отягощенный акушерский анамнез код мкб 10

Наблюдение за течением беременности у женщины, подвергающейся высокому риску (Z35)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах

Общая информация

Краткое описание

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах.

Протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах»
Цель этапа: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Код (коды) по МКБ-1

Диагностика

Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.

Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности

I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Гравидограмма

II. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.

КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.

УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

— подозрение на ВЗРП;

— хронические декомпенсированные болезни матери;

— подозрение на маловодие или многоводие;

Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).

Техника проведения полного БПП:

— оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

— продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

— результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;

— в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.

Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.

Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

Исход

Характеристика диастолического компонента кровотока

Положительный

Нулевой

Отрицательный

IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах

При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).

Аускультация сердцебиения плода

Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.

Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.

Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:

Оценка КТГ

Оценка

Параметры КТГ

Базальный ритм (уд./мин.)

Вариабельность (уд./мин.)

Децелерации

Акцелерации

Нормальный (Реактивный тест)

Нет или случайные простые или ранние децелерации

Брадикардия 100-110, тахикардия >160 в теч. >30 мин., но

Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации. Иногда поздние децелерации. Одинарные длительные децелерации >2 мин., но

Брадикардия 160 в теч. >80 мин.

≥25 уд./мин. за > 10 мин.

— серийные (≥3) сложные вариабельные: децелерации

— медленное возвращение к базовым;

— базовый ниже после децелерации;

— базовая тахикардия или брадикардия;

— поздние децелерации >50% сокращений;

— одинарные длительные децелерации >3 мин., но

Отсутствие не является убедительным признаком патологии

КТГ непрямая

Показания для КТГ в родах:

1. Со стороны матери:

— роды с рубцом на матке;

2. Со стороны плода:

— ЗВРП; недоношенность ( 38°С);

— появление мекония в водах в процессе родов;

Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.

Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:

1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН или = 12 ммоль/л).

2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.

3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.

4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.

При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.

Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.

Лечение

Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).

Тактика при появлении изменений в антенатальный период

При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

Тактика при появлении изменений на КТГ в родах:

1. Установить возможную причину.

2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.

3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода», родоразрешение должно произойти как можно быстрее.

Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия:

2. Гиперстимуляция матки:

— мероприятия: провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).

3. Тахикардия матери:

— недавнее влагалищное исследование;

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:

— изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);

— прекращение стимуляции матки;

— гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);

— изменение техники потуг;

— уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;

Перечень основных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Характеристика ритмов

Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.

Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.

Источник

Оценка плода

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Оценка плода – антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния [1]

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку);
· УЗИ плода – исключить наличие патологии плода или антенатальную гибель плода;
· допплерометрия – изменение скорости кровотока сосудов матки и плаценты плода проводится с 27 недели;
· КТГ/ЭМП проводится с 32-34 недели;
· определение БПП:

NB! УЗИ плода не рекомендуется после 24 недель у женщин с неосложненной беременностью [9];
NB! КТГ/ЭМП не рекомендуется у женщин с неосложненной беременностью [9];

Постоянный ЭМП рекомендуется:
· при наличии антенатальных факторов риска к моменту начала родов;
· при наличии интранатальных факторов риска к моменту начала родов или проявление во время родов;
· сердцебиение плода 150 уд./мин во время периодической аускультации;
· замедление сердцебиения плода после схватки.
При патологическом, либо сомнительном КТГ, смотрите алгоритм в приложении

Дополнительные диагностические мероприятия:
· консультация генетика – при диагностике СЗРП симметричной формы и/или маловодия для исключения хромосомной патологии.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Цель проведения процедуры – оценить состояние плода с целью антенатальной диагностики его патологии с возможной последующей коррекцией его состояния, либо выбора срока и метода родоразрешения.

Противопоказания к процедуре – нет.

Требования к проведению процедуры
Измерение ВДМ:
ВДМ следует измерять от дна матки (вариабельная точка) до лобкового симфиза (фиксированная точка), располагая сантиметровую ленту так, чтобы проводящий измерение медработник не видел ее разметку. Результаты измерений вносятся в индивидуальную таблицу процентилей (гравидограмму). Женщины с однократным измерением ВДМ, значение которого на диаграмме ниже 10-го центиля, или с серией измерений, значения которых указывают на медленный рост или его остановку (т.е. они пересекают центили по направлению вниз), подлежат дальнейшему обследованию [10]. Женщина должна лежать на спине с одной подушкой под головой. Кушетка должна быть плоской. Измерить расстояние от самой верхней точки дна матки до верхнего края лонного сочленения. Начать измерение от дна, поскольку это наиболее вариабельная точка. Измерять сантиметровой лентой, расположенной лицевой стороной вниз, с тем, чтобы меньше подвергаться воздействию предыдущих результатов. Нанести значение измерения, находящееся рядом с ближайшей меткой 0,5 см на гравидограмму [11]. См. протокол «Ведение физиологической беременности».

УЗИ плода и Допплерометрию – выполняют специалисты функциональной диагностики

КТГ:
• Нестрессовый тест – определение реакции сердечной деятельности плода на шевеление и спонтанные сокращения матки. Оценка НСТ проводится при длительной регистрации сердечной деятельности плода путем КТГ [13].

Показания к проведению НСТ:
• отягощенный акушерский анамнез;
• преэклампсия;
• артериальная гипертензия;
• анемия;
• резус-конфликтная беременность;
• перенашивание;
• много- и маловодие;
• угроза преждевременных родов;
• контроль после неудовлетворительных результатов КТГ;
• многоплодие;
• задержка развития плода;
• тяжелая экстрагенитальная патология матери [14].
Нестрессовый тест выполняется до начала процесса родов, когда матка расслаблена, т.е., плод не подвергается «стрессу» маточных сокращений. Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и уложена на кровать или откидывающееся кресло в положении на левом боку. Запись должна длиться не менее 20 минут. При ареактивном НСТ в течение 20 минут тестирования запись должна продолжаться в течение еще 20 минут для подсчета среднего периода фазы глубокого сна, когда движение плода, и вариабельность сердечного ритма снижаются.

Таблица – 1. Классификация КТГ по FIGO

Таблица – 2. Показания к проведению непрерывной КТГ в родах

Рутинное проведение КТГ в анте-и интранатальном периодах без показаний не рекомендуется, так как не улучшает перинатальные исходы, а увеличивает частоту оперативного родоразрешения [9].

Рекомендации:
· у беременных с патологическим НСТ необходимо оценить биофизический профиль для оценки состояния плода (УД I-A);
• при неудовлетворительном биофизическом профиле плода, лечащий врач должен быть проинформирован немедленно. Дальнейшая тактика ведения будет определена общей клинической ситуацией (УД III-B);
• выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП;
· модифицированный БПП включает в себя ИАЖ и НСТ [6].

Индикаторы эффективности процедуры:
· рождение живого здорового доношенного ребенка.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
2) Сейдуллаева Лайла Алтынбековна – доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
3) Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерстваи гинекологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственныймедицинский университет им. М. Оспанова».
4) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный университет», кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение

Схема – 1. Диагностический алгоритм

Источник