перекрут сальника код по мкб 10
Заворот кишок
Рубрика МКБ-10: K56.2
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4-5% всех видов непроходимости кишечника.
Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки.
Этиология и патогенез [ править ]
Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим причинам относят:
а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
в) резкое похудение.
К производящим причинам относят:
а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель;
б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
Клинические проявления [ править ]
Заворот тонкой кишки
В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходят перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.
Заворот слепой кишки
Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. При этом происходит сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу двустволки). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к ее непроходимости.
При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдают рвоту, у большинства больных имеется задержка отхождения стула и газов.
При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.
При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.
На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Заворот сигмовидной кишки
Наиболее часто бывает заворот сигмовидной кишки. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли возникают внезапно, носят интенсивный характер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает, она возникает лишь при развитии перитонита.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.
При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами сигмовидную и ободочную кишку, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого» живота, на фоне которого видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
При завороте сигмовидной кишки необходима экстренная операция, т.к. консервативные методы лечения обычно малоэффективны.
Заворот кишок: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Заворот кишок: Лечение [ править ]
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшейся петли и опорожнения кишки от содержимого (декомпрессия через задний проход). При омертвении участка кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при лечении острой толстокишечной непроходимости. В целях профилактики повторных заворотов кишки проводят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. При этом на передний и задний листки удлиненной брыжейки от ее корня до кишки накладывают 3-4 параллельных сбаривающих шва. При затягивании их брыжейка укорачивается. Некоторые хирурги рекомендуют подшивать стенку кишки к передней или задней брюшной стенке.
Лишь у небольшого количества больных на ранней стадии заболевания удается расправить заворот с помощью сифонных клизм или колоноскопии. Следует признать, что эти манипуляции небезопасны и должны проводиться опытным специалистом.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Синонимы: заворот большого сальника
Определение и общие сведения
Заворот большого сальника обычно возникает на третьем-пятом десятилетии жизни с небольшим преобладанием мужчин.
Этиология и патогенез
Первичный перекрут сальника может наблюдаться при раздвоении сальника, наличии дополнительного сальника или при слишком объемном сальнике, при гипертрофии вен сальника.
Вторичный перекрут сальника возникает чаще первичного, он развивается вторично при отношению к грыжевым выпячиваниям, хирургическим рубцам или ранам, опухолям и кистам. Паховые грыжи являются наиболее распространенной причиной вторичного заворота сальника.
Внезапная боль в правом нижнем квадранте живота или в правой околопупочной области, которая имитирует клинику острого аппендицита. Боль является стойкой, некупируемой и прогрессирующей. Тошнота и рвота также могут наблюдаться.
Пальпируемые массы в брюшной полости могут отмечаться у 50% пациентов.
Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом и холециститом, перекрутом яичника, перфорацией дивертикула, брыжеечным лимфаденитом и панникулитом и инфарктом сальника.
В большинстве случаев перекрут разрешается самостоятельно. Устранение причины вторичного перекрута необходимо. Лапароскопия может потребоваться для удаления участка инфаркта сальника.
Узлообразование кишок (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде двустволки, вместе со своей брыжейкой образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
Этиология и патогенез
Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз. Предполагать узлообразование надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки (баллонообразная ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).
Лечение узлообразования только хирургическое. На ранней стадии заболевания проводят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдают в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.
Прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.
Источники (ссылки) [ править ]
Tsironis A, Zikos N, Bali C, Pappas-Gogos G, Koulas S, Katsamakis N: Primary Torsion of the Greater Omentum: Report of Two Cases and Review of the Literature. The Internet Journal of Surgery 2008., 17(2)
Медицинские интернет-конференции
Языки
Перекрут и некроз жировых подвесков толстой кишки и прядей большого сальника. Torsion and necrosis of fat suspensions of the colon and strands of the large omentum
Сильвеструк С.В.
Silvestruk S.V.
Резюме
Перекрут и некроз жировых подвесков толстой кишки и прядей большого сальника
Torsion and necrosis of fat suspensions of the colon and strands of the large omentum
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 33 пациентов (данные за октябрь 2015 – декабрь 2019 гг.), у которых по данным хирургического вмешательства обнаружены перекрут и некроз сальниковых отростков толстой кишки и прядей большого сальника (К 63.8). Клиническая картина, как и данные лабораторно-инструментальных исследований при перекруте и некрозе жировых структур брюшной полости скудны и неспецифичны. Ведущим симптомом являются боли в животе (100%), с преимущественной локализацией в нижних отделах. На догоспитальном этапе диагностика данной патологии представляет определенные трудности, поэтому в неясных случаях лапароскопия является методом выбора, который позволяет поставить правильный диагноз в 100%. Успешное оперативное лечение перекрута и некроза жировых структур возможно в 93,9% случаев лапароскопическим доступом, имеющим ряд преимуществ перед лапаротомией.
The authors retrospectively analyzed history cases of 33 patients (data for October 2015-December 2019), who were found to have torsion and necrosis of the omentum processes of the colon and strands of the large omentum (K 63.8). The clinical picture, as well as the data of laboratory and instrumental studies for torsion and necrosis of abdominal fat structures are sparse and non-specific. The leading symptom is abdominal pain (100%), with predominant localization in the lower parts. At the pre-hospital stage, the diagnosis of this pathology presents certain difficulties, so in unclear cases, laparoscopy is the method of choice that allows you to make a correct diagnosis in 100%. Successful surgical treatment of torsion and necrosis of fat structures is possible in 93.9% of cases by laparoscopic access, which has a number of advantages over laparotomy.
Ключевые слова
Введение
Перекрут и некроз сальниковых отростков (appendices epiploicae) ободочной кишки относится к редким заболеваниям и встречается у 0,09—0,3% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а среди острых хирургических заболеваний толстой кишки – до 2% [8-10, 15, 16]. В литературе встречаются лишь единичные описания случаев диагностики и лечения данной патологии, также редко приводится анализ наблюдений пациентов.
Предполагают, что в развитии перекрута и некроза отростков играют роль ряд факторов: нарушения моторной функции кишечника, наличие воспалительного очага (дивертикулит, холецистит, болезнь Крона), спаечного процесса в брюшной полости, подвижность, размеры и форма подвесков, аномалии развития толстой кишки. Триггерными факторами выступают резкие повороты, сгибания туловища, тяжелая физическая нагрузка, быстрое снижение массы тела, закрытая травма живота [3-9, 15, 17]. Среди наиболее частых причин развития заболевания жировых подвесков толстой кишки выступают избыточная масса тела, ожирение, пожилой возраст [3, 5, 6, 11].
Перекрут и некроз отростков диагностируется на дооперационном этапе не более в 63% наблюдений, что связано с отсутствием специфики клиники [1, 3-4, 7, 9]. Основным симптомом являются остро возникшие постоянные боли в животе, которые чаще всего локализуются в левой или правой подвздошной области, могут периодически усиливаться. При вовлечении в воспалительный процесс других органов наблюдается иррадиация. Больных заставляет обратиться за помощью отсутствие купирования болевого синдрома самостоятельным приемом анальгетиков, спазмолитиков. Тошнота, рвота, задержка стула и газов, диарея не являются характерными для перекрута и некроза отростков (30 % наблюдений) [1, 6, 14]. Температура тела в ряде случаев может повышаться до субфебрильной. Так как данный процесс отличается более мягким течением и более медленным нарастанием симптоматики, это обусловливает позднюю обращаемость ряда пациентов (от 1 до 8 сут от начала заболевания) [2, 6, 8, 14, 15].
Физикальное обследование больных также не дает патогномоничных симптомов. При пальпации живота определяется только локальную болезненность, в ряде случаев — локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции измененного отростка. Иногда может пальпироваться болезненное образование. Существенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, так как нередко у этих пациентов выявляются симптомы воспаления червеобразного отростка (Ровзинга, Ситковского и др.) [3, 6, 9]. При вовлечении в воспалительный процесс при длительном существовании перекрута и некроза отростков могут возникать жалобы на дизурические явления (при вовлечении стенки мочевого пузыря), на боли в правом подреберье (при вовлечении желчного пузыря, печени) и др. [3-6, 9, 14-16]
При исследовании показателей лабораторных данных могут отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 12·109 /л), незначительное повышение уровня С-реактивного белка, что не дает весомо значимой информации для постановки точного диагноза. Зарубежные авторы подчеркивают значительную роль инструментальных методов исследования при визуализации и дифференциальной диагностике перекрута и некроза жировых отростков толстой кишки. При компьютерной томографии можно выявить сальниковый отросток как овальное толстокишечное жировое образование в окружении инфильтрированной брызжейки [11, 12, 14]. Тем не менее в 50—63,4% наблюдений неинвазивные лучевые методы не дают достоверных результатов, поэтому на дооперационном этапе, как правило, устанавливают диагноз других заболеваний органов брюшной полости и малого таза, таких как дивертикулит ( 50% наблюдений), острый аппендицит (13—76,5%), почечная колика (до 35%), перитонит (до 27,3%), заболевания придатков матки (до 19,6%) [1-3, 6-8].
С появлением лапараскопических бригад данный метод стал «золотым стандартом» диагностики перекрута и некроза отростков и позволяет верифицировать диагноз в 83—100% наблюдений. В настоящее время все большее значение в лечении придается лапароскопии. Консервативное ведение данной патологии не рекомендуется, так как данная тактика может приводить к развитию осложнений, рецидиву заболевания (до 10% наблюдений). В большинсте случаев предлагается лапароскопическое удаление патологически измененных отростков с различными способами обработки и пересечения ножки отростка: коагуляцией, клипированием, лигированием. При осложнениях (обширных некрозах прядей большого сальника) производится переход на лапаротомный доступ [2, 4, 5, 7, 8, 15-16].
Диагноз перекрута и некроза отростков редко удается поставить на дооперационном этапе, что обуславливает актуальнось изучения особенностей клинической картины, возможностей различных лабораторно-инструментальных методов в диагностике заболеваний сальниковых отростков ободочной кишки.
Цель исследования — изучение особенностей клинической симптоматики и оценка возможностей лапароскопии в современной диагностике и лечении больных с патологическими изменениями сальниковых отростков ободочной кишки.
Заворот кишок (K56.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
— странгуляция ободочной или тонкой кишки;
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Способствующие завороту кишок факторы:
— повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей);
— усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания;
— запоры.
Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.
— применение препаратов, влияющих на моторику кишечника.
Заворот кишок может развиваться в любой части толстой кишки. Наиболее часто развивается в сигмовидной кишке из-за особенностей анатомии брыжейки. Реже заворот кишок встречается в правом отделе толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки или только в слепой кишке. В редких случаях может развиться заворот поперечно-ободочной кишки или толстой кишки в области селезеночного изгиба.
Полный заворот приводит к развитию замкнутой обструкции пострадавших сегментов кишечника. Увеличение дилатации петли кишечника вызывает нарушения кровоснабжения кишечника. В конечном итоге все это приводит к ишемии, гангрене и перфорации кишечной стенки.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 2
Пол. В разных возрастных группах и разных регионах соотношение полов различно. По усредненным оценкам преобладают мужчины, однако заворот слепой кишки встречается немного чаще у женщин.
Раса. Данные противоречивы. По общему мнению, лица африканской расы болеют в 2 раза чаще.
Другие условия
После спаек, заворот сигмовидной кишки является второй наиболее распространенной причиной непроходимости кишечника во время беременности (25-44% всех случаев). Предполагается, что во время беременности увеличенная матка может смещать сигмовидную кишку, что иногда приводит к скручиванию толстой кишки. В результате большинство (75%) случаев заворота у беременных происходит в течение третьего триместра.
Пациенты домов престарелых и психоневрологических клиник составляют значительную долю пациентов с заворотом толстого кишечника.
Факторы и группы риска
Заворот тонкой кишки (как правило, ассоциирован с врожденной патологией):
— врожденные аномалии развития;
— спаечные процессы в брюшной полости;
— внутренние грыжи брюшной полости
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Больные находятся в тяжелом состоянии, которое прогрессивно ухудшается. Язык сухой и обложеный налетом грязного цвета.
При пальпации в начале заворота живот безболезнен и не вздут. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника.
Заворот сигмовидной кишки
Примечание. При любом виде заворота симптоматология, особенно в начале заболевания, зависит от быстроты наступления заворота.
Диагностика
Визуализация играет решающую роль в диагностике и дифференциальной диагностике заворота кишок.
1. Обзорная рентгенография.
2.2 Заворот слепой кишки. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.
3. Оральное контрастирование (применяется только при подозрении на непроходимость тонкого кишечника):
— препятствие прохождению контраста;
— раздувшиеся петли тонкого кишечника;
— понижение наполнения толстого кишечника.
Диагностика заворота у беременных
При появлении болей в верхней части живота у беременных (вне зависимости от срока беременности) рекомендуется начинать обследование с УЗИ. При завороте, несмотря на затрудненное исследование газосодержащих органов, УЗИ может выявить раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и др. признаки заболевания.
Рентгенологические методы исследования противопоказаны при беременности и могут проводиться только в случае крайней необходимости, при подозрении на острую кишечную непроходимость и сроке беременности больше 13 недель (обзорная рентгенография брюшной полости).
Лабораторная диагностика
Не существует специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз заворота кишок. Тем не менее надлежащие анализы должны быть выполнены для диагностики осложнений (некроз кишечника) и дифференциальной диагностики.
1. Общий анализ крови:
— умеренный лейкоцитоз;
— повышение СОЭ.
Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой.
3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме.
4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой).
Дифференциальный диагноз
Заворот сигмовидной кишки. Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, дивертикулит, брыжеечную ишемию и другие виды непроходимости кишечника.
Заворот слепой кишки обычно встречается в молодом возрасте и поэтому наиболее часто его приходится отличать от аппендицита, разрыва кисты яичника, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулита, воспалительных заболеваний кишечника и непроходимости кишечника другой этиологии.
Решающую роль в дифференциальной диагностике, как и в установке диагноза, играют методы визуализации.
Осложнения
Прочие осложнения при хронической, неполной непроходимости:
— кисты брыжейки и хилезный асцит;
— спайки и стенозы кишечника.
Лечение
Показания к хирургическому вмешательству:
— острая форма заворота сигмовидной кишки;
— неэффективность консервативных мероприятий при подостро прогрессирующей форме заворота.
При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции.
Паллиативные вмешательства: расправление заворота, реторсия в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией.
Сигмопексии:
— подшивание кишки к париетальной брюшине;
— фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине;
— помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины или в карман в предбрюшинном пространстве.
Данные операции характеризуются высоким процентом рецидивов.
Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом «конец в конец», «конец в бок».
Резекция сигмы с первичным анастомозом редко применяется в случае заворота сигмы, осложненного гангреной. Это связано с высокой опасностью несостоятельности швов вследствие имеющегося нарушения микроциркуляции в стенке кишки.
Наиболее часто применяется операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. После улучшения состояния больного (в среднем через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрывается.
Послеоперационное лечение:
— инфузионная терапия;
— антибактериальная терапия.
Возможные послеоперационные осложнения:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕКРУТОВ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА У ДЕТЕЙ
Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, С.А. Коровин,
А.С. Трубицын, А.В. Вилесов, М.Э. Шувалов
Кафедра детской хирургии РМАПО
(заведующий кафедрой – профессор Ю.Ю. Соколов)
Тушинская детская городская больница
Детская городская больница святого Владимира
В настоящей работе приведен опыт лечения 13 детей с редкой патологией органов брюшной полости – перекрутом большого сальника. Из них первичный перекрут сальника был установлен у 10 детей, вторичный перекрут – у 3 больных. Лапароскопическая резекция сальника была выполнена в 12 наблюдениях, из них в 1 случае операция была дополнена аппендэктомией. Лапароскопическая резекция фрагмента большого сальника с кистой была выполнена 1 больной. Конверсия с переходом на верхнюю срединную лапаротомию и резекция всего большого сальника потребовалась у 1 больного с травмой живота. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При гистологическом исследовании иссеченных фрагментов сальника были выявлены признаки гангренозного оментита. При лапароскопии всегда удается установить правильный диагноз и в большинстве наблюдений выполнить резекцию измененного сальника. В ряде случаев вторичных перекрутов в ходе лапароскопии можно также устранить этиологические факторы перекрута сальника.
Перекрут большого сальника – редкое полиэтиологическое заболевание, являющееся одной из причин острых болей в животе у детей. Подобная патология встречается у 0,01-0,32% больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости [1, 4]. Учитывая редкую частоту встречаемости данного состояния, мы решили проанализировать собственные клинические наблюдения детей с перекрутом большого сальника.
Материалы и методы. С 2007 по 2011 годы на лечении в Тушинской детской городской больнице и ДГКБ святого Владимира с перекрутом большого сальника находились на лечении 13 детей. Возраст больных колебался от 1,5 до 13 лет и составил в среднем 9 + 1,8 лет. Мальчиков было 9, девочек – 5.
В клинической картине у экстренно поступивших больных преобладали разной степени интенсивности боли в правой половине живота. В большинстве наблюдений боли были постоянного характера, иногда отмечался приступообразный характер болей. При поступлении положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области были выявлены у 2 детей. Помимо болевого синдрома у 3 детей наблюдались диспепсические расстройства: рвота, тошнота, жидкий стул. Температура тела во всех случаях была нормальной. Уровень лейкоцитов в крови колебался от 6.9 до 17,3х10 9 /л и составил в среднем 11,5х10 9 /л + 2,4.
Только у 1 экстренно поступившего больного при УЗИ в нижних отделах брюшной полости справа был обнаружен неоднородный по структуре инфильтрат с нечеткими контурами. Во всех остальных наблюдениях при сонографии патологических изменений в брюшной полости обнаружено не было.
В экстренном порядке были оперированы 12 детей. Показанием к проведению диагностической лапароскопии у них явилось сохранение абдоминального болевого синдрома, появление в процессе наблюдения симптомов раздражения брюшины, а также обнаружение при УЗИ инфильтрата в брюшной полости. Лапароскопия в плановом порядке была выполнена 1 ребенку с кистой брюшной полости.
Перекрученные фрагменты сальника располагались в нижних отделах брюшной полости или правом боком канале, имели продольные размеры от 3 до 7см, были темно-багрового или черного цвета, при этом всегда отчетливо определялась граница перекрута сальника (рис. 1). 
Рис. 1. При лапароскопии выявляется участок большого сальника, перекрученного на 720 0
Лапароскопическая резекция перекрученного участка большого сальника с применением монополярной коагуляции или петли Редера была выполнена в 12 наблюдениях, из них в 1 случае операция была дополнена аппендэктомией. Лапароскопическая резекции фрагмента большого сальника с кистой была выполнена у 1 больной (рис. 2). Для удаления из брюшной полости резецированных препаратов производили замену околопупочного 5-мм троакара на троакар большего диаметра. 
Рис. 2. При лапароскопии выявляется больших размеров киста сальника с перекрутом на 180 0 в области основания кисты
Конверсия с переходом на верхнюю срединную лапаротомию и резекция всего большого сальника потребовалась у больного с травмой живота и большими размерами инфильтрированного тотально перекрученного сальника.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. Сроки лечения в стационаре варьировали от 5 до 15 суток и составили в среднем 7 дней. При гистологическом исследовании иссеченных фрагментов сальника во всех случаях были выявлены признаки нарушения кровообращения с развитием гангренозного оментита.
Обсуждение. Впервые перекрут большого сальника описал Oberst в 1882 году. Различают первичные и вторичные перекруты сальника. Первичный перекрут сальника чаще встречается у мальчиков и возникает без каких-либо видимых причин. Клинические данные и операционные находки при этом исключают первичные патологические изменения в самом сальнике или в окружающих его органах [ 1 ]. Первичный перекрут сальника у детей чаще встречается в возрасте 9–16 лет, в младшей возрастной группе из-за малого количества жировой ткани в сальнике данное заболевание отмечено крайне редко.
Вторичный перекрут может возникать при наличии в сальнике кист, опухолей или гематом; при вовлечении сальника в инфильтрат при аппендиците, холецистите, воспалительных заболеваниях гениталий; при наличии спаек в брюшной полости, а также при фиксации сальника к послеоперационным рубцам, вокруг вентрикулоперитонеальных шунтов или в грыжевом мешке [1].
Различают также парциальный и тотальный перекрут сальника. Чаще встречается частичный перекрут сальника в области свободного края.
К предрасполагающим факторам перекрута сальника у детей относят анатомические особенности сальника, особенно его правой половины, заключающиеся в образовании отшнурованной подвижной концевой пряди в виде лепестка, наличия добавочной сальниковой вены, преобладание поперечного размера сальника над продольным, что приводит к возникновению более частого перекрута правой половины свободного края сальника [7, 8, 11]. Факторами, способствующими возникновению перекрута сальника, являются усиленная перистальтика, нарушение кровообращения застойного характера, резкое перемещение тела, быстрое напряжение мышц при поднятии тяжестей [1, 3]. К фактором риска возникновения перекрута сальника у детей относят ожирение, что подтверждается увеличением количества наблюдений перекрута сальника параллельно увеличению в последние годы детей с избыточной массой тела [9, 11, 15].
Среди описанных нами больных первичный перекрут сальника отмечен у 10 детей. Объективные причины перекрута у них установить не удалось, с другой стороны, большинство из них имело избыточную массу тела. Перекрут сальника в 3 случаях имел вторичный характер и возник вследствие закрытой травмы живота, перекрута врожденной кисты сальника и вовлечения сальника в инфильтрат при остром флегмонозном аппендиците.
Диагностика перекрута сальника очень трудна и нередко диагноз устанавливается во время операции [5, 6, 11]. Некоторые авторы категорически отвергают наличие специфичных для перекрута сальника симптомов, отличных от симптомов острого аппендицита. Чаще всего перекрут сальника у детей необходимо дифференцировать с острым аппендицитом или острой патологией органов малого таза у девочек [4, 8, 9].
При перекруте сальника больные предъявляют жалобы на островознукшую боль чаще в правой половине живота, тошноту, рвоту (однократную или многократную), головокружение. Часто боль появляется обильного приёма пищи, то есть после резкого повышения внутрибрюшного давления. Боль в животе может быть без определённой локализации, разлитой, но может носить и приступообразный характер.
Клинические симптомы могут нарастать медленно, длительное время отсутствуют признаки интоксикации, и большая часть больных (до 85%) поступает не сразу, а через 1-4 суток от начала заболевания. Отмечается также расхождение между выраженностью болевого синдрома и удовлетворительным общим состоянием больных. По мнению ряда авторов, это объясняется богатой васкуляризацией большого сальника, устойчивостью жировой ткани к гипоксии, а также асептичностью процесса в течение нескольких суток.
При пальпации брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области, но отсутствует мышечная ригидность. Перекрученный фрагмент сальника удается пропальпировать чрезвычайно редко. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. В общем анализе крови в начале заболевания нет изменений, при развитии некроза сальника и перитонита выявляется лейкоцитоз.
УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью при перекруте сальника [6, 12]. Иногда в брюшной полости удается выявить отечные, гиперэхогенные участки жировой ткани с нарушенным кровотоком, что среди оперированных нами детей имело место в 1 случае. Наиболее информативным методом диагностики перекрута сальника является лапароскопия, которая носит не только диагностический, но и лечебный характер [5, 14].
В литературе указывалось на возможность консервативного лечения больных с перекрутом сальника, но подобный подход может приводить к формированию абсцессов, развитию сепсиса и возникновению спаек [6, 7, 13]. Поэтому общепризнанным стандартом лечения остается хирургический метод. Резекция перекрученного сальника в пределах здоровых тканей значительно уменьшает количество осложнений и ускоряет реабилитацию детей [10]. Преимущества миниинвазивного метода, которым является лапароскопия, неоднократно были описаны в литературе и не вызывают сомнения [2, 9, 12, 14, 16].
У всех описанных нами больных при лапароскопии удалось установить правильный диагноз. В 12 из 13 случаях резекция перекрученного сальника была завершена в миниинвазивном варианте. При вторичных перекрутах одномоментно с резекцией сальника в 1 случае и была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в другом наблюдении была иссечена врожденная киста сальника.
Частота встречаемости перекрута большого сальника у детей крайне низка, заболевание обычно протекает под маской острого аппендицита.
Отсутствие у детей специфических клинических симптомов и низкая информативность УЗИ делает лапароскопию методом выбора в диагностике перекрута сальника.
С активным внедрением в клиническую практику лапароскопии в последние годы отмечается увеличение выявляемости детей с перекрутом сальника.
Лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и выполнить резекцию измененного сальника, а в случаях вторичных перекрутов устранить его этиологические факторы.
Cervellione R.M.// Pediatr Surg Int – 2002. – Vol. 18(2-3). P. 184-6.
Theriot J.A., Sayat J., Fran ko S. et al.//Pediatrics – 2003 – Vol. 112. – N6. – P.460-462.
Сведения об авторах
Коровин С.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии РМАПО
Трубицын А.С. – руководитель центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы
Вилесов А.В. – врач-хирург центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы
Шувалов М.Э. – врач-хирург центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы