пароксизм синусовой тахикардии код по мкб

Классификация нарушений ритма и проводимости сердца

Содержание

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА (С УКАЗАНИЕМ РУБРИК ПО МКБ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА)

I49.8 — нарушения синусового ритма:

Первым приводят порок с большей выраженностью соответствующих клинико-гемодинамических признаков.

I45.5 — остановка (отказ) синусного узла

I49.8 — выскальзывающие комплексы и ритмы:

I49.8 — миграция наджелудочкового водителя ритма.

Экстрасистолия (согласно МКБ-10 — преждевременная деполяризация):

I49.2 — предсердно-желудочковая (AV);

I48 — фибрилляция и трепетание предсердий:

I49.0 — фибрилляция и трепетание желудочков

I45.5 — нарушения проведения импульса:

I45.2 Двухпучковые блокады:

I45.3 Трехпучковые блокады

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИНДРОМЫ И ФЕНОМЕНЫ

I49.8 — идиопатические формы аритмий;

I49.5 — синдром слабости синусного узла

I46.9 — синдром Морганьи — Адамса — Стокса

I49.0 — синдром Фредерика

АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

В диагнозе нужно указать кардиохирургическое вмешательство и устройства, использован ные для лечения аритмий и нарушений проводимости сердца (с указанием метода и даты вмешательства) — катетерные (радиочастотные и прочие) деструкции, имплантации водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение кардиоверсии или дефибрилляции (отмечается дата последней) и прочее.

Примеры клинических диагнозов

Источник

Кардиомиопатия (часть II). Нарушения ритма сердца

Общая информация

Краткое описание

В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.

Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).

Код протокола: P-T-026 «Кардиомиопатия» (Часть II. Нарушения ритма сердца*)
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП

II. Нарушения ритма сердца (Мерцательная аритмия. Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация кардиомиопатий (World Heart Federation,1995 г)

— ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием.

Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.

3. Рестриктивная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз:
— идиопатическая;

Ишемическая кардиомиопатия представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяженным заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.

Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не пропорционально изменениям нагрузки.

Гипертензивная часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии и сердечной недостаточностью.

II. Нарушения ритма сердца

Мерцательная аритмия

ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны.

1. Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) – три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30 сек. с частотой сокращения желудочков более 100 уд./мин. (длительность цикла менее 600 мс).

5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса. ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии.

6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) – полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT.

8. Фибрилляция желудочков – быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.

Факторы и группы риска

Кардиомиопатия

Первичная профилактика кардиомиопатий с неизвестной этиологией не проводится, специфических кардиомиопатий – эффективный контроль основных заболеваний.

Диагностика

4. Наличием основного заболевания при специфической кардиомиопатии.

Источник

Пароксизмальная тахикардия

Медицинский центр «АВС Клиник» в Москве проводит лечение заболеваний сердца с помощью безопасных и эффективных методик. Лечебные протоколы, которые используют врачи, основаны на базе доказательной медицины и признаны наиболее результативными в странах Европы и США.

Причины пароксизмальной тахикардии

Причины возникновения пароксизмальной тахикардии связаны с наличием эктопических очагов, стимулирующих сердечную деятельность. К их появлению приводит ряд факторов функциональной или органической природы.

К функциональным факторам относят:

Виды пароксизмальной тахикардии

По местоположению эктопического очага возбуждения различают:

Клиническая классификация включает острую, хроническую и непрерывно-рецидивирующую (возвратную) формы ПТ.

По типу передачи патологических импульсов в миокарде различают такие виды ПТ:

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Диагностика

Лечение

В медикаментозном лечении применяют антагонисты кальция и АТФ-содержащие лекарства. Последние могут спровоцировать кратковременную головную боль и тошноту.

Для купирования ПТ желудочков делают внутривенные инъекции:

Если заболевание возникло на фоне других патологий, пациент проходит специфическое лечение:

Кардиологи «АВС Клиник» внимательны и деталям и ответственны. Наши сотрудники уважительно относятся к своим пациентам, поэтому они могут быть уверены в отсутствии лишних и бесполезных назначений: обследований, препаратов или анализов. При этом большой стаж в медицине позволяет врачам точно определять диагноз клиентов и подбирать для них эффективное лечение.

Источник

Синусовая тахикардия — физиологическая реакция или патологическое состояние?

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija-fiziologicheskaja-reakcija-ili-patologicheskoe-sostojanie-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija-fiziologicheskaja-reakcija-ili-patologicheskoe-sostojanie.jpg» title=»Синусовая тахикардия — физиологическая реакция или патологическое состояние?»>

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Частота сердечных сокращений (ЧСС), вероятно, является одним из наиболее часто измеряемых показателей жизнедеятельности в клинической практике. Он определяет метаболизм миокарда и сердечный выброс. Тахикардией у взрослых обычно называют частоту сокращений предсердий и / или желудочков более 100 ударов в минуту.

Виды тахикардии

Тахикардия подразделяется на:

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vidy-tahikardii-848×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vidy-tahikardii-848×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vidy-tahikardii-848×600.jpg» alt=»Виды тахикардии» width=»848″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vidy-tahikardii-848×600.jpg 848w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vidy-tahikardii-768×544.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vidy-tahikardii.jpg 900w» sizes=»(max-width: 848px) 100vw, 848px» title=»Синусовая тахикардия — физиологическая реакция или патологическое состояние?»> Виды тахикардии

Синусовая тахикардия чаще всего встречается в клинической практике, и отличается от всех этих тахикардий тем, что большинство случаев являются физиологическими, то есть связаны с активацией симпатической нервной системы и катехоламинами, например, из-за эмоций, физической активности, стресса, боли.

Такая тахикардия исчезает, когда устраняется причина — стресс, боль, жар и т. д. У небольшой части пациентов может наблюдаться постоянная синусовая тахикардия. При отсутствии характерных этиологических факторов такая тахикардия называется патологической и требует лечения.

Клинические проявления синусовой тахикардии

Синусовая тахикардия сама по себе не вызывает симптомов, чаще встречаются симптомы — причины тахикардии, например, боль, лихорадка, одышка и т. д. Более чувствительные люди могут испытывать необычное сердцебиение.

Синусовая тахикардия — важный фактор увеличения сердечного выброса при наличии инфекции, обезвоживания или других факторов стресса. Патология, как и другие тахикардии, может ухудшить состояние, особенно у пациентов с сердечными заболеваниями. Тахикардия может привести:

Эти физиологические изменения могут вызвать стенокардию, одышку. Интенсивность симптомов будет зависеть от частоты тахикардии и состояния сердца (сопутствующее заболевание сердца).

Диагностика

Тахикардия подтверждается электрокардиограммой (ЭКГ) после пальпации учащенного пульса или аускультации после прослушивания более частой сердечной недостаточности. ЭКГ показывает более 100 ударов в минуту, регулярный синусовый ритм (зубцы P перед каждым комплексом QRS). При более 140 об / мин. для частоты P и T зубцы бывает трудно различить. Следовательно, синусовую тахикардию можно спутать с другими наджелудочковыми тахикардиями.

Синусовая тахикардия. Интерпретация ЭКГ

Синусовая тахикардия. Интерпретация ЭКГ

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija.-interpretacija-jekg.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija.-interpretacija-jekg.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija.-interpretacija-jekg.jpg» alt=»Синусовая тахикардия. Интерпретация ЭКГ» width=»900″ height=»570″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija.-interpretacija-jekg.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/sinusovaja-tahikardija.-interpretacija-jekg-768×486.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Синусовая тахикардия — физиологическая реакция или патологическое состояние?»> Синусовая тахикардия. Интерпретация ЭКГ

Дифференциации могут помочь внутривенные блокаторы АВ-узла (аденозин, верапамил) и другие лекарства, которые могут вызвать замедление синусового ритма, блокаду проводимости АВ-узла и позволяют правильно оценить замедлители ЭКГ.

При диагностировании синусовой тахикардии необходимо искать причину (Таблица 1). У пациентов с лихорадкой или другими признаками инфекции рекомендуется провести общий анализ крови на признаки гипотиреоза, измерив уровни тиреотропного гормона, также проверяются катехоламины и метанефрины в моче.

Общий анализ крови

Общий анализ крови

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/obshhij-analiz-krovi.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/obshhij-analiz-krovi.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/obshhij-analiz-krovi.jpg» alt=»Общий анализ крови» width=»900″ height=»563″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/obshhij-analiz-krovi.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/obshhij-analiz-krovi-768×480.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Синусовая тахикардия — физиологическая реакция или патологическое состояние?»> Общий анализ крови

Другие тесты выполняются в зависимости от предполагаемой причины. Синдром ортостатической тахикардии диагностируется путем измерения частоты сердечных сокращений в положении сидя и стоя.

Синдром ортостатической тахикардии

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) чаще всего встречается у молодых женщин без сопутствующей болезни сердца. Симптомы (головокружение, утомляемость, учащенное сердцебиение, непереносимость упражнений) возникают при вставании. Считается, что расстройство развивается из-за нарушения автономной регуляции.

POTS диагностируется при увеличении ≥30 ударов в минуту после вставания у взрослых, или ≥40 ударов в минуту у пациентов в возрасте от 12 до 19 лет, при отсутствии признаков ортостатической гипотензии (падение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. Ст.). Прогноз для POTS хороший, симптомы проходят спонтанно у одной трети пациентов в год. Симптомы облегчаются упражнениями. Препарат первого ряда — флудрокортизон.

Патологическая синусовая тахикардия

Патологическая синусовая тахикардия характеризуется частотой >100 ударов в минуту. Частота при средней дневной ЧСС> 90 уд / мин. остается в течение 24 часов при отсутствии первопричины (гипотиреоз, анемия и др.). При этом пациенты всегда ощущают симптомы:

Если желаемый эффект не достигается, последний вариант лечения — радиочастотная катетерная модификация синусового узла. К сожалению, даже после процедуры возможны симптоматические рецидивы, когда требуются повторные процедуры:

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kateternaja-abljacija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kateternaja-abljacija.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kateternaja-abljacija.jpg» alt=»Катетерная абляция» width=»900″ height=»504″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kateternaja-abljacija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kateternaja-abljacija-768×430.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Синусовая тахикардия — физиологическая реакция или патологическое состояние?»> Катетерная абляция

Выводы

Синусовая тахикардия — более распространенный (> 100 ударов в минуту) ритм, исходящий из синусового узла. Наиболее частой причиной этой тахикардии является физиологическая реакция на упражнения или другую ситуацию, которая активирует симпатическую нервную систему и увеличивает секрецию катехоламинов (лихорадка, боль, гиповолемия, беспокойство и т. д.).

У здоровых людей тахикардия обычно не вызывает дополнительных симптомов, но у людей с сердечными заболеваниями она может ухудшить состояние и вызвать серьезные осложнения.

POTS диагностируется при значительном увеличении частоты сердечных сокращений, когда пациент встает при отсутствии признаков ортостатической гипотензии. Расстройство чаще встречается у женщин и обычно проходит само по себе.

Патологическая синусовая тахикардия также чаще встречается у женщин. Для нее характерно продолжительное, необычно частое сердцебиение, доставляющее дискомфорт. Для лечения используются бета-адреноблокаторы и ивабрадин. Для лечения лекарственно-устойчивой патологической тахикардии может быть назначена катетерная модификация синусового узла.

Источник

Наджелудочковая тахикардия

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Наджелудочковая тахикардия

Наджелудочковая тахикардия это учащение сердечного ритма более 100 ударов в минуту с неизменной формой QRS (Бокерия Л.А.)

Koд протокола:

Дата разработки протокола: 12.11.2012r

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация
В зависимости от локализации различают:
— Синусовая тахикардия
— Предсердная тахикардия
— Атриовентрикулярная тахикардия

В зависимости от механизма возникновения аритмии различают:
— Ре-ентри-феномен повторного вхождения волны возбуждения
а. Микро ре-ентри
б. Макро ре-ентри
— Фокальная аритмия:
1. Аномальный автоматизм
а. повышенный нормальный автоматизм
б. анормальный автоматизм
2. Триггерная активность
а. ранняя постдеполяризация
б. поздняя постдеполяризации

В зависимости от течения различают:
— Пароксизмальная
— Непароксизмальная

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии
1) жалобы и анамнез:
Жалобы на приступы серцебиения, слабость, потеря ознания, головокружение до предобморочного состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.

3) Лабораторные исследования:
— определение электролитного состава крови (Na, K, Ca).

4) Инструментальные исследования
ЭКГ
Основным методом диагностики является ЭКГ.
Наджелудочковая тахикардия характеризуется на ЭКГ следующими признаками: ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS и не исключает диагноз НЖТ. Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов (результаты анализа действительны 10 дней).
2. Общий анализ мочи (результаты анализа действительны 10 дней).
3. Кал на яйца гельминтов (результаты анализа действительны 10 дней).
4. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза), электролиты (калий, натрий, кальций) (результаты анализа действительны 10 дней).
5. Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время; протромбиновое время, АЧТВ/АПТВ) (результаты анализа действительны 10 дней).
6. Группа крови и резус фактор.
7. Результаты рентгенографии органов грудной клетки со снимком (результаты анализа действительны 12 мес.).
8. Кал на патологическую флору (результаты анализа действительны 10 дней).
9. ФГДС (результаты исследования действительны 30 дней).
10. Кровь на RW (результаты анализа действительны 30 дней).
11. ИФА крови на маркеры гепатитов «В» и «С» (результаты анализа действительны 30 дней).
12. ИФА крови на ВИЧ (результаты анализа действительны 30 дней).
13. УЗДГ артерий нижних конечностей (результаты исследования действительны 30 дней).
14. УЗДГ экстракраниальных сосудов (результаты исследования действительны 30 дней).
15. Эхокардиография (результаты исследования действительны 30 дней).
16. ЭКГ (результаты исследования действительны 10 дней).
17. Спирография (результаты исследования действительны 30 дней).
18. Консультация стоматолога, ЛОР-врача (результаты 30 дней).
19. Консультация гинеколога (женщинам старше 16 лет) (результаты действительны 30 дней).
20. Дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Диагностические критерии [2, 3]:

Сбор анамнеза:
Для предварительной диагностики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев достаточно сбора анамнеза: наличие совершенно внезапного («как по нажатию выключателя») возникновения приступа резкого сердцебиения – крайне характерный признак. Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна для эпизодов синусовой тахикардии.
При дифференциальной диагностике при наличии у пациента тахикардии с широкими комплексами QRS следует помнить, что при прочих равных условиях больные легче переносят суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ), чем желудочковую. Кроме того, частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных ПНТ такая закономерность отсутствует. ПНТ значительно чаще, чем желудочковая тахикардия, имеет выраженную вегетативную окраску (потливость, чувство внутренней дрожи, тошнота, частое мочеиспускание). Крайне характерен купирующий эффект вагусных проб.

Физикальное обследование:
Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС 150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС. Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.).
Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.
Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.
Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.
Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

Лабораторные исследования:
Определение электролитного состава крови.
Газы артериальной крови (при отеке легких, расстройстве сознания или признаках сепсиса)

Инструментальные исследования:

ЭКГ:
Основным методом диагностики является ЭКГ.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) в типичных случаях характеризуется на ЭКГ следующими признаками:
Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140-150 до 220уд/мин. При ЧСС менее 150 уд/мин более вероятна синусовая непароксизмальная тахикардия. При очень большой частоте суправентрикулярной тахикардии или латентном нарушении предсердно-желудочковой проводимости во время приступа часто развивается атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова — Венкебаха или выпадением каждого второго желудочкового сокращения.
Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуду, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0.12сек). Широкий комплекс QRS не исключает ПНТ: иногда при наличии латентных нарушений проводимости в разветвлениях внутрижелудочковой проводящей системы во время приступа тахикардии суправентрикулярной природы желудочковые комплексы QRS деформируются и уширяются, обычно по типу полной блокады одной из ножек пучка Гиса. Деформация комплекса QRS (псевдо R-зубец в отведении V1 или псевдо S-зубец в отведениях II, III, aVF) может быть обусловлена наложением на него зубца Р при АВ-узловой тахикардии.
Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р. Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Зубец Р необходимо активно искать (он может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их). Иногда он не дифференцируется, полностью сливаясь с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса или накладываясь на следующий за комплексом QRS зубец Т (в результате замедления ретроградного проведения при АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает диагноз ПНТ.
Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует об атриовентрикулярном генезе тахикардии.

Нагрузочные ЭКГ-пробы
Для диагностики ПНТ обычно не используются – возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики ИБС у пациента с синкопе в анамнезе предпочтительнее использовать чреспищеводную стимуляцию сердца (ЧПСС).

Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)
Может использоваться даже у больных с плохой переносимостью ПНТ, так как она хорошо купируется экстрастимулами. Показана для:
1. Уточнения механизма тахикардии.
2. Выявления ПНТ у больных с редкими приступами, которые не удается зарегистрировать «поймать» на ЭКГ.
3. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
Позволяет точно определить механизм ПНТ и показания к хирургическому лечению.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) может протекать в форме тахикардии с широкими комплексами (от 0,12сек и более). Этот термин используется для определения тактики ведения пациента в тех случаях, когда точное определение типа аритмии по ЭКГ затруднительно. Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими комплексами проводится в первую очередь между различными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями, причем при невозможности полностью исключить желудочковую тахикардию лечение проводится также, как при доказанном пароксизме желудочковой тахикардии («по максимуму»). Полный список тахикардий, которые могут протекать под маской «тахикардии с широким комплексом QRS»:
1. ПНТ с аберрантным проведением на желудочки.
2. ПНТ в сочетании с блокадой ножки п.Гиса.
3. Антидромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.
4. Фибрилляция/трепетание предсердий при синдроме WPW
5. Фибрилляция/трепетание предсердий с аберрантным проведением на желудочки.
6. Желудочковая тахикардия
Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий с переменным коэффициентом проведения на желудочки отличаются неритмичностью тахикардии, которая при высокой ЧСС (например при синдроме предвозбуждения) визуально трудно определима и должна быть подтверждена точным измерением интервалов RR: при выявлении колебаний их длительности от 0,04сек и выше речь идет о фибрилляции предсердий или трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения. Если трепетание предсердий протекает с постоянным коэффициентом проведения, диагнозу может помочь только выявление волн FF, наличие которых подтверждается при чреспищеводной ЭКГ. Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться на алгоритм Вернеки (Verneckei)

Алгоритм Вернеки (European Heart Journal 2007 28(5):589-600)

При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:
Купирование приступа – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ).
Сохранение предсердной тахикардии с нарастанием коэффициента проведения – трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия.
Постепенное замедление ритма с последующим нарастанием частоты – непароксизмальные тахикардии, эктопическая предсердная тахикардия.
Отсутствие изменений – неадекватная доза АТФ или ЖТ. То есть любые изменения частоты желудочкового ритма в ответ на введение АТФ исключают диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). После исключения ЖТ с помощью сравнения с ЭКГ вне приступа могут быть диагностированы собственно ПНТ с аберрантным проведением, на фоне синдромов предвозбуждения или предшествовавшей блокады ножки п.Гиса.

Дифференциальная диагностика на основании ЭКГ-признаков
Для адекватного подбора эффективной терапии необходимо определение конкретного вида тахикардии; краткий алгоритм дифференциальной диагностики представлен в таблице.
Таблица – Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006)

Лечение

Цель лечения:
Предотвращение приступов тахикардии, уменьшение риска внезапной сердечной смерти.

NB! Проведение пробы Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек) не рекомендуется в связи с высоким риском травматизации глазного яблока.

При возникновении ПНТ во время беременности используются препараты I и III классов.
NB: Особого подхода к лечению требует многофокусная предсердная тахикардия
Таблица – Усредненные данные об эффективности и порядке введения лекарственных средств при пароксизме ПНТ

* Эффективность обозначена знаками + (низкая, менее 10%), ++ невысокая (10—50%), +++ (средняя, 50—70%) и ++++ (высокая, более 70%).

Таблица – Рекомендации по назначению профилактической антиаритмической терапии при ПНТ (ACC/AHA/ESC, 2003)

Применения психотропных препаратов
Наряду с феназепамом 0.5-1мг, клоназепамом 0.5-1мг 1-2р/сут (по рекомендации психиатра) и другие классы препаратов часто эффективны у больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ), так как помогают предотвратить колебания вегетативного статуса, провоцирующие пароксизмы ПНТ, а также облегчают переносимость и купирование приступа.

Источник