-7 | 21% | 8,1% | 11,7% | 17,8% | Обследование в условиях инсультного центра необходимо |
Диагностический алгоритм: вызов бригады скорой помощи для доставки больного в инсультный центр.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: смотреть выше.
Физикальное обследование:
· описание соматического статуса;
· описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS (приложение 2). Лабораторные исследования:
· общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
· МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген;
· глюкоза крови;
· общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды;
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды);
· печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин;
· мочевина, креатинин.
Инструментальные исследования:
· КТ головного мозга;
· ЭКГ;
· холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
· УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ, при подозрении на кардиоэмболический генез ТИА;
· УЗДГ экстракраниальных сосудов головы или дуплексное сканирование;
· транскраниальная доплерография церебральных артерий;
· МРТ (DV) головного мозга в диагностически неясных случаях для исключения других возможных причин преходящих неврологических нарушений (опухоль мозга, небольшое внутримозговое кровоизлияние, травматическая субдуральная гематома и др.);
· МСКТА или МРА или КТА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы (при наличии оборудования) ;
· УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием (Buble-тест) для исключения правого-левого шунта (ДМПП,ООО) при диагностически неясных случаях.
Диагностический алгоритм
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
· МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген;
· глюкоза крови;
· общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды;
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды);
· печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин;
· мочевина, креатинин;
· ЭКГ;
· КТ головного мозга;
· холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
· УЗДГ экстракраниальных сосудов головы или дуплексное сканирование;
· Транскраниальная доплерография церебральных артерий;
· МРТ (DV) головного мозга в диагностически неясных случаях для исключения других возможных причин преходящих неврологических нарушений (опухоль мозга, небольшое внутримозговое кровоизлияние, травматическая субдуральная гематома и др.);
· МСКТА или МРА или КТА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы (при наличии оборудования).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, LE- клеток;
· МВ-КФК, тропониновый тест;
· Д димер;
· белковые фракции;
· гликемический профиль;
· Церебральная ангиография;
· ЭЭГ при наличии судорожного синдрома;
· суточное мониторирование АД.
· УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ, при подозрении на кардиоэмболический генез ТИА;
· УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием (Buble-тест) для исключения правого-левого шунта (ДМПП,ООО) при диагностически неясных случаях.
Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога при артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром, а также для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики;
· консультация нейрохирурга при выявленных стено-окклюзирующих поражениях магистральных сосудов шеи и интракраниальных артерий с целью определения показаний для операций;
· консультация сосудистого хирурга при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
· консультация окулиста для исключения признаков отека на глазном дне, проведение периметрии для определения полей зрения;
· консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом;
· консультация гематолога при наличии коагулопатий.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate) |
| Зофеноприл (Zofenopril) |
| Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate) |
| Индапамид (Indapamide) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Лерканидипин (Lercanidipine) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Периндоприл (Perindopril) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Урапидил (Urapidil) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: при подозрении на ТИА рекомендуется незамедлительный вызов скорой неотложной медицинской помощи.
Показания для консультации специалистов: нет
Профилактические мероприятия:
Профилактика ТИА является одновременно первичной профилактикой ишемического инсульта, вследствие общности этиологии и патогенетических механизмов, и направлена на устранение факторов риска.
Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.
Факторы риска ТИА
Корригируемые:
· артериальная гипертония;
· курение;
· патология сердца;
· патология магистральных артерий головы;
· нарушения липидного обмена;
· сахарный диабет;
· гемостатические нарушения;
· злоупотребление алкоголем и наркотиками;
· прием оральных контрацептивов;
· мигрень;
· открытое овальное окно.
Некорригируемые:
· пол;
· возраст;
· этническая принадлежность;
· наследственность.
Основные направления первичной профилактики ТИА и ишемического инсульта:
Модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребление алкоголем, интенсификация физической активности (Класс III, УД-В) [7], нормализация массы тела (Класс III, УД-В) [7], ограничение потребления поваренной соли (Класс III, УД-В) [7].
Лечение сахарного диабета
Активное выявление и адекватное лечение больных АГ
Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в 2 раза (Класс IV, УД-GCP) [7]. В рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм.рт.ст., максимальное преимущество имеют антагонисты кальция.
Коррекция липидного обмена.
В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20 % от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуют прием антигиперлипидемических препаратов (статины) при отсутствии противопоказаний к их применению (Класс I, УД–А) [3]. Контроль липидограммы, функциональных проб печени и КФК проводится 1 раз в 3 месяца. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз[3-5,7,8,13, 17-19].
При высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий (Класс I, УД–А) [7, 17-19].
Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л.
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.
Применение статинов у больных ИБС снижает риск развития инсульта на 30%.
Мониторинг состояния пациента: нет
Индикаторы эффективности лечения: доставка пациента в течение 40 минут в инсультный центр.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· клинико-диагностический FAS-тест (лицо-рука-речь: асимметрия лица, опущение руки, изменение речи)
· контроль пульса и АД;
· ЭКГ;
· глюкозометрия.
Медикаментозное лечение: поддержание жизнеобеспечивающих функций.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 24 часов для окончательной верификации диагноза, мониторирования и поддержания функции респираторной и сердечно-сосудистой систем, коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений, контроль АД. Более длительное наблюдение пациента в БИТ проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе и др.) [1,7,15-17]. При имеющейся клинике ТИА/малого инсульта и наличии критического стеноза/острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов рекомендуется хирургическое вмешательство (тромбэндартерэктомии). До 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза сонной артерии, отсутствии коллатерального кровотока возможно рассмотреть вопрос об эндартерэктомии/стентирования. Спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) – рекомендуется каротидной эндартерэктомии/стентирования (УД-А). Вопрос о нейроангиохирургическом лечении на фоне перенесенной ишемии головного мозга решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу.
Немедикаментозное лечение:
· Режим III;
· Диета №15.
Медикаментозное лечение
Поддержание адекватного уровня АД:
· поддержание адекватного уровня АД, целевое значение АД не более 140/90 мм.рт.ст. больного без АГ в анамнезе;
NB! У пациента с АГ в анамнезе снижение АД осуществляют на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст., в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст. за каждые 4 часа. Важно исключить колебания АД.
· для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД;
· применяются антигипертензивные препараты следующих групп: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензин 1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, бета-адреноблокаторы (бета-АБ) (лечение согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия»).
Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
| ИАПФ | БРА | Бета АБ | АК (дигидропиридиновые) |
| ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС | ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ | ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность | ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность |
| АК (верапамил/дилтиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии | Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН | Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ | Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН |
Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | Подагра | МС, НТГ, ДЛП, беременность |
| β-АБ | Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, БА | Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
| АК дигидропиридиновые | Тахиаритмии, ХСН | |
| АК недигидропиридиновые | Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН | |
| ИАПФ | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | |
| БРА | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Диуретики антагонисты альдостерона | Гиперкалиемия, ХПН |
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
| Наименование | Ед. изм. | Кол-во | Обоснование | Кл. | Ур. |
| Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг Периндоприл 5 мг, 10 мг Рамиприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Лизиноприл 10 мг, 20 мг Фозиноприл 10 мг, 20 мг Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг | Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. | 30 30 28 28 28 28 | Гемодинамический и органопротективный эффекты | I | A |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан 80 мг, 160 мг Лозартан 50 мг, 100 мг Кандесартан 8 мг, 16 мг |
30
30
28
Амлодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
Лерканидипин 10 мг
Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг
30
30
28
Метопролол 50 мг, 100 мг
Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
Карведилол 6,5 мг, 12,5 мг, 25 мг
Небиволол 5 мг
Табл.
30
30
28
Гидрохлортиазид 25 мг
ИАПФ+диуретик
БРА+диуретик
ИАПФ+АК
БРА+АК
Дигидропиридиновый АК + β-АБ
АК + диуретик
Урапидил 30 мг, 60 мг, 90 мг
Ацетилсалициловая кислота
75 мг, 100 мг
Аторвастатин 10 мг, 20 мг
Симвастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг
Розувастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг
Табл.
Табл.
28
30
Лекарственные средства, рекомендуемые для купирования гипертонических кризов
Коррекция уровня глюкозы:
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л. Начальную дозировку инсулина для в/в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль/л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в/в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л-инфузия10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.
Хирургическое лечение
Наименование оперативного вмешательства:
· тромбэндартерэктомия.
Показания:
· при имеющейся клинике ТИА/малого инсульта и наличии критического стеноза/острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов.
NB! До 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза сонной артерии, отсутствии коллатерального кровотока возможно рассмотреть вопрос об эндартерэктомии/ стентирования.
Наименование оперативного вмешательства:
· каротидной эндартерэктомии.
Показания:
· спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) (УД-А).
NB! Вопрос о нейроангиохирургическом лечении на фоне перенесенной ишемии головного мозга решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу. Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· доставка пациента в инсультный центр в течение 40 минут;
· регресс неврологического дефицита.
Дальнейшее ведение
· больные, перенесшие ТИА, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в поликлинике по месту жительства;
· на амбулаторном этапе в случае не госпитализации под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги и др.) проводятся необходимые обследования по выявлению причин и патогенетических механизмов ТИА с консультацией специалистов.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: клинический диагноз транзиторной ишемической атаки. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, необходима госпитализация в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки. Тип госпитализации – экстренный [1,7,10,15,16].
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | – | артериальное давление; |
| АК | – | антагонисты кальции; |
| АТТ | – | антитромболитическая терапия |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбиновое время; |
| Бета-АБ | – | бета-адреноблокаторы; |
| БИТ | – | блок интенсивной терапии; |
| БРА | – | блокаторы рецепторов АТ 1; |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека; |
| ДВИ | – | диффузионно-взвешенные изображения; |
| ИАПФ | – | ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; |
| ИИ | – | ишемический инсульт; |
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца; |
| КТ | – | компьютерная томография; |
| КФК | – | креатинфосфокиназа; |
| ЛПВП | – | липопротеиды выской плотности; |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности; |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография; |
| МСКТА | – | мультиспиральная компьютерная ангиография; |
| МРА | – | магнитно резонансная ангиография; |
| МНО | – | международное нормолизационное отношение; |
| ОНМК | – | острое нарушение мозгового кровообращения; |
| ОИМ | – | острый инфаркт миокарда; |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь; |
| ТКДГ | – | ранскраниальнаядоплерография; |
| ТИА | – | транзиторно-ишемическая атака; |
| УЗДГ | – | ультразвуковая доплерография; |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование; |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений; |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма; |
| ЭЭГ | – | электроэнцефалография; |
| ЭХОКГ | – | эхокардиография |
| NIHSS | – | National Institutes of Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья) |
Список разработчиков протокола:
1) Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»;
2) Нурманова Ш. А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «МУА», член ОЮЛ «Ассоциация неврологов РК»;
3) Хайбуллин Т. Н. – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и инфекционных болезней Государственного медицинского университета г. Семей, член ОЮЛ «Ассоциация неврологов РК»;
4) Тулеутаева Р. Е. – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней КазНМУ;
2) Адильбеков Ержан Боранбаевич – кандидат медицинских наук, директор Республиканского координационного центра по проблемам Инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии».
Приложение
Шкала NIHSS