панкреопатия код по мкб 10
Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы
Общая информация
Краткое описание
Код протокола: Н-T-027 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
Факторы и группы риска
Диагностика
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Лечение
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Хронический панкреатит
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Анамнез: зависит от этиологии ХП.
— пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.
— эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией – проводиться для уточнение состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки».
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— повышение качества жизни.
5. В период стихания обострения пищевой рацион расширяется (2-ой вариант стола N5), за счет повышения содержания белка (до 120 г в сутки), более щадящих способов обработки продуктов. Перечень продуктов, которые следует ограничивать или полностью исключать, а также график приема пищи и ее объем остаются прежними. Энергетическая ценность суточного рациона повышается до 2500-2800 ккал.
— обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.
| Возрастная группа | Начальная рекомендуемая доза | Максимальная рекомендуемая доза |
| Взрослые (≥18 лет) | 25000-40000 единиц липазы на прием пищи | 75000-80000 единиц липазы на прием пищи |
В группе больных с тяжелой стеаторей дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.
Острый панкреатит (K85)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
1.Нарушение образования и транспорта ферментов поджелудочной железы (ПЖ) и их аутоактивация.
В соответствии с современным пониманием патогенеза в развитии ОП выделяют две основные фазы заболевания:
Вторая фаза ОП связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации. Она развивается вследствие активации и продукции воспалительных субстанций, аналогичных первой фазе, а также действия токсинов бактериальной природы.
В этой фазе в основе патогенеза лежит качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности.
Наибольшая летальность зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза, при котором летальность варьирует от 40 до 70%.
Рисунок. Патофизиология системной воспалительной реакции при остром панкреатите.
(На схеме показаны основные направления повреждающего действия системной воспалительной реакции при панкреонекрозе)
.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Примерно у 30% больных не удается установить причину острого панкреатита. При более детальном эндоскопическом обследовании и ретрохолангиопанкреографии у 35-40% из них все таки обнаруживаются различная патология, не определяемая на УЗИ.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
3. Психические расстройства.
3.1. Реактивные соматоформные расстройства (раздражительность, плаксивость, беспокойство) появляются как реакция на сильную боль и дискомфорт.
6. Лихорадка.
7. Изменения кожных покровов: влажность, бледность, желтушность кожи, наличие экхимозов на коже боковой поверхности живота и около пупка.
Частота основных клинических проявлений отёчного и деструктивного панкреатита (%)
| Клинические симптомы | Отечная форма | Панкреонекроз |
| Боль | 96 | 94 |
| Тошнота/рвота | 70 | 77 |
| Метеоризм | 84 | 89 |
| Ригидность мышц | 78 | 80 |
| Парез кишечника | 66 | 74 |
| Гипергликемия | 28 | 71 |
| Гипокальциемия | 6 | 50 |
| Желтуха | 38 | 43 |
| Лёгочная недостаточность | 10 | 68 |
| Почечная недостаточность | 16 | 50 |
| Шок | 4 | 38 |
| Сепсис | 4 | 31 |
| Энцефалопатия | 0 | 11 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 0 | 9 |
Формы заболевания
1. Интерстициальный ОП
Данная форма характеризуется скоротечностью и относительно легким течением; типичен быстрый эффект от консервативного лечения. Чаще интерстициальный ОП относят к абортивным формам заболевания. Клинические проявления отёка ПЖ обычно полностью исчезают в течение 3-7 дней, а острые морфологические изменения в ней разрешаются на протяжении 10-14 дней.
Болевой синдром и рвота не столь мучительны, как при панкреонекрозе. У пациентов обычно отсутствует картина панкреатического шока, а функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек выражены в меньшей степени. Температура тела чаще нормальная.
Характерен умеренный лейкоцитоз в пределах (10-12) х 10 9 /л, в первый день заболевания СОЭ, как правило, не увеличена.
Сывороточная активность панкреатических ферментов незначительно повышена, но в основном она нормализуется через 2-3 дня заболевания с повышением активности ингибитора трипсина.
Нарушения водно-электролитного равновесия, углеводного и белкового обмена выражены слабо или совсем не выявляются.
Редко отмечаются реактивные изменения со стороны органов грудной полости (дисковидные ателектазы легких, плеврит и др.), желудка и двенадцатиперстной кишки (отёк и гиперемия слизистой оболочки, острые эрозии).
Диагноз интерстициального ОП уточняют с помощью УЗИ и КТ.
В отличие от просто некротической формы заболевания, клинические симптомы инфильтративно-некротического ОП выявляют не ранее 5-7-го дня заболевания. Симптомы сохраняются в течение длительного времени: несмотря на продолжающееся комплексное лечение, больные устойчиво бледны, они испытывают постоянную общую слабость, резкое снижение аппетита и нередко тошноту.
При пальпации в эпигастральной области зачастую выявляется воспалительный инфильтрат, состоящий из поврежденной ПЖ и воспалительно-измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, селезёнка и др.). Инфильтрат неподвижен, малоболезнен, не имеет четких границ и становится более доступным пальпации при подкладывании под спину больного валика.
Характерные проявления инфильтративно-некротического ОП: субфебрильная температура тела, умеренный лейкоцитоз до 12х10 9 /л с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ, значительно повышены концентрации фибриногена и С-реактивного белка крови.
При диагностике этой формы ОП применяются рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ, КТ, ФЭГДС.
В случае локализации инфильтрата в области головки и тела ПЖ повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в течение длительного времени фиксирует симптомы их сдавления и нарушения моторно-эвакуаторной функции этих отделов желудочно-кишечного тракта.
Основные признаки гнойно-некротического ОП:
— тяжелое общее состояние больного при значительной длительности течения (иногда более 2-3 месяцев);
— выраженная слабость;
— периодическая тошнота, резкое снижение аппетита, необильная рвота, нарушающая адекватное пероральное питание;
— анемический синдром;
— выраженная гиподинамия;
— тяжелая трофологическая недостаточность;
— длительная нерегулярная лихорадка с гипертермическими подъемами температуры тела;
— ознобы, как самостоятельные, так и в ответ на внутривенную инфузию даже простых сред.
При лабораторном мониторинге наблюдают стойкую и значительную анемию; длительно сохраняющийся высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и предельной лимфопенией, который может сменяться лейкопенией; значительное повышение уровня фибриногена, белков острой фазы, выраженную белковую недостаточность и диспротеинемию, гипокалиемия и гипокальцемия, высокий уровень СОЭ.
ФЭГДС обнаруживает признаки тяжелого гастродуоденита в виде отёка слизистой оболочки, кровоизлияний, эрозий и острых язв, главным образом на задней стенке желудка, примыкающей к очагам гнойно-гнилостного воспаления.
Колоноскопия выявляет реактивные изменения в ободочной кишке, если гнойно-некротические очаги локализуются в зонах боковых каналов. УЗИ и КТ позволяют получить дополнительные данные о локализации и протяженности патологических изменений в этой зоне.
Диагностика
Физикальное обследование
Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития ОП скудны, в отличие от обилия жалоб больного.
Инструментальные исследования
2. УЗИ вследствие его доступности, неинвазивности и высокой разрешающей возможности в отношении диагностики деструктивного ОП (до 97%) считается методом первого выбора.
Критерии оценки эхографической картины деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ:
При тяжелом течении ОП, УЗИ следует осуществлять каждый день или чаще (при резких изменениях в клинике заболевания).
В зависимости от сроков картина УЗИ может меняться.
4. Рентгенологическая диагностика включает бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ.
Рентгенологические признаки жирового панкреонекроза:
— латеральное или краниальное оттеснение экстраорганных артерий;
— блокирование основных ветвей чревной артерии;
— гиповаскуляризация ПЖ.
Триада этих признаков в зависимости от распространенности поражения может носить локальный или тотальный характер.
При абсцессе ПЖ на ангиограмме появляются бессосудистые зоны в месте расположения гнойников, выявляется оттеснение сосудов, иногда их сужение или полный обрыв за счет тромбоза. Сдавление селезёночной или воротной вены (позднее появление венограмм) характерно для обширного парапанкреатического инфильтрата.
КТ показана во всех случаях, когда ОП расценивают как тяжелый или когда быстро выявляют признаки тяжелого осложнения этого заболевания.
Показания к проведению КТ:
Лабораторная диагностика
Для отёчной формы ОП характерны:
— кратковременная амилазурия и амилаземия (1-3 сут.);
— отсутствие липаземии, трипсинемии (при высоком содержании ингибитора трипсина в крови);
— кратковременное, с неуклонным снижением на протяжении первых 3-5 дней заболевания, повышение активности эластазы крови.
Для геморрагического панкреонекроза типичны:
— кратковременная амилаземия, сочетающаяся с липаземией, которая разрешается только на 3-5 сутки;
— в перитонеальном выпоте (когда возможно его получить) предельно повышены не только активность амилазы, но и трипсина, с резким снижением уровня ингибитора трипсина.
Отмечаются признаки нарушения коагуляционного потенциала циркулирующей крови с явлениями внутрисосудистого свертывания: сильно положительные паракоагуляционные тесты, в 2-3 раза повышены концентрации продуктов деградации фибриногена и плазминовой активности крови, хотя показатели коагуляционного потенциала остаются, как правило, высокими.
Дифференциальный диагноз
Наибольшие трудности при диагностике ОП испытывают врачи неотложной медицинской помощи и поликлиник. Это связано с полисимптомностью заболевания, относительно небольшими возможностями для разностороннего обследования больного и ограниченностью времени динамического наблюдения за пациентом на догоспитальном этапе.
Необходимо уметь проводить дифференциальную диагностику в первую очередь со следующими заболеваниями:
Хронический панкреатит у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол № 35
Хронический панкреатит – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, при котором повторяющиеся эпизоды воспалительного процесса приводят к замещению паренхимы фиброзной соединительной тканью, что ведет к нарастающей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы [1].
Код МКБ-10
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K86.0 | Хронический панкреатит алкогольной этиологии |
| K86.1 | Другие хронические панкреатиты |
| K86.8 | Другие уточненные болезни поджелудочной железы |
| K86.2 | Киста поджелудочной железы |
| K86.3 | Ложная киста поджелудочной железы |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, онкологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация. Существует несколько одобренных международных классификаций ХП [1].
Манчестерская классификация (таблица 1) основана на совокупности клинических признаков и критериев визуализирующих методов диагностики ХП [2]:
Таблица 1. Манчестерская классификация ХП
| Легкая степень | a) по данным ЭРХПГ/ МХРПГ/ КТ диагностирован ХП; b) боль в животе; c) нет регулярного приема анальгетиков; d) сохраненная эндокринная и экзокринная функции; е) отсутствие пери-панкреатических осложнений. |
| Умеренная степень | a) по данным ЭРХПГ/ МХРПГ/ КТ диагностирован ХП; b) боль в животе; c) регулярная (еженедельная) потребность в анальгетиках/опиатах; d) имеются данные за нарушение эндокринной/экзокринной функции; e) отсутствие пери-панкреатических осложнений |
| Выраженная степень | a) по данным ЭРХПГ/ МХРПГ/ КТ диагностирован ХП; b) один или несколько из следующих «дополнительных признаков поражения поджелудочной железы»: — билиарная стриктура; — сегментарная портальная гипертензия; — дуоденальный стеноз; c) плюс один или несколько из следующих клинических симптомов: — диабет; — стеаторея. |
ABC-классификация. В 2009 г. M. Buchler и соавторы, предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [3]. Также как и Манчестерская классификация, она отражает степень тяжести в зависимости от наличия экзокринной и или эндокринной недостаточности или наличия осложнений, в то время как результаты визуализации имеют второстепенное значение (Таблица 2):
Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).
Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.
Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы:
— С1 (пациенты с эндокринным расстройством);
— С2 (наличие экзокринных нарушений);
— С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/или осложнений).
Таблица 2. Факторы, использующиеся в классификации хронического панкреатита по системе А, В, С
| Клинические критерии | · боль; · повторные атаки острого панкреатита; · наличие осложнений (смотрите ниже); · стеаторея; · сахарный диабет. |
| Осложнения | · обструкция желчного протока или стеноз с холестазом или желтухой; · дуоденальная обструкция или стеноз с клиническими проявлениями; · сосудистая обструкция или стеноз с клиническими или морфологическими признаками портальной гипертензии или гипертензии селезеночной вены; · наличие псевдокист в поджелудочной железе; · наличие панкреатической фистулы; · панкреатогенный асцит; · другие редкие осложнения. |
| Визуализирующие критерии | · изменения в протоковой системе (нерегулярность просвета главного панкреатического протока или ветвей, дефекты наполнения, камни, стриктуры, расширение протока >3 мм); · паренхиматозные изменения (общее или локальное увеличение железы, наличие кист, кальцификатов, гетерогенность структуры). |
| Этиология | · алкоголь; · наследственность; · аутоиммунный генез или на фоне специфических заболеваний (первичный билиарный холангит, воспалительные заболевания кишечника); · муковисцидоз; · тропический; · обструкция; · лекарственный генез; · идиопатический (неизвестной этиологии). |
Классификация этиологических факторов хронического панкреатита TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive) представлена в Таблице 3.
Таблица 3. Классификация ХП TIGAR-O
| Токсико-метаболические факторы | · Алкоголь · Курение табака · Гиперкальциемия · Гиперпаратиреоз · Гиперлипидемия (редко и спорно) · Хроническая почечная недостаточность · Медикаменты · Злоупотребление фенацетином (возможно, вследствие хронической почечной недостаточности) · Токсины · Органические соединения |
| Идиопатический хронический панкреатит | · Раннее начало · Позднее начало · Тропический · Тропический кальцифицирующий панкреатит · Фиброкалькулезный панкреатический диабет · Другой |
| Генетические факторы | · Аутосомно-доминантные · Катионный трипсиноген (мутации в кодоне 29 и 122) · Аутосомно-рецессивные · Мутации CFTR · Мутации SPINK1 · Катионный трипсиноген (мутации в кодонах 16, 22, 23) · Дефицит альфа1-антитрипсина (возможно) |
| Аутоиммунный хронический панкреатит | · Изолированный аутоиммунный хронический панкреатит · Синдромный аутоиммунный хронический панкреатит · Хронический панкреатит, ассоциированный с синдромом Шегрена · Хронический панкреатит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника · Хронический панкреатит, ассоциированный с первичным билиарным холангитом |
| Хронический панкреатит вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита | · Постнекротический (вследствие тяжелого острого панкреатита) · Вследствие рецидивирующего острого панкреатита · Ишемический / вследствие сосудистых заболеваний · Постлучевой |
| Обструктивные факторы | · Pancreas divisum · Расстройства сфинктера Одди (спорно) · Обструкция протока (например, опухолью) · Преампулярные кисты дуоденальной стенки · Посттравматические рубцы панкреатического протока |
M-ANNHEIM классификация, также отражает этиологический фактор развития ХП [4]:
M – многочисленные факторы риска:
А – потребление алкоголя (чрезмерное > 80 г/сутки, высокие дозы от 20 до 80 г/сутки, умеренное употребление
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей.
Жалобы и анамнез [1].
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть [2]:
· обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
· изменение ноцицептивного восприятия;
· воспаление;
· нарушения восприятия боли центрального генеза;
· нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.
| Категория признаков | Критерии поражения паренхимы ПЖ | Критерии поражения протоков ПЖ |
| Основные A | Гиперэхогенные структурные изменения размером более 2 мм с акустической тенью | Гиперэхогенная структура в ГП ПЖ с акустической тенью (кальцинаты) |
| Основные B | Дольчатость по типу «сот» (наличие смежных долек ≥3 смежных долек по типу «пчелиных сот») | – |
| Второстепенные | Кисты: анэхогенные структуры; круглые, эллиптической формы; с или без септ | Расширение ГП ПЖ ≥ 3,5 мм в теле или ≥1,5 мм в хвосте |
| Гиперэхогенные тяжи (≥ 3 мм в длину по меньшей мере в 2 различных направлениях относительно плоскости изображения) | Неровные контуры ГП ПЖ (неравномерное расширение, неровные контуры, извилистость ГП ПЖ ) | |
| Гиперэхогенные очаги (>2 мм в длину и ширину без тени) | Расширение боковых протоков (≥3анэхогенных структур цилиндрической формы, каждая ≥1 мм в ширину, идущих от ГП) | |
| Гиперэхогенность стенки ГП ПЖ (эхогенные структуры с четкими границами на протяжении > 50% ГП ПЖ в теле и хвосте) |
| Достоверный ХП | Вероятный ХП | Сомнительный ХП | Норма | |
| А | 1 критерий из категории основных A + 3 и более критериев из категории второстепенных | 1 критерий из категории основных A + менее 3 критериев из категории второстепенных | от 3 до 4 критериев из категории второстепенных, отсутствие критериев из категории основных категорий | 2 и менее критериев из категории второстепенных, отсутствие критериев из категории основных |
| В | 1 критерий из категории основных A + 1 критерий из категории основных B | 1 критерий из категории основных B + 3 и более критериев из категории второстепенных | 1 критерий из категории основных B или менее 3 критериев из категории второстепенных | |
| С | 2 критерия из категории основных A | 5 и более критериев из категории второстепенных (любых) |
Используя результаты эндосонографии, возможна также предположить какие имеются гистологические повреждения ПЖ (Таблица 6) [5].
Таблица 6. Корреляция между результатами эндосонографии и гистологическими данными
| Результаты эндосонографии ПЖ | Оценочное гистологическое исследование ПЖ |
| Гиперэхогенные структурные изменения | Очаговый фиброз |
| Гиперэхогенные тяжи | Мостовидный фиброз |
| Дольчатость | Междольковый фиброз |
| Кисты | Кисты |
| Камни | Кальцифицированные камни |
| Расширение протоков | Расширение ГП ПЖ |
| Визуализация боковых протоков | Расширение боковых протоков |
| Неровность контуров протоков | Дилатация/сужение протоков |
| Гиперэхогенность ГП ПЖ | Перидуктальный фиброз |
Таблица 7. Кембриджская классификация ХП с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP)
| ЭРХПГ | МРХПГ | |
| 0 | Нет патологических изменений с полной визуализацией поджелудочной железы | Расширение главного панкреатического протока (2-4 мм) |
| 1 | Меньше, чем 3 патологические боковые ветви, нормальный основной канал | Расширение главного панкреатического протока (2-4 мм) |
| 2 | 3 и более поражения периферических протоков + нормальный главный панкреатический проток | Умеренные панкреатические изменения, 2 или более из нижеследующих: • расширение главного панкреатического протока (2-4 мм) • небольшое увеличение ПЖ (менее чем в 2 раза) • гетерогенность паренхимы ПЖ • небольшие кистозные образования (менее 10 мм) • неровность протоков • 3 и более поражения периферических протоков |
| 3 | 3 и более поражения периферических протоков + расширение главного панкреатического протока | Расширение главного панкреатического протока более 4 мм |
| 4 | + кисты, камни протоков, стриктуры, вовлечение соседних органов | Одно из изменений, указанных выше (2 и 3) + одно или несколько из следующих: • кистозные образования > 10 мм • паренхиматозные кальцификаты внутрипротоковые дефекты наполнения / обструкции каналов (стриктуры) |
Таблица 8. Критерии визуализации раннего ХП по данным эндосонограции и ЭРХПГ
| Либо A либо B | |
| А | Более 2 признаков среди следующих семи критериев по результатам эндосонографии, с обязательным включением одного признака из первых 4-х: • дольчатость по типу «пчелиных сот» • дольчатость без признаков изменений по типу «пчелиных сот» • гиперэхогенные очаги без тени • гиперэхогенные тяжи • анэхогенные кисты • расширение боковых протоков гиперэхогенность ГП ПЖ |
| В | Неравномерная дилатация более трех боковых ветвей на основе результатов ЭРХПГ |
· допплерография сосудов печени и селезенки с целью контроля сосудистых осложнений (тромбозы СВ);
· обзорная рентгенография – на уровне 1-3 поясничных позвонков в двух проекциях проводится редко и информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – с целью определения показаний к хирургическому лечению;
· консультация онколога – при выявлении образования поджелудочной железы;
· консультация эндокринолога – при выявлении инкреторной недостаточности с целью коррекции гликемии;
· консультация психотерапевта – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов;
· консультация других специалистов – по клиническим показаниям.
Диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики ХП представлен на схеме 1, предложенный Европейской многоцентровой группой по изучению ПЖ [8]. 
Схема 1. Алгоритм диагностики Хронического панкреатита
Сахарный диабет 3 типа:
СД 3 типа является частым осложнением ХП: распространенность составляет от 25% до 80%. Панкреатогенный диабет – форма вторичного диабета, классифицированная Американской диабетической ассоциацией (ADA) и ВОЗ как сахарный диабет типа 3c (СД 3c) [9]. Наиболее распространенной причиной СД 3c является ХП – в 79% случаях, но также отмечено развитие на фоне аденокарциномы ПЖ (8%), гемохроматоза (7%), кистозного фиброза ПЖ (4%) или проведенной операции на ПЖ (2%) [9]. Классификация диабета 3 типа указана в схеме 2 [10].
Схема 2. классификация СД 3 типа
Общепринятых диагностических критериев СД 3с не существует. Критерии, предложенные Ewald и Bretzel, в 2013 году, указанные в Таблице 9.
Таблица 9. Диагностические критерии СД3с
| Критерии | Показатели |
| Основные критерии | · диагностированная внешнесекреторная недостаточность ПЖ ; · наличие ХП или патологии ПЖ инструментальными методами (МРХПГ/КТ, эндосонография); · отсутствие аутоиммунного диабета (СД 1 типа); |
| Малые критерии | · нарушение функции β-клеток (определение концентрации в сыворотке C-пептида или глюкозы); · отсутствие резистентности к инсулину (определение индекса НОМА); · нарушение секреции инкретина (глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)); · снижение концентрации в крови жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). |
Дифференциальный диагноз
| Нозология | Обоснование для дифференциальной диагностики | Признаки | Обследование и критерии диагноза |
| Рак ПЖ | Абдоминальный болевой синдром | Изменение интенсивности болевого синдрома (в т.ч усиление боли, связанное с приемом пищи), потеря веса или желтуха | • КТ или ЭРХПГ: образование ПЖ или стриктура протока • Биопсия • Онкомаркеры крови (CA19-9, CEA). • Хирургическая резекция для морфологической верификации |
| Острый панкреатит | Абдоминальный болевой синдром | Отличительные признаки острого тяжелого панкреатита: стойкая органная недостаточность (респираторная, почечная; гипотония или нарушения психики | • Трехкратное повышение амилазы и/или липазы сыворотки • Абдоминальная КТ: интерстициальный или некротизирующий ХП |
| Язвенная болезнь (ЯБ) | Абдоминальный болевой синдром | Абдоминальный дискомфорт, тошнота, отрыжка, вздутие, ЖДА, возможны мелена и гематомезис. | • ЭГДС: обнаружение язвенного дефекта |
| Мезентериальная ишемия | Абдоминальный болевой синдром | Периумбиликальная, постпрандиальная абдоминальная боль, потеря веса без напряжения брюшной стенки. Острая ишемия – начало с интенсивного болевого синдрома | • КТ ангиография /МРТ ангиография, допплерография (ангиографическая картина сужения мезентериальных артерий и их ветвей) • Возможно реактивное повышение амилаза/липазы, что затрудняет диагностику |
| Инфаркт миокарда | Абдоминальный болевой синдром | Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка может проявляться эпигастральной болью, диспепсическими явлениями, холодным потом, одышкой | • ЭКГ, кардиальные ферменты (тропонин) |
| Кишечная непроходимость | Абдоминальный болевой синдром | Интенсивный болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, сменяется периодами мнимого благополучия | • Лучевые методы исследования (например, обнаружение чаш Клойбера при обзорной рентгенографии органов брюшной полости) |
| Радикулопатия | Абдоминальный болевой синдром | Позиционные боли (по локализации иннервируемого дерматома) | • Электромиография и МРТ позвоночника |
| Постгерпетическая невралгия | Абдоминальный болевой синдром | Жгучая боль с нарушением чувствительности Визуально: кожная эритема и везикулы в пределах дерматома | • Клиническая диагностика (наличие везикулезных элементов по ходу нервов) |
| Нефролитиаз | Абдоминальный болевой синдром | Односторонняя боль, иррадиирующая в спину или живот Диспепсические явления сочетаются с нарушением мочеиспускания и гематурией | • УЗИ, КТ (обнаружение конкрементов в лоханках почек и мочеточниках) • Патологический мочевой осадок |
Дифференциальный диагноз причин внешнесекреторной недостаточности представлен в Таблице 11.
Таблица 11. Дифференциальный диагноз причин внешнесекреторной недостаточности
| Нозология | Обоснование для дифференциальной диагностики | Признаки | Обследование и критерии диагноза |
| ЖКБ | Кишечная диспепсия, возможная абдоминальная боль, желтуха | Боль, тошнота, рвота, анорексия, связанные с приемом жирной пищи Длительность болей короче, чем при ХП (1-2 часа) | • УЗИ, ЭндоУЗИ, КТ, МРТ: холеллитиаз (холецистолитиаз, холедохолитиаз, дилатация общего желчного протока) • Повышение активности печеночных ферментов |
| ВЗК (Язвенный колит, Болезнь Крона) | Диарея, мальабсорбция | Патологические примеси в кале, перианальные поражения, внекишечные проявления | • Анемия, маркеры воспаления (ускоренная СОЭ, С-реактивный белок) • Повышенный кальпротектин кала • Илеоколоноскопия с гистологией (характерная картина язвенно-некротического воспаления) |
| Целиакия | Диарея, мальабсорбция | Молодой возраст, связь симптомов с употреблением пищи, содержащей злаки, кожные поражения | • Наличие антиглиадиновых антител (AGA-IgA, AGA-IgG); • ЭГДС, илеоколоноскопия (атрофия ворсинок тонкого кишечника) • Гистологическое подтверждение согласно системе Marsh |
| Резекция ПЖ | Диарея, мальабсорбция | Клиническая картина ХП с секреторной недостаточностью, оперативное вмешательство в анамнезе | • Данные анамнеза • КТ/МРТ, ЭндоУЗИ (признаки панкреатита, проведенного оперативного вмешательства) • Лабораторные признаки мальабсорбции (анемия, гипоальбуминемия, дефицит витаминов и т.д.) • Снижение эластазы 1 кала |
| Резекция желудка Оперативные вмешательства на тонком кишечнике Бариатрические операции | Диарея, мальабсорбция | Диспепсические явления у пациентов с оперативными вмешательствами на ЖКТ в анамнезе | • Данные анамнеза • ЭГДС, илеоколоноскопия (выявление характера поражения и проведенного оперативного вмешательства) • Рентгенография ЖКТ с бариевым контрастом (ускорение / изменение пассажа бария) • Лабораторные признаки мальабсорбции (анемия, гипоальбуминемия, дефицит витаминов и т.д.) • Иметь ввиду возможность сопутствующего ХП |
| Синдром раздраженного кишечника | Диарея | Молодой и средний возраст, характерный психотип, дневная симптоматика, отсутствие признаков мльабсорбции | • Соответствие «Римским» критериям • Отсутствие изменений в лабораторных показателях, нормальная эндоскопическая картина |
| Синдром Золлингера-Эллисона | Диарея | Сочетание с синдромом гиперацидизма, рецидивирующие гастродуоденальные язвы | • Повышение уровня гастрина сыворотки до 1000 пг/мл и более • КТ/МРТ ОБП (обнаружение гормонально активной опухоли) • ЭГДС (наличие язв, чаще множественных, с залуковичной локализацией) |
| Антибиотик-ассоциированная диарея, СИБР | Диарея | Антибактериальная, иммуносупрессивная терапия, оперативное вмешательство в анамнезе, нахождение в одной палате с пациентом с диареей | • Результаты микробиологического исследования аспирата из тощей кишки • Положительный водородный дыхательный тест с глюкозой, водородный дыхательный тест с лактулозой • Илеоколоноскопия: наличие псевдомембран (при колите, ассоциированном с C. Difficile) • Цитотоксиновый метод, реакция латекс-агглютинации, иммуноферментный анализ для выявления токсинов А или В C. difficile в кале |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алендроновая кислота (Alendronic acid) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Золедроновая кислота (Zoledronic Acid) |
| Ибандроновая кислота (Ibandronic acid) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Лансопразол (Lansoprazole) |
| Мебеверин (Mebeverin) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Морфин (Morphine) |
| Октреотид (Octreotide) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прегабалин (Pregabalin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рабепразол (Rabeprazole) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Ретинол (Retinol) |
| Сульпирид (Sulpiride) |
| Терипаратид (Teriparatide) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения на амбулаторном уровне
Лечение хронического панкреатита включает (УД А) 12:
· немедикаментозные мероприятия;
· этиотропную терапию;
· заместительную ферментную терапию
· терапию болевого синдрома;
· коррекцию нутрициологического статуса;
· терапию осложнений.
Немедикаментозное лечение ХП включает:
· отказ от употребления алкоголя (УД B): воздержание от употребления алкоголя – важный фактор, влияющий на характер боли у пациентов с алкогольным панкреатитом;
· отказ от курения (УД B): эффективно снижает частоту приступов боли при ХП, является профилактикой болевого синдрома, первичного рака ПЖ ;
· соблюдение принципов рационального питания (УД B), с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций, жирорастворимые витамины
· ограничение жира не рекомендуется (УД С);
· дробный прием пищи (до 6 или более раз) (УД С).
Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция, при аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон). При обструктивном ХП, как правило, требуются эндоскопические или хирургические методы внутрипротоковой декомпрессии, требующие стационарного лечения.
Медикаментозное лечение
Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) и принципы ее проведения представлены в таблице 12 (УД А) [1, 11-17].
Таблица 12. Заместительная ферментная терапия ХП
| Принципы проведения ЗФТ | · назначается после купирования острой фазы панкреатита; · должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами с высоким содержанием липазы, чувствительными к изменениям pH; · дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности; до момента достижения клинического эффекта требуется повышение дозы ЗФТ; · рекомендуемая минимальная доза составляет 40 000-50 000 единиц липазы на основной прием пищи, половинная дозы (20 000-25 000 единиц липазы) на перекусы; · прием препарата рекомендован во время еды, при большой дозе ЗФФ возможно разделить дозу на два приема: начало и окончание приема пищи; · срок приема препарата – пожизненный; |
| Требования к ферментным препаратам | · быстрое высвобождение ферментов в тонкой кишке при рН 5,5 в течение двух часов; · микросферы или мини-микросферы, растворимые в тонком кишечнике размером |
Антисекреторная терапия. Ингибирование секреции желудочного сока улучшает ответ на ЗФТ даже при индукционной дозе ферментов (УД А) 11. Сроки назначения ИПП или Н2-блокаторов зависят от сопутствующего кислотозависимого заболевания (таблица 13). Назначение ИПП также необходимо при терапии болевого синдрома с помощью НПВС.
Таблица 13. Антисекреторная терапия
Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой и зависит от его патогенеза. На амбулаторном уровне, в основном, купируют болевой синдром, связанный с воспалением ПЖ и периневральным воспалением (таблица 14).
Таблица 14. Терапия болевого синдрома при ХП
| Патогенез | Группы препаратов | Режим терапии |
| Воспаление ПЖ | НПВС | · Парацетамол 500 мг: — разовая доза 500 мг; — максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени; · Ибупрофен 200 мг: — разовая доза 200-400 мг; — суточная доза 1200 мг; |
| Периневральное воспаление | Первая линия терапии | |
| НПВС | · Парацетамол 500 мг: — разовая доза 500 мг; — максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени; · Ибупрофен 200 мг: — разовая доза 200-400 мг; — суточная доза 1200 мг; | |
| Адъювантная терапия | ||
| Нейролептики | Сульпирид 100-300 мг/сутки в первой половине дня | |
| Противосудорожные препараты | Прегабалин 75-150 мг в сутки, с дальнейшим титрование дозы по показаниям | |
| Анксиолитики | Диазепам 2-10 мг 2-4 раза в сутки | |
| Спазмолитики | Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки | |
Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводиться в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей, в первую очередь, содержания витаминов (Таблица 15).
Таблица 15. Коррекция нутрициологического статуса
| Дефицит | Тактика / Медикаментозная терапия | Комментарии |
| Дефицит витамина ретинола | Заместительная терапия витамин ретинола | · Дефицит возникает у 1–16% пациентов с ХП · Ретинол: внутрь по 15000 ЕД/сутки в 3 приема |
| Дефицит витамина холекальциферола | Заместительная терапия витамин холекальциферола | · Дефицит возникает у 33–87% пациентов с ХП · При содержании менее 30 нмоль/л: Холекальциферол 20000 ЕД/сутки в течение 15 дней с последующим длительным приемом 800-1600 ЕД/сутки · При содержании 30-50 нмоль/л: Холекальциферол 400-800 ЕД/сутки |
| Дефицит витамина токоферола | Заместительная терапия витамин токоферола | · Дефицит возникает у 2-27 % пациентов с ХП · Токоферол: 400-1000 ЕД/сутки |
| Дефицит витамина менадиона* | Заместительная терапия витамин менадиона* | · Дефицит возникает у 13–63% пациентов с ХП · Менадион*: 15-30 мг/сутки (обычно по 4 дня с 4-дневными перерывами или в зависимости от клинической ситуации) |
NB! *применять после регистрации на территории РК
Терапия осложнений ХП. Помимо базисной терапии, проводится коррекция симптомов (осложнений), таких как СД, остеопороз.
Терапия СД у пациентов с ХП проводится согласно соответствующему клиническому протоколу. Особенности терапии СД3c следующие:
· предпочтителен метформин как препарат, снижающий риск развития рака ПЖ, однако, его назначения следует избегать у пациентов с продолжающимся злоупотреблением алкоголем из-за риска развития лактат-ацидоза;
· препараты сульфонилмочевины могут вызвать развитие гипогликемии у пациентов с сопутствующей патологией печени;
· следует избегать назначения тиазолидиндионов из-за выраженных нежелательных явлений: переломов костей и других;
· ингибиторы альфа-гликозидазы могут усугубить существующую экзокринную недостаточность и не рекомендованы у пациентов с ХП;
· сообщается, что терапия на основе инкретина сопряжена с высокой частотой развития нежелательных явлений с проявлением желудочной диспепсии, также отмечена ассоциация с риском развитием ХП.
Терапия остеопороза у пациентов с ХП представлена в таблице 16.
Таблица 16. Терапия остеопороза у пациентов с ХП
| Группа препарата | Комментарии |
| · Препараты кальция | · Суточная потребность 1000-1200 мг/сутки · Чаще используются препараты содержащие комбинацию кальция и витамина D |
| · Бифосфонаты – Алендроновая кислота – Ибандроновая кислота – Золедроновая кислота | · Алендроновая кислота: 70 мг внутрь 1 раз в неделю (или по 10 мг ежедневно) · Ибандроновая кислота: 150 мг внутрь 1 раз в месяц (желательно в один и тот же день каждого месяца) или 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца · Золендроновая кислота: 5 мг в/в ежегодно · Таблетированные формы противопоказаны у пациентов с кислотным рефлюксом и ВРВ |
| · Терипаратид | · 20 мкг подкожно ежедневно. Препарат выбора при выраженном остеопорозе (в случаях переломов в анамнезе) и неэффективности бифосфонатов |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) пациента с ХП представлена в схеме 3. 
Схема 3. Маршрутизация пациента с ХП
Немедикаментозное лечение ХП: смотреть Амбулаторный уровень.
Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция и отказ от курения, обструктивного – эндоскопические и хирургические вмешательства, направленные на внутрипротоковую декомпрессию (ЭПСТ, литоэкстракция, стентирование, дренирование и т.д.). При аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон).
Медикаментозное лечение
Заместительная ферментная терапия и особенности назначения ЗФТ представлены в Таблице 12. (УД А) [11-13,17].
Антисекреторная терапия представлена в таблице 13 (УД А) [1,11-17]. В условиях стационара возможно парентеральное введение антисекреторных препаратов.
Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой (Таблица 17) [14,15].
Таблица 17. Терапия болевого синдрома при ХП
Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводится в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей (смотреть таблицу 15).
Прогрессирование нутрициологического дефицита может приводить к снижению физической и умственной активности и усугублению заболевания. При тяжелой форме нутрициологического дефицита возможно назначение специализированного лечебного питания на основе гидролизованного белка молочной сыворотки, полноценной сбалансированной сухой смеси (мальтодектрин, ферментативно гидролизованный белок молочной сыворотки, сахароза, среднецепочечные триглицериды, картофельный крахмал, соевое масло, соевый лецитин, карбонат кальция, фосфат натрия, хлорид магния, битартрат холина, ароматизатор (ванилин), фосфат калия, аскорбат натрия, цитрат магния, L-карнитин, таурин, фосфат кальция, никотинамид, токоферола ацетат, сульфат цинка, сульфат железа, пантотенат кальция, сульфат марганца, пиридоксина гидрохлорид, сульфат меди, ретинола ацетат, тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота, биотин, молибдат натрия, йодид калия, хлорид хрома, селенат натрия, филохинон, холекальцеферол, цианкобаламин) или аналогичных смесей до стабилизации нутрициологического статуса.
Терапия осложнений ХП: смотреть Амбулаторный уровень.
Перечень основных лекарственных средств представлен в Таблице 18.
Таблица 18. Перечень основных лекарственных средств
| МНН | Фармакотерапевтическая группа | Дозировка | УД |
| Панкреатин | Пищеварительное ферментное средство Код АТХ: А09АА02 | Капсулы, содержащие минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25 000 | А |
| Пищеварительное ферментное средство Код АТХ: А09АА02 | Капсулы, содержащие минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 40 000 | А | |
| Пищеварительное ферментное средство Код АТХ: A09AA02 | Капсулы, содержащие минитаблетки, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25 000 | С |
| МНН | Фармакотерапевтическая группа | Дозировка | УД |
| Пантопразол | ИПП Код АТХ: A02BC02 | Таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой 40 мг, раствор для инъекций | А |
| Эзомепразол | ИПП Код АТХ: A02BC05 | Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 20 мг, 40 мг, раствор для инъекций | А |
| Рабепрозол | ИПП Код АТХ: A02BC04 | Таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой 20 мг | А |
| Лансопразол | ИПП Код АТХ: A02BC03 | Капсула с гранулами, покрытыми кишечнорастворимой оболочкой | А |
| Омепразол | ИПП Код АТХ: A02BC01 | Таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой 20 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 40 мг | А |
| Фамотидин | Н2-блокаторы Код АТХ: A02BA03 | Таблетка, покрытая оболочкой, 20, 40 мг, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций | А |
| Ранитидин | Н2-блокаторы Код АТХ: A02BA02 | Таблетка, покрытая оболочкой, 150, 300 мг, раствор для инъекций | А |
| Кетопрофен | НПВС Код АТХ: M01AE03 | Таблетка 50, 100 мг, раствор для инъекций | А |
| Кетопрофен | НПВС Код АТХ: M01AE03 | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 50 мг/мл | А |
| Кеторолак | НПВС: Код АТХ: M01AB15 | Раствор для инъекций 3% 1мл | А |
| Парацетамол | НПВС Код АТХ: N02BE51 | Таблетка 50 мг | А |
| Октреотид | Гипоталамо-гипофизарные гормоны и их аналоги Код АТХ: Н01СВ02 | Раствор для инъекций 50,100 мкг | В |
| Ибупрофен | НПВС Код АТХ: M01AE01 | Таблетка, покрытая оболочкой, 200 мг | А |
| Сульпирид | Нейролептик Код АТХ: N05АL01 | Таблетка 50, 200 мг | В |
| Прегабалин | Противосудорожные препараты Код АТХ: N03AX12 | Капсула 300 мг | В |
| Дротаверин | Спазмолитики Код АТХ: A03AD02 | Таблетка 40 мг, раствор для инъекций 2 мл | С |
| Мебеверин | Спазмолитики Код АТХ: А03А А04 | Капсула 200 мг | В |
| Трамадол | Опиоидные препараты Код АТХ: N02AX02 | Таблетка 100 мг, раствор для инъекций 1 мл | А |
| Морфин | Опиоидные препараты Код АТХ: N02AA01 | Раствор для инъекций 10 мг/1 мл | А |
| Преднизолон | Кортикостероиды Код АТХ: H02AB06 | Таблетка 5 мг | А |
| Холекальциферол | Витамин D Код АТХ: A11CC05 | Раствор пероральный водный 1 мл Раствор масляный для приема внутрь, 1 мл | А |
| Токоферол | Витамин Е Код АТХ: A11HA03 | Капсула 100 мг | А |
| Менадион* | Витамин К Код АТХ: В02ВА02 | Таблетки 15 мг | А |
| Ретинол | Витамин А Код АТХ: A11CA01 | Капсула 5000 МЕ и 33000 МЕ | А |
| Кальций | Препараты кальция Код АТХ: A12AA20 | Таблетка кальция карбонат 1250 мг | А |
| Алендроновая кислота | Бисфосфонаты Код АТХ: M05BA04 | Таблетка 10 мг, 70 мг | А |
| Золендроновая кислота | Бисфосфонаты Код АТХ: M05BA08 | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мл (1 флакон) | А |
| Терипаратид | Терипаратид Код АТХ: H05AA02 | Раствор для подкожного введения, 250 мкг/мл | А |
NB! *применять после регистрации на территории РК
Хирургические вмешательства включают оперативное лечение осложненных форм ХП, выполняемое согласно соответствующим протокола, а также эндоскопические вмешательства, которые следует проводить в организациях экспертного уровня.
Показания к эндоскопическим вмешательствам:
· повторяющиеся приступы боли;
· стриктуры, обструкция протоков ПЖ (например, внутрипротоковыми конкрементами диаметром от 2 до 5 мм);
· кисты, псевдокисты;
· у пациентов с неосложненным течением ХП и расширением общего протока ПЖ решение об эндоскопическом вмешательстве принимается консилиумом в составе мультидисциплинарной группы (гастроэнтеролог, эндоскопист, хирург).
Дальнейшее ведение: смотреть схему 3.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· достижение стабилизации состояния;
· отсутствие клинических проявлений;
· снижении частоты развития осложнений ХП.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· выраженное обострение ХП с лабораторными признаками активности процесса;
· прогрессирование нутрициологического дефицита
· неэффективность терапии на амбулаторном уровне;
· выполнение инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.
Показания для экстренной госпитализации:
· выраженный болевой синдром;
· наличие тяжелых, в том числе, хирургических осложнений ХП.
Информация
Источники и литература
Информация
| ГП | – | главный проток |
| ДПК | – | двенадцатиперстная кишка |
| ЗФТ | – | заместительная ферментная терапия |
| ЖП | – | желчный пузырь |
| ИМТ | – | индекс массы тела |
| ИПП | – | ингибиторы протонной помпы |
| КВЖ | – | коэффициент всасывания жиров |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КП | – | клинический протокол |
| МНО | – | международное нормализованное отношение |
| МТР | – | магнитно-резонансная томография |
| МХРПГ | – | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| ГГТП | – | гамма-глютамилтранспептидаза |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ОБП | – | органы брюшной полости |
| ПЖ | – | поджелудочная железа |
| ПВ | – | протромбиновое время |
| РЭА | – | раково-эмбриональный антиген |
| СД | – | сахарный диабет |
| СВ | – | селезеночная вена |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХБП | – | хроническая болезнь почек |
| ХП | – | хронический панкреатит |
| ЩФ | – | щелочная фосфатаза |
| ЭРХПГ | – | эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
| ЭПСТ | – | эндоскопическая папиллосфинктеротомия |
| БДС | – | большой дуоденальный сосочек |
| ДУВЛ | – | дистанционная ударно-волновая литотрипсия |
| СИБР | – | синдром избыточного бактериального роста |
| СА 19-9 | – | раковый антиген 19-9 |
| CEL | – | карбоксиэфир липазы |
| CFTR | – | муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости |
| CTRC | – | химотрипсиноген C |
| CPA1 | – | карбоксипептидаза A1 |
| ESWL | – | ударно-волновая литотрипсия |
| IgG 4 | – | иммуноглобулин G4 |
| PRSS1 | – | катионный трипсиноген |
| SPINK1 | – | ингибитор сериновых протеаз Kazal типа1 |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печен, член EASL, AASLD, APASL, Алматы.
2) Джумабаева Алмагуль Еркиновна – магистр общественного здравоохранения, руководитель Республиканского координационного центра гастроэнтерологии и гепатологии, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, главный внештатный гепатолог УЗ г. Алматы, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы.
3 Кайбуллаева Джамиля Ахтановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, председатель Казахского научного общество по изучению заболеваний кишечника, Алматы.
4) Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Алматы.
5) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Бакулин Игорь Геннадиевич – доктор медицинских наук, профессор, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университет им. И.И. Мечникова, Президент МОО «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад», член EASL, AASLD
2) Изатуллаев Елдос Абдыкаликович – доктор медицинских наук, профессор, консультант ТОО «Институт гастроэнтерологии», Председатель Ассоциации нутрициологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов РК, Алматы
3) Абдрашев Ерлан Байтуреевич – магистр здравоохранения, заведующий отделением эндоскопии и функциональной диагностики ННЦХ им. А.Н. Сызганова, Алматы.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.