перинатальный контакт по гепатиту с код по мкб 10 у детей
Хронический вирусный гепатит
Общая информация
Краткое описание
Хронический вирусный гепатит – воспаление ткани печени, сохраняющееся в течение длительного (более 6-ти месяцев) периода времени.
Код протокола: Н-T-026 «Хронический вирусный гепатит»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
— хронический вирусный гепатит, не классифицируемый другим образом.
— иммунной толерантности (для вирусного гепатита В).
4. По стадии:
*Степени активности хронического гепатита определяют по выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации применением полуколичественного (рангового) анализа, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах (индекс Knodell, шкала METAVIR).
**Оценка индекса гистологической активности
| Компоненты индекса | Пределы баллов |
| 1. Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них | 0-10 |
| 2. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы | 0-4 |
| 3. Портальное воспаление | 0-4 |
| 4. Фиброз | 0-4 |
Факторы и группы риска
В группу риска входят:
— наркоманы;
— лица с беспорядочными половыми связями;
— пациенты отделений гемодиализа;
— больные, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов;
— медицинские работники;
— члены семьи носителя вирусов.
Диагностика
ХВГД является исходом суперинфекции вирусом гепатита Д у пациентов с ХВГВ и имеет, по сравнению с ХВГВ и ХВГС более выраженные клинические проявления.
При физикальном обследовании основным объективным симптомом является гепатомегалия, повышение плотности печени. При высокой активности процесса, а также формировании цирроза печени возможны спленомегалия, иногда – лимфаденопатия, наличие печеночных знаков (пальмарная и подошвенная эритема, сосудистые звездочки, гиперпигментация).
Формирование и прогрессирование портальной гипертензии: спонтанного бактериального перитонита, портосистемной энцефалопатии, гепаторенального синдрома, гепатопульмонального синдрома, вторичного гиперспленизма с цитопенией (аплазия костного мозга), коагулопатия (потребления), ДВС-синдром.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— щадящий режим (избегать физических перегрузок, перегреваний, переохлаждений);
— диета №5;
— обязательное исключение любых алкогольсодержащих напитков.
— гистологические признаки активности.
— анемия или невозможность переносимости анемии.
— отсутствие ИФН-терапии в анамнезе.
— большая давность заболевания (свыше 10 лет);
— рецидив.
Факторы пациента:
На фоне лечения аналогами нуклеотидов/нуклеозидов возможно возникновение резистентности (чаще к ламивудину) в виде ухудшения течения заболевания, подъема АЛТ, увеличения вирусной нагрузки. В этих случаях дальнейшее лечение ламивудином комбинируют с адефовиром.
В противном случае дальнейшую тактику ведения пациента выбирают индивидуально. У больных на стадии вирусного цирроза печени каждые 6 месяцев проводят исследование α-фетопротеина и УЗИ.
3. Рибавирин 200 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
Госпитализация
Профилактика
Острый вирусный гепатит В и С у детей
Общая информация
Краткое описание
Острый гепатит С (ОВГ С) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.
Название протокола: Острый вирусный гепатит В и С у детей
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
В 16 – Острый вирусный гепатит В
В 16.0 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой
В 16.1 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В 16.2 – Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы
В 16.9 – Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы
В 17.0 – острая суперинфекция дельта- агента на латентное течение гепатита В 17.1 – Острый вирусный гепатит С
Дата разработки протокола: 2013.
Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.
Пользователи протокола: врачи педиатры, инфекционисты, врачи – ВОП.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По типу:
— типичные,
— атипичные
По тяжести:
— легкая форма, куда отнесена и безжелтушная форма (атипичная),
— среднетяжелая,
— тяжелая,
— злокачественная (фульминантная) формы.
По течению:
А. По длительности:
— острое (до 3 мес.),
— затяжное (до 6 мес.),
— хроническое (более 6 мес).
Б. По характеру:
— гладкое,
— негладкое.
Диагностика
ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Перечень диагностических мероприятий
Дополнительные:
При необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, определение микроэлементов крови и КОС; КТ и/или МРТ
— исследования проводимые до плановой госпитализации:
1. Определение серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAg IgM, DNA HBV
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV
— анти/ HDVIgM, RNA HDV
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы; щелочной фосфатазы, глюкозы
3. ОАК, ОАМ
Диагностические критерии острого гепатита
Клинико-эпидемиологические – жалобы и анамнез:
A. Преджелтушный период – чаще постепенное начало, диспепсический синдром, астеновегетативный синдром, возможен артралгический синдром и/или появление пятнисто-папулезной сыпи,располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром Джанноти-Крости), объективным симптомом является гепатомегалия( плотно-эластической консистенции и болезненность). В конце этого периода (продолжительность от 1 дня до 2-3 недель) появляется насыщено желтого цвета моча и обесцвеченный кал. Может быть повышение температуры тела.
Физикальное обследование:
— Определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры, со стороны ССС тахикардия и приглушение тонов сердца;
— осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
— пальпация брюшной полости: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая. При злокачественной форме печень уменьшается в размерах («тает»), консистенция мягкая;
-« сладкий печеночный» запах изо рта при злокачественной форме
В клинической картине характерно вначале появление возбуждения, агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость, сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром, снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха», сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья».
Лабораторные исследования:
в ОАК: лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов, лимфоцитоз. Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия).
в ОАМ: желчные пигменты;
кал на яйца гельминтов;
в преджелтушный период – увеличение трансаминаз (АлАт), обнаружение при ИФА диагностике – HBsAg, HBeAg( или анти/НВе), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV;
в период разгара (желтушный период) – повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Гиперферментемия, снижение протромбинового индекса в зависимости от тяжести процесса, нормальные показатели тимоловой пробы, уробилинурия в моче, положительный тест на желчные пигменты в моче.
Информативные биохимические показатели гепатодистрофии:
— билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина, в динамике с превалированием непрямой фракции, снижение количества клеточных ферментов);
— билирубин-протеиновая диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина при снижении содержания белка).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, дополнительно при необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, КТ или МРТ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
1. Ликвидация интоксикации
2. Купирование желтухи
3. Возвращение к нормальным размерам печени и селезенки
4. Нормализация биохимических показателей
5. Сероконверсия – HbeAg в aнти /HBe, a/HBc IgM в aнти/HBcIgG, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV IgM в aнти/HCV IgG, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV IgG, отсутствие в крови RNA HDV
Тактика лечения:
Медикаментозная терапия:
1. Терапия легкой и среднетяжелой формы ОВГ:
— сиптоматическая терапия;
— при убывании желтушного синдрома добавление желчегонной терапии( 5% раствор сернокислой магнезии через рот, холосас, фламин, отвар кукурузных рылец).
2. Терапия холестатической формы ОВГ:
— препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-20мг/кг, прием в вечернее время.
3. Терапия злокачественной и тяжелой формы ОВГ:
— дезинтоксикационная терапия – парентерально с мониторингом водного баланса, с форсированием диуреза (лазикс по 2-3 мг/кг), введение 5-10% раствора глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела, рефортан, реополиглюкин;
— ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс);
— промывание желудка и очищение кишечника (высокие клизмы);
— борьба с ДВС синдромом – свежезамороженная плазма, гепарин;
— гемостатическая терапия : викасол, дицинон;
— при ацидозе – 4,5 % раствор натрия гидрокарбонат;
— при алкалозе – 5% раствор аскорбиновой кислоты;
— антибиотики внутрь для профилактики развития синдрома избыточного микробного роста (не всасывающиеся из просвета кишечника – гентамицин, канамицин и т.д.);
— плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация;
— посиндромная терапия (терапия отека мозга, острой почечной недостаточности, психомоторного возбуждения, кислородотерапия).
4. Этиотропная терапия:
— острый гепатит В, протекающий у детей в типичной форме, как правило, заканчивается выздоровлением и не требует применения противовирусных препаратов;
— острый гепатит С – проводится монотерапия интерферонами короткого действия на протяжении 20-24 недель в дозе 3 млн. Ед 3 раза в неделю.
Другие виды лечения: редко применяется трансплантация печени.
Хирургические вмешательства: нет.
Профилактические мероприятия:
— вакцинация против гепатита В начиная с периода новорожденности: при наличии у матери HBV–инфекции вакцинировать ребенка не позже 8 часов с момента рождения, при отсутствии – в течение суток;
— использование при различных парентеральных вмешательствах одноразовых инструментов, при невозможности – соблюдение всех этапов стерилизации (Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний» Постановление Правительства Республики Казахстан от 12 января 2012 года № 33);
— переливания крови и препаратов крови по жизненным показаниям, после проверки на зараженность вирусами гепатитов.
Дальнейшее ведение:
1. ОВГ В наблюдение в течение 6 месяцев при отсутствии клиники заболевания и ферментемии
2. ОВГ С – наблюдение постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации
3. Осмотр реконвалесцентов через месяц после выписки
4. Лицам перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение 6-ти мес. после завершения болезни, кроме тех, которые показаны по жизненным показаниям (противостолбнячный анатоксин и антирабическая вакцина)
Индикаторы эффективности:
1. Исчезновение интоксикации
2. Исчезновение желтухи
3. Нормализация размеров печени и селезенки
4. Нормализация биохимических показателей
5. Наступление сероконверсии – HbeAg в aнти /HBe, a/HBcIg M в aнти/HBcIg G, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV Ig M в aнти/HCV Ig G, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV Ig G, отсутствие в крови RNA HDV
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации ( плановая, экстренная)
Экстренная – тяжелая и злокачественная форма гепатита В и С, геморрагический синдром, возраст до 2-х месяцев;
Плановая – легкая и среднетяжелая форма гепатита В и С при затягивании и нарастании симптомов интоксикации и желтушного синдрома, при холестатическом варианте, дети первых 2-х лет жизни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, социальные показания(нахождение в закрытых детских учреждениях, невозможность создания дома условий для лечения невозможность создания дома условий для лечения)
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола:
— изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.
Хронический вирусный гепатит С у детей
Общая информация
Краткое описание
Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | |
| В 18 | Хронический вирусный гепатит | – |
| В18.2 | Хронический вирусный гепатит С | – |
| В18.8 | Другие уточненные ХВГ | – |
| В18.9 | Другие неуточненные ХВГ | – |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врач общей практики, детские инфекционисты, педиатры, гастроэнтерологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:[3,4]
Клиническая классификация:
Тип 3
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ
| Стадия | Система METAVIR | Система Исхака (Ishak) |
| 0 | Нет фиброза | Нет фиброза |
| 1 | Перипортальный фиброз | Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них |
| 2 | Портопортальные септы (>1 септы) | Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них |
| 3 | Портально-центральные септы | Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз) |
| 4 | Цирроз | Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы) |
| 5 | — | Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз) |
| 6 | — | Цирроз |
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
• METAVIR
• система Исхака
Лечение рекомендуют:
• METAVIR стадия гепатита ≥2
• По системе Исхака стадия гепатита ≥3
Интерпретация результатов непрямой эластографии
| Гистологические данные | Результаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan» | |
| Стадия Фиброза по METAVIR | Размах Значений, кПа | Диагностическая точность, % |
| F0 | 1,5 – 5,8 | 88,6 |
| F1 | 5,9 – 7,2 | 87,2 |
| F2 | 7,3 – 9,5 | 93,2 |
| F3 | 9,6 – 12,4 | 90,9 |
| F4 | Более 12,4 | 95,5 |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]
Диагностические критерии:
Жалобы:
· слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· кожный зуд;
· эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи.
Физикальное обследование:
· осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
· пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
· селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
· осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
Биохимический анализ крови:
· увеличение трансаминаз: АЛаТ, АСаТ;
· при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
· показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
· определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
· обследование на ВИЧ инфекцию;
· при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
Диагностический алгоритм:
Инструментальные исследования:
• эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
• ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени);
• доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• эластография печени для оценки степени фиброза;
• эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]:
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
· астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· мезенхимально-воспалительный синдром – спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;
· синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
Физикальное обследование:
· осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
· пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
· селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
· осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
Лабораторные исследования:
· идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
· лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
· лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
· желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме – отсутствуют).
Биохимический анализ крови:
· увеличение трансаминаз: АлАТ, АсАТ;
· при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75% – свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А – ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
обследование на ВИЧ инфекцию;
при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
Инструментальные исследования:
· биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
· эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
· доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
· КТ/МРТ для исключения новообразований.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок);
• ПЦР на РНК НСV, количественный анализ и на генотип НСVпри отсутствии такого исследования на амбулаторном уровне;
• коагулограмма развернутая.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
• эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
• доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• КТ/МРТ для исключения новообразований.
Если у ребенка диагноз ХВГ ставится впервые в период госпитализации, то проводится весь алгоритм диагностики, который должен быть проведен в амбулаторных условиях.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстроза (Dextrose) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Кремния диоксид коллоидный (Silicium dioxide colloidal) |
| Лактулоза (Lactulose) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b) |
| Рибавирин (Ribavirin) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]
Тактика лечения:
[4-10,11]
Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения 25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.
Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН ( Гематологические показатели
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).
Индикаторы эффективности лечения:
· подавление репликации вируса HCV;
· нормализация АлАТ;
· уменьшение степени фиброза;
· улучшение качества жизни;
· профилактика цирроза печени.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [11,12]
Показания для плановой госпитализации:
· начало противовирусной терапии ХГС;
· побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
· при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
· тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
· декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.
Показания для экстренной госпитализации:
• кровотечения;
• боли в животе;
• появление желтухи;
• головная боль с нарушением сознания;
• у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]
Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.
Немедикаментозное лечение:
· постельный режим по показаниям, диета разгрузочная или стол №5;
· питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях.
Медикаментозная терапия:
· ПВТ: в фазе репликации начало лечения для уточнения переносимости препаратов;
· при наличии симптомов интоксикации – дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 5-10% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 10-15 мл/кг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза, при необходимости форсирование диуреза;
· в случаях наличия отеков и асцита – форсирование диуреза – фуросемидом из расчета 1-2 мг/кг в первые 3-5 дней затем переход на спиронолактон из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 1-2приема с мониторингом содержания калия в сыворотке крови;
· печеночная энцефалопатия – лактулоза через рот из расчета 5-15 мл разовая доза, орнитин из расчета 1-3 г в сутки через рот или 5 г сухого вещества внутривенно;
· гепатопротекторы – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот;
· желтушный синдром – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, кремний диоксид коллоидный из расчета до 10кг – 0,5-1,5 ч.л. в сутки; 11-20 кг – 1ч.л.; 21-30 кг – 1 ч.л. с горкой; 31-40 кг – 2 ч.л.; выше 40 кг – 1 ст.л.
Хирургическое вмешательство:
· лапароцентез при асците;
· биопсия печени;
· эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;
· трансплантация печени (по показаниям).
Другие виды лечения: нет.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
• при наличии признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
• повторные кровотечения;
• ДВС – синдром.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование признаков опасности;
· купирование признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
· купирование кровотечения;
· удостовериться о переносимости противовирусных препаратов.
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, использованные в протоколе
| HCV | вирус гепатита С |
| Ig А | иммуноглобулины класса А |
| IgG | иммуноглобулины класса G |
| IgM | иммуноглобулины класса М |
| АГ | антиген |
| АлАт | аланинаминотрансфераза |
| АсАт | аспартатаминотрансфераза |
| ВГ | вирусный гепатит |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВОП | врач общей практики |
| ВПГ | вирус простого герпеса |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МЕ | международные единицы |
| МКБ | международная классификация болезней |
| мкг | микрограмм |
| млн | миллион |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВТ | Противовирусная терапия |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РВО | Ранний вирусологический ответ |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УВО | устойчивый вирусологический ответ |
| ХВГ | Хронический вирусный гепатит |
| ХВГ С | Хронический вирусный гепатит С |
| ХГ | Хронический гепатит |
| ХПН | Хроническая почечная недостаточность |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭПБ | Эпштейн-Барр |
Список разработчиков протокола:
1) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения.
2) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
3) Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
4) Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
5) Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
6) Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
7) Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
8) Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
9) Бочарникова Наталья Ивановна – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
10) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.