отморожение стоп код по мкб 10 у взрослых

Отморожение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Симптомы отморожения

В развитии патологических изменений в поражённых участках ведущая роль принадлежит спазму артерий. При непродолжительном действии холода реагируют только поверхностные сосуды, возникает отморожение I-II степени. При более продолжительном и интенсивном охлаждении происходит длительный спазм всех артериальных сосудов, в результате чего наступает гибель мягких тканей и костей.

В течении отморожений выделяют два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный, до и после согревания больного соответственно. В первом периоде отмороженная область бледная, холодная на ощупь, нечувствительная. Больной предъявляет жалобы на ощущение онемения, «одеревенения», на «холодные ноги». Реже беспокоят боли в стопах и икроножных мышцах. В небольшом числе наблюдений отморожения не сопровождаются никакими ощущениями. В дореактивном периоде установление диагноза не представляет затруднений, однако нельзя определить глубину и протяжённость поражения тканей.

В реактивном периоде после согревания отмороженного участка основной жалобой больных становится боль. Она наступает непосредственно после согревания больного, довольно интенсивна и характерна для всех пострадавших. Больные испытывают чувство жжения, жара, «одеревенелости» в отмороженных областях. В пользу окончания «скрытого периода» свидетельствуют отёк и изменение цвета кожи с белого на цианотичный.

Атипичные формы отморожений

[1], [2], [3], [4]

Классификация

Отморожение классифицируют по глубине поражения тканей на 4 степени:

При отморожениях III-IV степени различают четыре зоны патологических изменений (по направлению от периферии к центру):

[5], [6], [7], [8]

Источник

Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение (T35)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Отморожения

Отморожение – это локальное повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Отморожения имеют скрытый и реактивный период, наступающий после согревания. Патология проявляется изменением окраски, болями, нарушениями чувствительности, появлением пузырей и очагов некроза. Повреждение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев. Лечение проводится сосудистыми препаратами (пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотиками, физиопроцедурами; купирование болевого синдрома осуществляется путем новокаиновых блокад.

МКБ-10

Общие сведения

Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%. Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем – выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки). Лечение патологии осуществляют специалисты в сфере комбустиологии, травматологии и ортопедии.

Причины отморожения

Причиной повреждения тканей может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха («траншейная стопа», ознобление). Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.

Патогенез

Воздействие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока уменьшается, вязкость крови увеличивается. Форменные элементы «забивают» мелкие сосуды, образуются тромбы. Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только в результате непосредственного воздействия холода, но и вследствие реакции со стороны сосудов. Местные расстройства кровообращения провоцируют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. В результате развиваются воспалительные изменения в удаленных от места отморожения органах (дыхательных путях, костях, периферических нервах и желудочно-кишечном тракте).

Симптомы отморожения

Клинические проявления определяются степенью и периодом поражения. Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.

Выделяют четыре степени отморожения:

При отморожении III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена. Для сухой гангрены характерно постепенное высыхание тканей и мумификация. Область глубокого отморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная борозда, отделяющая некроз от «живых» тканей.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно – в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Влажная гангрена при отморожениях протекает более неблагоприятно, сопровождается резким отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь из зоны поражения и вызывают выраженную интоксикацию. Велика вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена при отморожениях часто осложняется анаэробной инфекцией.

Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции. В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита.

Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале появляются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

Лечение отморожения

При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях – кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, новокаина и солевые растворы. Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (гепарин на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду.

Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия, УВЧ). Пузыри прокалывают, не удаляя. На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении – повязки с антибактериальными мазями. При значительном отеке травматологи-ортопеды выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения. При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.

После формирования демаркационной линии определяют объем хирургического вмешательства. Как правило, под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются жизнеспособные мягкие ткани, поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику лечения, позволяющую сохранить больше тканей. При влажном некрозе существует большая вероятность развития инфекционных осложнений с распространением процесса «вверх» по здоровым тканям, поэтому выжидательная тактика в таких случаях неприменима. Оперативное лечение при отморожениях IV степени заключается в удалении омертвевших участков. Выполняется ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.

Прогноз и профилактика

Источник

Отморожение (T33-T35)

Исключены: гипотермия и другие эффекты воздействия низких температур (T68-T69)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Отморожения у взрослых

Общая информация

Краткое описание

результат внешнего воздействия низкой температуры. Различают общее и местное охлаждение. а также их сочетание.

Этиология обморожений: Основным и решающим фактором, вызывающим обморожение, является низкая температура. Факторы, вызывающие отморожение:
1. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).
2. Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь).
3. Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей).
4. Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).

Патогенез обморожений
Патогенез обморожений с физиологической и биохимической точек зрения схематически можно изобразить так: холодовая травма служит причиной спазма сосудов, обусловливающего накопление в тканях гистамина, серотонина и кининов, вызывающих сильную болевую реакцию и гиперадреналинемию, что приводит к нарушению интракапиллярного кровообращения, гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких сосудов с последующим некрозом тканей, выраженной токсемии, функциональным и общим морфологическим изменениям во всех внутренних органах и системах организма [1,2,4,9.10]

1. Дата разработки протокола: 2016 год.

2. Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, хирурги, травматологи, комбустиологи.

3. Категория пациентов: взрослые.

5. Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Общая классификация поражения низкими температурами [1,2]:

Острое поражение холодом:
· замерзание (общее охлаждение);
· отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями).

Общее охлаждение в зависимости от центральной температуры тела:
· I степень (легкая) – 35°С – 32,2ºС (адинамическая стадия);
· II степень (средняя) – 32,2°С – 29ºС (ступорозная стадия);
· III степень (тяжелая) – ниже 29ºС (судорожная или коматозная стадия).

В зависимости от фазы:
· фаза компенсации;
· фаза декомпенсации.

Хроническое поражение холодом:
· холодовой нейроваскулит;
· ознобление.

II. По механизму развития отморожения:

От воздействия холодного воздуха:
· контактные отморожения.

III. По глубине поражения тканей:

I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается.

II степень – граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях 2 степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй – третьей недели после травмы.

III степень – граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики).

IV. По течению:
· дореактивный;
· реактивный.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: боли в области воздействия холодового агента.

Анамнез: наличие в анамнезе воздействия низких температур[1,2,4,9.10].

Физикальное обследование:
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление и температура тела.

I степень (легкая) – 35ºС – 32,2ºС (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Речь скандированная.

II степень (средняя) – 32,2º – 26ºС (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, пульс 30-50 уд./мин, слабого наполнения, АД 80-90/40-50 мм рт. ст. Дыхание 10-12 в минуту, поверхностное.

III степень (тяжелая) – ниже 26ºС (судорожная или коматозная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние – полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. У мужчин яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс прощупывается с трудом, редкий, аритмичный. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Непроизвольное мочеиспускание.

Локальный статус. Описывается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок. Развивается отёк, который после отогревания увеличивается, давность происхождения раны, локализация, площадь.
При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены, отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах. Симптоматика глубоких отморожений: окоченение кисти, полная анестезия, деревянистая плотность тканей, невозможность активных и пассивных движений в межфаланговых суставах кисти или стопы, тупой деревянистый звук при поколачивании.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностическиемероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни(выяснение обстоятельства холодовой травмы, время экспозиции (пребывание) холода, вид оказания доврачебной помощи);
· физикальное обследование (измерениеАД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД, с оценкой общего соматического статуса, осмотр места поражения с оценкой площади и глубины отморожения).

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: Смотрите амбулаторный уровень

Сбор анамнеза:
· этиологический фактор;
· экспозиция;
· содержание первой помощи;
· оценка значимости сопутствующей патологии.

Физикальное обследование:
· диагностика степени поражения;
· общетерапевтическое физикальное обследование.

Лабораторная диагностика:
· клинический анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· кровь на этанол;
· кровь на вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита;
· кровь на реакцию Вассермана;
· коагулограмма;
· определение группы крови, резус принадлежности по показаниям.

Консультации специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика при отморожениях.

NB! При известном анамнезе дифференциальная диагностика не проводится.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения

В настоящее время действует система этапного лечения обморожений, направленная на быстрое оказание адекватной помощи пациентам с обморожениями при любой глубине поражения и по возможности на более быстрое восстановление их здоровья.

Эта система состоит из 3 этапов:

Схема восстановления температурного гомеостаза при холодовых травмах: теплоизолирующие повязки на конечности, активное согревание туловища (растиранием, теплыми грелками, феном, лампами инфракрасного света и др.), пункция центральных вен, инфузионно-трансфузионная терапия растворами, подогретыми до температуры 42-44 «С, теплая пища и питье.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации:

Единого алгоритма лечения гипотермии не существует. В каждом конкретном случае объем лечения зависит от тяжести гипотермии и состояния потерпевшего. Решающую роль в лечении гипотермии играют согревание туловища больного, термоизоляционные повязки и инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами. Методы согревания бывают активными и пассивными. Пассивное согревание используется при легкой гипотермии, когда организм пациента еще не потерял способности к производству тепла за счет мышечного тремора. В этом случае достаточно изолировать потерпевшего от источника холода, чтобы он согрелся за счет собственной теплопродукции. Активное наружное согревание проводится с помощью тепла от внешних источников: инфракрасных ламп, фенов, одеял с подогревом, теплых ванн и пр. Оно используется для лечения легкой и умеренной гипотермии.

Основным недостатком активного наружного согревания является угроза развития феномена afterdrop. Активное внутреннее согревание применяется для лечения умеренной и тяжелой гипотермии путем внутривенного введения потерпевшему растворов, предварительно подогретых до температуры 42-44 °С.
Увлажненный кислород или воздух ингалируют также подогретыми до температуры 42-44 «С. Для активного внутреннего согревания используется ряд инвазивных методов: промывание полостей тела (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полостей) теплыми растворами; экстракорпоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений они используются только в тяжелых случаях.

Биотеплоизолирующие повязки представляют собой теплоизолирующие повязки в комбинации с влажной камерой, под которыми на холодовую рану наложены электроды гальванической пары с целью активации раневых тканей биогальваническим током.
Полномасштабная консервативная терапия в 1-2-е сутки после холодовой травмы позволяет провести раннюю некрэктомию с закрытием послеоперационных ран активированными биогальваническим током лиофилизированными ксенодермотрансплантатами, что устраняет проблемы, возникающие при местном лечении поверхностных обморожений, и в значительной мере облегчает последствия глубоких обморожений за счет более эффективного восстановления периферического кровотока и профилактики некротизации поднекротизированных тканей, пребывающих в парабиотическом состоянии.

Традиционные подходы к лечению холодовой травмы:

В домашних условиях для этого можно использовать одеяло, шерстяные вещи, любой теплоизолирующий материал. Под такой повязкой сначала восстанавливается кровообращение в сосудах, а согревание клеток происходит в направлении из глубины тканей к их поверхности за счет тепла собственной крови потерпевшего. По мнению автора, эффективность метода состоит в том, что под такими повязками создаются наиболее благоприятные условия для восстановления биоколлоидов.

Средства и методы, способствующие восстановлению и улучшению кровообращения в тканях: а) инфузионно-трансфузионная терапия, объем которой при обморожениях в 1-е сутки составляет 5-6 л и определяется центральным венозным давлением (ЦВД) и диурезом. Инфузионные растворы до полного согревания пострадавшего подогревают на водяной бане до температуры 42-44 «С. Контроль эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и ее объема ежесуточно проводится согласно показателям диуреза, ЦВД, количеству эритроцитов и содержанию в крови гемоглобина.

Ампутация или экзартикуляция обмороженного сегмента. Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса. Производится проксимальнее линии демаркации обморожения.

Хирургические вмешательства в зоне холодового поражения: некротомия, фасциотомия, некрэктомия, первичные ампутации, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии, пластические операции, направленные на закрытие дефектов кожи, реконструктивные операции на кистях и стопах для восстановления или улучшения функции и эстетического вида пораженных конечностей.

Традиционное лечение при обморожениях I-II степени направлено на эпителизацию ран после самостоятельного отторжения некротических тканей, пересадку кожи на гранулированные раны после самостоятельного отторжения некротизированных тканей при обморожениях III степени и ампутацию конечностей на различных уровнях по линии демаркации при поражении IV степени, образовавшуюся повязку фиксируют марлевым бинтом. Инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная как по объему, так и по дозировке лекарственных препаратов. Новокаиновые (лидокаиновые) блокады. Гипербарическая оксигенация.

5. Профилактика столбняка для непривитых пациентов. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники);

6. Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне: эмпирически назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД А, D)[1,2,4,9.10]:
· гепариновая мазь, троксевазиновая мазь
· мази и гели, содержащие октенидиндигидрохлорид, хлоргексидин биглюконат, хлорамфеникол, повидон-иод
· мази, содержащие офлоксацин1%+метилурацил4%+лидокаин3%, сульфадиазин серебра, хлоргексидин;
· Раневые покрытия (УД D) [11,12,14,19.17]:
1. мазевая повязка на тканной основе, пропитанная перуанским бальзамом;
2. гидрофобный материал, пропитанный нейтральным жиром; крупноячеистая ткань, пропитанная индиферентной жировой основой;
3. альгинины;
4.полиэфирное нетканное волокно, покрытое чистым пчелиным воском и прополисом в комбинации с сорбирующим слоем из хлопка и вискозы,адсорбирующее мягкое покрытие из пористого силикона, атравматичная повязка с мягким силиконовым покрытием сетчатой структуры,
5.гидрогелевые покрытия;
6. гидроколлоиды;
7. синтетические аналоги кожи;
8. целлюлярные повязки;
9. факторы роста;
10. средства, влияющие на микросреду раны;
11. комбинированные средства.

Другие виды лечения (УД D) [11,12,14,19.17]:
· внутрисосудистое лазерное облучение крови;
· VAC-терапия;
· УФО-крови;
· радиохирургическая кавитация ран;
· ультразуковая кавитация ран;
· пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
· гидрохирургическая система;
· гипербарическая оксигенация;
· физиолечение (электрофорез и ультрафонофорез).

Показания для консультации специалистов: ангиохирург.

Профилактические мероприятия:
· избегать холодовой травмы;
· соблюдение техники безопасности;
· полноценное энтеральное белковое питание;
· лечебная гимнастика.

Мониторинг состояния пациента:
· непрерывный регулярный контроль больных с отморожениями III- IV степени в реактивной и дореактивной стадиях;
· непрерывный регулярный контроль больных с отморожениями I-II степени в реактивной и дореактивной стадиях, особенно при наличии сахарного диабета, АГ и другой сопутствующей патологии;
· контроль раны в домашних условиях с ведением дневниковых записей;
— подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании острой почечной недостаточности;
· реабилитационные мероприятия;
— оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие боли в области отморожения;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран на 5-7 сутки после получения отморожения;
· отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
· полное восстановление кровотока в пораженных участках.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Лечение (стационар)

Тактика лечения

При общем охлаждении (замерзании), тяжёлом состояние пациента госпитализация в отделение реанимации для проведения неотложной помощи.
Лечение при локальных отморожениях включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения – максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии или ампутации на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений аутодермопластику.

Немедикаментозное лечение: Стол 15, энтеральное белковое питание, режим 1, 2, 3.
При прогнозируемом глубоком поражении без оледенения тканей наиболее перспективен метод лечения, включающий согревание изнутри с наложением термоизолирующих повязок, проводниковую анестезию, иммобилизацию и инфузионную терапию.
Эффективным является применение термоизолирующих повязок в сочетании с лечебным интратрахеальным наркозом с релаксантами (при общем замерзании и наличии обледенения тканей).

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести отморожения)

Антибактериальная терапия назначается пациентам с глубокими отморожениями 3-4 степени в обязательном порядке. При обширных отморожениях и сочетании отморожений верхних и нижних конечностей назначаются ударные дозы антибиотиков, во избежание возникновения инфекционных осложнений, выраженной интоксикации, сепсиса. При местном лечение используются растворы и мази с антисептиками и антибиотиками.

Антикоагулянты и дезагреганты: Гепарин, назначается с целью борьбы с тромбозом сосудов на уровне микроциркуляции в дозировке 20 000 – 30 000 единиц в сутки, через 4 – 6 часов, внутривенно или внутримышечно, под контролем свертываемости крови. Антиагреганты, антикоагулянты и др. назначаются в возрастных дозировках.

В реактивном периоде при отморожениях II степени проводят перевязки с растворами антисептиков, мазями на жировой, водорастворимой основах.
При отморожениях III – IV степени местное лечение направлено на формирование сухого струпа, чёткой линии демаркации. Показанием к хирургическому лечению является обширная рана и чёткая линия демаркации между живыми и наркотизированными тканями.

Таблица 4 Перечень основных лекарственных средств:19:

Хирургическое вмешательство

Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХОР).

Ампутации, экзартикуляция, фасциотомия конечностей.

Операция – Аутодермопластика.

Показания.
1. Гранулирующие раны;
2. Раны после хирургической некрэктомии.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациент из за сопутствующей патологии, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Другие виды лечения:[3,9,10, 15,16,17,18,19], (УД D)
· внутрисосудистое лазерное облучение крови;
· VAC-терапия;
· УФО-крови;
· радиохирургическая кавитация ран;
· ультразуковая кавитация ран;
· пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
· гидрохирургическая система;
· гипербарическая оксигенация;
· физиолечение (электрофорез и ультрафонофорез);
· позиционирование в постели;
· ЛФК, дыхательная гимнастика.

Показания для консультации специалистов: При сопутствующей патологии консультация профильного специалиста.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
— острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
— острый ДВС синдром и другие виды коагулопатии при ХБП;
— прогрессирующая острая почечная недостаточность на фоне отморожения.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
· полное восстановление кровотока в пораженных участках.

Медицинская реабилитация

Устранение последствии отморожении и перенесенных операции.

Цель реабилитации:
• стабилизация или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций организма (восстановление кожных покровов);
• предупреждение, ранняя диагностика, коррекция возможных нарушений поврежденных органов или систем организма;
• поддержание функций организма в процессе остро развившегося патологи-ческого процесса;
• предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
• улучшение качества жизни;
• профилактика осложнений (прежде всего контрактур);
• социальная интеграция пациента в общество.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

Устранение последствий отморожений и перенесенных операций.
Таблица 5

Противопоказания к медицинской реабилитации:
1) часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
2) частые генерализованные судороги различной этиологии;
3) острые инфекционные заболевания;
4) активная стадия всех форм туберкулеза (А 15.0-1; А 15.5; А 15.7-9);
5) злокачественные новообразования (III-IV стадии);
6) недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
7) фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
8) наличие сложных сопутствующих заболеваний;
9) заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
10) заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
11) гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
12) психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F63; F65; F 72-F 73);
13) осложненные нарушения ритма сердца, СH согласно IV ФК по классификации NYHA;
14) различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации;
15) эхинококк любой локализации и другие паразиты (В 67);
16) острый остеомиелит;
17) острый тромбоз глубоких вен;
18) при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

· Основные методы реабилитации

Мероприятия физической реабилитации:
•ЛФК с элементами массажа (активная и пассивная кинезотерапия):
•дыхательная гимнастика (ежедневно);
•лечение положением с использованием позиционеров, вспомогательных средств (ежедневно);
•механотерапия;
Физиотерапия (в один день не более 2-х локальных видов процедур, за время реабилитации не более 2-х курсов физиолечения) № 10:
•теплолечение (парафино–и озокеритолечение, пакетное тепло, грязелечение);
•светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
•электролечение;
•магнитотерапия;
•ультразвуковая терапия, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
•занятия с психологом ;
•занятия с инструктором по трудотерапии/эрготерапевтом №10;
•консультация социального работника.

Дополнительные методы реабилитации:
•массаж;
•мероприятия ортопедической коррекции (изготовление ортезов, коррекция при помощи технических средств социальной реабилитации, этапные и гипсовые повязки);
•рефлексотерапия (корпоральная аккупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура).

NB! Количество услуг для одного пациента, указанных в данном протоколе, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение (изменение) количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте стационарного больного (реабилитационной карте).

ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2;
в занятия включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных конечностей на аппаратах «АРТРОМОТ». Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения в облегченных условиях (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или роликовой тележки);

Идеомоторные упражнения, как метод сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

Упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности.

Основные: ЛФК, физиопроцедуры, компрессирующие повязки.
Дополнительные: отводящие повязки, психологическая реабилитация.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствии ожогов может продолжаться от 1 года до десятков лет.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
Таблица 6

Диагностические мероприятия:

Основные диагностические мероприятия:

Для постановки реабилитационного диагноза, цели, потенциала, разработки индивидуальной реабилитационной медицинской программы и оценки реабилитационного прогноза проводится:
•антропометрия;
•оценка боли;
•оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);
•нутриционный скрининг;
•динамометрия (оценка силы мышц);
•определение объема пассивных и активных движений в суставе с проведением гониометрии;
•оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (ШНПР, Индекс Barthel модифицированный, Шкала,
Шкала ASIA); дополнительно: Шкала измерения больших моторных функций (GMFM) и Шкала функционирования верхних конечностей MACS.

· Осмотр врача травматолога-комбустиолога в динамике;
· осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению;
· осмотр психолога;
· осмотр невропатолога;
· осмотр терапевта;
· ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулогамма, кровь на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, кровь на RW, электролиты крови, бакпосев из раны и крови, кровь на чувствительность к антибиотикам;
· ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ.

Дополнительные мероприятия.
· газовый состав крови;
· миоглобин мочи;
· карбокси-гемоглобин крови;
· ЭХО-КГ, ФБС, ФГДС, КТ и МРТ по показаниям.

Консультации специалистов (показания и цель):
· осмотр кардиолога, отоларинголога, эндокринолога (ввиду осложнений отморожений).

Индикаторы эффективности:
· отсутствие фантомных болей в области отморожения;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
· полное восстановление кровотока в пораженных участках;
· восстановление трудоспособности.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· пострадавшие с признаками общего охлаждения;
· пострадавшие с отморожениями III-IV степени;
· пострадавшие с отморожением I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарного диабета и другие.
· пострадавшие с общим переохлаждением нуждаются в оказании экстренной помощи. При клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию, внутривенно вводят 400 мл теплого 5% раствора декстрозы (глюкозы). Сердечные и дыхательные аналептики не вводить!
· госпитализацию осуществляют санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, предотвращая дополнительное охлаждение в процессе транспортировки.

Информация

Источники и литература

Информация

ПХО – первичная хирургическая обработка раны;
НТ – Некротомия;
НЭ – Некрэктомия;
АДП – Аутодермопластика.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список рецензентов:
1) Абдуразаков О.А. – доктор медицинских наук, профессор, «КазМУНО» г. Алматы, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии.
2) Толебаев Б.Е. – КГП «ОЦТО им. профессора Х. Ж. Макажанова» г. Караганда, медицинский директор.

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения

Источник